Guiacutea cliacutenica del traumatismo

craneoencefaacutelico

Extra e intrahospitalario

Dr Eduardo nares rodriacuteguez

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

copyEduardo Nares RodriacuteguezcopyUniversidad Autoacutenoma de Coahuila Blvd Venustiano Carranza sn Col Repuacuteblica Ote CP 25280 Saltillo Coahuila Impreso en Meacutexico ISBN 978-607-506-164-1

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Iacutendice

Presentacioacuten del autorGrupo de trabajo AbreviaturasIntroduccioacuten ndash ObjetivosMetodologiacuteaRecomendaciones para usuariosConflicto de intereacutesPreguntas a responder con evidencia y recomendacionesTratamiento intrahospitalario de TCE en adultoTCE en pacientes pediaacutetricos AnexosBibliografiacutea

7913151721222333100123138

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PRESENTACIOacuteN DEL AUTOR

El traumatismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea que represen-ta un reto meacutedico y socioeconoacutemico esto debido a imposibilidad de contar con recursos econoacutemicos y tecnoloacutegicos y una cultu-rizacioacuten adecuada a nuestra sociedad sobre todo en paiacuteses lati-noamericanos representando una gran mortalidad en personas joacutevenes con gran peacuterdida de antildeos productivos consideraacutendose la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos

La atencioacuten de esta patologiacutea viene cobrando gran intereacutes desde hace 50 antildeos observaacutendose en esta deacutecada a neurociruja-nos como Oppernheimer en Oxford Adams en Glasgow seguidos por Symond Ommaya Langffit y a raiacutez de hace 15 antildeos gracias a neurocirujanos como Jennet Teasdale y Miller en escocia y a Marshall y Becker en Estados Unidos que han realizado grandes avances en el tratamiento y la prevencioacuten de los pacientes con neurotrauma para su mejoriacutea tanto en la mortalidad como en la morbilidad

Al mismo tiempo hemos venido observando que el trau-matismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea con gran variabili-dad hecho que ha complicado los tratamientos adecuados para estos enfermos se han venido estableciendo buenos Centros de Cuidados Neurocriacuteticos al cual se han agregado meacutedicos con otro tipo de especialidades no siendo ya el neurocirujano el uacuteni-co especialista responsable de estos pacientes Esto ha ayudado por una parte a unos mejores tratamientos y nos ha obligado a acostumbrarnos a ser parte de un grupo de especialistas para mejorar los resultados de estos enfermos De cualquier forma no se ha llegado a conformar aun una terapeacuteutica unificada

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existiendo gran variabilidad para su manejo observaacutendose un constante cambio en el abordaje cobrando vital importancia la unificacioacuten de criterios terapeacuteuticos para que los adelantos en la investigacioacuten terapeacuteutica sean aprovechados de una manera adecuada

Una creacioacuten innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoencefaacutelico fue el nacimiento de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica presentaacutendose por primera ocasioacuten en la deacutecada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacioacuten para estar establecida a principio de los 90 como metodologiacutea permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoencefaacutelico lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la terapeacuteutica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejoriacutea pero sin llegar aun a establecer una unioacuten terapeacuteutica y diagnostica ya que no todos lo paiacuteses y sociedades meacutedicas han logrado in-tegrar esta patologiacutea dentro de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica En la Guiacutea Cliacutenica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacioacuten vertida la sociedad meacutedica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologiacutea con tanta variabilidad

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AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

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Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

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Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

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Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

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SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

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1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

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Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

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3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

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a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

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- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

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Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

32

iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

33

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

34

No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

35

entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

36

RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

38

7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

43

x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

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iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

61

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

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establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

65

RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

67

iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

69

Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

70

de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

71

meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

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Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

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posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

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(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

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o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

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- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

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(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

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- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

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ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

copyEduardo Nares RodriacuteguezcopyUniversidad Autoacutenoma de Coahuila Blvd Venustiano Carranza sn Col Repuacuteblica Ote CP 25280 Saltillo Coahuila Impreso en Meacutexico ISBN 978-607-506-164-1

5

Iacutendice

Presentacioacuten del autorGrupo de trabajo AbreviaturasIntroduccioacuten ndash ObjetivosMetodologiacuteaRecomendaciones para usuariosConflicto de intereacutesPreguntas a responder con evidencia y recomendacionesTratamiento intrahospitalario de TCE en adultoTCE en pacientes pediaacutetricos AnexosBibliografiacutea

7913151721222333100123138

7

PRESENTACIOacuteN DEL AUTOR

El traumatismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea que represen-ta un reto meacutedico y socioeconoacutemico esto debido a imposibilidad de contar con recursos econoacutemicos y tecnoloacutegicos y una cultu-rizacioacuten adecuada a nuestra sociedad sobre todo en paiacuteses lati-noamericanos representando una gran mortalidad en personas joacutevenes con gran peacuterdida de antildeos productivos consideraacutendose la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos

La atencioacuten de esta patologiacutea viene cobrando gran intereacutes desde hace 50 antildeos observaacutendose en esta deacutecada a neurociruja-nos como Oppernheimer en Oxford Adams en Glasgow seguidos por Symond Ommaya Langffit y a raiacutez de hace 15 antildeos gracias a neurocirujanos como Jennet Teasdale y Miller en escocia y a Marshall y Becker en Estados Unidos que han realizado grandes avances en el tratamiento y la prevencioacuten de los pacientes con neurotrauma para su mejoriacutea tanto en la mortalidad como en la morbilidad

Al mismo tiempo hemos venido observando que el trau-matismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea con gran variabili-dad hecho que ha complicado los tratamientos adecuados para estos enfermos se han venido estableciendo buenos Centros de Cuidados Neurocriacuteticos al cual se han agregado meacutedicos con otro tipo de especialidades no siendo ya el neurocirujano el uacuteni-co especialista responsable de estos pacientes Esto ha ayudado por una parte a unos mejores tratamientos y nos ha obligado a acostumbrarnos a ser parte de un grupo de especialistas para mejorar los resultados de estos enfermos De cualquier forma no se ha llegado a conformar aun una terapeacuteutica unificada

8

existiendo gran variabilidad para su manejo observaacutendose un constante cambio en el abordaje cobrando vital importancia la unificacioacuten de criterios terapeacuteuticos para que los adelantos en la investigacioacuten terapeacuteutica sean aprovechados de una manera adecuada

Una creacioacuten innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoencefaacutelico fue el nacimiento de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica presentaacutendose por primera ocasioacuten en la deacutecada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacioacuten para estar establecida a principio de los 90 como metodologiacutea permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoencefaacutelico lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la terapeacuteutica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejoriacutea pero sin llegar aun a establecer una unioacuten terapeacuteutica y diagnostica ya que no todos lo paiacuteses y sociedades meacutedicas han logrado in-tegrar esta patologiacutea dentro de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica En la Guiacutea Cliacutenica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacioacuten vertida la sociedad meacutedica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologiacutea con tanta variabilidad

9

AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

10

Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

20

Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

21

Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

22

tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

23

Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

24

Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

25

XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

26

En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

27

D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

28

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

29

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

30

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

31

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

32

iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

33

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

34

No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

35

entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

38

7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

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x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

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2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

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Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

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Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

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iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

64

establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

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RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

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iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

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Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

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posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

5

Iacutendice

Presentacioacuten del autorGrupo de trabajo AbreviaturasIntroduccioacuten ndash ObjetivosMetodologiacuteaRecomendaciones para usuariosConflicto de intereacutesPreguntas a responder con evidencia y recomendacionesTratamiento intrahospitalario de TCE en adultoTCE en pacientes pediaacutetricos AnexosBibliografiacutea

7913151721222333100123138

7

PRESENTACIOacuteN DEL AUTOR

El traumatismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea que represen-ta un reto meacutedico y socioeconoacutemico esto debido a imposibilidad de contar con recursos econoacutemicos y tecnoloacutegicos y una cultu-rizacioacuten adecuada a nuestra sociedad sobre todo en paiacuteses lati-noamericanos representando una gran mortalidad en personas joacutevenes con gran peacuterdida de antildeos productivos consideraacutendose la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos

La atencioacuten de esta patologiacutea viene cobrando gran intereacutes desde hace 50 antildeos observaacutendose en esta deacutecada a neurociruja-nos como Oppernheimer en Oxford Adams en Glasgow seguidos por Symond Ommaya Langffit y a raiacutez de hace 15 antildeos gracias a neurocirujanos como Jennet Teasdale y Miller en escocia y a Marshall y Becker en Estados Unidos que han realizado grandes avances en el tratamiento y la prevencioacuten de los pacientes con neurotrauma para su mejoriacutea tanto en la mortalidad como en la morbilidad

Al mismo tiempo hemos venido observando que el trau-matismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea con gran variabili-dad hecho que ha complicado los tratamientos adecuados para estos enfermos se han venido estableciendo buenos Centros de Cuidados Neurocriacuteticos al cual se han agregado meacutedicos con otro tipo de especialidades no siendo ya el neurocirujano el uacuteni-co especialista responsable de estos pacientes Esto ha ayudado por una parte a unos mejores tratamientos y nos ha obligado a acostumbrarnos a ser parte de un grupo de especialistas para mejorar los resultados de estos enfermos De cualquier forma no se ha llegado a conformar aun una terapeacuteutica unificada

8

existiendo gran variabilidad para su manejo observaacutendose un constante cambio en el abordaje cobrando vital importancia la unificacioacuten de criterios terapeacuteuticos para que los adelantos en la investigacioacuten terapeacuteutica sean aprovechados de una manera adecuada

Una creacioacuten innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoencefaacutelico fue el nacimiento de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica presentaacutendose por primera ocasioacuten en la deacutecada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacioacuten para estar establecida a principio de los 90 como metodologiacutea permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoencefaacutelico lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la terapeacuteutica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejoriacutea pero sin llegar aun a establecer una unioacuten terapeacuteutica y diagnostica ya que no todos lo paiacuteses y sociedades meacutedicas han logrado in-tegrar esta patologiacutea dentro de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica En la Guiacutea Cliacutenica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacioacuten vertida la sociedad meacutedica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologiacutea con tanta variabilidad

9

AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

10

Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

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1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

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- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

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Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

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Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

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bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

43

x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

51

iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

54

buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

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antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

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bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

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establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

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RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

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5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

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iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

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Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

107

tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

108

- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

109

En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

110

1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

111

ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

114

posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

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PRESENTACIOacuteN DEL AUTOR

El traumatismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea que represen-ta un reto meacutedico y socioeconoacutemico esto debido a imposibilidad de contar con recursos econoacutemicos y tecnoloacutegicos y una cultu-rizacioacuten adecuada a nuestra sociedad sobre todo en paiacuteses lati-noamericanos representando una gran mortalidad en personas joacutevenes con gran peacuterdida de antildeos productivos consideraacutendose la primera causa de muerte en personas menores de 45 antildeos

La atencioacuten de esta patologiacutea viene cobrando gran intereacutes desde hace 50 antildeos observaacutendose en esta deacutecada a neurociruja-nos como Oppernheimer en Oxford Adams en Glasgow seguidos por Symond Ommaya Langffit y a raiacutez de hace 15 antildeos gracias a neurocirujanos como Jennet Teasdale y Miller en escocia y a Marshall y Becker en Estados Unidos que han realizado grandes avances en el tratamiento y la prevencioacuten de los pacientes con neurotrauma para su mejoriacutea tanto en la mortalidad como en la morbilidad

Al mismo tiempo hemos venido observando que el trau-matismo craneoencefaacutelico es una patologiacutea con gran variabili-dad hecho que ha complicado los tratamientos adecuados para estos enfermos se han venido estableciendo buenos Centros de Cuidados Neurocriacuteticos al cual se han agregado meacutedicos con otro tipo de especialidades no siendo ya el neurocirujano el uacuteni-co especialista responsable de estos pacientes Esto ha ayudado por una parte a unos mejores tratamientos y nos ha obligado a acostumbrarnos a ser parte de un grupo de especialistas para mejorar los resultados de estos enfermos De cualquier forma no se ha llegado a conformar aun una terapeacuteutica unificada

8

existiendo gran variabilidad para su manejo observaacutendose un constante cambio en el abordaje cobrando vital importancia la unificacioacuten de criterios terapeacuteuticos para que los adelantos en la investigacioacuten terapeacuteutica sean aprovechados de una manera adecuada

Una creacioacuten innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoencefaacutelico fue el nacimiento de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica presentaacutendose por primera ocasioacuten en la deacutecada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacioacuten para estar establecida a principio de los 90 como metodologiacutea permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoencefaacutelico lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la terapeacuteutica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejoriacutea pero sin llegar aun a establecer una unioacuten terapeacuteutica y diagnostica ya que no todos lo paiacuteses y sociedades meacutedicas han logrado in-tegrar esta patologiacutea dentro de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica En la Guiacutea Cliacutenica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacioacuten vertida la sociedad meacutedica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologiacutea con tanta variabilidad

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AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

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Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

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Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

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SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

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1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

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Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

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3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

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a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

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- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

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Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

35

entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

36

RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

38

7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

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x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

51

iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

52

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

53

iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

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antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

62

D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

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bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

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establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

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RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

67

iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

70

de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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79

Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

100

TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

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posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

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(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

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o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

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- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

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(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

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- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

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ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

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ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

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B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

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A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

8

existiendo gran variabilidad para su manejo observaacutendose un constante cambio en el abordaje cobrando vital importancia la unificacioacuten de criterios terapeacuteuticos para que los adelantos en la investigacioacuten terapeacuteutica sean aprovechados de una manera adecuada

Una creacioacuten innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoencefaacutelico fue el nacimiento de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica presentaacutendose por primera ocasioacuten en la deacutecada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacioacuten para estar establecida a principio de los 90 como metodologiacutea permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoencefaacutelico lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la terapeacuteutica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejoriacutea pero sin llegar aun a establecer una unioacuten terapeacuteutica y diagnostica ya que no todos lo paiacuteses y sociedades meacutedicas han logrado in-tegrar esta patologiacutea dentro de las Guiacuteas de la Praacutectica Cliacutenica En la Guiacutea Cliacutenica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacioacuten vertida la sociedad meacutedica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologiacutea con tanta variabilidad

9

AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

10

Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

20

Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

21

Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

22

tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

23

Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

25

XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

26

En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

27

D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

28

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

29

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

30

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

31

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

32

iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

33

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

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ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

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B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

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x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

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bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

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2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

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iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

61

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

64

establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

65

RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

67

iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

69

Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

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Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

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posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

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(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

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o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

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- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

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(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

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- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

9

AGRADECIMIENTOS

Dr Luis Alfonso Carrillo Gonzaacutelez Director Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Ramiacuterez Rivera Subdirector Meacutedico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr Gustavo Antonio Garza Ortiacutez Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah

Dr Joseacute Heacutector Salazar Gutieacuterrez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Roberto Araiza Hernaacutendez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr Francisco Israel Guerrero Diacuteaz Jefe de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Mario Alberto Valdeacutes Diacuteaz Asesor de Ensentildeanza e Investigacioacuten

10

Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

20

Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

21

Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

22

tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

23

Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

24

Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

25

XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

26

En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

27

D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

28

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

29

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

30

iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

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Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

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bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

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bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

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ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

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B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

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x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

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bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

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2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

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Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

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Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

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iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

64

establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

65

RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

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iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

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Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

