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Guía de Referencia
Rápida
Tratamiento de la Miastenia
Gravis en el adulto
GPC
Guía de Práctica Clínica
Número de Registro: IMSS-391-10
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Guía de Referencia Rápida
10 G700 Miastenia Gravis
GPC
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto
ISBN en trámite
DEFINICIÓN
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica, mediada por autoanticuerpos
contra el receptor nicotínico de acetilcolina, que se caracteriza por debilidad fluctuante de los músculos
esqueléticos (voluntarios del cuerpo) y fatiga.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMATICO DE PRIMERA LÍNEA
El tratamiento de los pacientes con miastenia gravis, debe ser individualizado, con base en el tipo de
presentación clínica y una evaluación de los factores de mal pronóstico. Es prioritario realizar una
evaluación integral del deterioro funcional e impacto de la enfermedad en la vida diaria del paciente
(cuadro I, II y III) Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de primera línea en el manejo de todas las formas de
miastenia gravis, inhiben la degradación de acetilcolina en la unión neuromuscular
Los inhibidores de acetilcolina no inducen mejoría completa o sostenida y no modifican la
progresión de la enfermedad. Pueden ser utilizados en el manejo del paciente con enfermedad leve
no progresiva o miastenia ocular
Se recomienda el uso de inhibidores de acetilcolina en el tratamiento sintomático del paciente con
diagnóstico reciente de miastenia gravis y a largo plazo en el paciente con miastenia leve, especialmente en el paciente con enfermedad ocular
La dosis inicial de piridostigmina es de 15 a 30 mg. cada 4 a 6 horas, posteriormente se debe
incrementar y ajustar la dosis, hasta maximizar los beneficios y limitar los efectos secundarios
(diarrea, dolor abdominal, sialorrea). El fármaco se debe administrar 30 a 60 minutos antes de los alimentos en pacientes con síntomas bulbares
La presencia de bradiarritmia, enfermedad respiratoria reactiva y la hipertrofia prostática son
contraindicaciones relativas para el uso de inhibidores de acetilcolinesterasa
La sobredosis colinérgica se acompaña a menudo de síntomas muscarínicos, tales como
hipermovilidad intestinal (diarrea, cólico abdominal), hiperhidrosis, bradicardia, lagrimeo, hipersalivación y miosis. Se debe evitar exceder dosis mayores a 450 mg al día o incluso dosis más
bajas, en pacientes con insuficiencia renal ya que puede producir empeoramiento de la debilidad muscular debido a bloqueo de la despolarización de la transmisión neuromuscular
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CRISIS MIASTÉNICA
La crisis miasténica es una emergencia médica que amenaza la vida, requiere diagnóstico temprano
y asistencia respiratoria. Es causada por una debilidad grave de los músculos respiratorios, músculos
de vía aérea superior (miastenia bulbar) o ambos
Aproximadamente 15 a 20% de los pacientes con miastenia gravis, experimentan esta
complicación y ocurre frecuentemente dentro de los primeros 2 años del diagnóstico
La infección es el principal factor precipitante de la crisis miasténica, entre estos se incluyen
respiratoria, urinaria o gastrointestinal (cuadro IV y V). Otros factores precipitantes incluyen: enfermedad generalizada pobremente controlada, uso concomitante de ciertos antibióticos
(aminoglucósidos, quinolonas, macrólidos), relajantes musculares, benzodiacepinas, beta
bloqueadores, antiarritmicos, cirugía, estrés emocional, incremento de la temperatura e hiper o
hipotiroidismo
La inmunoglobulina intravenosa es una intervención efectiva para el tratamiento de la exacerbación
aguda, el manejo a corto plazo de la miastenia grave y previo a la realización de timectomía. No
existe evidencia científica que sustente la efectividad de la inmunoglobulina intravenosa en el manejo crónico de la miastenia gravis
La inmunoglobulina tiene una eficacia similar al recambio plasmático en el tratamiento de la
