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GUÍA DE COMPLEJIDAD Y NIVELES DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN
GERIATRÍA
SERVICIO DE GERIATRÍA
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ÍNDICE: 1. Autores………………………………………………………………………………………..3 2. Revisores externos……………………………………………………………………….3 3. Declaración de conflicto de intereses…………………………………………..4 4. Justificación…………………………………………………………………………..……..4
Introducción……………………………………………………………………………. 4 Definición de complejidad:…………………………………………………………..5 Complejidad desde su condición multidimensional:………………………… 5
a. Complejidad según la fase evolutiva de la enfermedad……………6 b. Complejidad condicionada por la comorbilidad………………………7 c. Complejidad según el Pronóstico vital…………………………………..8 d. Complejidad según la funcionalidad y dependencia………………. 11 e. Complejidad según criterios de vulnerabilidad o fragilidad……… 11
f. Complejidad relacionada con los síntomas y problemas…………..13 g. Complejidad relacionada con las cargas asistenciales…………….. 13 h. Soluciones a la complejidad…………..…………………………………..14
5. Objetivos……………………………………………………………………………………..17 6. Profesionales a quienes va dirigido………………………………………………17 7. Población Diana...………………………………………………………………………..17 8. Metodología………………………………………………………………………………..18 9. Algoritmo de actuación………………………………………………………………..21 10. Indicadores de Evaluación………………………………………………………….23 11. Glosario / Definiciones……………………………………………………………….26 12. Bibliografía…………………………………………………………………………………27 13. Anexos……………………………………………………………………………………….31
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1. AUTORES RESPONSABLE/COORDINADOR:
APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA
TELÉFONO / E-MAIL
MARTÍNEZ FABRE, DANIEL MFyC, MIR 4 año en Geriatría y máster en Cuidados Paliativos
Responsable de coordinación de calidad de la guía.
635826250 / [email protected]
COLABORADORES:
APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA ALONSO RAMÍREZ , JAVIER MIR 4 año en Geriatría Identificación Niveles de Intervención Terapéutica
Implementación de los indicadores de calidad de esta guía.
ALFONSO GÓMEZ, SARA MIR GERIATRÍA 3er año Identificación Niveles de Intervención Terapéutica Intervención en Situación de últimos días. Unidad de criterios y decisiones anticipadas.
2. REVISORES EXTERNOS
NOMBRE DE LA COMISIÓN INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE Comisión de Docencia Hospital Insular de Lanzarote APELLIDOS / NOMBRE TITULACIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA PEREZ HERNÁNDEZ, DOMINGO DE GUZMÁN
MÉDICO ESPECIALISTA EN GERIATRÍA
JEFE DE SERVICIO DE GERIATRÍA
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3. CONFLICTOS DE INTERÉS:
En relación a actividades con el tema objeto, los autores y revisores declaran no tener conflicto de intereses, al no recibir financiación para reuniones y congresos; honorarios como ponentes; ni tener intereses económicos en una empresa privada relacionada con la salud. 4. JUSTIFICACIÓN Introducción:
Según el informe de la OMS, en 120 años ha aumentado la expectativa de vida un total de 30 años. Las Naciones Unidas prevén que para los próximos 15 años la sociedad española puede llegar a ser la más envejecida del mundo. Sin embargo España tiene una menor supervivencia asociada a calidad de vida (AVAC), comparado con Francia, Suecia, Australia o Japón.
El Instituto Nacional de Estadística publicó en Febrero 2008 que el 55% de las
muertes en el país se presentan en personas mayores de 65 años; y que la mayoría de estas muertes están relacionadas con enfermedades crónico-degenerativas.
Por tanto el envejecimiento implica un aumento en la prevalencia de cronicidad y comorbilidad, que progresivamente condiciona un incremento de la dependencia y de la institucionalización; y consecuentemente una elevación en el consumo de recursos socio-sanitarios, con una tendencia habitual a la aparición de situaciones complejas.
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Definición de complejidad:
La complejidad de una situación clínica se puede definir como el conjunto de características emergentes del caso, evaluadas con una visión multidimensional, que en su particular interacción, confieren una especial dificultad en la toma de decisiones, una incertidumbre en el resultado de la intervención terapéutica y una consecuente necesidad de intensificar la intervención sanitaria especializada1.
Actualmente, en la especialidad de Geriatría y con el cambio de perfil del paciente anciano, nos encontramos ante muchas situaciones que se corresponden con los elementos definitorios de los sistemas complejos2: Tendencia al desequilibrio, cambios catastróficos y emergencia de procesos: presencia de pacientes con enfermedades crónicas que muy frecuentemente se agudizan y complican, dando como resultado un estado de fragilidad y dependencia que no se corresponde con la situación basal previa del paciente. Incertidumbre: la ausencia de escalas pronósticas vitales con suficiente precisión en pacientes con enfermedad de órgano crónico avanzada (demencia, insuficiencia cardiaca, EPOC…) y la falta de recursos socioeconómicos, pone de manifiesto la dificultad diaria de los profesionales en la toma de decisiones. No Sumabilidad: las trayectorias de final de vida y los resultados de la interacción de las enfermedades o complicaciones de salud en los enfermos múltimórbidos y ancianos frágiles, son poco predecibles e individuales en cada caso. Complejidad desde su condición multidimensional:
La complejidad clínica en los pacientes está determinada por la coexistencia de múltiples enfermedades y condiciones crónicas, así como el comportamiento dinámico y la respuesta heterogénea al tratamiento. Estas circunstancias son muy relevantes en las personas con enfermedades crónicas avanzadas3, grupo especialmente prevalente en el ámbito hospitalario de agudos, donde el 40% de los pacientes ingresados pueden estar en situación de final de vida y se producen el 30% del total de muertes poblacionales4.
Varios estudios ponen de manifiesto la necesidad del abordaje de la
complejidad de forma multidimensional, por lo que a continuación describimos las diferentes perspectivas y condicionantes más importantes en las intervenciones de situaciones de complejidad:
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1. Complejidad según la fase evolutiva de la enfermedad:
Las necesidades de atención e intervención son muy diferentes, dependiendo si la enfermedad del paciente es aguda o crónica, así como el estadío evolutivo de la misma. Todas las sociedades científicas del país5, ponen de manifiesto la necesidad de coexistencia de tratamiento curativo específico y de control de síntomas, siendo importante establecer cúal es el objetivo a conseguir con nuestras intervenciones en cada caso:
1) Actuaciones o maniobras preventivas. 2) Propósito curativo o prolongar la vida 3) Conservación o recuperación de la funcionalidad. 4) Objetivo de control de síntomas e intervención paliativa.
Es necesario tener en cuenta criterios de severidad y progresión (VER GLOSARIO) cuando nos disponemos a valorar la fase evolutiva de la enfermedad. Los criterios de severidad fisiopatológica en las enfermedades crónicas órgano avanzadas, determinadas de forma individual, han probado tener baja capacidad pronóstica de supervivencia a medio plazo, particularmente en los pacientes geriátricos6. La persistencia de progresión de una enfermedad con criterios de severidad, a pesar de un óptimo tratamiento, podría ser un marcador de irreversibilidad e incluso indicativo de situación de terminalidad, teniendo en cuenta las trayectorias de final de vida propuestas por Lunney7.
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El análisis de las trayectorias de vida ayuda a los profesionales a decidir si sus
intervenciones son adecuadas a la progresión de enfermedad8, facilitando la creación de un espacio compartido entre profesionales, pacientes y sus familias que promueva la toma de decisiones compartida.
La presencia de condiciones generales del paciente, bajo una valoración multidimensional (síndromes geriátricos, funcionalidad, nutrición, estado cognitivo, vulnerabilidad social…) han demostrado9 ser indicadores de situación avanzada y tener alta capacidad predictiva de mortalidad. Por eso es necesario valorar la complejidad en el diagnóstico situacional (VER GLOSARIO), desde una perspectiva pronóstica y de fragilidad avanzada, como veremos más adelante.