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Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

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posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

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(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

10

Hospital Universitario de Saltillo

CP Teresita de Jesuacutes Garciacutea Farias Secretaria del Dpto de Ensentildeanza e Investigacioacuten Hospital Universitario de Saltillo

Dr Argenis Joseacute Mayorga Soto Jefe de Departamento de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Carlos Adriaacuten Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr Esteban Monroy Barrera Meacutedico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr Cristian Miguel Villegas Gonzaacutelez Maestro en Ciencias de la Salud Meacutedico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

Dr Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad CHRISTUS MUGUERZAregMonterrey NL

Dr Marco Antonio Candia Oyervides Neuroacutelogo Hospital de Alta Especialidad ISSSTE Saltillo Coah

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

20

Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

21

Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

22

tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

23

Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

24

Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

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Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

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bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

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bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

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ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

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B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

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x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

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bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

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2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

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Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

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Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

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iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

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buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

62

D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

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establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

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RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

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iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

69

Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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79

Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

87

Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

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1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

114

posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

11

Dr Joseacute Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nintildeo Saltillo Coahuila

Dr Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Hogla Aridai Reseacutendiz Aguilar R-4 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dra Rebeca Adriana Roman Martiacutenez R-3 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

Dr Benigno Roberto Tijerina Gonzaacutelez R-2 Cirugiacutea General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUIacuteA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nintildeo ldquoFederico Goacutemez Santosrdquo Saltillo Coahuila

- Hospital Christus Muguerza Saltillo Coahuila

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

20

Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

21

Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

22

tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

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Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

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bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

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ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

43

x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

46

D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

51

iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

52

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

53

iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

54

buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

55

Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

56

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

61

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

62

D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

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bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

64

establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

65

RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

67

iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

69

Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

70

de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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79

Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

81

Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

86

Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

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- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

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En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

110

1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

111

ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

114

posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

13

Abreviaturas

TCE - Traumatismo Craneo EncefaacutelicoGPC - Guiacutea de la Praacutectica Cliacutenica CDSR - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE - Centre for Evidence-Based MedicineTAC - Tomografiacutea Axial ComputarizadaSVA - Soporte Vital AvanzadoGCS - Glasgow Coma ScaleAVPU - A= Alerta V= Respuesta Verbal P= Respuesta al dolor U= No respuestaATLS - Advanced Trauma Life SupportUCI - Unidad de Cuidados IntensivosNICE - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM - Resonancia Nuclear MagneacuteticaHIC - Hipertensioacuten intracraneal PIC - Presioacuten intracranealPPC - Presioacuten de Perfusioacuten CerebralCRASH - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC - Flujo Sanguineo CerebralLCR - Liacutequido Cefalo RaquiacutedeoBTF - British Trauma Foundation NMDA - AspartatoPAM - Presioacuten Arterial MediaAINES - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM - PolitraumaHSD -Hematoma Subdural AgudoPVC - Presion Venosa Central SJO2 - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD - Siacutendrome de Secrecioacuten inapropiada de Hormona AntidiureacuteticaSPS - Sindrome Perdedor de Sal

14

SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

18

a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

19

- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

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Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

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Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

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bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

43

x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

51

iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

54

buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

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9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

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B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

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D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

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bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

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establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

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RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

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5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

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iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

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Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

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de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

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bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

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El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

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79

Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

81

Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

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Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

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Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

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Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

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El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

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tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

108

- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

109

En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

110

1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

111

ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

114

posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares

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SNG - Sonda NasogaacutestricaHTEC - Hipertensioacuten EndocraneanaUPCP - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2 - Presioacuten Tisular de Oxigeno CerebralBIS - British Index ScoreECA - Ensayos Cliacutenicos AleatoriosEEG - Electro Encefalograma

15

1 Introduccioacuten

Los traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud puacuteblica en los paiacuteses occidentales por el elevado iacutendice de mortalidad discapacidad y la prolonga-da hospitalizacioacuten que conllevan Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacioacuten menor de 45 antildeos y una causa importante de peacuterdida prematura de vida productiva y de grandes peacuterdidas socioeconoacutemicas La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100000 habitantes con algunas variaciones regionales China tiene una tasa de 359 por 100000 habitantes Del total de TCE el 80 son clasificados como leves

En los antildeos 90 maacutes del 60 de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad observaacutendose que la ma-yoriacutea de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencioacuten primaria) o por clasificacioacuten erroacutenea (9228)

El conocimiento de la fisiopatologiacutea no ha mostrado que el dantildeo neuroloacutegico no cesa con el impacto evolucionando ho-ras o diacuteas posteriores al trauma produciendo un dantildeo secunda-rio por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dantildeo cerebral para tratar de evitar la lesioacuten secundaria (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma los recursos y la capacitacioacuten del personal teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacioacuten del personal y los recursos personales y tec-noloacutegicos para su atencioacuten (1417)

16

Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo la evaluacioacuten y la decisioacuten de traslado por las complicaciones que se presentan

Aquiacute cobra importancia la unificacioacuten de criterios to-maacutendose en cuenta el diagnoacutestico inicial tratamiento y criterios de derivacioacuten teniendo en consideracioacuten el tipo de organizacioacuten de la localidad donde sucede el accidente consideraacutendose los recursos esto haraacute que se eviten traslados innecesarios gastos inadecuados y estudios diagnoacutesticos prescindibles al mismo tiempo se evitaraacuten ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquiruacutergicos y uacuteni-camente cliacutenico

Como consecuencia la difusioacuten de una guiacutea cliacutenica consen-suada randomizada y con unificacioacuten de los profesionales ayu-dan al tratamiento del TCE mejorando la calidad de atencioacuten

2 Objetivos

Proporcionar una guiacutea de referencia que sea praacutectica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento que disminuya la variabilidad en la atencioacuten del paciente para mejorar la calidad de atencioacuten y al mismo tiempo mejore la distribucioacuten de los recursos

Las guiacuteas cliacutenicas de la praacutectica meacutedica estaacute dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente pasando por los cuidados inmediatos traslado al hospital escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario

17

3 Alcance de la guiacutea

Esta guiacutea estaacute dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoencefaacutelico en la infancia y en edad adulta tanto en lo que hace referencia a la evaluacioacuten y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacioacuten a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado Tambieacuten cubre aspectos relacionados con la atencioacuten hospitalaria inicial encaminada a la deteccioacuten temprana de complicaciones intracraneales como procedimientos diagnoacutesticos de imagen o ingreso para observa-cioacuten asiacute como criterios de derivacioacuten a unidades neuroquiruacuter-gicas

4 Metodologiacutea

Para el desarrollo de esta guiacutea de praacutectica cliacutenica sobre el TCE hemos seguido un meacutetodo con los siguientes puntos

1 Formacioacuten del grupo de trabajo2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta guiacutea3 Delimitacioacuten de los aspectos al TCE que se abordan4 Buacutesqueda sistemaacutetica de GPC en la literatura 5 Evaluacioacuten y buacutesqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias siendo poco aclaradas 6 - Evaluacioacuten y siacutentesis de la evidencia7 - Formulacioacuten de las recomendaciones

Como se formoacute el equipo de trabajo

- Se forma con grupo disciplinario muacuteltiple

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a) Personal implicado en atencioacuten de TCEb) Personal de primer contacto de atencioacutenc) Expertos en metodologiacutead) Personal meacutedico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes

1- Traumatoacutelogo2- Neurocirujano3- Meacutedico Intensivista4- Urgencioacutelogo5- Pediatra6- Cirujanos7- Meacutedico de urgencias

Delimitacioacuten de aspectos a abordarbull Se revisoacute la bibliografiacutea basada en estudios de guiacuteas de

praacutectica cliacutenica estudios multiceacutentricos radiomizadas y consensuadas artiacuteculos de investigacioacuten y cliacutenicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccioacuten de complicaciones

bull Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron baacutesicos en la atencioacuten de los enfermos con traumatismo craacuteneo encefaacutelico Sobre todo en los de gran variabilidad cliacutenica que puedan influenciar en la atencioacuten

Coacutemo se buscoacute la literatura1- Se realizoacute bajo el contexto de datos cientiacuteficos y registros electroacutenicos de guiacuteas de la praacutectica cliacutenica

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- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http

wwwacponlineorgindexhtml)- Trip database (httpwwwtripdatabasecom)- New Zealand Guidelines Group (httpwwwnzggorgnz)- Canadian Medical Association Infobase (httpmdmca

cpgs-newcpgsindexasp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http

wwwsignacuk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Teacuterminos de busqueda en ingles y espantildeol- Trauma craneoencefaacutelico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guiacuteas exclusivas a tratamiento meacutedico- Guacuteias adaptadas de otras guiacuteas- Guiacuteas de atencioacuten en emergencias de salud puacuteblica- Guiacuteas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Guiacutea BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

2002007- Guiacuteas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusioacutenGuiacuteas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario en idioma espantildeol e ingles

Evaluacioacuten de las guiacuteasSe tomoacute en consideracioacuten el sistema que analiza y determina la calidad de las guiacuteas revisadas y los clasifica en puntuacioacuten divi-dieacutendolo en tres

bull Muy recomendada (3 oacute 4) estando los criterios y la puntuacioacuten estaacute por encima del 60

bull Recomendada (1 oacute 2) en un nuacutemero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60

bull No recomendada Puntuacutea bajo en la mayoriacutea de los cri-terios y de las puntuaciones de las aacutereas son inferiores al 30

Analisis del contenido de las guiacuteasSe comproboacute que las guiacuteas revisadas el nivel de evidencia las recomendaciones y las referencias bibliograacuteficas que las apoyan responden adecuadamente a la pregunta

a) Las respuestas de las guiacuteas deben ser claras concordan-te y las recomendacioacutenes se adapten a nuestro mediob) Preguntas contestadas parcialmente recomendacioacuten poco clara no actualizada totalmente

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Buacutesqueda sistemaacutetica de la literaturaLa seleccioacuten de las guiacuteas fue revisada hasta el 2012 y para se-leccionar los artiacuteculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cioacuten de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3)

Se tomoacute en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacioacuten de la guiacutea y los estudios que se encon-traron recientes

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la guiacutea en base a la bibliografiacutea de la clasificacioacuten de CMBE de Oxford la cual contempla tratamiento diagnostico etiologiacutea y prevencioacuten (Anexo 4)

RecomendacionesSe elaboraron a base de tablas disponibles consistencia e im-portancia tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio basaacutendose en las recomendaciones de la clasificacioacuten del CMBE de Oxford (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X

Recomendaciones para los usuarios de estas guiacuteasLa elaboracioacuten de esta guiacutea se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario al problema de cada enfermo

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estaacuten sujetas a cambios debido a la constante evolucioacuten cuantiacutefica por los avan-ces tecnoloacutegicos tan acelerados siendo necesaria la realizacioacuten por lo menos cada 2-3 antildeos

Conflicto de intereacutesPor parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de intereacutes

Declaracion de intencioacuten

Esta guiacutea no se realiza con la intencioacuten de establecer de forma absoluta estaacutendares de cuidado para pacientes individuales sa-biendo que esto puede ser uacutenicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacioacuten cliacutenica respecto al caso sabiendo que estaacuten sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientiacutefico se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta guiacutea sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios cliacutenicos por la evidencia de las mismas ya que resultariacutea eacuteticamente inaceptable hacerlo

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quizaacute nunca se generen pruebas cientiacuteficas de efectividad como conclusioacuten la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3)

bull iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten del paciente que ha sufrido TCE

bull iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

bull iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

bull iquestEn queacute enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal

bull iquestCon queacute urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y esteacute indicada su realiza-cioacuten

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacutendo se debe realizar una radiografiacutea de craacuteneo a pa-cientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los criterios de observacioacuten e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE

bull iquestCuaacuteles son los signos de deterioro neuroloacutegico que in-dican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

bull iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes que han sufrido un TCE

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Resumen de recomendaciones

iquestCoacutemo debe de realizarse la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE)

B La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow (87)(anexo 1)

C La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circula-toria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacutende dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lac-tantes la cual incluye una alternativa a la valoracioacuten verbal (anexo 2)

iquestCuaacuteles deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE

X Los servicios de salud encargados de la atencioacuten a pacientes con traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X

Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en paci-entes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismobull Dolor de cuello o rigidezbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Mecanismo del traumatismo de alta energiacuteabull Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

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XLa inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismobull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma dificultad

para comprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sen-sibilidad alteraciones del equilibrio debilidad generalizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrantebull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En

nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor de cabeza persistentebull Voacutemitos repetidosbull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacutea

C bull Intoxicacioacuten por drogasbull Alcoholismo croacutenicobull Alteracioacuten de la coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento

anticoagulante yo antiagregantebull Edad ge 65 antildeosbull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt

5 antildeos)bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeas

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En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico delprofesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existe

bull Sociopatiacuteabull Preocupacioacuten continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnoacutesticoX Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) UCIoacute Reanimacioacuten Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten en la GCS lt 915 deberaacuten ser trasladados a un Hospital tipo C

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

X Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas

X Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D bull Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si

bull Presenta focalidad neuroloacutegicabull Existe sospecha de fractura hundimiento cranealbull Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatasbull TCE de alta energiacuteabull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten

traumaacutetica recientebull Si el o la paciente requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y

eacuteste nopuede realizarse en un hospital tipo A o Bbull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCuaacuteles son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismobull Sospecha de fractura de base de craacuteneobull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento cranealbull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismobull Traumatismo craneal de alta energiacuteabull Politraumatismobull Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar una tomografiacutea axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con queacute urgencia debe realizarse

A bull Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismobull GCS = 1315 oacute 1415 a las dos horas del traumatismobull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

tobull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneobull Crisis convulsiva postraumaacuteticabull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Cefalea persistente generalizadabull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutosbull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacuteculabull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res

bull ndash Edad ge 65 antildeosbull ndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten trat-

amiento actual con anticoagulantesbull ndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de

motor salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en craacuteneo

B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridadB El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismoEn el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TACdeberiacutea realizarse inmediatamente

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE

B La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE

A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma in-mediata un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacutenbull Parestesias en extremidadesbull Deacuteficit focal neuroloacutegicobull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuellobull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a derecha

e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeosbull Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesioacuten cervical

Caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial so-bre cabeza (pe zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacute-culo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir des-pedido bicicletas

D En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyec-ciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (pe radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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iquestCuaacutendo estaacute indicado realizar radiografiacutea de craneo en pacientescon TCE

B No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la eval-uacioacuten inicial de un TCE leve

B La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacioacuten de eacuteste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos realizar Rx de craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

iquestCuaacuteles deben ser los criterios de observacioacuten yo ingreso hospitalario en pacientes con TCE

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes facto-

res de riesgondash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospe-cha de traumatismo penetrantendash TAC craneal anormalndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracio-nes de la coagulacioacutenndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogas

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

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D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten del TAC o porque el o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacutenbull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenicabull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por

adulto responsablebull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico

que le atiendeD Las nintildeas y nintildeos que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten

ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y se recomienda sean hospitalizados en unidades especiacuteficas pediaacutetricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515bull Historia de peacuterdida de concienciabull Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCEbull Crisis convulsivasbull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemi-

tos persistentesbull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trau-

ma penetrantebull Coagulopatiacutea de basebull Dificultad para realizar una valoracioacuten completabull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)bull Otros problemas meacutedicos importantesbull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nintildeas y nintildeos especialmente en los maacutes pequentildeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