exacerbación aguda de la miastenia gravis
No existen pruebas suficientes para favorecer la inmunoglobulina intravenosa sobre los
corticoesteroides en las exacerbaciones moderadas. Es importante señalar que la inmunoglobulina
intravenosa es una intervención de alto costo, invasiva, segura y tolerable. No existe información
concluyente respecto a su uso sistemático como ahorrador de esteroides
Se recomienda el uso de inmunoglobulina intravenosa a dosis de 1 g/kg de peso en una sola
aplicación. No existe superioridad significativa entre inmunoglobulina intravenosa en dosis de 2
g/kg. comparado con 1 g/Kg, en el tratamiento de la exacerbación aguda de la miastenia gravis
El beneficio de la inmunoglobulina intravenosa se hace evidente después de 14 días de iniciado el tratamiento en un 25 % de los pacientes, manteniéndose hasta 28 días después
No se ha demostrado beneficio clínico al administrar inmunoglobulina intravenosa en pacientes con
manifestaciones leves de la miastenia gravis
Los eventos adversos secundarios al uso de inmunoglobulina intravenosa habitualmente son leves y
autolimitados. Los principales son fiebre, cefalea, transaminasemia e incremento en el nivel de la
creatinina sérica. Debido a que la inmunoglobulina intravenosa produce una frecuencia menor de
efectos secundarios en comparación al recambio plasmático, su uso debe preferirse en el manejo del paciente con crisis miasténica
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Se recomienda administrar previo al uso de inmunoglobulina intravenosa paracetamol 500 mg y
difenhidramina 50 mg vía oral
El recambio plasmático es un procedimiento seguro y efectivo en el control de síntomas en
pacientes con miastenia gravis moderada a grave que no responden a tratamiento inmunosupresor
No se recomienda emplear el recambio plasmático en repetidas ocasiones, como una estrategia de
tratamiento a largo plazo para obtener inmunosupresión continua y prolongada
Existe evidencia de que la plasmaféresis preoperatoria en pacientes con miastenia gravis y timoma, es benéfica y mejora significativamente el desenlace postoperatorio, particularmente reduce el requerimiento de ventilación asistida y la estancia hospitalaria (p < 0.05)
El efecto terapéutico de aféresis (recambio plasmático e inmunoabsorción) en enfermedades
autoinmunes puede ser atribuido a tres mecanismos: Reducción intravascular inmediata de la
concentración de autoanticuerpos, redistribución de auto anticuerpos y cambios
inmunomoduladores
Los métodos de plasmaféresis, doble filtración y la inmunoadsorción, disminuyen de forma efectiva
los signos y síntomas de la miastenia gravis. La inmunoadsorción remueve el titulo de anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina de forma más efectiva que la plasmaféresis de doble filtración sin embargo el beneficio clínico es similar en ambos procedimientos. El número óptimo de sesiones de
plasmaféresis para cada curso es de 4 y los factores que correlacionan con una mejor respuesta
clínica son un índice de actividad elevado, pacientes sin timoma y presentación de la enfermedad a
edad temprana
El recambio plasmático es un tratamiento de primera línea en el manejo del paciente con
exacerbación y en preparación para timectomía. Requiere emplearse como terapia adjunta a inmunosupresores
Los efectos secundarios comunes de la plasmaféresis incluyen hipotensión, parestesias, infecciones, eventos trombóticos y hemorrágicos
Los principales factores de falla en la extubación en pacientes con crisis miasténica son: edad
avanzada, sexo masculino, historia de crisis miasténica recurrente, neumonía, atelectasia e
intubación prolongada
El uso de inmunosupresores, particularmente azatioprina + prednisona, en pacientes con
antecedente de crisis miasténica, disminuye el número de ingresos a terapia intensiva (p=0.005) y
el desarrollo de crisis miasténica recurrente (p < 0.001)
Para alcanzar adecuados desenlaces en el paciente con crisis miasténica se debe disminuir la