2. Complejidad condicionada por la comorbilidad:
Según datos de Drago AP en Canarias10, el 30% de las mujeres y el 27 % de los hombres, tienen dos o más patologías concomitantes. Según datos del CMBD de Andalucía desde el año 2000 al 2012, se ha multiplicado por 7 el número de enfermos con 5 o más patologías crónicas concomitantes.
A pesar de que los protocolos se basan en la evidencia científica y en las guías de práctica clínica, en este tema que nos ocupa, hay claros indicios de que no se recomienda extrapolar estrictamente las recomendaciones publicadas, por las siguientes razones:
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1) Excluyen a ancianos: escasa validez externa. En EPOC sólo se incluyen el 10% de ancianos11.
2) Excluyen a pacientes con comorbilidad: 81% pacientes con multimorbilidad se excluyen12.
3) No consideran criterios de complejidad. 4) Generan una clara tendencia a la polifarmacia13. Siguiendo las
recomendaciones de la medicina actual los enfermos con 3-5 enfermedades crónicas concomitantes pueden llegar a tener 8-14 fármacos diferentes simultáneamente en su tratamiento. Es importante recordar que la polifarmacia se ha asociado de manera independiente a una mayor mortalidad en personas ancianas14, sin olvidar sus efectos a nivel clínico sobre la calidad de vida y la dependencia.
3. Complejidad según el Pronóstico vital
Según el estudio llevado a cabo por el Proyecto NECPAL en Cataluña, la prevalencia de pacientes con Enfermedad Crónica Avanzada y Pronóstico de Vida Limitado (12 meses), es de 1,2-1,4 % en población general; del 25 al 50% en Hospitales de agudos: y del 40 al 70% en Residencias sociales15.
El principal reto de los últimos años, es la dificultad en la definición de enfermedad avanzada y terminal en población no oncológica, a continuación enumeramos las causas más evidentes16:
1. Dificultad para establecer modelos predictivos. 2. Dificultad para definir situación de terminalidad en comparación con las enfermedades oncológicas. 3. Limitación en el rendimiento de índices pronósticos vitales. 4. Derivación tardía, poca intervención psicosocial y poca intervención de equipos específicos.
Los motivos más argumentados para justificar la necesidad de establecer herramientas pronósticas en enfermedades crónicas son:
a. Necesidad informativa expresada por familiares, cuidadores o pacientes, para organizar el tiempo hasta la muerte para poder elaborar el proceso integral de la manera más ajustada posible.
b. Establecer planes de actuación a nivel biopsicosocial que permitan el cuidado del paciente hasta el momento del fallecimiento.
c. Necesidad de los clínicos de conocer tiempo de supervivencia con la idea de poder establecer objetivos terapéuticos y herramientas clínicas dedicadas a alcanzar dichos objetivos ajustados a la estimación de supervivencia.
d. Evitar la futilidad terapéutica y favorecer la retirada de tratamientos que no aporten beneficio al paciente.
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Se han comprobado los beneficios de la temprana identificación de pacientes al final de su vida que presentan necesidades paliativas; sin embargo, si la provisión de cuidados va dirigida al abordaje de las necesidades del paciente en lugar de a su pronóstico vital, podemos ofrecer una intervención progresiva, que asegure una actitud proactiva y facilite la elaboración de planes de decisiones anticipadas.
Con este objetivo de identificar pacientes con necesidades de atención paliativa desde la visión más amplia de la situación de final de vida (meses-año), se han elaborado instrumentos como el PIG-GSF17 (Prognostic Indicator Guidance at the Gold Standards Framework), el SPICT18 (Supportive & Palliative Care Indicators Tool), y en nuestro medio se adaptó un instrumento británico para definir la herramienta NECPAL19, que identifica NECesidades PALiativas.
En las enfermedades oncológicas, hay escalas establecidas y plenamente
validadas, sobre las cuales ya existen en nuestra comunidad de Canarias, protocolos20 sobre los que se establecen niveles de intervención terapéutica. Las más usadas son PaPScore y Palliative Prognosis Index (PPI).
En enfermedades no oncológicas se han implantado en España principalmente dos: PROFUND21 y PALIAR22,23; que se describen a continuación en las tablas 1 y 2, acompañado por sus gráficas de la comparación del poder de discriminación de éstos índices con otras escalas empleadas previamente en relación a la predicción de mortalidad a los 12 meses . Tabla 1: Índice Profund. Se demuestra que si resulta mayor a 11/30 puntos obtiene una mortalidad a 12 meses del 68%.
CARACTERÍSTICAS Puntuación PROFUND
MAYOR DE 85 AÑOS 3 NEOPLASIA ACTIVA 6 DEMENCIA 3 DISNEA CLASE III-IV 3 HEMOGLOBINA <10 3 BARTHEL <60 4 DELIRIUM EN EL ÚLTIMO INGRESO 3 NO CUIDADOR PRINCIPAL 2 ≥4 INGRESOS HOSPITALARIOS EN EL ULTIMO AÑO
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TOTAL 0-30 ptos
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Tabla 2: Índice PALIAR. Se demuestra que si resulta mayor de 11/21: puntos obtiene una mortalidad a 6 meses del 67%.
CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN PALIAR
MAYOR DE 85 AÑOS 3 ANOREXIA 3,5 DISNEA CLASE IV NYHA 3,5 UPP 3 ALBÚMINA <2,5 4 ECOG-PS≥ III 4 TOTAL 0-21 ptos
Aunque son escalas multidimensionales, consideramos que son insuficientes para la elaboración de esta guía de niveles de intervención, pues con su uso exclusivo no se puede abordar exhaustivamente la complejidad en Geriatría y establecer criterios de orientación sobre la intensificación del tratamiento curativo o paliativo.
El modelo tecnobiomédico imperante en el medio hospitalario, así como una atención eminentemente centrada en la enfermedad y basada en el pronóstico —habitualmente incierto—, suelen acarrear parálisis pronóstica y un abordaje dicotómico24, basado en la incompatibilidad entre los objetivos de curación/supervivencia y la atención paliativa. Esta visión puede inducir tanto al encarnizamiento terapéutico como a la infravaloración de candidatos a medidas intervencionistas, especialmente en pacientes de perfil geriátrico por motivo de edad, facilitando así el ageísmo25.
Si la provisión de cuidados va dirigida a las necesidades del paciente en lugar de a su pronóstico vital, podemos ofrecer un abordaje progresivo teniendo en cuenta las TRANSICIONES (ver glosario de términos) de final de vida, que asegure una actitud proactiva y facilite la elaboración de planes de decisiones anticipadas26.
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4. Complejidad según la funcionalidad y dependencia
La situación funcional es el factor aislado más importante en predicción de mortalidad intrahospitalaria en el anciano, superando otros índices de gravedad de enfermedad27a,27b.
Las escalas más utilizadas para valoración funcional28 son el índice de Barthel para Actividades Básicas de la Vida Díaria, y el Índice de Lawton y Brody para Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. En pacientes oncológicos se han validado otras de menos específicas como el Índice Karnosfky y la escala ECOG. 5. Complejidad según criterios de vulnerabilidad o fragilidad:
La Fragilidad es entendida como un estado clínico de disminución de la reserva y la resistencia a estresores, dando como resultado un acúmulo de fallos de múltiples sistemas fisiológicos y causando un incremento de la vulnerabilidad a padecer complicaciones adversas29. Esta situación lleva al enfermo a padecer mayor morbilidad y se ha asociado con menor supervivencia, especialmente en los casos progresivos y avanzados30. Se demuestra que es la más frecuente de las condiciones cronicas31 junto con la multimorbilidad32.
El concepto de fragilidad como síndrome biológico intrínsecamente unido al proceso de envejecimiento es un concepto ampliamente estudiado y validado en la bibliografía33,34. Independientemente de la contextualización que le demos, como fenotipo físico de fragilidad o como acúmulo de déficit, nos permite identificar a individuos con mayor vulnerabilidad y predisposición a eventos adversos en términos de salud en múltiples poblaciones. La fragilidad nos aproxima mejor hacia la edad biológica que a la edad cronológica del paciente35.