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iquestQue signos de deterioro neuroloacutegico indican la necesidad de reevaluacioacuten urgente de pacientes con TCE

C Las y los pacientes deberaacuten ser re-evaluados de forma inmediata por personal meacutedico si presentan durante la observacioacuten yo in-greso

bull Agitacioacuten o comportamiento anormalbull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-

pendientemente de la duracioacuten o subescalabull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-

tentesbull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales

como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCuaacutendo se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea antepacientes con un TCE

D Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes con TCE

bull Si el TAC realizado al paciente es patoloacutegicobull Si independientemente del resultado del TAC el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicosndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reani-macioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la sub-escala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base delcraacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

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X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisio-nes y con ello reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos adecuados

5 Evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes con TCE

iquestCoacutemo realizar la evaluacioacuten y clasificacioacuten inicial de pacientes que han sufrido un TCEEscala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despueacutes de un traumatismo craneal describe el estado del o de la paciente en relacioacuten a la respuesta a tres componentes apertura ocular respuesta motora y respuesta verbal (37109) La puntua-cioacuten total es el resultado de la suma de los tres componentes con un miacutenimo de tres y un maacuteximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacioacuten total

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

La puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar oacuterdenes aplicar estiacutemulos dolorosos etc) Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencioacuten prehospitalaria y hospitalaria

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cioacuten de gravedad del TCE (10) (anexo 1)

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cioacuten de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-noacutestico de lesiones cerebrales traumaacuteticas Un estudio reciente encontroacute relacioacuten entre la puntuacioacuten de la GCS obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacioacuten tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacioacuten con el resultado pero consideraron que te-niacutea una capacidad limitada de discriminar el pronoacutestico cliacutenico individual o predecir el resultado en grupos de pacientesExisten datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica si no en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (10)

En la atencioacuten inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacioacuten es decir garantizar la viacutea aeacute-rea la respiracioacuten y una correcta circulacioacuten La puntuacioacuten de coma de Glasgow deberaacute medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la administracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de di-chas drogas ya que eacutestos pueden modificar el resultado de la valoracioacuten

Existen otras escalas de valoracioacuten del estado de concien-cia como la AVPU (A=AlertaV=Respuesta Verbal P=Respuesta al dolor U=No respuesta) Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacioacuten entre ellas sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la deteccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de pacientes en situacioacuten severa (62)

En nintildeos y nintildeas por debajo de cinco antildeos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejoEn lactantes (nintildeos y nintildeas lt2 antildeos) utilizaremos para la evalua-cioacuten inicial la Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la puntuacioacuten verbal (67)

Resumen de la evidencia4 La escala de coma de Glasgow es una escala utilizada ampliamente

en la evaluacioacuten inicial de pacientes con un TCE tanto a nivel extra-hospitalario como a su llegada al hospital y muchos estudios apoyan su validez y reproducibilidad (67)

3b Existen datos que apoyan la escala de coma de Glasgow como un in-dicador fiable de la severidad del TCE en relacioacuten al riesgo de com-plicaciones intracraneales y a la necesidad de cirugiacutea no como me-dida uacutenica sino en relacioacuten a la disminucioacuten de la puntuacioacuten en el tiempo tras medidas repetidas (15)

4 Existe correlacioacuten entre la AVPU y la GCS sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncioacuten motora y es inadecuada para la de-teccioacuten de cambios neuroloacutegicos tempranos en la evolucioacuten de paci-entes en situacioacuten severaLa escala AVPU no deberiacutea reemplazar a la GCS en la evaluacioacuten de un TCE en situacioacuten criacutetica (62)

4 La praacutectica cliacutenica variacutea sustancialmente cuando la evaluacioacuten de la puntuacioacuten de la escala de coma de Glasgow se realiza tras la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas (15)

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RecomendacioacutenB La evaluacioacuten inicial de pacientes con TCE deberiacutea estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1)

C La puntuacioacuten de coma de Glasgow (GCS) deberiacutea medirse despueacutes de que la viacutea aeacuterea se haya asegurado y despueacutes de cualquier maniobra de resucitacioacuten respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracioacuten de agentes sedantes o paralizantes o tras la metabolizacioacuten de dichas drogas ya que eacutestas pueden modificar el resultado de la val-oracioacuten

X En lactantes (lt2 antildeos) utilizaremos para la evaluacioacuten inicial del TCE la escala de coma de Glasgow modificada para lactantes la cual incluye una alternativa para la valoracioacuten verbal (anexo 2)

6 Cuidados inmediatos

iquestCuaacuteles son los cuidados inmediatos en pacientes que han sufri-do un TCEUn sistema de evaluacioacuten y cuidados a nivel prehospitalario sis-temaacutetico con los recursos materiales y humanos adecuados tie-ne gran relevancia en el resultado de pacientes con TCE y puede disminuir el dantildeo cerebral debido al traumatismo (8333)

La evaluacioacuten y tratamiento inicial de pacientes con TCE requiere un acercamiento sistemaacutetico al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor com-promiso vital evitar provocar dantildeos mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados

El sistema de soporte vital avanzado en traumatismos y el sistema de soporte vital avanzado pediaacutetrico (Advanced Trau-ma Life Support y Advanced Paediatric Life Support Systems) sustentan la praacutectica estaacutendar en la evaluacioacuten y cuidado inicial de pacientes con un traumatismo La prioridad en el cuidado in-mediato de pacientes con un traumatismo es tratar la situacioacuten de mayor riesgo vital y evitar dantildeos mayores

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estaacutendares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias las guiacuteas revisadas recomiendan potenciar la investigacioacuten sobre la efectividad de estas interven-ciones

RecomendacioacutenX Los servicios meacutedicos encargados de la atencioacuten a pacientes con

traumatismos deberaacuten estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow

X Se recomienda realizar inmovilizacioacuten de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

middot GCS lt 1515 en cualquier momento tras el traumatismo

middot Dolor de cuello o rigidez

middot Parestesias en extremidades

middot Deacuteficit focal neuroloacutegico

middot Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea

middot Sospecha cliacutenica de dantildeo cervical

X La inmovilizacioacuten de columna cervical deberiacutea mantenerse hasta que se realice una evaluacioacuten completa del riesgo incluidas pruebas de imagen si se considera necesario y se determine que puede retirarse con seguridad

Mecanismo del traumatismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo salir despedido del vehiacuteculo caiacuteda de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza zambullida colisioacuten vehiacuteculo a motor a alta velocidad colisioacuten bicicleta

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7 Traslado a un centro hospitalario

iquestCuaacuteles son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalarioLos criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dantildeo cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quiruacutergico (3593)

Factores que incrementan el riesgoEl intereacutes de muchos estudios se ha centrado en la identificacioacuten de variables predictoras de riesgo de complicacioacuten intracraneal por las implicaciones que tiene en relacioacuten a la necesidad de ob-servacioacuten o realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas asiacute como en el pronoacutestico Se han descrito muchas variables en relacioacuten al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cuaacuteles las maacutes significativas son (anexo 4)

bull Alteracioacuten en el nivel de conciencia

La alteracioacuten persistente del nivel de conciencia (GCS lt 1515) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dantildeo cerebral (71)

Respecto a la alteracioacuten transitoria de conciencia no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracioacuten de eacutesta y su valor predictivo en el incremento del riesgo (111) En un estudio reciente en menores de 18 antildeos con GCS 1515 se vio que la presencia de peacuterdida de conciencia aislada no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales (71) En pacientes con GCS 1515 y peacuterdida de conciencia de corta duracioacuten yo amnesia se vio que el 78 pre-sentaban alteraciones patoloacutegicas en el TAC craneal y el 09 com-plicaciones con necesidad de neurocirugiacutea u otros cuidados (8)

39

bull GCS

Los uacuteltimos estudios realizados en nintildeos y nintildeas y en personas adultas confirman que la tasa de dantildeo cerebral cliacutenicamente importante aumenta a medida que la puntuacioacutende la escala de coma de Glasgow disminuye

bull Amnesia

Definida habitualmente como anteroacutegrada para sucesos poste-riores al traumatismoDifiacutecil de medir en menores de edad y menos uacutetil como factor predictivo en ese casoLos uacuteltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retroacutegrada (sucesos anteriores al trauma) (49)

bull Edad

Se ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad En una revisioacuten reciente el umbral variacutea en-tre 60 y 65 antildeos (111)En nintildeos y nintildeas existe una proporcioacuten importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusioacuten que conlleva

bull El deacuteficit focal neuroloacutegico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dantildeo intracraneal tanto en personas adultas como en nintildeos y nintildeas

bull Crisis convulsivas

Las crisis postraumaacuteticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicioacuten de nuevas crisis o epilepsia tardiacutea (62)

40

bull Cefalea

Existe controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo Pacientes con GCS 1515 con peacuterdida de concien-cia o amnesia la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacioacuten a la presencia de alteraciones en el TAC craneal (8)

bull Voacutemitos

Se considera un factor de alto riesgo (8) sin embargo no hay acuerdo en el nuacutemero de episodios

En nintildeos y nintildeas la presencia de voacutemitos es un siacutentoma comuacuten por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido (71)

bull Irritabilidad y alteraciones del comportamiento

Puede ser un signo importante en nintildeos y nintildeas en fase preverbal en quienes no se puede valorar siacutentomas como la amnesia o la cefalea

bull Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacioacuten

bull La existencia de una fractura de craacuteneo es un factor predictivo de la presencia de lesioacuten intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de craacuteneo en ra-diografiacutea (67)

bull Mecanismo del traumatismo

Los mecanismos de ldquoalta energiacuteardquo estaacuten relacionados con un in-cremento del riesgoPara esta guiacutea hemos adoptado la siguiente definicioacuten de ldquoMeca-nismo de alta energiacuteardquo

ndash Atropello por vehiacuteculo de motor

41

ndash Salir despedido de vehiacuteculo de motorndash Caiacuteda de altura mayor de un metro o maacutes de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabezandash Zambullidandash Colisioacuten vehiacuteculo motor a alta velocidad (gt100 kmh)ndash Accidente moto- Colisioacuten bicicleta

bull Intoxicacioacuten por drogas o alcohol

Son variables que pueden dificultar el diagnoacutestico de complica-ciones intracraneales ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones pero asocian signos y siacutentomas como voacutemitos cefalea o alteracioacuten de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnoacutestico

bull Historia de intervenciones craneales neuroquiruacutergicosResumen de la evidencia2b La alteracioacuten del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesioacuten cerebral Aunque existe aceptacioacuten de que un aumento de la duracioacuten aumenta la probabilidad de lesioacuten intracraneal no existe suficiente evidencia para establecer una duracioacuten miacutenima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario

2b Ademaacutes de la peacuterdida de conciencia o amnesia los siguientes siacutentomas pueden indicar un riesgo de lesioacuten intracraneal naacuteuseas y voacutemitos cefalea irritabilidad o alteraciones del comportamiento cambios en el tamantildeo pupilar deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de herida craneal penetrante intoxicacioacuten o evidencia cliacutenica de fractura craneal en particular fractura de base de craacuteneo (1116786)

Recomendacioacuten

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE deberaacuten ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones

bull GCS lt1515 en cualquier momento desde el traumatismo

bull Cualquier deacuteficit focal neuroloacutegico desde el trauma (dificul-tad paracomprender hablar leer o escribir disminucioacuten en la sensibilidad alteraciones del equilibrio debilidad gener-alizada cambios en la visioacuten alteracioacuten en la deambulacioacuten hellip)

bull Sospecha de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al trauma En nintildeas y nintildeos en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda realizarse

bull Dolor cabeza persistente

bull Voacutemitos repetidos

bull Crisis convulsivas (no inmediatas al momento del TCE)

bull Traumatismo con mecanismo de alta energiacuteaC Intoxicacioacuten por drogas

bull Alcoholismo croacutenico

bull Alteracioacuten coagulacioacuten historia de sangrado tratamiento anticoagulante yo antiagregante

bull Edad ge 65

bull Irritabilidad o comportamiento alterado (principalmente en lt 5 antildeos)

bull Sospecha de maltrato en nintildeos y nintildeasD En ausencia de los factores anteriores y dependiendo del juicio cliacutenico

del profesional se consideraraacute el derivar a un paciente si existebull Sociopatiacutea

bull Preocupacioacuten continua de pacientes o personas cuidadoras por el diagnoacutestico

43

x Preocupacioacuten del o de la profesional sobre el diagnoacutestico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacioacuten aguda por drogas yo alcohol con GCS 1515 y sin otros factores de riesgo

iquestA queacute tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesioacuten el tipo y severidad de eacutesta y la decisioacuten respecto al hospital de destino ya que eacuteste puede tener un impacto sobre el pronoacutestico final o sobre la recupera-cioacuten del paciente

Siempre que sea posible la seleccioacuten del hospital debe realizarse en funcioacuten de los cuidados y recursos tanto teacutecnicos como humanos que se puedan requerir A efectos praacutecticos he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacioacuten a los equipamientos teacutecnicos y a la disponibilidad de personal

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

UCI o Reanimacioacuten

Guardia Neurocirugiacutea

Tipo A SINO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisioacuten de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracioacuten de los factores de riesgo

44

bull En caso de TCE grave (GCSlt915) el sitio de destino es claro hospital tipo C con capacidad diagnoacutestica y de intervencioacuten inmediata Deberaacute tener personal meacutedico adecuado con TAC funcionante 24 horas y especialista en neurocirugiacutea de guar-dia monitorizacioacuten de presioacuten intracraneal y unidad de cuida-dos intensivos

bull Pacientes con GCS entre 915 y 1315 puntos pueden presen-tar lesiones intracraneales y requerir intervenciones neuro-quiruacutergicas y deberaacuten por lo tanto trasladarse a un hospital tipo C para su evaluacioacuten

bull Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier tipo de hospital que tenga dis-ponibilidad de TAC las 24 horas

bull Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden tras-ladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

Independientemente del GCS se recomienda trasladar a pacien-tes con TCE a un centro hospitalario tipo C cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias en el lugardel accidente

bull Existencia de focalidad neuroloacutegica (deacuteficit motor alteracio-nes del hablahellip)

bull Sospecha de fractura hundimiento craneal (salida de liquido claro por nariz u oiacutedo hematoma periorbicular sangre en oiacutedo perdida de masa encefaacutelica)

bull Convulsiones postraumatismobull TCE de alta energiacutea trauma penetrante

Desde un centro de salud hospital tipo A o tipo B deberiacutea trasla-darse a un hospital tipo C a pacientes con un TCE en las siguien-tes situaciones

bull TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacute-tica reciente

bull Cuando se requiera la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no pueda realizarse en el hospital tipo A o B

bull Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-neal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neu-roquiruacutergico

45

La peacuterdida de conciencia de breve duracioacuten y la amnesia post-traumaacutetica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C a no ser que ademaacutes exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados

En pacientes que presenten intoxicacioacuten por alcohol o drogas y alteraciones de la coagulacioacuten (antiagregantes anticoagulantes hepatopatia etc) debemos extremar las medidas de observa-cioacuten y realizar TAC craneal pero no son por siacute mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccioacuten en la mortalidad

RecomendacioacutenC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacioacuten

en la GCSlt 915 deberaacuten trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h especialista en neurocirugiacutea de guardia posibilidad de monitorizar la presioacuten intracraneal y tratar hipertensioacuten intracraneal y unidad de cuidados intensivos