duración de la intubación, tratar de forma correcta procesos infecciosos, complicaciones asociadas e
introducir en forma oportuna el uso de inmunosupresores
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA MIASTENIA OCULAR
Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores
No existen datos provenientes de ensayos controlados aleatorios que permitan evaluar el impacto
de cualquier forma de tratamiento sobre el riesgo de progresión de una miastenia ocular hasta la forma grave generalizada
Los objetivos del tratamiento para la miastenia ocular son devolverle a la persona el estado de visión
clara y prevenir el desarrollo o limitar la gravedad de la miastenia generalizada
Estudios observacionales de calidad razonablemente buena sugieren que los corticosteroides y la
azatioprina pueden ser benéficos para reducir el riesgo de progresión a una miastenia grave
generalizada (cuadro VI)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con miastenia ocular desarrollan debilidad generalizada
dentro de 6 meses y hasta un 80% en el transcurso de 2 años
En pacientes con miastenia ocular, hasta el momento la evidencia no permite soportar o refutar el uso de esteroides y/o azatioprina para reducir el riesgo de progresión a miastenia gravis
generalizada. Se deben considerar los efectos secundarios
Los principales efectos secundarios de los esteroides incluyen: incremento en el peso corporal, retención de líquidos, hipertensión, diabetes, ansiedad, depresión, insomnio, psicosis, glaucoma, catarata, hemorragia gastrointestinal, miopatía, incremento en la susceptibilidad a infecciones y necrosis ósea avascular
En aquellos pacientes en quienes se decida el empleo de esteroides puede indicarse una dosis inicial de 10 a 20 mg/día e incrementar de 5 a 10 mg cada tercer día hasta que la diplopía y la ptosis
mejoren significativamente. La dosis maxima es de 60 a 80 mg/día. Después de la resolución de los síntomas realizar reducción gradual y lenta hasta 20 mg/día
Evidencia de estudios retrospectivos observacionales sugieren el empleo de piridostigmina para el tratamiento de miastenia ocular, se puede iniciar a dosis de 30 a 60 mg tres veces al día e
incrementar entre 90 - 120 mg cada 4 horas por día, si se observa mejoría y existen mínimos
efectos secundarios
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA MIASTENIA GRAVIS
GENERALIDADA
Las pruebas limitadas a partir de ensayos controlados aleatorios indican que el tratamiento con
corticoesteroides ofrece un beneficio significativo a corto plazo en la miastenia gravis, en comparación
con placebo
Los esteroides administrados por vía oral, pueden considerase como fármacos de primera línea, se
recomienda iniciar el tratamiento con esteroides a dosis bajas (10 a 25 mg. en días alternos)
incrementándose gradualmente las dosis 10 mg. por dosis hasta 60 - 80 mg. en días alternos Cuando hay remisión (usualmente entre 4 y 16 semanas) la dosis debe reducirse lentamente hasta alcanzar la
dosis mínima efectiva en días alternos
Estudios clínicos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia de azatioprina como ahorrador de
esteroides
En aquellos pacientes en los que es necesario emplear inmunosupresión a largo plazo, se recomienda
iniciar azatioprina en asociación con esteroides con la intención de reducir al máximo la dosis de
esteroide
Un ensayo clínico demostró que la administración de azatioprina más prednisolona en días alternos en el tratamiento de la miastenia generalizada reduce la dosis de mantenimiento del esteroide y se asocia con menor falla a tratamiento, remisión prolongada y menores efectos secundarios
Estudios retrospectivos indican que la azatioprina es efectiva en un 70 a 90% de los pacientes, los
beneficios suelen observarse hasta 12 meses después de iniciado el tratamiento, puede utilizarse solo o
combinado con esteroides
No existen ensayos clínicos que evalúen la eficacia clínica de metotrexate en el tratamiento de la
miastenia gravis. El metotrexate debe emplearse en casos seleccionados con miastenia gravis que no