A pesar de las controversias sobre cómo realizar su abordaje operativo, entre
los expertos existe consenso en la necesidad de la evaluación de la fragilidad dada su alta prevalencia (cercana al 10% de la población general36) y la estrecha relación con resultados adversos de salud37-39. Aunque los fundamentos teóricos de la fragilidad están bien establecidos, todavía el uso de herramientas para su valoración en la práctica clínica, no está extendido40, a pesar de haber demostrado su utilidad.
En nuestro proyecto consideramos de mayor utilidad y aplicabilidad el modelo de Rockwood. El acumulo de déficit es una herramienta práctica que nos permite realizar una medición contínua (índice de fragilidad) y estandarizada del estado de
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salud de un paciente en un momento determinado. El número de “déficits” que un individuo acumula durante su proceso vital permite calcular una variable continua o índice de fragilidad (IF = Nº déficit / Total de déficit). La probabilidad de muerte aumenta exponencialmente con el número de déficit acumulados con efecto techo (IF 0,7) incompatible con la vida41; teniendo además importante influencia la velocidad con la que estos déficits se acumulan42.
La herramienta que hemos utilizado43,44 en nuestro estudio es la adaptación de 44 ítems del índice de Rockwood basado en la valoración geriátrica integral a la cohorte de 29,905 pacientes en Europa mayores de 50 años del estudio SHARE.
Se han establecido45-47 puntos de corte que van desde la ausencia de fragilidad
(IF<0,08), prefragilidad (IF 0,08-0,24), fragilidad leve (IF 0,25-0,39), fragilidad moderada (IF 0,40-0,59), y fragilidad avanzada (0,6-0,69).
La estratificación de pacientes según su grado de fragilidad podría aportar luz al manejo de la complejidad en el final de vida, mejorando la organización de los sistemas sanitarios así como la correcta y anticipada planificación de cuidados que facilite, oriente y/o justifique la implementación o no de determinadas actuaciones diagnostico terapéuticas en el final de vida3.
Los índices de fragilidad que provienen de la valoración geriátrica integral, estratifican la paciente de acuerdo con su grado de fragilidad (leve, moderado y severo); han demostrado valor predictivo, capacidad discriminatoria y fiabilidad interobservador48.
La detección de fragilidad también es útil para identificar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de intervenciones terapéuticas o preventivas para evitar, enlentecer o revertir el proceso de discapacidad49. Además nos ayuda al diagnóstico situacional cuando estamos ante pacientes crónicos complejos, mejorando el proceso de toma de decisiones50.
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6. Complejidad relacionada con los síntomas y problemas: El paciente puede presentar problemas que desde un punto de vista del
profesional médico, de enfermería, psicología, trabajo social o rehabilitación funcional, pueden catalogarse de mayor o menor complejidad según la intensidad de intervención de estos profesionales para procurar resolverlos o mejorarlos. En este sentido resulta imprescindible la lectura de los niveles de complejidad según las áreas de valoración establecidas51 en 2015, y que nuestro equipo define en el Plan de Intervención Terapéutico Integral Individualizado:
Área clínica y de cuidados o necesidades físicas. Área psico-emocional: tiene en cuenta aspectos de personalidad,
afrontamiento e impacto emocional. Área socio familiar. Área espiritual. Área de aspectos éticos.
7. Complejidad relacionada con las cargas asistenciales:
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, estima que el 70% del gasto sanitario del sistema de salud se destina a la atención asistencial de pacientes crónicos. Según el Programa Nacional de Salud 2007-2012, el gasto farmacológico del paciente crónico complejo es 20-30 veces superior al de un paciente adulto sano de media al año10.
En los últimos 20 años se ha producido una institucionalización significativa del proceso de morir, sobretodo en mayores de 85 años52. Según un estudio americano “Los gastos sanitarios en el último año de vida son el 27% del presupuesto sanitario global; y suponen el 276 % de gasto extra comparado con un grupo control del mismo grupo de edad53.
Las personas mayores son el grupo poblacional que ingresa cada vez con más frecuencia en los hospitales de agudos54. Los mayores de 70 años generan un tercio de las altas hospitalarias y acumulan el 40% de los días de estancia55.
En un estudio publicado en la Revista Americana de Geriatría y realizado en Barcelona56, se comprobó el coste-efectividad de un programa de gestión domiciliaria de casos en pacientes complejos con multimorbilidad, consiguiendo disminuir el número de ingresos hospitalarios y la estancia de los mismos, así como una disminución del gasto por paciente de 55€ a 18€; con incremento en el grado de satisfacción tanto de pacientes como de sus cuidadores.
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Soluciones a la complejidad:
Los cambios demográficos y la realidad económica de los últimos años han condicionado un viraje en las políticas sanitarias, que han priorizado progresivamente los programas de atención a la cronicidad57, reorientando la estrategia asistencial hacia un nuevo paradigma que se podría sintentizar en el triple objetivo de Berwick58: mejorar los cuidados y la atención sanitaria, mejorar la salud y reducir los costes.
Las soluciones a la complejidad59 pasan por: 1. Identificar precozmente a las personas en situación de final de vida. 2. Identificar a los pacientes tributarios a intensificar su tratamiento curativo. 3. Realizar un enfoque centrado en las necesidades de los pacientes y sus cuidadores
(no en el diagnóstico o el pronóstico).
Son necesarios instrumentos de cribaje multidimensionales para la identificación poblacional de individuos con enfermedades o problemas crónicos complejos, con necesidades específicas, siendo fundamental establecer una valoración interdisciplinar individualizada60 con elaboración de un plan de cuidados, objetivos y toma de decisiones teniendo en cuenta la atención centrada en la persona.
Con respecto a la identificación y cribado de pacientes, en el plan diseñado por
el Gobierno de Canarias10, se utiliza la pirámide de Kaiser permanente ampliada donde se estima que los pacientes de alta complejidad supongan un 5% del total, pero de acuerdo a las reuniones establecidas con el equipo de nuestro hospital, ponemos de manifiesto la escasez de precisión en la definición del paciente de alta complejidad de este documento.
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En esta estrategia se propone la gestión de caso como herramienta
fundamental para el manejo de estos pacientes complejos y se diseñan circuitos asistenciales que mejoren la aproximación diagnóstico terapéutica. Sin embargo, no establecen criterios que faciliten la toma de decisiones, y establezcan orientación sobre una actitud intervencionista curativa o de limitación de la obstinación diagnóstico terapéutica, con el objetivo final del exclusivo control de síntomas.
En nuestro ámbito consideramos que la Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la mejor herramienta diagnóstica específica, para la identificación de situaciones de complejidad61. En una revisión sistemática de la Cochrane62 se documentan los grandes efectos beneficiosos de la Valoración Geriátrica Integral, frente a la atención médica general, se demuestra como indispensable el manejo del paciente anciano crónico complejo por un especialista en Geriatría, éstos además parecen prestar una atención al paciente frágil crónico complejo de una manera más eficiente, es decir, a un coste económico menor63.
El instrumento NECPAL64 de identificación de enfermos con necesidades paliativas, adaptación desarrollada en Cataluña del Gold Standard Framework inglés, puede considerarse una de las herramientas que mas áreas explora a la hora de decidir una intervención dirigida al control de síntomas, por ese motivo, ha servido como referencia fundamental para definir algunos de los criterios presentes en esta guía.
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En todos los planes estratégicos consultados sobre atención al paciente crónico complejo, se define la necesidad de establecer circuitos asistenciales que mejoren el manejo y eviten en la medida de lo posible los ingresos en servicios de Urgencias, facilitando la comunicación de la atención primaria y especializada, a través de la enfermera gestora de casos o enfermería de enlace.