D Pacientes con GCS entre 915 y 1315 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica y se recomienda su traslado a un hospital tipo C

x Pacientes con GCS 1415 y GCS 1515 con factores de riesgo pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas

x Pacientes con GCS 1515 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud

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D Independientemente del GCS en pacientes con TCE deberiacutea consultarse su traslado a un hospital tipo C si- Presenta focalidad neuroloacutegica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumaacuteticas no inmediatas- TCE de alta energiacutea- TAC craneal que identifique la aparicioacuten de una lesioacuten traumaacutetica reciente- Si se requiere la realizacioacuten de un TAC craneal y eacuteste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que se pueda requerir valoracioacuten monitorizacioacuten o tratamiento neuroquiruacutergico

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesioacuten intracraneal como alteracioacuten o peacuterdida de con-ciencia deacuteficit neuroloacutegico focal sospecha de fractura de craacuteneo o heridas penetrantes crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario (674340)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracioacuten del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisioloacutegica que puede resultar en un dantildeo secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacioacuten de maniobras de reanimacioacuten previas al transporte y cuidados y monitorizacioacuten de alto nivel durante el traslado (67)

47

2b Pacientes con TCE moderado trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacioacuten y ventilacioacuten tras un TCE antes de iniciar el traslado se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia la fractura mandibular bilateral convulsiones postraumaacuteticas y signos de fractura base craacuteneo

RecomendacioacutenD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesioacuten intracraneal como

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia GCS le 1315

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura de base de craacuteneo

bull Herida penetrante en craacuteneo yo hundimiento craneal

bull Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

bull Traumatismo craneal de alta energiacutea

bull Politraumatismo

bull Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nintildeos y nintildeas a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacioacuten criacutetica

48

8 Diagnoacutestico por imagen en pacientes con TCE

El diagnoacutestico neuroloacutegico por imagen es fundamental en la identificacioacuten y caracterizacioacuten del dantildeo cerebral traumaacutetico Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radioloacutegi-camente antes de que produzcan cambios cliacutenicos y la praacutectica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccioacuten y tratamiento de eacutestas

iquestEN QUEacute PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFIacuteA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnoacutestico temprano de las lesiones intracraneales cliacutenicamen-te importantes utilizando para ello reglas de decisioacuten cliacutenica sensibles y especiacuteficas con un diagnoacutestico por imagen temprano

La prueba de eleccioacuten para la deteccioacuten de lesiones agu-das intracraneales cliacutenicamente significativas es la TAC craneal Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones cliacutenicas sensibles y especiacuteficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves (9796439591)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor Esto se acompantildea ademaacutes de un aumento en las consultas de eacutestos a hospitales terciarios para una segunda opinioacuten Existe evidencia de que la transferencia de imaacutegenes bien mediante transporte fiacutesico de las placas o la transmisioacuten por Tele-radiologiacutea influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE el TAC esteacute accesible las 24 horas del diacutea Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnoacutestico por ima-gen

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estaacuten basadas en dos reglas de decisioacuten cliacutenica la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(9796) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacioacuten de estas reglas (9591) Como resultado del primer estudio en la deteccioacuten de una lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100 vs 100 pero la CCHR re-sultoacute maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (91) En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenica-mente importante pero identificariacutea todos los casos que requie-ren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes antes y despueacutes de la implementacioacuten en el hospital de la guiacutea NICE con recomendaciones basadas en la CCHR se ha visto que disminuyoacute de forma importante el nuacutemero de radiografiacuteas de craacuteneo solicitadas incremento levemente el nuacutemero de TAC craneal y las tasas de ingreso sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccioacuten de lesioacuten cerebral cliacutenicamente importante la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar La CCHR resulta ademaacutes maacutes especiacutefica y produciriacutea una mayor disminucioacuten en los TAC a realizar (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 1315 a 1515 la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumaacuteticos en el TAC o dantildeo cerebral cliacutenicamente importante pero identificariacutea todos los casos que requieren intervencioacuten neuroquiruacutergica presentando un gran potencial en la disminucioacuten en la utilizacioacuten del TAC (91)

RecomendacioacutenA Solicitar la realizacioacuten de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento tras el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas del traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

bull Cualquier signo de fractura de base de craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Cefalea persistente generalizada

bull Voacutemitos dos o maacutes episodios (en nintildeos le 12 antildeos el meacutedico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcioacuten del juicio cliacutenico)

bull Evidencia de traumatismo por encima de la claviacutecula

bull Amnesia anteroacutegrada gt30 min

bull Paciente que haya presentado peacuterdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores

ndash Edad ge 65 antildeosndash Historia de sangrado alteraciones de la coagulacioacuten tratamientoactual con anticoagulantesndash Mecanismo de alta energiacutea atropello por vehiacuteculo de motor despedido del vehiacuteculo caiacuteda de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en craacuteneo

51

iquestCON QUEacute URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y ESTEacute INDICADO

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacioacuten de que eacutestos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacioacuten probada en el diagnoacutestico por imagen la guiacutea del NICE (67) basaacutendose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal distingue dos grupos de pacientes

bull Pacientes de alto riesgo de requerir intervencioacuten neuroqui-ruacutergica En eacutestos el TAC craneal debe realizarse con urgencia

bull Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales cliacutenicamente importantes En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable

Sentildealar dos cuestiones importantes

bull La estabilizacioacuten o reanimacioacuten de eacutel o la paciente es siempre prioritaria a la realizacioacutende cualquier prueba de imagen

bull El diagnoacutestico por imagen no debe retrasar la atencioacuten por parte de profesionales especialistas en neurocirugiacutea o aneste-sia en pacientes con TCE grave

Resumen de la evidencia2b Seguacuten las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR) es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE levebull Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencioacuten neuroquiruacutergica en quienes seriacutea necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales cliacutenicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable (97)

Recomendacioacuten

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B El TAC craneal deberiacutea ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1315 en cualquier momento desde el traumatismo

bull GCS = 1315 o 1415 a las dos horas tras el traumatismo

bull Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

bull Cualquier signo de fractura de base del craacuteneo

bull Crisis convulsiva postraumaacutetica no inmediata

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Voacutemitos dos o maacutes episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo En el caso de que hayan transcurrido maacutes de ocho horas del mismo el TAC debe realizarse inmediatamente

bull Amnesia anteroacutegrada de maacutes de 30 minutos En nintildeos y nintildeas en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco antildeos es improbable que pueda reali- antildeos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

bull Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hiacuteculo a motor despedido de vehiacuteculo caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Cefalea

bull Edad ge 65 antildeos siempre que hayan presentado peacuterdida de conciencia o amnesia

bull Coagulopatiacutea (historia de sangrado alteraciones de la co-agulacioacuten o

bull tratamiento actual con anticoagulantes)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesioacuten medular se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias asiacute como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismoSe recomienda inmovilizacioacuten de columna cervical y estudio ra-dioloacutegico en los siguientes supuestos

bull Si estaacute consciente pero describe siacutentomas relevantesbull Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesioacuten cervicalbull Si tiene signos sugestivos de dantildeo de meacutedula espinalbull Si tiene alteracioacuten en el nivel de conciencia

La prueba de eleccioacuten en la deteccioacuten de lesiones de colum-na cervical es la radiografiacutea simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior lateral transoral) o en su defecto en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacioacuten con el estudio en tres proyecciones y que una radiografiacutea lateral no es suficiente para excluir una lesioacuten (67)

Es recomendable que la radiografiacutea de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten pro-bada en el diagnoacutestico por imagen

Se deben visualizar bien todas las veacutertebras cervicales asiacute como la primera toraacutecica (C7 -T1) Si no se puede obtener una

54

buena visualizacioacuten de la unioacuten ceacutervico-toraacutecica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona Las fractu-ras detectadas en la radiografiacutea simple o las aacutereas sospechosas de estar lesionadas deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante debe mantenerse el collariacuten riacutegido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensioacuten(Funcionales o dinaacutemicas)Se han desarrollado dos reglas de decisioacuten cliacutenica para determi-nar en queacute pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule) En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUSLas recomendaciones sobre la radiologiacutea de columna cervical estaacuten basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100 y una especificidad para lesiones cliacutenicamente significativas del 42

TAC columna cervicalLas radiografiacuteas simples de columna cervical pueden detectar la mayoriacutea pero no todas las lesiones cervicales y la exclusioacuten de una lesioacuten puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM

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Deberiacutea plantearse la realizacioacuten de TAC de columna cer-vical total incluyendo unioacuten ceacutervico-toraacutecica en pacientes con politraumatismos con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energiacutea ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples pueden te-ner implicacioacuten pronoacutestica y terapeacuteutica En pacientes en coma profundo se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCSlt 615 la regioacuten occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografiacutea de columna cervical en tres proyecciones cuando se

consigue una adecuada visualizacioacuten de toda la columna cervical tiene un valor predictivo negativo entre 93-98 La sensibilidad variacutea entre 62-64 en poblaciones de alta probabilidad de lesioacuten cervical (67)

3b La radiografiacutea de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacioacuten a la radiografiacutea en tres proyecciones cuando lo comparamos con el TAC cervical como patroacuten de oro (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100 en la deteccioacuten de lesioacuten cervical y una especificidad de 42 para lesiones cliacutenicamente significativas La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 996 y una especificidad del 13 (86)

RecomendacioacutenB La radiografiacutea de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE

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A Se recomienda solicitar radiografiacutea de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull GCS lt 1515 en el momento de la valoracioacuten

bull Parestesias en extremidades

bull Deacuteficit focal neuroloacutegico

bull Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

bull Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45ordm a dere-cha e izquierda siempre que la valoracioacuten sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografiacuteas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo

bull Edad ge 65 antildeos

bull Mecanismo traumatismo peligroso caiacuteda de maacutes de un metro o cinco escalones carga axial sobre cabeza (p e zambullida) colisioacuten de energiacutea con vehiacuteculo a motor alta velocidad (gt100kmh) vuelco salir despedido bicicletas

D bull En nintildeos y nintildeas ge de 10 antildeos los criterios son los mismos que en personas adultas

bull En menores de 10 antildeos se recomienda realizar soacutelo proyecciones anteroposterior y lateral

bull Los nintildeos y nintildeas menores de 10 antildeos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacioacuten y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo por lo que se recomienda limitar la realizacioacuten del TAC a circunstancias determinadas (p e radiologiacutea simple patoloacutegica fuerte sospecha de lesioacuten a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado iacutendice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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iquestCUAacuteNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRAacuteNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

El valor diagnoacutestico de la radiologiacutea simple de craacuteneo es un tema controvertido La radiografiacutea de craacuteneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacioacuten inicial del paciente con TCE debido a la relacioacuten establecida entre la existencia de una frac-tura de craacuteneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-ruacutergicamente significativo Sin embargo en los uacuteltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologiacutea de craacuteneo en el diagnoacutestico de hemorragias intracraneales por lo que no es uacutetil como test de screening(111) Es por ello que las recomendaciones en la indicacioacuten de la Rx de craacuteneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacioacuten inicial del TCE sin embargo esta recomendacioacuten debe ser interpretada en funcioacuten de la disponi-bilidad o no de TAC y de la indicacioacuten o no de realizar eacuteste

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC o cuando por problemas teacutecnicos no se puede utilizar la Rx de craacute-neo junto a una observacioacuten adecuada es una alternativa vaacutelida para su atencioacuten

En los nintildeos y nintildeas se ha visto tambieacuten que la ausencia de una fractura de craacuteneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales sin embargo puede ser uacutetil en la eva-luacioacuten y deteccioacuten de TCE no accidentales en nintildeos y nintildeas (67)

Seriacutea recomendable que la radiografiacutea de craacuteneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacioacuten proba-da en el diagnoacutestico por imagen (67)

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Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de craacuteneo en la deteccioacuten de pacientes

con lesioacuten intracraneal variacutea entre 013 y 075 con una especificidad de 091 a 099 Aunque la demostracioacuten de una fractura en una Rx de craacuteneo incrementa la probabilidad de una lesioacuten intracraneal su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening (489)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estaacuten laceracioacuten de cuero cabelludo en profundidad hematoma ha tensioacuten peacuterdida de LCR o sangre por oiacutedo o nariz hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo) (67)

4 Los nintildeos y nintildeas con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fiacutesicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo respecto a quienes sufren un TCE accidental (67)

RecomendacioacutenB No se recomienda la utilizacioacuten habitual de la Rx de craacuteneo en la

evaluacioacuten inicial de un TCE leveB La Rx de craacuteneo estariacutea indicada en caso de contusioacuten o laceracioacuten

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud gt de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC la Rx de craacuteneo junto a una observacioacuten continuada y adecuada puede tener su papel en su evaluacioacuten

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nintildeos y nintildeas realizar Rx craacuteneo en el contexto de exploraciones cliacutenicas y de imagen para su evaluacioacuten

59

9 Observacioacuten yo ingreso hospitalario de pacientes con TCE

iquestCUAacuteLES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIOacuteN YO INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Seguacuten los estudios soacutelo un 20 de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo bien por que padezca una lesioacuten intracraneal bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE como presencia de lesiones importantes en otra localizacioacuten problemas meacutedicos o factores sociales (67)

El ingreso para observacioacuten y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracioacuten persistente del nivel de conciencia no ofrece duda En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE el ingreso en observacioacuten permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neuroloacutegico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia actuar con rapidez Sin embargo existe discusioacuten respecto al costo-beneficio de esta actuacioacuten y se ha argumentado que esta observacioacuten es maacutes efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacioacuten domiciliaria bien planificada podriacutea ser apropiada en los casos de bajo riesgo

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 1515 y que refieren historia de peacuterdida de conciencia o am-nesia del episodio En un estudio realizado en menores de 18

60

antildeos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquiruacutergicas es muy bajo (0-2) (71) Sin embargo no estaacute claro cuaacutel es la duracioacuten de la amnesia o de la peacuterdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo

Se debe hacer un diagnoacutestico temprano de lesiones in-tracraneales cliacutenicamente importantes utilizando para ello una regla de decisioacuten cliacutenica sensible y especiacutefica que incluya diag-noacutestico temprano por imagen Pero la observacioacuten cliacutenica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE en pacientes con TAC anormal que no precisan cirugiacutea yo pacientes con sig-nos neuroloacutegicos sin resolver

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal problemas meacutedicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacioacuten yo admisioacuten hospitalaria

2b La observacioacuten hospitalaria es maacutes probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales mientras que una adecuada observacioacuten domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo (673543)

Recomendacioacuten

61

B Se deberiacutea admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes criterios

bull Alteracioacuten del nivel de conciencia (GCS lt1515)

bull GCS de 1515 que presente alguno de los siguientes factores de riesgo

ndash Amnesia para sucesos anteriores yo posteriores al traumatismondash Cefalea persistentendash Voacutemitos repetidosndash Crisis convulsiva tras traumatismo no inmediatandash Signos neuroloacutegicos focalesndash Irritabilidad o alteracioacuten del comportamientondash Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura craneal reciente o sospecha de traumatismopenetrantendash TAC craneal anormalndash Intoxicacioacuten por alcohol yo drogasndash Lesiones faciales severasndash Tratamiento con anticoagulantes yo antiagregantes o alteracionesde la coagulacioacuten

bull Hallazgos patoloacutegicos nuevos y cliacutenicamente significativos en la TAC

bull No recuperacioacuten del GCS 1515 tras la exploracioacuten y valor-acioacuten de pruebas complementarias e independientemente del resultado de eacutestas