responden a inmunosupresores de primera elección
Existe evidencia de que la ciclosporina como monoterapia o con corticoesteroides y la ciclofosfamida con
corticoesteroides mejoran significativamente la miastenia gravis
La ciclosporina tiene efectos secundarios significativos (hipertensión y nefrotoxicidad). Debe ser
considerada únicamente en pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina
La administración de ciclofosfamida intravenosa en bolo en pacientes con miastenia gravis generalizada
severa produce mejoría en la fuerza muscular y reducción de la dosis de esteroide a los 3 y 6 meses. Sin
embargo, la mejoría fue estadísticamente significativa a los 12 meses comparado con placebo
particularmente en músculos extraoculares, de la masticación y bulbares
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Debido al riesgo de toxicidad elevado de la ciclofosfamida (supresión de médula ósea, infecciones,
oportunistas, neoplasia, cistitis hemorrágica) se recomienda limitar su uso en pacientes intolerantes o
que no responden a esteroides asociados con azatioprina, ciclosporina, metotrexate o mofetil micofenolato
El uso de tacrolimus, durante dos años en dosis bajas (2 a 4.5 mg/día) fue seguro y efectivo en el tratamiento de 12 pacientes con miastenia gravis generalizada. Se observó mejoría en el 67% de los
casos y reducción de en la dosis de prednisolona en el 58% de los casos. El tacrolimus se recomienda
como fármaco de segunda línea en aquellos paciente que no toleran o no responden a la azatioprina
La administración de tacrolimus en pacientes con miastenia gravis dependientes de prednisona y
ciclosporina, permite reducir la dosis de esteroide hasta en el 98% de los casos, mejoría en la fuerza
muscular en el 39% y disminución en el título de anticuerpos antiacetilcolina
En pacientes con miastenia gravis, la presencia de timoma constituye un factor clínico asociado a
respuesta al uso de ciclosporina y tacrolimus. Se debe considerar el uso de tacrolimus en pacientes con
miastenia gravis pobremente controlada, especialmente en pacientes con anticuerpos anti RyR
Las pruebas limitadas de ensayos clínicos controlados no muestran beneficio significativo de mofetil micofenolato como monoterapia o con corticoesteroides o ciclosporina en el tratamiento de la
miastenia gravis. Se requieren estudios con adecuada calidad metodológica así como un seguimiento y
tamaño de muestra suficiente
Estudios piloto, retrospectivos y series de caso, proporcionan información contradictoria respecto a
ensayos clínicos con relación a la eficacia, seguridad y tolerabilidad de mofetil micofenolato. Por lo que
la toma de decisión terapéutica requiere de una evaluación individualizada del caso
Con base en los hallazgos de los ensayos clínicos disponibles, se recomienda emplear mofetil micofenolato como fármaco de segunda línea en los pacientes que no toleran o no responden a la
azatioprina
Estudios de serie de casos describen que el rituximab puede ser una intervención útil en el tratamiento
de pacientes con miastenia gravis generalizada refractaria. Se ha documentado remisión en pacientes
con o sin timoma
Rituximab no esta necesariamente contraindicado en el manejo de pacientes con miastenia gravis que
están siendo tratados por un timoma. Se requieren estudios controlados para definir el papel de
rituximab en el manejo de los casos refractarios
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
INDICACIONES, EFECTIVIDAD Y DESENLACE DE LA TIMECTOMÍA
La timectomía constituye parte del tratamiento integral del paciente con miastenia gravis. Los pacientes con síntomas graves y corta duración de la enfermedad, muestran un grado mayor de mejoría posterior al procedimiento
La timectomía es superior al tratamiento conservador en el manejo del paciente con miastenia grave, produce una mayor sobrevida global, mejoría clínica y tasa de remisión