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5. OBJETIVOS 1. Identificar a los pacientes según su perspectiva de intensificación de tratamiento curativo y/o paliativo. 2. Obtener una herramienta de ayuda al equipo interdisciplinario para ANTICIPAR la toma de decisiones en situaciones críticas, teniendo en cuenta la opinión del paciente, familia y profesionales que los atienden. 3. Ofrecer a los pacientes una rápida intervención y derivación para las medidas diagnóstico-terapéuticas necesarias, en situación de emergencia vital y/o de situaciones de difícil manejo, que precisen derivación a Hospital de agudos de segundo o tercer nivel. 4. Ofrecer a los pacientes en situación de últimos días una muerte digna teniendo en cuenta los principios éticos de beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia. 5. Facilitar la unidad de criterios y la toma de decisiones durante la actividad asistencial, en especial en las horas de guardias. 6. Proporcionar a los médicos residentes una herramienta que ayude en su formación ante la complejidad y la incertidumbre presente en la especialidad de Geriatría. 6. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO
Equipo interdisciplinar del Servicio de Geriatría, especialmente de la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote: medicina, enfermería, trabajo social, psicología, fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia.
7. POBLACIÓN DIANA:
Este protocolo se aplicará sistemáticamente a todos los pacientes que ingresen en la Unidad Geriátrica de Agudos de nuestro hospital, sin importar edad, sexo o patología que presenten.
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8. METODOLOGÍA Inicialmente se procederá a la clasificación de los pacientes en 4 niveles
diferentes que se resumen a continuación: NIVEL A: Paciente con buen nivel de salud previo al ingreso. NIVEL B: Paciente con enfermedades limitantes previas. NIVEL C: Paciente geriátrico con fragilidad y enfermedad crónico avanzada u oncológico avanzada. NIVEL D: Situación de últimos días.
Es fundamental considerar las siguientes premisas para todos los niveles de intervención: Son criterios de clasificación FLEXIBLES E INTERCAMBIABLES EN EL TIEMPO según
las decisiones tomadas por el equipo, paciente y familia. Para llegar a su establecimiento es imprescindible realizar un Valoración Geriátrica
Integral y elaborar un Plan de Intervención Terapéutico Integral e Individualizado (PITII).
Todas las variables de las escalas de valoración que se utilizan para cuantificar y analizar las diferentes perspectivas de la complejidad descritas, (Índice de Charlson, Índice de Barthel, Índice de Fragilidad, criterios de severidad, etc), se calculan según la situación basal previa al motivo de ingreso o descompensación aguda, que justifica la estancia del paciente en la Unidad Geriátrica de Agudos.
Basados en la Atención centrada en la persona y su familia: participación activa en la toma de decisiones, fomentando la elaboración de Plan de decisiones anticipadas (PAD), así como la implementación de las Manifestaciones Anticipadas de Voluntad, establecidas por el Gobierno de Canarias (MAV).
Independientemente del nivel al que un paciente pertenezca, se asegurará un buen control de síntomas, mejorando su registro y manejo.
Con el fin de intentar evitar la interferencia de los procesos intercurrentes que precipitaron la hospitalización de los pacientes, en el resultado del índice de fragilidad, índice de Barthel y demás escalas de valoración, todas las variables corresponden a la situación basal previa (al menos 1 mes antes de la hospitalización y/o inicio del proceso clínico que motivo el ingreso).
A continuación describimos la clasificación detallada de estos niveles:
NIVEL A: Paciente que cumpla todas las siguientes características:
1. Sin multimorbilidad (Índice de Charlson<2), ver ANEXO 1. 2. Sin fragilidad o prefragilidad (IF<0,25), ver ANEXO 2. 3. Sin dependencia o con dependencia leve (I.Barthel>80), ver ANEXO 3. 4. Sin deterioro cognitivo o con deterioro cognitivo muy leve (GDS 1-2), ver
ANEXO 4. 5. Buena situación social que asegure sus cuidados.
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NIVEL B: Paciente con comorbilidad, deterioro cognitivo o dependencia que no cumpla con los criterios descritos en el nivel de intervención C. Paciente con fragilidad leve (IF 0,25-0,4), ver ANEXO 2. Situación social que asegure los cuidados necesarios derivados de las intervenciones correspondientes a este nivel. (Ejm: colocación de gastrostomía percutánea: implica correcto manejo y mantenimiento de este). Solicitud del paciente/familia de no aplicar criterios adecuación al nivel de intervención terapéutico (rechazo de la limitación del esfuerzo terapético), a pesar de la correcta intervención informativa profesional. NIVEL C: Paciente con comorbilidad, deterioro cognitivo o dependencia, que se considera paciente crónico complejo con necesidades paliativas:
1. Criterios subjetivos tanto del paciente, de la familia o del profesional. 2. Demanda de Cuidados Paliativos. 3. Refractariedad al tratamiento curativo. 4. Indicadores clínicos de dependencia irreversible (no previsiblemente
recuperable con rehabilitación), calculado por un Índice de Barthel <20). 5. Paciente con fragilidad moderada-avanzada (IF >0,4) 6. Indicadores clínicos específicos de severidad de su enfermedad. (Ver ANEXO 5) 7. Situación social que no permite asegurar intervenciones de un nivel superior
(Nivel A o B). NIVEL D: SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS (S.U.D).
Se define como la recta final de un proceso patológico que no se interrumpe bruscamente por un episodio agudo. Se intensifica el ritmo de los cambios sufridos por el paciente, entrando en una pendiente que desemboca en la agonia y el éxitus del paciente. Para ayudarnos a la identificación de esta situación de final de vida, además de la experiencia personal y profesional del equipo, a continuación se describen los síntomas y signos característicos de esta etapa65. Síntomas de final de vída:
1. Aparición o empeoramiento de síntomas: - Cambio en la percepción del dolor. - Puede aparecer disnea, somnolencia, confusión, agitación... - Cambio del color de la piel (palidez, color amarillento…)
2. Pérdida del tono muscular: - Debilidad con encamamiento. - Dificultad para tomar comida, bebida y medicación. - Nariz con aspecto afilado y ojos hundidos. - Alteración esfinteriana, con retención o incontinencia.
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3. Alteración del nivel de conciencia: - Somnolencia / Lucidez. - Desorientación. - Incapacidad de mantener la atención
Signos de final de vída:
1. Cambios en los signos vitales: - Disminución de la tensión arterial. - Pulso irregular y rápido. - Respiración superficial con pausas de apnea. 2. Cambios en la circulación sanguínea: - Livideces en zonas dístales por circulación lenta. - Cambios de la temperatura corporal con frialdad distal y fiebre. 3. Afectación sensorial: - Estado semicomatoso. - Visión borrosa y desenfocada. - Se mantiene el oído y el tacto hasta el final. 4. Aparición de estertores.
IMPLICACIONES DE CADA NIVEL DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA: NIVEL A: • Reanimación cardiopulmonar si parada cardiorrespiratoria (RCP si PCR). • Subsidiario de cualquier tratamiento (curativo y preventivo) y/o maniobra diagnóstica intervencionista.
a. Ventilación mecánica invasiva y no invasiva. b. Uso de aminas vasoactivas. c. Sonda de alimentación. d. Transfusiones sanguíneas. e. Hemodiálisis.
• Máxima prioridad para acceder al servicio de rehabilitación funcional. • Al alta: seguimiento por Atención Primaria y otros servicios si es necesario. NIVEL B: • Discutir RCP si PCR. • Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). • Uso de aminas vasoactivas. • Transfusiones sanguíneas. • Debatir: Sondas de alimentación, Hemodiálisis. • Subsidiario de cualquier otro tratamiento (curativo y preventivo). • Si el paciente presenta polifarmacia, es necesario comenzar aplicar los criterios STOPP-START (Ver ANEXO 13). • Prioridad para acceder al servicio de rehabilitación funcional. • Al alta: seguimiento por Atención Primaria, Geriatría y otros servicios especializados si es necesario, valorando individualmente la necesidad de mediación por Enfermería de Enlace.