D bull Criterios de realizacioacuten de TAC pero imposibilidad de hacerlo dentro del periodo apropiado bien por problemas teacutecnicos o de saturacioacuten de el TAC o por que eacutel o la paciente no colabora

bull Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracioacuten

bull Imposibilidad de realizar la historia cliacutenica

bull Problemas sociales o imposibilidad de supervisioacuten por per-sona adulta responsable

bull Persistencia de cliacutenica preocupante para el personal meacutedico que le atiende

62

D bull Las nintildeas y nintildeos con TCE deberaacuten ser admitidos para obser-vacioacuten yo ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo

bull GCS lt 1515

bull Historia de peacuterdida de conciencia

bull Amnesia

bull Crisis convulsivas

bull Focalidad neuroloacutegica dolor de cabeza persistente o voacutemitos persistentes

bull Evidencia cliacutenica o radioloacutegica de fractura de craacuteneo o trauma penetrante

bull Coagulopatiacutea de base

bull Dificultad para realizar una valoracioacuten completa

bull Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

bull Otros problemas meacutedicos importantes

bull Si no estaacute garantizada la observacioacuten domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nintildeos y nintildeas que requieren observacioacuten yo ingreso deberaacuten ser valorados por pediatras yo especialistas en neurocirugiacutea y ser hospitalizados en unidades especiacuteficas para menores

D En los nintildeos y nintildeas especialmente en los maacutes pequentildeos la posibilidad de mecanismo no accidental deberiacutea ser considerada cuando los hallazgos de la exploracioacuten y la historia no son concordantes si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida ldquocomo de riesgordquo

iquestCUAacuteLES SON LOS PARAacuteMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR

bull Escala de coma de Glasgowbull Tamantildeo y reaccioacuten de las pupilasbull Movimiento de las extremidadesbull Valoracioacuten del resto de pares cranealesbull Presencia de signos de fractura de base de craacuteneo

63

bull Movimiento del cuellobull Frecuencia respiratoriabull Frecuencia cardiacabull Tensioacuten arterial y temperaturabull Saturacioacuten de oxiacutegeno

Estos paraacutemetros se registran en una hoja disentildeada a tal efecto para facilitar su seguimiento (anexo 5)

La persona responsable de la Unidad de Observacioacuten debe cono-cer la exploracioacuten inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucioacuten Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los paraacutemetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guiacuteas revisadas El riesgo de una complicacioacuten intracraneal es maacutes alta en las primeras seis horas despueacutes de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo El personal de enfermeriacutea de la Unidad de Ob-servacioacuten debe realizar una valoracioacuten neuroloacutegica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neuroloacutegico yo cliacutenico y comunicarlo al perso-nal meacutedico encargado para actuar en consecuencia El registro debe constar como miacutenimo de GCS tamantildeo y reactividad pupi-lar movimiento de las extremidades frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial temperatura y saturacioacuten de oxigeno

Tras la valoracioacuten inicial se deben registrar los paraacutemetros

64

establecidos al menos con la siguiente frecuencia

bull Cada 12 hora las dos primeras horasbull Cada hora las siguientes cuatro horasbull Cada dos horas las siguientes seis horasbull Cada cuatro horas hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacioacuten de la GCS durante su estancia en Observacioacuten se deberaacute volver a vigi-lar cada 12 hora seguacuten la periodicidad anteriormente descrita

El personal meacutedico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras incluyendo en dicha valoracioacuten la GCS movilidad cervical y de extremidades reaccioacuten pupilar evaluacioacuten del resto de pares craneales y signos de fractura de base de craacuteneo y debe estar informado de la evolucioacuten del mismo

iquestCUAacuteLES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLOacuteGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales que se manifiestan como falta de mejoriacutea o empeoramiento cliacutenico Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional meacutedico quien planificaraacute las explora-ciones e intervenciones necesarias

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias tanto intracraneales como

extracraneales que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas cliacutenicamente tanto porque no mejoren como seriacutea de esperar como porque sufran un empeoramiento de su estado (87)

65

RecomendacioacutenC El o la paciente deberiacutea ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional meacutedico si presenta durante la observacioacuten yo ingresobull Agitacioacuten o comportamiento anormal

bull Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

bull Cualquier descenso mayor de dos puntos en la GCS inde-pendientemente de la duracioacuten o subescala

bull Incremento progresivo de la cefalea yo voacutemitos persis-tentes

bull Aparicioacuten de nuevos signos o siacutentomas neuroloacutegicos tales como anisocoria o asimetriacutea en movimiento facial o de ex-tremidades

iquestCUAacuteNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGIacuteA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE

Soacutelo una pequentildea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracioacuten y tratamiento por un servicio de neurocirugiacutea Es im-portante hacer un diagnoacutestico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquiruacutergico ya que eacutesto va a influir de manera criacutetica en el pronoacutestico de estos pacientes

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquiruacutergicos son identificados derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados (67)

66

5 Los beneficios de la atencioacuten neuroquiruacutergica ademaacutes de los relativos a la cirugiacutea intracraneal incluyen la experiencia en la evaluacioacuten e investigacioacuten de pacientes con TCE asiacute como la monitorizacioacuten y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados (67)

RecomendacioacutenD Se debe consultar con el servicio de neurocirugiacutea ante pacientes

con TCEbull Si el TAC realizado es patoloacutegico

bull Si independientemente del resultado del TAC el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos cliacutenicos

ndash Coma persistente GCS le 815 despueacutes de las maniobras de reanimacioacuten inicialndash Confusioacuten inexplicable que persiste durante maacutes de cuatro horasndash Deterioro de la puntuacioacuten del GCS tras el ingreso (la disminucioacuten de la subescala motora tiene mayor valor)ndash Signos neuroloacutegicos focales progresivosndash Crisis convulsivas sin recuperacioacuten completandash Fractura ndash hundimiento cranealndash Sospecha o confirmacioacuten de traumatismo penetrantendash Fiacutestula de liacutequido cefalorraquiacutedeo u otro signo de fractura de base del craacuteneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal se deberiacutea consultar siempre que exista una duda diagnoacutestica o se piense que pueda requerir valoracioacuten neuroquiruacutergica

X La utilizacioacuten de la telemedicina podriacutea ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquiruacutergicos y promover traslados maacutes raacutepidos en los casos apropiados

67

iquestCUAacuteLES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES

bull En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-loacutegico se deberaacute verificar primero la permeabilidad de la viacutea aeacuterea y que la ventilacioacuten y circulacioacuten

bull En pacientes con TCE y signos de shock con hipotensioacuten y ta-quicardia el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable uacutenico y hay que buscar lesiones hemorraacutegicas asociadas

bull Aunque una intoxicacioacuten por alcohol yo drogas puede con-fundir el cuadro cliacutenico no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de eacutestas

bull Si se pueden descartar causas sisteacutemicas de su deterioro como hipoxemia alteraciones de electrolitos o hipoglucemia la reanimacioacuten debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurocirugiacutea

bull Se deberaacute realizar un TAC craneal

ndash Si se confirma el deterioro neuroloacutegico durante la observacioacutenndash En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despueacutes de 24 horas de observacioacuten

10 Alta despueacutes de la observacioacuten

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacioacuten con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacioacuten domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemaacutetico dada la posibilidad de complicaciones tardiacuteas y dis-capacidades a largo plazo

68

Antes del alta el personal meacutedico debe valorar al o la paciente y asegurarse de

bull Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

bull Que come normal y no presenta voacutemitosbull Que los siacutentomas y signos neuroloacutegicos se han resuelto o son

menores y en resolucioacuten son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p e analgeacutesicos para la cefalea)

bull Que se vale por siacute mismo o tiene un soporte social adecuadobull Que el resultado de las imaacutegenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

bull Que se ha excluido o tratado cualquier dantildeo extracraneal

Se adjuntaraacute una hoja de recomendaciones al informe de alta que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar (Anexo 6)

69

Tratamiento de traumatismo craneoencefaacutelico

Se sabe que el traumatismo craneoencefaacutelico produce un dantildeo progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioquiacutemicas teniendo una rele-vancia la isquemia la disfuncioacuten mitocondrial la exitoxicidad y la inflamacioacuten ya que alteran las propiedades baacutesicas para el funcionamiento cerebral como

La autorregulacioacuten el acoplamiento flujo-metabolismo hemodinaacutemica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toencefaacutelica

El tratamiento actual se basa en la atencioacuten especializada de la lesioacuten primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte manejos especializados en UCI el control de la complicacioacuten secundaria y la utilizacioacuten precoz de la cirugiacutea

bull Primero la lesioacuten secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso estabilizando al paciente y el estudio de imagen

bull Segundo el tratamiento en UCI seraacute precoz controlando posi-cioacuten temperatura agitacioacuten dolor y hemodinaacutemica

Asiacute como la aparicioacuten de dantildeo pulmonar presente en estos pacientes siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinaacutemico no estando indicada la relaja-cioacuten de forma sistemaacutetica (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensioacuten Intracraneal) parece necesario su tratamiento auacuten no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejoriacutea de los resultados usaacutendose des-

70

de el drenaje ventricular la hiperventilacioacuten soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales supresores metaboacuteli-cos como lo son los barbituacutericos y el propofol Otras medidas como son la hipotermia y la craniectomiacutea descompresiva tienen resultados no validados cientiacuteficamente en la actualidad aun-que se han validado cientiacuteficamente en casos de HIC pertinaz asiacute como desde la deacutecada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presioacuten de Perfusioacuten Cerebral) no reco-mendaacutendose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-loacutegica el uso de la microdiaacutelisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (123456) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del siacutendrome compartimental abdominal que parecen uacutetiles para el manejo de estos pacientes (33)

En cuanto a la cirugiacutea no existen estaacutendares con evidencia cientiacutefica acerca de la indicacioacuten o el momento quiruacutergico pues se antildeade la dificultad para realizar ensayos cliacutenicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales siendo maacutes fehaciente la cirugiacutea en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos no pasar de largo las caracteriacutesticas el tamantildeo las dis-torsiones y los criterios de HIC situacioacuten cliacutenica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento valorando riesgos beneficios

Asiacute por ejemplo en la lesioacuten cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminoaacutecidos exitatorios alterando la per-

71

meabilidad de la membrana aumentando el agua intracelular liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la ceacutelula estimulando la produccioacuten de proteiacutenas lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacioacuten por apoptosis celular Se produce stress oxida-tivo aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producieacutendo-se dantildeo mitocondrial y del ADN agravaacutendose estas lesiones por dantildeos secundarios intracraneales (Lesioacuten masa HIC convulsio-nes etc) y extracraneales (hipoxia hipotensioacuten hipovolemia coagulopatiacutea hipertermia hiperglicemia etc)

Ademaacutes de la lesioacuten primaria y el dantildeo secundario tienden a alterarse mecanismos fisioloacutegicos de proteccioacuten habiendo un periacuteodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresioacuten que causa un segundo dantildeo secundario incrementando la lesioacuten apareciendo el desacoplamiento flujoconsumo y alteracioacuten de la autorregulacioacuten El flujo consumo se refiere a la adaptacioacuten del flujo sanguiacuteneo al consumo de oxigeno cerebral conocieacuten-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presioacuten de perfusioacuten cerebral PPC que ante su cambio de eacutesta habraacute variacioacuten en la constancia del flujo por la variacioacuten de la resistencia arteriolar estando en un 50 de los TCE graves abolida Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusioacuten francamente satisfactoria para su mejoriacutea

La respuesta sisteacutemica como la hipotensioacuten arterial es la maacutes frecuente La hipoxemia es otro factor de mal pronoacutestico al igual otras circunstancias como hipercapnea anemia hiperter-mia hipo e hiperglicemia acidosis o siacutendrome de respuesta in-

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flamatoria sisteacutemica siendo difiacutecil valorar su pronoacutestico como factores independientes (Murilloy Cols 1996)

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que maacutes se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta guiacutea en los TCE graves

Se han desarrollado diversos moacutedulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008 concluyendo que ademaacutes de la informacioacuten pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencioacuten a estos pacientes y asiacute intentar mejorar los resultados

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarsea) Prevencioacuten de la lesioacuten primariab) Atencioacuten adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocriacuteticos)d) Uso adecuado y precoz de la cirugiacutea incluida craneoto-miacutea descomprensiva e) Control o atencioacuten de la lesioacuten secundaria

La neuroproteccioacuten es una compleja lucha contra la bio-logiacutea de la naturaleza (Shouten) La neuroproteccioacuten intenta blo-quear las cascadas fisiopatoloacutegicas que desembocan en el dantildeo cerebral secundario

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un faacutermaco neuroprotector adecuado (disentildeos inadecua-dos) dirigieacutendose a una sola diana no actuando simultaacuteneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologiacutea del TCEG es una enfermedad homogeacutenea producieacutendose distintos cambios fisio-patoloacutegicos siendo situaciones heterogeacutenicas que requieren di-

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ferente manejo Aun queda por saber cuaacutendo actuacutea cada cascada y cuaacutento tiempo estaacuten activas

Por todo esto parece necesario mejorar los disentildeos de los ensayos cliacutenicos cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos completar los estudios no com-pletados los parcialmente publicados y los de escasa potencia

Hiperventilacioacuten

Influye en el flujo sanguiacuteneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC Soacutelo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados La hipotermia que es otra alternativa se refiere como medida para mejorar la PIC En los uacuteltimos 15 antildeos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC consideraacutendose como te-rapeacuteutica en los casos de HIC resistente al manejo convencional Sin embargo los resultados en cuanto a recuperacioacuten neuroloacutegi-ca y mortalidad son conflictivos y discordantes (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbituacutericos en el manejo de la HTIC

Hipotermia

Contraindicaciones Hipotermia leve o moderada 30-35degC Libe-ra Norepaifiena vaso -constriccioacuten temblores aumento deman-dado O2 en miocardio incidencia de infecciones (21)

Beneficiosbull Disminuye la HICbull Disminuye metabolismo cerebral

74

bull Disminuye grado de dantildeo cerebral difusobull Bloquea exitoxicidad (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despueacutes del trauma durante tres horas ha disminuido el dantildeo de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal usaacutendose una hora a 30ordm durante 48-72 horas

Bloqueadores Beta

En la lesioacuten traumaacutetica hay liberacioacuten de actividad la activacioacuten de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxiacutegeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B (33)

Drenaje lumbar

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cioacuten Lumbar han mostrado mejoriacutea de la PIC No se han relacio-nado con HerniacioacutenSe requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisioacuten de cis-ternas basales presentesEn nintildeos se ha aceptado como una opcioacuten por la BTF En adultos se precisan maacutes estudios que validen esta teacutecnica

Siacutendrome compartimental abdominal

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realizoacute laparotomiacutea en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin siacutendrome compartimental abdominal descendiendo la PIC en todos los pacientes sentildealando que la HIC puede ser un signo precoz de siacutendrome compartimental abdominal (51)

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Indometacina

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos Puede desembo-car isquemia

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccioacuten

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamateacutergico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina

Faacutermacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios cliacutenicos fase III)