Los pacientes con miastenia gravis sometidos a timectomia tienen dos veces mas probabilidad de lograr remisión sin medicación, 1. 6 veces más de estar asintomático y 1.7 veces más de tener mejoría. Los pacientes con enfermedad grave tienen 3.7 veces más probabilidad de lograr remisión posterior a timectomía versus aquellos pacientes sin cirugía (p < 0.0077)
Existe evidencia de que la timectomía es una intervención efectiva a largo plazo (80-88%)
Existe una asociación positiva en múltiples estudios controlados no aleatorizados entre timectomía y remisión/mejoría de la miastenia gravis
La timectomía debe ser considerada como una estrategia terapéutica electiva en los pacientes con miastenia gravis generalizada
Hay varias técnicas quirúrgicas de timectomía: esternotomía completa o parcial, transcervical y por toracoscopia; no hay estudios controlados aleatorizados que comparen los desenlaces de las diferentes técnicas quirúrgicas
Estudios observaciones señalan que la timectomía mediante abordaje abierto o mediante toracoscopia, son efectivas en el tratamiento del paciente con miastenia gravis. No existe diferencia estadísticamente significativa en tasa de remisión o mejoría entre ambos procedimientos
La timectomía mediante toracoscopia se asocia con beneficios estéticos, disminución el uso de narcóticos, analgesia epidural, estancia hospitalaria y pérdida sanguínea
La timectomía transesternal es un abordaje seguro y efectivo para el manejo de pacientes con miastenia gravis en todos los estadios, muestra una tasa elevada de mejoría y baja morbilidad quirúrgica
La timectomía extendida es una intervención efectiva, en el tratamiento de la miastenia gravis y que se produce una morbilidad y mortalidad reducida. Los pacientes con estadio IIB de Osserman y títulos elevados de anticuerpos anticolinestersas muestran un mayor grado de mejoría postoperatoria
La timectomía por abordaje transesternal o por técnicas mínimamente invasivas contribuyen a la mejoría de la miastenia gravis. Estudios observacionales sugieren que los procedimientos mínimanente invasivos disminuyen la estancia hospitalaria. Sin embargo, no existe diferencia en las complicaciones postoperatorias entre ambos procedimientos
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
La timectomía debe ser considerada como una estrategia de tratamiento efectiva en pacientes jóvenes e
incluso en los mayores de 60 años, debido a que mejora los síntomas miasténicos en combinación con inmunosupresores
A pesar de las posibles complicaciones relacionadas con la edad (infarto del miocardio, infección, osteoporosis), la timectomía puede ser considerada como intervención útil que produce mejoría en el paciente mayor de 60 años con miastenia gravis
Existe evidencia de que los timomas están presentes entre el 9 y 16% de pacientes con miastenia gravis y se asocian con mayor gravedad de la enfermedad
Los pacientes no sometidos a timectomía tienen un riesgo mayor de crisis miasténica (p= 0.001) OR 2.8 [IC 95% 1.5 a 5.2]. Una vez diagnosticado el timoma, la timectomía esta indicada independientemente de la gravedad de la mistenia gravis
Las indicaciones para realizar timectomía en pacientes con miastenia gravis, incluyen: a) pacientes con miastenia gravis generalizada, de entre 15 y 60 años de edad, b) pacientes estables con miastenia gravis moderada a grave, c) pacientes con enfermedad ocular resistente, d) pacientes > 60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con esteroides
Un estudio descriptivo comparativo encontró una respuesta similar en la respuesta a la timectomía entre pacientes seropositivos versus seronegativos
El uso preoperatorio de esteroides para la timectomía transesternal en pacientes con miastenia gravis no ha demostrado un impacto negativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes. El uso de esteroides no debe considerarse una contraindicación para la timectomia transesternal. Es importante destacar que el uso de prednisona en dosis > 1 mg/kg por día, se asocia con incremento en problemas de cicatrización de la herida quirúrgica y morbilidad postoperatoria