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NIVEL C: • No RCP si PCR. • Evitar VMNI, Uso de aminas vasoactivas, Sondas de alimentación, Hemodiálisis... • Transfusiones sanguíneas sólamente si el control de síntomas y de su enfermedad de base puede mejorar con esta intervención. • Subsidiario de tratamiento curativo (antibióticos, diuréticos, corticoides...), realizar un Plan de decisiones anticipadas que conlleve la posibilidad de limitación del esfuerzo terapéutico en este sentido. • Criterios STOPP/START de polifarmacia, sobre todo en tratamientos preventivos. • Limitar la realización de pruebas complementarias invasivas y realizar las estríctamente necesarias para el control clínico de su situación aguda. • Valorar el beneficio individualizado del uso del servicio de rehabilitación funcional. • Asegurar continuidad asistencial: mediante los recursos que se consideren necesarios en cada caso:
- Enfermería de Enlace. - Atención Primaria. - Atención Especializada.
- Unidad de Cuidados Paliativos a domicilio.
- Atención Geriátrica a Domicilio. NIVEL D: Situación de últimos días.
• Medidas de confort, limitar las intervenciones de enfermería en la toma de constantes. ANEXO 14: MEDIDAS DE CONFORT.
• Tratamiento paliativo y de control de síntomas. • Suspender tratamientos preventivos y limitar/negociar los curativos. ANEXO
FARMACOTERAPIA Y LET • Fomentar el acompañamiento por familiares y amigos. • No es subsidiario de rehabilitación funcional. • Si el paciente y familia deciden alta a domicilio, asegurar continuidad de
cuidados. 9. ALGORITMO DE ACTUACIÓN Imagen 1. Algoritmo de integración de los Niveles asistenciales y NIT.
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
CRITERIOS DE NIVELES DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
ELABORACIÓN DE PLAN DE INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICO INTEGRAL INDIVIDUALIZADO
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ENFERMERÍA DE ENLACE
ATENCIÓN GERIÁTRICA A DOMICILIO
UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
NIVEL A
NIVEL B
NIVEL C
NIVEL D
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Imagen 2. Pirámide de Kayser adaptada a Niveles de Intervención Terapéutica.
Imagen 3. Flujograma de Niveles Asistenciales en Geriatría.
APOYO DEL AUTOCUIDADO
NIT A
GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD
NIT B
GESTIÓN
DEL CASO
NIT C y D
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10. INDICADORES DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DE ESTA GUÍA: NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación Niveles de Intervención terapéutica Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Evaluación según la complejidad del paciente. Tipo de indicador: Resultado Objetivo / justificación: Objetivo número 1. Identificar a los pacientes según su perspectiva de intensificación de tratamiento curativo y/o paliativo. Fórmula: º ó é
º x 100
Estándar: 100% Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Coordinador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Semestral NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de calidad PITII por los profesionales Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Opinión de los profesionales Tipo de indicador: Encuesta Objetivo / justificación: Objetivo número 2 y 6. Conocer la utilidad y aplicabilidad de esta nueva herramienta entre el equipo interdisciplinar de geriatría. Evaluar desde la perspectiva del profesional:
El grado de implicación de paciente y familia en la toma de decisiones. La influencia de esta guía en el manejo de la incertidumbre para Médicos
Internos residentes. La capacidad de mejora en la actitud proactiva y anticipación de crisis.
Fórmula: Encuesta cualitativa (ver anexo PITII) Explicación de términos: Encuesta cualitativa (ver anexo) Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Anual Periodicidad de obtención: Anual
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NOMBRE DEL INDICADOR: Eficiencia de las intervenciones Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Identificar a los pacientes según su perspectiva de intensificación de tratamiento curativo y/o paliativo. Tipo de indicador: Resultado Objetivo / justificación: Objetivo número 3. Evaluar el tiempo hasta resolución de interconsultas interhospitalarias en pacientes ingresados en Unidad de Agudos de Geriatría esencial en áreas con coordinación entre hospitales con diferentes niveles asistenciales a fin de poder identificar deficiencias y establecer medidas que aseguren la equidad ante los cuidados de los pacientes geriátricos. Fórmula: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DEMORA MÍNIMA Es el número mínimo de días que espera un paciente, desde la fecha solicitada hasta que se asigna una cita.
DEMORA MEDIA Es el número de días que por término medio esperan el conjunto de pacientes desde la fecha solicitada, hasta la fecha de cita.
PORCENTAJE DE CANCELACIONES Se refiere al número de exploraciones canceladas con relación al número total de consultas citadas.
PORCENTAJE DE INASISTENCIAS Se refiere al número de exploraciones a las que no asiste el paciente con relación al número total de las citadas.
INTERCONSULTAS HOSPITALARIAS
DEMORA MÍNIMA Es el número mínimo de días que espera un paciente, desde la fecha solicitada hasta la valoración
DEMORA MEDIA Es el número de días que por término medio esperan el conjunto de pacientes desde la fecha solicitada, hasta la fecha de valoración Estándar: 1-2 días Fuente de datos: Historia clínica Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de calidad del PITI Periodicidad de obtención: Semestral Observaciones/comentarios:
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NOMBRE DEL INDICADOR: Identificación de Situación de Últimos días Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Identificar a pacientes con pronóstico de vida limitado en días y que precisan medidas de confort y control de síntomas. Tipo de indicador: Resultado Objetivo/justificación: Objetivo número 4. Ofrecer a los pacientes en situación de últimos días una muerte digna. Fórmula: º
º 100
Estándar: 100% Fuente de datos: Historia clínica Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Coordinador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Semestral Observaciones/comentarios: NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de conductas de intervención Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital Insular de Lanzarote Dimensión: Criterios de derivación de pacientes Tipo de indicador: Resultado Objetivo / justificación: Objetivo número 5. La incertidumbre de la práctica diaria en geriatría, en el marco difuso definitorio de enfermedad órgano-crónica avanzada de un hospital monográfico de geriatría, justifica la necesidad de establecer criterios de derivación y/o intervención para asegurar una correcta praxis, control de la incertidumbre y evitar conductas nihilistas o sobredimensionadas, en especial durante las horas de guardia.
Fórmula: º
x 100 Explicación de términos:
º =⁄ Conducta obstinada (CO) º = ℎ ( )⁄ Estándar: 0% Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada Población: Pacientes ingresados en UGA Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII Periodicidad de obtención: Semestral
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11. GLOSARIO / DEFINICIONES
Severidad: aquellos criterios que determinan una disfunción de órgano que influye negativamente en el pronóstico vital del paciente. Éste término aporta una visión estática y transversal en el tiempo.
Progresión: son aquellos criterios de empeoramiento o inestabilidad de la disfunción de órgano que evidencia una evolución negativa. Éste término aporta una visión dinámica y longitudinal en el tiempo.
Diagnóstico situacional: Evaluación y abordaje multidimensional de pacientes que permiten a los profesionales determinar el nivel de salud y la posibilidad de encontrarnos ante una situación de final de vida, pudiendo definir así los objetivos terapéuticos: preventivos, curativos, de preservación y/o recuperación de la funcionalidad, o de confort y control de síntomas.
Transiciones: el término introducido por Boyd y Murray66 define como primera transición aquella en la que se identifica un próximo final de vida en pacientes crónicos avanzados donde es necesario un abordaje conjunto y progresivo entre la perspectiva de objetivos curativos y de control de síntomas. La segunda transición se produce cuando el paciente está en situación de últimas semanas o días, con un pronóstico de vida mucho más limitado y claro a corto plazo.
27
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31
14. LISTADO DE ANEXOS
ANEXO 1: INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
Sumar un punto por cada uno de las siguientes
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad vascular cerebral: AIT o déficit discreto
Demencia
EPOC
Enfermedad del tejido conectivo
Úlcera péptica
Enfermedad hepática leve (hepatitis crónica o CH sin HTP)
Diabetes mellitus en tratamiento farmacológico
Insuficiencia renal (cr<3)
Sumar 2 puntos por cada una de las siguientes:
Enfermedad vascular cerebral: con déficit establecido o hemiplejia
Insuficiencia renal con creat>3 o diálisis
Diabetes con neuropatía, retinopatía o vasculopatía.