Sitios de unioacuten del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC reduce edema cerebral reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa ca talasa y glutation peroxidasa polietixin glicol con superoacutexido desmutasa

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina

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Traumatismo Craneocencefaacutelico en el adulto

En adultos el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterio-ro fiacutesico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alteracioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de concien-cia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de disfuncioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holocraacutenea persistente y progresiva que puede o no acompa-ntildearse de voacutemitos Se distingue de la Contusioacuten de Craneo que corresponde a un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce alteracioacuten del contenido craneano y que puede asociarse a dolor local

Escenario 1 Pacientes con GCS=15Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado derecomendacioacuten B

Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 2 a 4 hrs y si no presentan signos de alarma pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuroquiruacutergica

Grado derecomendacioacuten A

Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente sin signos de alarma pueden ser dados de alta despueacutes de las primeras 24 hrs con indicacioacuten de reposo y observacioacuten en domicilio

Grado derecomendacioacuten A

77

El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TCE a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1

SA=Signo de Alarma Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Tabla 1 Factores de riesgo Tabla 2 Signos de Alarma

Antecedentes de accidente

Mecanismo de alta energiacuteaMuerte de uno de los accidentadosSospecha de lesioacuten penetrante de craacuteneo

Antecedentes del paciente

Edad gt 65 antildeosEpilepsia Tratamiento anticoagulante oral o coagulopatia previaAntecedente de enfermedad neuroloacutegica previaAlcoholismo croacutenicoAbuso de drogasPaciente sin apoyo social

Elementos de la anamnesis

Segunda consultaPeacuterdida de conciencia mayor a 5 minutosCefalea intensa y progresivaVoacutemitos explosivosPresencia de convulsionesAmnesia pre o postraumaacutetica (ldquolacunarrdquo)

Hallazgos del examen fiacutesicoy neuroloacutegico

Presencia de deacuteficit neuroloacutegico Presencia de otorragiaPresencia de otorraguia o rinorraguiaSignos de fractura base de craacuteneo (ojos de mapache Signo de Battle)Agitacioacuten psicomotora

Estudio radioloacutegico

Presencia de fractura de craacuteneo

Deterioro progresivo de conciencia (GCS)

Signos de focalidad neuroloacutegica

Celalea progresiva

Voacutemitos explosivos recurrentesAgitacioacuten psicomotoraconvulsiones

78

79

Se defiende actualmente dentro de este segmento varios gru-pos de poblacioacuten de acuerdo a la severidad del cuadro

Grupo 0

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Algoritmo de tratamiento del Grupo 1

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

81

Algoritmo de tratamiento del grupo 2

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

Escenario 2 Pacientes con GCS=13-14

Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacioacuten estricta de sus paraacutemetros cliacutenicos (Anexo5)Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de craacuteneo AP lateral y Towne

Grado de recomendacioacuten

BTodos estos pacientes seraacuten sometidos ademaacutes a evaluacioacuten NQ y TAC La urgencia de la realizacioacuten del TAC dependeraacute de la evolucioacuten neuroloacutegica y de la presencia o ausencia de fractura de craacuteneo

82

Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacioacuten y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso

Grado derecomendacion

A

Pacientes con indicacioacuten de

TAC de urgencia (dentro de las primeras seis

hrs)

a Deterioro progresivo de conciencia o aparicioacuten de signos focalesb Paciente en GCS 1314 que no recupera nivel de conciencia despueacutes de 4-6 horas de evolucioacutenc Evidencia de fractura de craacuteneo independiente del nivel de concienciad Persistencia de signos de alarma por maacutes de 4ndash6 horas de observacioacuten

Grado derecomendacion

A

83

Referido por el grupo GEN (Grupo Espantildeol de Neurotraumatologiacutea)Neurocirugiacutea 2006 17-9-13

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Escenario 3 Pacientes con GCS menor o igual a 12

Manejo Inicial ( Atencion prehospitalaria y reanimacioacuten)Se debe tener presente que una proporcioacuten importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados con lesiones asociadas que pueden comprometer la viacutea aeacuterea la ventilacioacuten y la circulacioacuten y que tanto la hipotensioacuten como la hipoxemia agravan considerablemente el pronoacutestico del TEC Por lo tanto el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoencefaacutelico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacioacuten de cualquier paciente traumatizado

Grado derecomendacion A

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible sin embargo es preferible retrasar la derivacioacuten hacia el centro neuroquiruacutergico hasta lograr compensar los aspectos hemodinaacutemicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesioacuten cerebral

A- Manejo de la viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobre distensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten

- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacientes con GCS lt 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente con TEC

- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cervical inestable Mantener la traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de 4 manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intubacioacuten

a Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b Sedacioacuten- Etomidato 015-03 mgkg en bolo IV (1a eleccioacuten)- Midazolam 03 mgkg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamenteinestables)c Bloqueo neuromuscular succinilcolina 1-15 mgkg bolo- Aplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten contiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracion

B- VentilacioacutenDescartar lesiones con riesgo vital inmediato - Neumotoacuterax a tensioacuten

abierto o cerrado- Hemotoacuterax masivo- Toacuterax inestable

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Mantener satO2 gt 95 y normoventilacioacuten (PCO2 entre 35 y 40 mmHg) evitando tanto la hipoventilacioacuten (hipercapnia vasodilatacioacuten cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacioacuten (riesgo de isquemia por vasoconstriccioacuten cerebral y disminucioacuten del FSC especialmente en las primeras horas de evolucioacuten de una lesioacuten cerebral)Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario y es recomendable ademaacutes el uso de ventilador de transporte durante el traslado

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50 la mortalidad Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del paciente

C- Circulacioacuten control de hemorragiasManejo de la Circulacioacuten

Restitucioacuten de la Volemia

- Canalizar dos venas perifeacutericas con braacutenulas de grueso calibre (14ndash16Fr)- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados- Utilizar soluciones salinas isotoacutenicas como el suero fisioloacutegico 09 El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad Tambieacuten estaacuten contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que eacutestas tabieacuten favorecen la aparicioacuten del edema cerebral y aumentan el dantildeo por isquemia cerebral- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de PA aceptables esto es PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caracteriacutesticas normales

Control de la hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragiaUn paciente no debe ser traslado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente

El traumatismo craneoencefaacutelico por siacute solo no es causa de hi-potensioacutenUn episodio de hipotensioacuten aumenta la mortalidad de un pa-ciente con TEC en 100

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Frente a un paciente con compromiso hemodinaacutemico y bradi-cardia relativa sospechar la presencia de un shock neurogeacutenico de origen medular

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorra-gia cualquier grado de hipotensioacuten en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario A medida que disminuye el volumen circulante se compromete la perfusioacuten cerebral es-pecialmente si existe hipertensioacuten endocraneana (PPC = PAM ndash PIC) generando un compromiso de conciencia progresivo Un estado de agitacioacuten psicomotora obliga a descartar hipoxiais-quemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de toacutexicos o reacciones psicoacutegenas frente al stress del trauma

D- Dantildeo neuroloacutegicoEscala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante

la Escala de Coma de Glasgow con eacutenfasis en la respuesta motora Es importante que la evaluacioacuten se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE es decir habiendo manejado el ABC Es importante ademaacutes recordar que la aplicacioacuten e interpretacioacuten de la GCS es esencialmente evolutivaLa presencia de etilismo agudo o ingestioacuten de drogas no debe alterar la puntuacioacuten de la Escala de Glasgow pero siacute debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla

Evaluacioacuten pupilarEn ausencia de un trauma ocular la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacioacuten uncal lo que representa una urgencia desde el punto de vista neuroloacutegico

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TABLA 3 Evaluacioacuten pupilar

Seguacuten tamantildeo MioacuteticasMediasMidriaacuteticas

Diaacutemetro lt 2mmDiaacutemetro 2 ndash 5 mmDiaacutemetro gt 5 mm

Seguacuten su relacioacuten IsocoacutericasAnisocoacutericas

IgualesDiferencia gt 2 mm

Seguacuten respuesta a la luz

ReactivasArreactivas

Se contraen a la luzNo se contraen a la luz

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabezaMantener en 30 grados de inclinacioacuten en paciente hemodinami-camente estable en liacutenea media evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cer-vical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal

2- Sedacioacuten AnalgesiaTanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

En el paciente hemodinaacutemicamente estable la Morfina es un analgeacutesico potente y seguro de utilizar Se puede administrar en bolos (2ndash4 mg iv) o en infusioacuten contiacutenua

El Midazolam (2ndash5 mg iv en bolo) tambieacuten puede utili-zarse en estos casos Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neuroloacutegicamente a un paciente sedado por lo que en caso de indicarse debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacioacuten

En todos los casos se debe considerar el riesgo de de pre-sioacuten respiratorio en pacientes no intubados

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El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adver-sas Una adecuada sedacioacuten y analgesia siempre es recomenda-ble en pacientes con GCS igual o menor a 8 puntos para evitar estiacutemulos que generen mayor Hipertensioacuten Endocraneana

Siempre que se utilicen deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegica

El uso de relajantes musculares no se recomienda excep-to para la intubacioacuten orotraqueal

De no contar con estos medicamentos se puede recurrir a la administracioacuten de AINEs Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensioacuten

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico

bull Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncal-transtentorial

bull Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) Tambieacuten debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC seve-ra en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTECEstos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

bull Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradasbull Revisar la analgesiabull Soluciones Hiperosmolares

Opciones (aplicar una u otra considerando estado hemodinaacutemi-

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co previo y si no hay respuesta repetir a los 20-30 min)bull 1a eleccioacuten Solucioacuten Salina Hipertoacutenica 10 (NaCl 10)

- Dosis 1 ndash 2 cckg peso en bolobull 2a eleccioacuten Manitol 15 (15 gr100 cc) - Dosis 05 grkg peso en 10 minutos

- Tiene un efecto similar al de la SSH 10 en re-ducir la PIC sin embargo por su capacidad de generar diuresis osmoacutetica puede generar una hipovolemia relativa afectando la PAM y la PPC

Es importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hipertoacutenicas y manitol no debe realizarse de manera profilaacutectica ya que NO evitan la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

Monitoreo de Presioacuten Intracraneana (PIC)Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientesPaciente con GCS 8 y TAC anormal

bull Paciente con GCS 8 y TAC normal con dos de los siguientes factores

- 1 episodio de hipotensioacuten - Postura motora anormal

- Mayor de 40 antildeosbull Todo paciente que requiere cirugia por

- Hematoma Subdural Agudo - Contusioacuten cerebral - Laceracioacuten cerebral - Hematoma intracerebral traumaacutetico

La monitorizacioacuten podriacutea estar indicada en pacientes con TEC moderado especialmente con Glasgow igual o menor a 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV (Anexo 7) especialmente si el TAC precoz (menos de cuatro horas desde el accidente)

Se ha demostrado que hasta un 50 de las lesiones evolu-cionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucioacuten

91

Tambieacuten puede requerir monitoreo de PIC los pacientes politraumatizados que requieren sedacioacuten o ventilacioacuten mecaacuteni-ca (porque impide la evaluacioacuten neuroloacutegica)

La eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser deter-minado por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la lesioacuten intracraneal

El gold estaacutendar para la medicioacuten de PIC sigue siendo el cateacuteter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el he-misferio lesionado Si teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sistema intraparenquimatoso

4 Hiperventilacioacuten

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC en las que el enceacutefalo se considera isqueacutemico La hiperventilacioacuten tampoco tiene un efecto profilaacutectico sobre la Presioacuten IntracranealSoacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extremaPor ejemplo un paciente con TEC grave en los que aparece dete-rioro raacutepido (disminucioacuten GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia dedescerebracioacuten o decor-ticacioacuten) Auacuten en estos casos la hiperventilacioacuten debe ser por breves periacuteodos y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

MANEJO QUIRUacuteRGICO

Las indicaciones quiruacutergicas son de responsabilidad del neuro-cirujano tratante y seraacuten efectuadas dentro de los tiempos oacutepti-mos que amerite la complicacioacuten teniendo en cuenta las orien-taciones de esta guiacutea pero adaptadas a los recursos y realidades locales

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1 Hematoma extraduralTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si gt 30 cm3 o gt 10 mm espesor y sintomaacuteticos

bull Meacutetodo recomendable craneotomiacuteabull Monitoreo de PIC considerar en casos de TEC grave (GCS lt8)

con lesioacuten difusa intracraneana asociada

2 Hematoma Subdural Agudo (HSD) 21 Tienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica independiente del GCS si

bull Espesor 1048725de 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media gt 5 mm en el TAC

22 Los pacientes en coma (GCS lt9) y conbull Espesor lt 10 mmbull Desviacioacuten de la liacutenea media lt 5 mm en el TAC

Tienen indicacioacuten quiruacutergica si presentan ademaacutesbull Asimetriacutea pupilarbull PIC gt 20 mmHg

o Meacutetodo craneotomiacuteao Monitoreo de PIC siempre

3 Lesiones focalesTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica

bull Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiper-denso gt 25 cm3

bull Efecto de masa imagenoloacutegico concordanteo Desplazamiento liacutenea media = 5 mmo Compresioacuten u obliteracioacuten de cisterna ambienso Compresioacuten del ventriacuteculo lateral ipsilateralo Dilatacioacuten compensada del ventriacuteculo lateral contrala-

teral

En lesiones de localizacioacuten temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacioacuten quiruacutergica con voluacuteme-nes menores

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4 Lesiones de la fosa posteriorTienen indicacioacuten de evacuacioacuten quiruacutergica precoz

bull Pacientes con lesioacuten con efecto de masa en el TACbull Con dantildeo o deterioro neuroloacutegico atribuible a la lesioacuten

Efecto de masa en TAC distorsioacuten compresioacuten u obliteracioacuten del 4ordm ventriacuteculo compresioacuten o disminucioacuten de la visualizacioacuten de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva

bull Meacutetodo Craniectomiacutea suboccipital

5 Craniectomiacutea descompresiva

Estaacute indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacioacuten de PIC refractaria a tratamiento meacutedicoConsiderarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos

bull Deterioro raacutepido del Glasgow en fase inicial de TCE de alta energiacutea con alteracioacuten pupilar

bull Alteracioacuten severa en el TACo Desviacioacuten de liacutenea mediao Compresioacuten de cisternaso Lesiones difusas

Criterios de exclusioacuten para craniectomiacutea descompresivabull Glasgow menor a 4bull Dantildeo axonal difusobull Trauma devastadorbull Coagulopatiacuteabull Dantildeo de troncobull Edad gt 60 antildeos

Recomendaciones sobre el procedimientobull Lo maacutes precoz luego de definir una PIC refractariabull Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal seguacuten predomi-

nancia de las lesionesbull Tamantildeo adecuado para evitar compresiones venosas en los liacute-

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mites recomendable alrededor de 12 cm de diaacutemetrobull Extensioacuten hasta liacutemite de piso de fosa mediabull Apertura dural y duroplastiacuteabull No suturar aponeurosis temporal soacutelo el muacutesculobull Cierre hermeacutetico de la galeabull Reposicioacuten oacutesea o craneoplastiacutea lo maacutes precoz en ausencia de

infecciones locales o sisteacutemicasbull Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generalesTodo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacioacuten y ma-nejo GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menosbull PICbull Presioacuten Arterialbull Frecuencia Cardiacabull Presioacuten Venosa Central (PVC)bull EKGbull Glicemias seriadasbull Saturacioacuten Bulbo Yugular (SjO2)bull Oximetriacutea de Pulsobull Capnografiacuteabull Diuresis horariabull Temperatura centralbull Gasometriacutea Arterialbull Hematocrito-Hemoglobina