Un estudio descriptivo en pacientes mexicanos con miastenia gravis sometidos a timectomía, identificó
como variables asociadas a remisión: Edad ≤ 60 años, síntomas preoperatorios menor a 2 años y uso de
piridostigmina en dosis bajas. Los factores relacionados a pobre respuesta fueron: ≥ 60 años, uso de corticoesteroides, dosis elevadas de piridostigmina y presencia de atrofia timica o timoma en el estudio histopatológico
Los pacientes con evidencia de timoma y miastenia gravis severa requieren de un manejo multidisciplinario. El pronostico depende de la resección tumoral oportuna y completa. La timectomía no es una cirugía de urgencia; constituye una intervención electiva que requiere de un paciente en condiciones estables
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Se debe referir al segundo nivel de atención a los pacientes con miastenia gravis ocular con
progresión a la afectación de músculos bulbares, así como aquellos con presentación aguda, afectación bulbar severa y crisis miasténica
Se ingresará a unidad de cuidados intensivos cuando se requiera de ventilación mecánica; debiéndose suspender fármacos anticolinesterásicos así como aquellos que favorezcan crisis
miasténica. Es fundamental proporcionar tratamiento para comorbilidades (antimicrobianos
dirigidos en caso de neumonía y profilaxis antitrombótica)
Se enviará a cirugía cardiotorácica aquellos pacientes candidatos a timectomía. Es necesario
disponer de la valoración preoperatoria, paciente estable con tratamiento específico y estudios de
rayos X e imagen complementarios (tomografía computada de mediastino o resonancia magnética)
Se enviará a tercer nivel de atención a aquellos pacientes refractarios a tratamiento
ESCALAS
Cuadro I. Clasificación Clínica (modificada) de gravedad de la Miastenia Gravis
Clasificación Osserman´s
1 Enfermedad localizada no progresiva (miastenia ocular)
2 Enfermedad generalizada de presentación gradual (involucra mas de un grupo de músculos
estriados, esquelético y bulbar)
3 Enfermedad generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave
4 Enfermedad grave tardía (usualmente se desarrolla 2 años o más después de los síntomas en la
categoría 1 o 2) 5 Atrofia muscular (no debido a desuso) en enfermedad generalizada tardía, restringida a músculos
esqueléticos y usualmente relacionada con la duración de la enfermedad y severidad clínica (miopatía miasténica)
Clasificación de la Fundación de America
Clase I Miastenia ocular
Clase II Debilidad leve de músculos no oculares
Clase III Debilidad moderada de músculos no oculares
Clase IV Debilidad grave de músculos no oculares
Clase V Requiere intubación, con o sin ventilación mecánica
Clases II – IV se dividen en subgrupos: a predomina debilidad de músculos de tronco y extremidades y b) predomina debilidad bulbar. La gravedad en la debilidad de los músculos oculares no afecta la
clasificación o estadio Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
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Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Cuadro II. Subtipos clínicos de Miastenia Gravis
Neurol 2009;8:475-490 11
Edad de presentación
(años)
Histología tímica
Autoanticuerpos
Asociación HLA
Comentarios
Presentación temprana
< 40
Hiperplasia
AChR DR3-B8, DR9 (en
Asia)
Relación Hombre:Mujer
1:3 Presentación tardía
> 40
Normal
AChR, titin, receptor ianodina
DR2-B7
Anti-tinin y
anticuerpos
receptor rinodina se
asocian con enfermedad
grave
Timoma
40 a 60
Neoplasia AChR, titin,
receptor ianodina
KCNA4
No
identificado
Puede estar
asociado con
otros síndromes
paraneoplásicos
MUSK
< 40
Normal
MuSK
DR14-DQ5
Predomino
femenino, debilidad
selectiva
orofaringe, facial y respiratoria
Seronegativa generalizada
Variable
Hiperplasia
en algunos
Anticuerpos
contra receptor agrupado AChR
en 66%
No
identificado
Ocular Adultos
(Estados
Unidos de
Norteamérica y Europa)
Infancia
(Asia)
Desconocido
AChR en 50%
Bw46 (en China)
Baja afinidad
anticuerpos AChR?