Neoplasias, linfoma y leucemia
Sumar 3 puntos por
Cirrosis hepática con hipertensión portal
Sumar 6 puntos por:
SIDA
Cáncer sólido con metástasis
TOTAL
32
ANEXO 2: ÍNDICE DE FRAGILIDAD.
ÍNDICE DE FRAGILIDAD BASADO EN LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Grado de satisfacción con su salud:
1 punto si responde mala o muy mala
Índice de masa corporal: 1 punto si <18 o >25.
Tomar medicamentos para enfermedades crónicas
Polifarmacia (>2 fármacos)
Deterioro cognitivo en múltiples dominios
Comorbilidades: 1 punto si padece:
Signos y síntomas 1 punto si padece:
Enfermedad pulmonar crónica Hipoacusia Asma Déficit visual Hipercolesterolemia Incontinencia Artritis Pérdida de apetito/anorexia Osteoporosis Insomnio Cáncer Funcionalidad:
1 punto si no es capaz de realizarlo Cardiopatía isquémica Uso del baño independiente Ulcera duodenal o gástrica Cocinar comida caliente Enfermedad de Parkinson Hacer llamadas de teléfono Cataratas Caminar 100 metros Accidente cerebro vascular Ir de compras Fractura de cadera Gestionar sus medicamentos Diabetes mellitus Levantarse sólo de la silla Salud mental y emocional
1 punto si padece: Bañarse o ducharse sólo
Irritabilidad Vestirse sin ayuda Pesimismo Comer sin ayuda Depresión Trasportar pesos de más de 5 kg Fatiga/Cansancio Manejar dinero
Nº total de DÉFITIS Subir un tramo de escaleras INDICE DE FRAGILIDAD : Nº total de
DÉFITIS/44 Cruzar caminando una habitación
33
ANEXO 3: INDICE DE BARTHEL
COMER 10 Independiente Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar
la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, étc, por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
5 Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, étc, pero es capaz de comer solo.
0 Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona
LAVARSE - BAÑARSE
5 Independiente Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión.
VESTIRSE
10 Independiente Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocaharse los botones y colocarse otros complementos que precisa (por ejemplo braguero, corsé, etc) sin ayuda)
5 Necesita ayuda Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente Necesita ayuda.
ARREGLARSE
5 Independiente Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los complementos necesarios para ello pueden ser provistos por otra persona.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda
DEPOSICIÓN
10 Continente Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorios es capaz de administrárselos por sí solo.
5 Ocasional Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas o supositorios .
0 Incontinente Incluye administración de enemas o supositorios por otro.
MICCION
10 Continente Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene.
5 Ocasional Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda.
0 Incontinente Incluye administración de enemas o supositorios por otro.
USO WC 10 Independiente Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse,
prevenir el manchado de la ropa y tirar de la cadena . Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin ayuda ( puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinilla (orinal, botella, étc) es capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar
5 Necesita ayuda Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de utilizar el retrete.
34
TRASLADO SILLON- CAMA 15 Independiente Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar
la comida, extender la mantequilla, usar condimentos, étc, por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
10 Mínima ayuda Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento.
5 Gran ayuda Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir / entrar de la cama o desplazarse.
0 Dependiente Necesita grúa o completo alzamiento por dos persona. Incapaz de permanecer sentado
DEAMBULACIÓN
15 Independiente Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda o supervisión. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones, muletas, étc...) excepto andador. Si utiliza prótesis es capaz de ponérselo y quitársela sólo.
10 Necesita ayuda Supervisión o pequeña ayuda física (persona no muy fuerte) para andar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (andador) .
5 Independiente en silla de ruedas
En 50metros. Debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y doblar esquinas solo
0 Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 10 Independiente Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar el
apoyo que precisa para andar (bastón, muletas, étc) y el pasamanos 5 Necesita ayuda Supervisión física o verbal
0 Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor)
TOTAL
Criterios clásicos de Shah: Puntuación
No dependencia IB: ≥95
Dependencia leve IB: 90-65
Dependencia moderada-grave IB: 25-60
Dependencia absoluta IB: ≤20
35
ESCALA DIAGNÓSTICO CARACTERISTICAS FAST COMENTARIOS 1 Sin deterioro
cognitivo Normal No se aprecian déficits
objetivos ni subjetivos Las capacidades funcionales en las áreas ocupacional, social o familiar permanecen intactas (como hace 5-110 años)
2 Deterioro cognitivo leve
Deterioro límite
Aparecen anomias y alteración de memoria reciente.
Se queja de dificultad para encontrar palabras adecuadas, recordar citas, nombres, ubicación de objetos, no evidentes para los familiares y compañeros de trabajo. No hay compromiso de su vida sociolaboral.
3 Deterioro cognitivo leve
Deterioro límite
Hay deterioro del rendimiento laboral evidente para sus compañeros y dificultad para viajar a lugares desconocidos.
Por primera vez olvida citas importantes. Dificultad para realizar tareas psicomotoras complejas. Conserva la capacidad de realizar las tareas rutinarias (compras, economía doméstica, viajes…) Abandona determinadas actividades sociales y ocupacionales, aunque los déficit en éstas áreas pueden no ser evidentes durante mucho tiempo. Aunque clínicamente sutiles, estos síntomas pueden alterar la vida del enfermo, e incluso llevarlo a la consulta por primera vez.
4 Deterioro cognitivo moderado
Enfermedad Alzheimer leve
Hay pérdida de la capacidad para realizar tareas complejas
Presenta dificultades en la realización de tareas complejas (financieras, organización de tareas domésticas). Olvida detalles importantes de su vida diaria. Mantiene su independencia (es capaz de asearse, elegir su ropa, viajar a lugares conocidos). En determinadas ocasiones se observan déficits que alertan a la familia.
5 Déficit cognitivo moderado grave
Enfermedad Alzheimer moderada
Requiere asistencia en algunas ABVD
Requieren asistencia en las actividades económicas, elección de su ropa (patognomónico) y puede necesitar ayuda para bañarse. Presenta dificultad para conducir, olvidan el baño… Aparecen trastornos emocionales, episodios de gritos, hiperactividad y trastornos del sueño.
6 Déficit cognitivo grave
EnfermedadAlzheimer moderada grave
a) Dificultades para vestirse.
Dificultad para calzarse, abotonarse.
b) Necesita ayuda para el baño/miedo.
Inicialmente miedo al baño, y más tarde es incapaz de bañarse.
c) Pierde capacidad para asearse.
Entre estadio b y c suelen pasar meses, olvida el aseo personal.
d) Incontinencia urinaria Disminución de la capacidad cognitiva para responder a la urgencia miccional, no hay infecciones ni patología genitourinaria acompañante.
e) Incontinencia fecal En esta etapa la incontinencia o la agresividad puede llevar al paciente a la institucionalización.
7 Déficit cognitivo muy grave
Enfermedad Alzheimer muy grave
a. La capacidad de lenguaje se limita (vocabulario máximo de seis palabras)
La pérdida del lenguaje puede verse desde estadíos 5 y 6, en el 6 se pierde la capacidad de completar refranes. En este estadío sólo conserva un número limitado de palabras.
b. Vocabulario ininteligible y muy limitado.
Lenguaje límitado a una única palabra, que varía de unos enfermos a otros.
c. Pérdida de la capacidad deambulatoria
Explicado por el deterioro de la corteza motora justifica la pérdida de la capacidad para caminar. Aparecen otras alteraciones motoras (pasos pequeños, lentos , desplazamientos laterales…)
d. Perdida de la capacidad para sentarse.
Tras varios meses o años aparecen contracturas que quizás sean evitables por medios físicos. Conservan la función oculomotora y parecen responder a los estímulos con movimientos oculares. Se observa el reflejo de grasping. Aparece enlentecimiento electrofisiológico progresivo y deterioro del metabolismo cerebral. La pasividad patológica reemplaza con frecuencia a la agitación temprana.
e. Pierde la capacidad de sonreir.
f. Estupor y coma.