PosicioacutenMantener la cabeza con elevacioacuten de 30 grados en posicioacuten neu-tra y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo

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Control de hipertermiaLa hipertermia constituye un factor de dantildeo secundario en el TCE que empeora el pronoacutestico y prolonga la estadiacutea hospitala-ria Se debe mantener la temperatura central bajo 38ordmC en forma estrictaLas medidas incluyen paracetamol ventiladores de aire friacuteo bolsas de hielo sueros friacuteos circulacioacuten extracorpoacuterea

Control de glicemia La hiperglicemia aumenta el dantildeo neuronal en condiciones de isquemia Se recomienda en general mantener normoglicemia y evitar glicemias mayoresde 150 mgdl El control estricto me-diante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores en-tre 80 y 110 mgdl no posee evidencia concluyente de efectivi-dad en pacientes on TEC y posee el riesgo de hipoglicemia por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria

Control de natremiaLa hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC por lo que el Na+ plasmaacutetico debe mantenerse lt 135 mEqL Un 5-12 de los pacientes presenta hiponatremia

En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a siacutendrome de secrecioacutenin apropiada de hormona antidiureacutetica (SSIHAD) y aquella por siacutendrome perdedor de sal (SPS)

Caracteriacutestica SSIHAD SPSVolumen extracelular Aumentado DisminuiacutedoHematocrito Normal AumentadoAlbuacutemina seacuterica Normal AumentadoBUNcreatinina seacuterica Disminuiacutedo AumentadoPotasio seacuterico Normal Normal o aumentadoAcido uacuterico seacuterico Disminuiacutedo Normal o aumentadoPresioacuten venosa central Normal o aumentado DisminuiacutedoPresioacuten capilar pulmonar Normal o aumentado Disminuiacutedo

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Frecuencia cardiaca Normal Aumentado

La hiponatremia hiper o euvoleacutemica se trata con restriccioacuten hiacutedricaLa hiponatremia hipovoleacutemica se trata con aporte de suero fisio-loacutegico o soluciones hipertoacutenicas o mineral ocorticoides (fludro-cortisona)

CorticosteroidesNo existe indicacioacuten del uso de esteroides en altas dosis en el TCE Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10-15 de los casos) se recomienda el reemplazo fisioloacutegico con hidro-cortisona 100 mg c8 hrs

El diagnoacutestico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicioacuten de cortisol basal y en algunos casos se requiere la rea-lizacioacuten de test de estimulacioacuten con ACTH

AnticonvulsivantesSe recomienda el uso profilaacutectico durante siete diacuteas Opciones

bull Fenitoiacutenao Dosis carga 1 gramo por SNGo Velocidad infusioacuten maacutexima IV 50 mgsmino Dosis mantencioacuten 100 mgs c 8 hrs por SNG

bull Acido valproico

Drogas vasoactivasEn caso de requerirse el faacutermaco de primera eleccioacuten es la No-radrenalina Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son acon-sejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultaacutenea el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) y el consumo de oxiacutegeno

bull Optimizar aporte de oxiacutegeno cerebralbull Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 grdlbull Mantener Sa02 gt 95

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bull Mantener normocapnia evitar valores de pCO2 lt 35 mmHg

Sedacioacuten y analgesiaSe recomienda utilizar psedo analgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia + benzodiazepinas en infusioacuten continua El uso combinado permite disminuir las dosis de los faacutermacos uti-lizados y sus efectos adversos Se recomienda asimismo profun-dizar la sedacioacuten durante la ejecucioacuten de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente

La Lidocaiacutena 2 (1 mgkg) por su efecto vasoconstrictor tam-bieacuten puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente

Manejo de la HICEs importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en mane-jo neurointensivo y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refleja los grandes nodos de decisioacuten

98

El tratamiento de segunda liacutenea puede estar indicado en pacien-tes con HIC gt 20 mmHg refractaria seguacuten evaluacioacuten y criterio del equipo meacutedico tratante

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Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

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TCE EN PACIENTES PEDIAacuteTRICOS

En nintildeos se define el traumatismo craneoencefaacutelico como un in-tercambio brusco de energiacutea mecaacutenica que genera deterioro fiacute-sico yo funcional del contenido craneal Se consigna como alte-racioacuten del contenido encefaacutelico el compromiso de conciencia la amnesia postraumaacutetica yo un siacutendrome vertiginoso o mareos persistentes Tambieacuten debe considerarse como un signo de dis-funcioacuten del contenido craneal la aparicioacuten de una cefalea holo-craacutenea persistente y progresiva que puede o no acompantildearse de voacutemitos En lactantes debe considerarse equivalente de incon-ciencia la presencia de palidez asociada a inmovilidadSe distingue de la contusioacuten de craneo que es definida como un impacto mecaacutenico sobre la boacuteveda craneana que no produce al-teracioacuten del contenido craneano y que puede presentar dolor localSin perjuicio de la definicioacuten de TEC moderado y grave contem-plada en el Reacutegimen de Garantiacuteas en Salud para efectos de diag-noacutestico final se recomienda usar la clasificacioacuten estaacutendar que divide los TEC en leves (GCS15-13) moderados (GCS 12-9) y graves (GCS 8-3) (Anexo 2)En nintildeos se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15 excepto en lactantes en quienes debe utilizarse la ver-sioacuten modificada para ese grupo de edad

Escenario 1 Pacientes con contusioacuten de craacuteneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja

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energiacutea sin factores de riesgo y con lesioacuten limitada a cuero ca-belludo sin ninguacuten signo de alerta deben ser sometidos a obser-vacion por 4 a 6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpeSi no aparecen signos de alerta se debe asumir una contusion craneal como diagnoacutestico de exclusioacutenAl teacutermino del periacuteodo de observacioacuten estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucioacuten en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la apa-ricioacuten de cualquier signo de alerta deben ser manejados seguacuten indicaciones de escenario

2 Los signos de alerta incluyen- Deterioro de conciencia (1 o maacutes puntos del GCS)- Signos de focalidad neuroloacutegica- Cefalea holocraacutenea (no dolor de cuero cabelludo)- Aparicioacuten de voacutemitos (basta 1 episodio)- Agitacioacuten psicomotora o cambio conductual- Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo- Convulsiones- Sospecha de hematoma subgaleal o subperioacutestico

Escenario 2 Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes pediaacutetricos que ingre-san por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la paacutegina (77) Los pacientes sin factores de riesgo de lesioacuten intracraneana deben ser observados por un periacuteodo de 4 a 6 hrs y si no presentan signos de alarma durante ese periacuteo-

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do pueden ser dados de alta con indicacioacuten de reposo observa-cioacuten en domicilio y control en su consultorio de origenGRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesioacuten intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacioacuten inicial deben ser hospitalizados y sometidos TAC y evaluacioacuten neuro-quiruacutergica GRADO DE RECOMENDACIOacuteN A

En pacientes con deterioro neuroloacutegico previo cualquier cam-bio en su estado neuroloacutegico basal debe considerarse un factor de riesgoCriterios de diagnoacutestico cliacutenico de hematoma subgaleal o subpe-rioacutestico se sospecha ante unaumento de volumen de consisten-cia blanda (que ademaacutes puede ir aumentando de tamantildeo) a di-ferencia de la contusioacuten de partes blandas que es de consistencia firme El hematoma subperioacutestico se encuentra limitado por las suturasLa decisioacuten de observacioacuten u hospitalizacioacuten en los lactantes que se mantienen en GCS 15 que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deberaacute analizarse caso a caso considerando- Mecanismo lesional- Sospecha de maltrato- Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia- Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3 Pacientes con GCSlt15

I Manejoinicial (Atencioacuten prehospitalaria y reanimacioacuten)

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El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacioacuten y estabilizacioacuten en el centro maacutes cercano al sitio del rescate seguido de la inmediata deriva-cioacuten a un centro con capacidad de atencioacuten integral del trauma incluyendo el manejo del TEC Este periacuteodo no debiera exceder una hora Es importanteevitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencioacuten definitiva y favorecen la aparicioacuten de lesiones secundariasEl centro de atencioacuten definitiva deberaacute estar dotado idealmente con neurocirujano pediaacutetrico o en su defecto con neurociruja-no general con capacitacion en trauma infantil Sin perjuicio de ello como regla general el TEC es una patologiacutea cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia y soacutelo en casos especiacuteficos requiere resolucioacuten quiruacutergica De hecho la evalua-cioacuten neuroquiruacutergica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despueacutes de la reanimacioacuten y con TAC normal debidamente informado por radioacutelogo

Atencioacuten prehospitalaria

En esta etapa es de vital importancia recoger una completa his-toria cliacutenica para aclarar el grado inicial de compromiso neuro-loacutegico (incluyendo eventual lesioacuten medular) en queacute condiciones se aplicoacute la escala de Glasgow si hubo uso de sedacioacuten el estado de la presioacuten arterial o presencia de shock frecuencia cardiacuteaca historia de convulsiones cuaacutel fue la indicacion de intubacioacuten y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol El registro debe in-cluir ademaacutesEl mecanismo del trauma atropello pasajero de vehiacuteculo mo-

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torizado si salioacute expelido caida de altura sospecha de maltrato infantil si hubo otro paciente fallecido en elmismo accidente- Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora suge-rente mecanismo de la lesioacuten)- Presencia de signos precoces de shock- Llenado capilar lento (gt2 seg)- Frecuencia cardiacuteaca- Pulsos centrales deacutebiles- GCS seguacuten edad- Pupilas tamantildeo simetriacutea y reflejos

Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacioacuten derivar a centro con TAC y NCEstos pacientes tienen indicacioacuten de hospitalizacioacuten Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despueacutes de un periacuteodo de observacioacuten inicial la hospitalizacioacuten se puede realizar en su centro de origen lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC

Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacioacuten o con GCSlt13 derivar al centro maacutes cercano para estabilizacioacuten inicial

A- Manejodela viacutea aeacuterea

Medidas generales

- Administrar oxiacutegeno a la mayor concentracioacuten posible- Mantener viacutea permeable- No se recomienda el uso de caacutenulas orofariacutengeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacioacuten por la posibilidad de inducir voacutemitos sobredistensioacuten gaacutestrica y broncoaspiracioacuten

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Indicaciones de intubacioacuten- Es indispensable la intubacioacuten orotraqueal de todos los pacien-tes con GCS - 8- La intubacioacuten ldquoprofilaacutecticardquo tambieacuten debe considerarse en pa-cientes con GCS mayores que van a ser derivados (traslado pro-longado gt de 1 hora) a otro centro yque tienen riesgo de compli-cacioacuten durante el trayecto- Peacuterdida de reflejos protectores de la viacutea aeacuterea- Insuficiencia respiratoria en evolucioacuten- Agitacioacuten que precise sedacioacuten- Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacioacuten en el paciente pediaacutetrico con

TCE

- Son requisitos baacutesicos para la intubacioacuten del paciente pediaacute-trico- Monitoreo de Sao2 y capnografiacutea- Capacitacion en intubacioacuten pediaacutetrica- Siempre considerar la posibilidad de una lesioacuten columna cer-vical inestable Mantenerla traccioacuten del cuello (por un ayudante teacutecnica de cuatro manos) y evitar la hiperextensioacuten- Faacutermacos indicados para disminuir el aumento de la Presioacuten Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopiacutea y la intuba-cioacutena Lidocaiacutena 2 1 mgkg peso en bolo IV (vasoconstriccioacuten)b SedacioacutenSedacioacuten- 1ordf eleccioacuten etomidato 03 mgkg dosis en bolo IV (por seguri-

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dad desde elpunto de vista hemodinaacutemico y facilidad de admi-nistracioacuten)- 2ordf eleccioacuten tiopental 1-5 mgkg dosis bolo IV- 3ordf eleccioacuten midazolam 01-03 mgkg bolo IV (evitar en pa-cientes hemodinamicamente inestables)c Bloqueo neuromuscular rocuronio 06 - 1 mgkg bolo En el paciente pediaacutetrico NO se debe utilizar succinilcolinaAplicar siempre la maniobra de Sellick esto es compresioacuten con-tiacutenua de la traacutequea sobre el esoacutefago para evitar la aparicioacuten de voacutemitos y broncoaspiracioacuten-Consignar si existen focos de hemorragia orofariacutengeos

B- Ventilacioacuten

Evaluar exponiendo completamente el toacuterax del pacienteDescartar lesiones con riesgo vital inmediato- Neumotoacuterax a tensioacuten abierto o cerrado- Toacuterax inestableAdministrar oxiacutegeno al 100 por ventimask en un paciente des-pierto y a traveacutes de bolsa con reservorio en paciente intubado El objetivo es mantener una satO2 gt 95v y laPaCO2 debe man-tenerse entre 35 y 40Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacioacuten y la hipocapnia se-cundaria (isquemia) asiacutecomo la hipoventilacioacuten (aumento del edema cerebral) Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografiacutea desde el rescate prehospitalario

C- Circulacioacuten y control de hemorragias

Reconocer signos precoces de shock (la hipotensioacuten es un signo

107

tardiacuteo en pedatriacutea) y corregirlos cuando aparecen (objetivo te-rapeacuteutico)- Llene capilar lento (gt2 seg)- Taquicardia- Pulsos centrales deacutebilesCriterios de hipotensioacuten- En nintildeos lt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 70- En nintildeos gt 1 antildeo Pr sistoacutelica lt 90 + 2 x edad en antildeos

En el manejo hemodinaacutemico del paciente con TEC debe optimi-zarse la PAM Como regla general mantener una PAM de 70 (lac-tantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente)

Realizar hemostasia eficaz de las heridas especialmente en he-ridas de cuero cabelludoCompresioacuten dirigida y activa o sutura quiruacutergica de lesiones san-grantes No trasladar antes de controlar hemorragias visiblesRecordar que en el caso de los lactantes el TEC siacute puede ser causa de shock por lesiones intracraneanas sangrantes Sin perjuicio de ello es importate descartar lesiones hemoraacutegicas en otras localizaciones

Restitucioacuten de la Volemia- Canalizar dos venas perifeacutericas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (tres intentos o 90 segundos) osteoclisis a traveacutes de tuberosidad anterior de la tibia- La reanimacioacuten se debe realizar con soluciones salinas isotoacuteni-cas como el suero fisioloacutegico 09 NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa

108

- La reanimacioacuten con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de PA aceptables

D- Dantildeo neugoloacutegico

Importante considerar que la evaluacioacuten del GCS se debe reali-zar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente es decir despueacutes de haber abordado los puntos A B y C de esta pauta de manejoSi por la situacioacuten del paciente no es posible evaluar el GCS apro-piadamente consignar bajo queacute condiciones se aplicoacute la escalaRecuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente

E- Otras medidas

1- Posicioacuten de la cabeza

Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacioacuten en liacutenea me-dia evitando la rotacioacuten y la flexo-extensioacuten del cuello (estas me-didas mejoran el retorno venoso a traveacutes de las venas yugulares)

Evitar la excesiva compresioacuten del cuello por el collar cervical o por la fijacioacuten del tubo endotraqueal Las ambulancias que tras-ladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los si-guientes dispositivos miacutenimos para uso pediaacutetrico