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Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Cuadro III. Comparación entre Miastenia gravis asociada a anticuerpos AChR y anti-MuSK
Cuadro IV. Características demográficas de la crisis miasténica de presentación temprana y tardía en
el adulto
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Datos Clínicos AChR MuSK
Patrón de la debilidad muscula
r
Extremidades > bulbar
Extensor de cuello > flexor de
cuello
Ptosis y debilidad de músculos
oculares a menudo visibles
Bulbar > extremidades
Flexores de cuello > extensores
de cuello
Ptosis y debilidad de músculos oculares usualmente leve
Pérdida de la masa muscular
Extremidades proximales y
músculos oculares únicamente en enfermedad crónica
(miopatía miasténica)
Pérdida temprana, más común
en músculos faciales y lengua
Hallazgos en timo 65% hiperplasia tímica, 15% timoma
10 % hiperplasia tímica
Riesgo de crisis recurrente Bajo Alto
Características Presentación temprana (antes de los 50 años)
Presentación tardía (después de los 50 años)
Relación Mujer:Hombre 2:1 1:1
Incidencia de crisis miasténica 15 a 20% Hasta 50%
Duración promedio desde el primer síntoma de miastenia
8 meses Desconocido (probablemente
mayor)
Factor precipitante Infección Enfermedad pobremente
controlada
Respuesta a tratamiento Usualmente rápida (75% se
recupera en 4 semanas)
Relativamente lenta (50% se
recupera en 4 semanas)
Tasa de recaída Baja (< 10%) Puede ser alta (hasta 33%)
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Cuadro V. Fármacos que pueden exacerbar la Miastenia Gravis
Contraindicados
D-penicilamina
Emplear con precaución
Telitromicina (utilizar sólo en caso de que no exista otra opción disponible)
Pueden exacerbar la debilidad en la mayoría de los pacientes
Curare y drogas relacionadas
Toxina botulínica
Aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina)
Macrólidos (eritromicina, azitromicina, doxiciclina, tetraciclina. minociclina)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacino)
Cloroquina, hidroxiclorouina, quinina
Antiarrítmicos Clase I (quinidina, procainamida)
Interferón alfa
Sales de magnesio (reemplazamiento intravenoso)
Fenitoína, carbamazepina
Podrían exacerbar la debilidad en algunos pacientes
Bloqueadores de los canales de calcio (verapamil, nifedipino)
Beta bloqueadores
Litio
Agentes de contraste yodado, anestésicos locales
Estatinas
Fuentes: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009;8:475-490 Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
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Cuadro VI. Opciones de tratamiento para la Miastenia Gravis
Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009;8:475-490
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Tratamiento Dosis Comentarios
Tratamiento sintomático
Piridostigmina 30 a 90 mg cada 4 a 6 horas Ocasiona deterioro en algunos pacientes con anticuerpos anti-
MUSK
Tratamiento de corto plazo
Recambio plasmático 4 a 6 recambios en días alternos
Tratamiento de elección en crisis miasténica
Inmunoglobulina intravenosa 1 gr/kg (2 a 5 días) Tratamiento de elección en
exacerbación
Tratamiento de largo plazo
Prednisona 0.75 a 1 mg/kg/día o 60 a 100 mg en días alternos (incremento gradual9 o 20 a 40 mg/día en
miastenia ocular
Tratamiento de primera línea, se recomienda el uso de dosis altas en períodos cortos debido a sus
efectos secundarios
Azatioprina 2 a 3 mg/kg/día Tratamiento de primera línea, ahorrador de esteroide
Mofetil micofenolato 2 a 2.5 g/día dividido en dos
dosis
Ciclosporina 4 a 6 mg día dividido en dos
dosis
Ahorrador de esteroide en
pacientes intolerantes o que no
responden a azatioprina o mofetil micofenolato
Tacrolimus 3 a 5 mg/día Emplear en pacientes intolerantes o que no responden
a azatioprina. mofetil micofenolato o ciclosporina Ciclofosfamida 2
500 mg/m de superficie corporal
Uso en miastenia grave o
refractaria
Rituximab 2 x 1000 mg intravenoso (en
intervalos de 2 semanas)
Uso en miastenia grave o
refractaria
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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el Adulto
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Manejo de la Miastenia Gravis en el paciente adulto
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