ANEXO 4: ESCALA DE DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA GDS – FAST REISBERG
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ANEXO 5: INDICADORES ESPECÍFICOS DE SEVERIDAD Y PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD – del INSTRUMENTO NECPAL.
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA (sólo requiere la presencia de un criterio) Diagnóstico confirmado de cáncer metastásico (estadio IV) y en algunos casos –como en las neoplasias de pulmón, páncreas, gástrica y esofágica- también en estadio III, que presenten: escasa respuesta o contraindicación de tratamiento específico, brote evolutivo en transcurso de tratamiento o afectación metastásica de órganos vitales (SNC, hígado, pulmonar masiva, etc.) Deterioro funcional significativo (Palliative Performance Status (PPS) < 50%) Síntomas persistentes mal controlados o refractarios, a pesar de optimizar tratamiento específico. ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA (presencia de dos o más de los siguientes criterios) Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos entre exacerbaciones. Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo bien tolerado. En caso de disponer de pruebas funcionales respiratorias (con advertencia sobre la calidad de las pruebas), criterios de obstrucción severa: FEV1 < 30% o criterios de déficit restrictivo severo: CV forzada < 40% / DLCO < 40% En caso de disponer de gasometría arterial basal, cumplimiento de criterios de oxigenoterapia domiciliaria o estar actualmente realizando este tratamiento en casa. Insuficiencia cardíaca sintomática asociada. Ingresos hospitalarios recurrentes (> 3 ingresos en 12 meses por exacerbaciones de EPOC). ENFERMEDAD CARDÍACA CRÓNICA (presencia de dos o más de los siguientes criterios) Insuficiencia cardíaca NYHA estadio III ó IV, enfermedad valvular severa o enfermedad coronaria extensa no revascularizable. Disnea o angina de reposo o a mínimos esfuerzos. Síntomas físicos o psicológicos de difícil manejo, a pesar de tratamiento óptimo bien tolerado. En caso de disponer de ecocardiografía: fracción de eyección severamente deprimida (< 30%) o HTAP severa (PAPs > 60 mmHg) Insuficiencia renal asociada (FG < 30 l/min) Ingresos hospitalarios con síntomas de insuficiencia cardíaca /cardiopatía isquémica, recurrentes (> 3 último año). ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS CRÓNICAS 1) Accidente cerebrovascular (sólo requiere la presencia de un criterio): Durante la fase aguda y subaguda (< 3 meses post-AVC): estado vegetativo persistente o de mínima consciencia > 3 días. Durante la fase crónica (> 3 meses post-AVC): complicaciones médicas repetidas (neumonía por aspiración, a pesar de medidas antidisfagia), infección urinaria de vías altas (pielonefritis) de repetición (>1), fiebre recurrente a pesar de
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antibióticos (fiebre persistente post > 1 semana de ATB), úlceras per decúbito estadio 3-4 refractarias o demencia con criterios de severidad post-AVC. 2) ELA y Enfermedades de motoneurona, Esclerosis múltiple y Parkinson (presencia de dos o más de los siguientes criterios): Deterioro progresivo de la función física y / o cognitiva, a pesar de tratamiento óptimo. Síntomas complejos y difíciles de controlar. Problemas en el habla / aumento de dificultad para comunicarse. Disfagia progresiva. Neumonía por aspiración recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria. ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA GRAVE (sólo requiere la presencia de un criterio): Cirrosis avanzada: estadio Child C (determinado en ausencia de complicaciones o habiéndolas tratado y optimizado el tratamiento), puntuación de MELD-Na > 30 o con una o más de las siguientes complicaciones médicas: ascitis refractaria, síndrome hepato-renal o hemorragia digestiva alta por hipertensión portal persistente con fracaso al tratamiento farmacológico y endoscópico y no candidato a TIPS, en pacientes no candidatos a trasplante Carcinoma hepatocelular: presente, en estadio C o D (BCLC) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA GRAVE (sólo requiere la presencia de un criterio) Insuficiencia renal grave (FG < 15) en pacientes no candidatos a tratamiento sustitutivo y / o trasplante DEMENCIA (presencia de dos o más de los siguientes criterios Criterios de severidad : Incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia (GDS/FAST 6c), Aparición de incontinencia doble (GDS/FAST 6d-e) Incapacidad de hablar o comunicarse con sentido (6 o menos palabras inteligibles) (GDS/FAST 7) Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD (actividades básicas de la vida diaria ) en los últimos 6 meses, a pesar de intervención terapéutica adecuada (no valorable en situación hiperaguda por proceso intercurrente) o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que no recibirán nutrición enteral o parenteral Criterio de uso de recursos: múltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes -neumonía aspirativa, pielonefritis, septicemia, etc.- que condicionen deterioro funcional y/o cognitivo)
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ANEXO 6: PALLIATIVE PROGNOSTIC SCORE (PaP Score) Variable PUNTOS
Disnea
Presente
Ausente
Anorexia
Presente
Ausente
Estimación clínica
>12 semanas
11-12 semanas
9-10 semanas
7-8 semanas
5-6 semanas
3-4 semanas
1-2 semanas
Índice de Karnofsky
≥30
10-20
Leucocitos totales por mm3
≤8500
8501-11000
>11000
Porcentaje de linfocitos
<12 %
12-19,9%
≥30%
TOTAL
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ANEXO 7: ESCALA FUNCIONAL ONCOLÓGICA DE KARNOFSKY
PUNTOS
VALORACIÓN FUNCIONAL
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad 90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad 80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de
enfermedad 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o
trabajo activo 60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo 50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50%
del día 40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado
más del 50% del día 30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo 20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y
tratamiento activo 10 Moribundo 0 Fallecido
ANEXO 8: CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA. PaO2* Indicación Calificador Evidencia
PaO2 INDICACIÓN CALIFICADOR EVIDENCIA ≤55 Absoluta Ninguno A 55-60
Relativa con calificador
Hipertensión pulmonar Hematocrito >55% Edemas por I.Cardíaca
derecha
A
≥60
Ninguna excepto con calificador
Desaturación en ejercicio con disnea limitante que responde al O2.
D
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009.
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ANEXO 8: CLASIFICACION FUNCIONAL DE LA NYHA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
ESTADIO SIGNOS Y SÍNTOMAS
Clase I Sin limitación de la actividad física. El ejercicio físico normal no causa fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase II
Ligera limitación de la actividad física. Sin síntomas en reposo; la actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase III Acusada limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo: cualquier actividad física provoca la aparición de los síntomas.
Clase IV Incapacidad de realizar actividad física: los síntomas de la insuficiencia cardiaca están presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad física.
ANEXO 9: CLASIFICACIÓN CHILD PUGH DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA
1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS
Encefalopatía hepática No Grado 1-2 Grado 3-4
Ascitis Ausente Leve Moderada-grave
Albúmina >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl <2,8 g/dl
INR <1,8 1,8-2,3 >2,3
Tiempo de protrombina >50% 50-30% <30%
Bilirrubina <2 mg/dl 2-3 mg/dl >3 mg/dl
PUNTOS SUPERVIVENCIA AL AÑO
SUPERVIVENCIA A LOS 2 AÑOS
GRADO A (Enfermedad bien compensada)
5-6
100%
85%
GRADO B (Compromiso funcional significativo)
7-9 80%
60%
GRADO C (Enfermedad descompensada).
10-15 45% 35%
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ANEXO 11: CLASIFICACIÓN MELD DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA
http://www.rccc.eu/calculadoras/MELD.html
ANEXO 12: CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (KDIGO).
Estadio Descripción TFGe (mL/min/1.73m2 )
1 Normal o elevada ≥ 90
2 Disminución leve 60-89
3 Disminución moderada 30-59
4 Disminución grave 15-29
5 Fallo renal < 15 (o diálisis)
ANEXO 13: CRITERIOS STOPP START PARA PRESCRIPCIÓN FARMACOLÓGICA
VERSIÓN ESPAÑOLA DE LOS CRITERIOS STOPP (SCREENING TOOL OF OLDER PERSONS’ PRESCRIPTIONS) 2014 Sección A. Indicación de la medicación 1. Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en evidencia clínica. 2. Cualquier medicamento prescrito con una duración superior a la indicada, cuando la duración del tratamiento esté bien definida. 3. Cualquier prescripción concomitante de dos fármacos de la misma clase, como dos AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA, anticoagulantes (debe optimizarse la monoterapia dentro de esa clase de fármacos antes de considerar un nuevo fármaco) Sección B. Sistema cardiovascular 1. Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada (no hay evidencia clara de su beneficio). 2. Verapamilo o diltiazem en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca). 3. Betabloqueantes en combinación con verapamilo o diltiazem (riesgo de bloqueo cardíaco). 4. Betabloqueantes con bradicardia (< 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia). 5. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que
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betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem) 6. Diuréticos de asa como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas) 7. Diuréticos de asa para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal (la elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión son generalmente más apropiadas) 8. Diuréticos tiazídicos cuando existe hipopotasemia (potasio sérico < 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico < 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota) 9. Diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia) 10. Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina), salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de antihipertensivos (los antihipertensivos de acción central son generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes) 11. IECA o ARA-II en pacientes con hiperpotasemia. 12. Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses). 13. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) en insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso cardiovascular). Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes 1. AAS en tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día (aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia). 2. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica). 3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de un riesgo significativo de sangrado (p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado) 4. AAS más clopidogrel para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia). 5. AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa en pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios)
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6. Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios) 7. Ticlopidina en cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos) 8. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios) 9. Antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios) 10. AINE en combinación con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa (riesgo de hemorragia digestiva grave) 11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica).
Sección D. Sistema nervioso central y psicótropos 1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) en presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades) 2. Introducción de ATC como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN). 3. Neurolépticos con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria)
4. ISRS con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia) 5. Benzodiazepinas durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia) 6. Antipsicóticos (distintos de quetiapina o clozapina) en pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves) 7. Anticolinérgicos/antimuscarínicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica) 8. Anticolinérgicos/antimuscarínicos en pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición) 9. Neurolépticos en pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus).
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10. Neurolépticos como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas). 11. Inhibidores de la acetilcolinesterasa con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones). 12. Fenotiazinas como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos).
13. Levodopa o agonistas dopaminérgicos para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia). 14. Antihistamínicos de primera generación (existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos).
Sección E. Sistema renal. 1. Digoxina en tratamiento crónico a dosis superiores a 0,125 mg/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos) 2. Inhibidores directos de la trombina (p. ej., dabigatrán) con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) 3. Inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxabán) con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) 4. AINE con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal) 5. Colchicina con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina) 6. Metformina con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica).
Sección F. Sistema gastrointestinal 1. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos). 2. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada). 3. Medicamentos que suelen causar estre˜nimiento (p. ej., fármacos antimuscarínicos/anticolinérgicos, hierro oral, opiodes, verapamilo, antiácidos con aluminio) en pacientes con estre˜nimiento crónico cuando existan alterna vas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento). 4. Hierro oral a dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis).
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Sección G. Sistema respiratorio 1. Teofilina como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico). 2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas). 3. Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria). 4. Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo). 5. Benzodiazepinas con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa ± pCO2 > 6,5 kPa; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria).
Sección H. Sistema musculoesquelético 1. AINE (exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2) con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa). 2. AINE con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca). 3. AINE a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor) 4. Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides). 5. Corticosteroides (salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides). 6. AINE o colchicina a largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota). 7. Inhibidores selectivos de la COX-2 con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus). 8. AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica). 9. Bifosfonatos orales en pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición).
Sección I. Sistema urogenital 1. Fármacos antimuscarínicos con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)
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2. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos en pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope).
Sección J. Sistema endocrino 1. Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada).
2. Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) en pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca). 3. Betabloqueantes en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia). 4. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia). 5. Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio). 6. Andrógenos en ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo).
Sección K. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores 1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio). 2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo). 3. Vasodilatadores (p. ej., bloqueantes alfa-1-adrenérgicos, calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada, IECA, ARA-II) con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas).
4. Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) (pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia).
Sección L. Analgésicos 1. Uso de opiodes potentes orales o transdérmicos como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS). 2. Uso de opiodes pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave) 3. Opiodes de acción prolongada sin opiodes de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave).
Sección N. Carga antimuscarínica/anticolinérgica 1. Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) (riesgo de toxicidad antimuscarínica/ anticolinérgica)
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VERSIÓN ESPAÑOLA DE LOS CRITERIOS START (SCREENING TOOL TO ACTION THE RIGHT TREATMENT) 2014
«Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes mayores.» Sección A. Sistema cardiovascular 1. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de fibrilación auricular crónica. 2. AAS (75-160 mg/día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando los antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa están contraindicados. 3. Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica. 4. Antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético). 5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años. 6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada. 7. Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica. 8. Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) en la insuficiencia cardiaca sistólica estable.
Sección B. Sistema respiratorio 1. Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada 2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales. 3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o SatO2 < 89%).
Sección C. Sistema nervioso central y ojos 1. Levodopa o un agonista dopaminérgico en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias 2. Antidepresivos no tricíclicos en presencia de síntomas depresivos mayores persistentes. 3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina,
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galantamina) para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina) 4. Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos para el glaucoma primario de ángulo abierto. 5. ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional. 6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) para el síndrome de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave.
Sección D. Sistema gastrointestinal 1. IBP en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación. 2. Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) en la diverticulosis con antecedentes de estreñimiento. Sección E. Sistema musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide activa incapacitante. 2. Bifosfonatos y vitamina D y calcio en pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo. 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos). 4. Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) en pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso (densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad. 5. Suplementos de vitamina D en pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T <−1,0 pero no <−2,5 en múltiples puntos). 6. Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) en pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes. 7. Suplementos de ácido fólico en pacientes que toman metotrexato.
Sección F. Sistema endocrino 1. IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) en la diabetes con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal.
Sección G. Sistema genitourinario 1. Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía. 2. Inhibidores de la 5-alfa reductasa para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía.
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3. Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos para la vaginitis atrófica sintomática.
Sección H. Analgésicos 1. Opiodes potentes en el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los opiodes de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se han demostrado ineficaces. 2. Laxantes en pacientes que reciben opiodes de forma regular.
Sección I. Vacunas 1. Vacuna trivalente anual contra la gripe estacional 2. Vacuna antineumocócica cada 5 años
ANEXO 14. MEDIDAS / CUIDADOS DE CONFORT:
Atención encaminada a cuidar y paliar, desde los profesionales que atendemos a pacientes a final de la vida, y ha de asegurarse en situación de últimos días (SUD).
1. Tratamiento farmacológico y no farmacológico de los síntomas de final de vida: control del dolor, ansiedad, angustia, disnea, estertores, vómitos, etc.
2. Evitar maniobras intervencionistas: Sondaje rectal, vesical y nasogástrico. Evitar toma de constantes. Pruebas complementarias: analíticas sanguíneas, gasometrías, traslados,
pruebas de imagen…
3. Fomentar dieta libre y facilitar en la medida de lo posible las voluntades del paciente en situación de últimos días.
4. Procurar mantener la intimidad de paciente y familia en una habitación individual.
5. Asegurar un buen registro en la historia clínica del control de síntomas tanto físicos, como psicoafectivos, familiares…
6. Atención a la familia: Hacer partícipe a los familiares en los cuidados. Prevenir y detectar riesgo de duelo patológico. Explicar y anticipar la aparición de síntomas. Ofrecer disponibilidad.
7. Escucha activa y acompañamiento a paciente y familiares.