2- Sedacioacuten Analgesia

Tanto la agitacioacuten psicomotora como el dolor son capaces de ge-nerar hipertensioacuten endocraneana por lo que deben ser maneja-das desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC

109

En el paciente hemodinaacutemicamente estable con dolor se reco-mienda utilizar Morfina enbolos (01 mgKg iv) En pacientes hemodinaacutemicamente inestables utilizar fentanyl (1-2gammaskgdosis) En caso de agitacioacuten asociar sedacioacuten con midazolam (01-03 mgkgiv en bolos)Evaluar presioacuten arterial en forma continua en todos estos pa-cientes por riesgo de hipotension farmacoloacutegicaConsignar el uso de estos faacutermacos en la hoja de traslado para ser considerados en la proacutexima evaluacioacuten neuroloacutegicaEl uso de relajantes musculares no se recomienda excepto para la intubacioacuten orotraqueal

3- Hipertensioacuten Endocraneana (HTEC)

Evaluacioacuten cliacutenicaExisten dos situaciones cliacutenicas en las cuales se debe actuar pre-cozmente durante el manejo y atencioacuten inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefaacutelico31 Presencia de anisocoria yo focalidad motora en el contexto de un paciente con TEC sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacioacuten uncaltranstentorial32 Deterioro neuroloacutegico progresivo en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipoten-sioacuten hipoxia anemia severa aguda etc) tambieacuten debe ser consi-derado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucioacuten

Manejo empiacuterico de la HTEC

Estos cuadros cliacutenicos constituyen una urgencia neuroloacutegica y deben ser tratados precozmente

110

1 Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas2 Revisar la analgesia3 Soluciones HiperosmolaresSolucioacuten Salina Hipertoacutenica 3 (NaCl 3)- Modo de preparacioacuten 30 cc NaCl 10 + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3- Dosis 4 ndash 5 cckg peso en bolo IV en 15-20 minutosSi no hay respuesta repetir a la horaEs importante recalcar que la utilizacioacuten de soluciones hiper-toacutenicas NO evita la aparicioacuten de herniaciones cerebrales por lo que se debe reservar su indicacioacuten durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones cliacutenicas mencionadas anteriormente

4 Hiperventilacioacuten

No se debe usar hiperventilacioacuten en el paciente con TCEIndicacion de uso excepcional Soacutelo se pudiese considerar como una maniobra ldquode salvatajerdquo en una situacioacuten extrema Por ejem-plo un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro raacute-pido (disminucion GCS 2 oacute +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracioacuten o decorticacioacuten) En estos casos la hiperventilacioacuten debe mantenerse hasta que re-vierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquiruacutergico y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg (33)

5- Hipotermia

Se ha demostrado beneficio usaacutendose a 30ordm por una hora diaria-mente durante 48-72 horas(33)

111

ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFAacuteLICO EN

PACIENTES PEDIAacuteTRICOS CON GCS 15

112

113

Escenario 4 TCE Leve con Escala de Glasgow 13 ndash 14 y Tomo-grafiacutea Axial Computarizada sin lesioacuten intracraneana con o sin fractura craneal asociada

- Hospitalizacioacuten en su centro de origen en sala pediaacutetrica- Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 ndash 4 horas- Reposo en cama- Reacutegimen de ayuno por 4 ndash 6 horas Si no aparecen voacutemitos rea-limentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con fleboclisis de mantencioacuten (Gluco-sa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas) si reacutegimen de ayuno persiste por maacutes de ocho horas- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE (Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Evaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

o Existe fractura con relacioacuten vascular en TAC de ingresoo Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten

- Si evaluacioacuten es compatible con deterioro neuroloacutegico derivar a Centro de Trauma- Si evolucioacuten es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacioacuten por 24 horas hospitalizado

En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej regiones) solicitar TAC cerebral con informe radioloacutegico para

114

posteriormente contactar a neurocirujano viacutea telefoacutenica para comunicar resultado de imagen

Escenario 5 TEC Leve con GCS 13ndash14 y Tomografiacutea Axial Com-putarizada con lesioacuten intracraneana o TEC moderado (GCS 12ndash9)- Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (Intermedio)- Monitorizacioacuten cardiorrespiratoria contiacutenua evaluacioacuten de es-cala de Glasgow (cada una hora) pupilas (horario) y respuesta motriz (cada una hora)- Reacutegimen de ayuno por al menos 24 horas Si no aparecen voacutemi-tos realimentar- Hidratacioacuten 2000 ccm2 con Fleboclisis de mantencioacuten (Glu-cosa y electrolitos con sodio 70 mEqlt)- Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis cada ocho horas) o Famotidina ev (05ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Analgesia con Paracetamol (15 ndash 20 mgkdosis cada 4 ndash 6 ho-ras) yo AINE(Ketoprofeno 2 mgkdosis cada ocho horas IV Ibuprofeno 10 mgkgdosis VO c8 hrs)- Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC

o Contusiones hemorraacutegicas corticaleso con compromiso corticalo Hematoma subduralo Fractura con hundimiento

Deseable utilizar FenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta

115

(15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutos

Mantencioacuten- 2 mgkdosis cada 12 h en prematuros- 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vida- 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida a los cuatro antildeos- 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeos- 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeosEvaluacioacuten por Neurocirujano yo realizar nuevo TAC cerebral si

- Aparicioacuten de signos de alerta durante observacioacuten- Persistencia de Escala de Glasgow 12 y gt9 a las 24 horas- TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas

- Condiciones de alta desde cama criacutetica yo traslado a centro de origen

- Mejoriacutea de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacioacuten- Paciente sin indicacioacuten neuroquiruacutergica potencial a cor-to plazo (dentro de 72 horas)

Monitoreo de PICIndicaciones- Paciente con TEC grave (ver maacutes adelante)- Pacientes PTM con sospecha de TEC que requieren sedacioacuten

116

o ventilacioacuten mecaacutenica no evaluables desde el punto de vista neuroloacutegico

Tipo de monitoreoLa eleccioacuten del tipo de monitorizacioacuten debe ser determinada por el Neurocirujano seguacuten el tipo de lesioacuten al TAC la disponibilidad de recursos y los requerimientos especiacuteficos de manejo de la le-sioacuten intracranealEl gold estandar para la medicioacuten PIC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro en el hemisferio lesionadoSi teacutecnicamente no es posible su instalacioacuten debe usarse un sis-tema intraparenquimatoso

Escenario 6 TEC grave (GCS menor de 8 o caiacuteda mayor 2 puntos)

Hospitalizacioacuten en Centro de Trauma Pediaacutetrico en una Unidad de Paciente Criacutetico (UCI)Medidas generales- Aislamiento de ruido y estiacutemulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada)- Cabeza en liacutenea media a 30ordm con imovilizacioacuten lateral o collar cervical si procede- Colchoacuten antiescara- Monitorizacioacuten invasiva- Liacutenea arterial- Viacutea venosa central- Sonda Foley

117

- Capnografiacutea- Evaluacioacuten pupilar cada 1 hr- Viacutea aeacuterea intubacioacuten traqueal- Lidocaiacutena- Etomidato o Midazolam + opiaacuteceo (morfina fentanyl) o- Tiopental- Rocuronio- Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva- Mantener normocapnia- Presioacuten media de viacutea aerea moderada-baja para favorecer re-torno venoso- Evitar agitacioacuten sedoanalgesia con morfina o fentanyl seguacuten hemodinamia +benzodiazepinas en infusioacuten continua Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC(ej ketamina) Coordinar el uso de sedacioacuten con el NC por la eventual necesidad de evaluacioacuten neuroloacutegica

No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en in-fusioacuten continua soacutelo cuando exista indicacioacuten expresa de utili-zar bloqueo neuromuscular- Hidratacioacuten 2000 ccm2

bull Mantener normoglicemia evitando glicemias sobre 200 mddl e hipoglicemia

bull Mantener euvolemiabull Reacutegimen 0 inicialbull Sonda orogaacutestrica o SNG si se descarta Fx de base de

craacuteneobull Proteccioacuten gaacutestrica con Ranitidina ev (1 mgkdosis

cada ocho horas) o Famotidina ev

118

(05 ndash 1 mgkdosis cada 12 horas)- Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad- Utilizar vaso presores o inoacutetropos si es necesario

bull Primera eleccioacuten noradrenalina + dobutaminabull Segunda eleccioacuten dopamina

- Mantener normotermia manejo activo de la fiebre con parace-tamol o AINEs no recalentar activamente al ingreso monitoreo central continuo de temperatura- AntoconvulsivantesFenitoiacutenaDosis de carga 15 ndash 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVNota la infusioacuten de la dosis de carga de fenitoiacutena debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de cinco minutosMantencioacuten

bull 2 mgkdosis cada 12 h en prematurosbull 3 mgkdosis cada 12 horas durante la 1ordf semana de vidabull 3 mgkdosis cada ocho horas desde las dos semanas de vida

a los cuatro antildeosbull 3 mgkdosis cada 12 h de los cinco a los 12 antildeosbull 2 mgkdosis (maacuteximo 100 mg) cada 12 horas en gt 12 antildeos

Fenobarbitalbull Dosis de carga 20 mgkg (maacuteximo 15g) IVbull Mantencioacuten 5 mgkdiacutea

Medidas especiacuteficasNeuromonitorizacioacuten- Presioacuten intracraneana- Saturacion contiacutenua bulbo yugular de O2

119

- Presioacuten tisular de oxiacutegeno cerebral (PTIO2)- Monitoreo de iacutendice biespectral neuroloacutegico (BIS)

Manejo de la HIC

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente se-guacuten la evolucioacuten de su HIC se presentan en los flujogramas de las paacuteginas siguientes Es importante sentildealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por meacutedicos debidamente capacitados en manejo intensivo pediaacutetrico y que debe existir la necesaria coordinacioacuten entre intensivistas y neurocirujanos Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma soacutelo refle-ja los grandes nodos de decisioacuten

120

121

Terapia HIC 2ordf liacutenea

La seleccioacuten del manejo de segunda liacutenea depende ademaacutes de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia

En nintildeos la craniectomiacutea descompresiva tiene su mayor ren-dimiento si se realiza dentro de las primeras seis hrs

123

ANEXOS

ANEXO 1 Escala de coma de Glasgow personas adultas

La Escala de Coma de Glasgow estaacute compuesta de tres subesca-las Apertura Ocular Respuesta Verbal y Respuesta MotoraSu puntuacioacuten estaacute entre 3 (miacutenima puntuacioacuten coma profun-do) y 15 puntos (maacutexima puntuacioacuten alerta)

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Conversacioacuten orientadaConversacioacuten desorientada

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Ninguno

5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesLocaliza estiacutemulo doloroso

Retirada al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNinguna

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

124

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow modificada lactantes

Escala de coma de Glasgow

APERTURA OCULAR

EspontaacuteneaAnte estiacutemulo verbal

Ante estiacutemulo dolorosoAusente

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA VERBAL

Sonriente sigue sonidos y objetosIrritable

Llora con el dolorSe queja ante el dolor

No respuesta

5 puntos

4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

RESPUESTA MOTORA

Obedece oacuterdenesSe retira al tocarSe retira al dolorFlexioacuten anormal

Extensioacuten anormalNo respuesta

6 puntos5 puntos4 puntos3 puntos2 puntos1 punto

PUNTUACIOacuteN TOTAL De 315 a 1515

125

ANEXO 3 Niveles de evidencia y grados de las recomenda-ciones

Para clasificar la evidencia y los grados de recomendacioacuten se han adaptado los niveles de evidencia de las guiacuteas utilizadas a la taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp)

Estudios de historia natural o pronoacutesticoGrado de

recomendacionNivel de

evidenciaFuente

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o sistemas de escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en diferentes poblaciones

1 b Estudios de cohortes individuales con ge 80 de seguimiento Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) validadas en una uacutenica poblacioacuten

1 c Eficacia demostrada por la praacutectica cliacutenica y no por la experimentacioacuten (serie de casos)

126

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohorte retrospectivos o de grupos controles no tratados en Ensayos Cliacutenicos Aleatorios (ECA) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte retrospectivos o seguimiento de controles no tratados en un ECA Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos o escalas que permiten estimar el pronoacutestico o categorizar el diagnoacutestico) derivadas o validadas en muestras separadas

2 c Investigacioacuten de resultados en salud (ldquoOutcomes researchrdquo )

C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronoacutesticode baja calidad

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten criacutetica expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

Estudios de diagnoacutesticoGrado derecomen-

dacioacuten

Nivel deevidencia

Fuente

127

A 1 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 1 (alta calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten) Reglas de decisioacuten cliacutenica con estudios 1 b de diferentes centros cliacutenicos

1 b Estudios de cohortes de validacioacuten de la calidad de un test diagnoacutestico especiacutefico con unos bue-nos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica (algoritmos de categorizacioacuten del diagnoacutestico) estudiados en un solo centro

1 c Pruebas diagnoacutesticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnoacutestico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo des-carta el diagnoacutestico

B 2 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables en la misma direccioacuten)

2 b Estudios de cohorte exploratorios que por ejemplo a traveacutes de una regresioacuten logiacutestica determinen queacute factores son significativos con unos buenos estaacutendares de referencia (independientes del test) Reglas de decisioacuten cliacutenica derivadas o validadas en muestras separadas o en bases de datos

3 a Revisiones sistemaacuteticas de estudios diagnoacutesticos de nivel 3b o superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccioacuten)

3 b Estudios con pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten de estaacutendares de referencia consistentes

128

C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estaacutendar independiente

D 5 Opinioacuten de personas expertas sin valoracioacuten expliacutecita o basados en la fisiologiacutea ldquobench researchrdquo o ldquofirst principlesrdquo

ANEXO 3

() ldquoOutcomes researchrdquo Hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnoacutestico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeacuteuticas que reciben() Estudio de cohorte sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identificar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten co-nocidas yo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado Estudio caso-control sin clara definicioacuten de los grupos comparados yo sin medicioacuten objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) yo sin identi-ficar o controlar adecuadamente las variables de confusioacuten conocidas() ldquoFirst principlesrdquo Hace referencia a la adopcioacuten de determinada praacutectica cliacutenica basada en principios fisiopatoloacutegicos

ANEXO 3

Grados de recomendacioacuten y significadoGrado de

recomendacioacutenNivel de evidencia

A Estudios de nivel 1B Estudios de nivel 2-3 o extrapolacioacuten de estudios de

nivel 1C Estudios de nivel 4 o extrapolacioacuten de estudios de nivel

2-3D Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes de

cualquier nivel

129

La extrapolacioacuten se aplica cuando nuestro escenario cliacutenico presenta diferencias importantes respecto a la situacioacuten origi-nal del estudio

Grado derecomendacioacuten

Significado

A Extremadamente recomendableB Recomendacioacuten favorableC Recomendacioacuten favorable de forma no concluyenteD Ni recomienda ni desaprueba

Los aspectos en los que existe ausencia de evidencia concluyente y que han sido considerados aspectos cliacutenicos de relevancia se han indicado con el signo ldquoXrdquo y reciben la consideracioacuten de opi-nioacuten alcanzada por consenso

130

NIVELES DE EVIDENCIA PARA LA PREGUNTA DE INVESTIGACION

Basado en los Niveles de Medicina basado en evidencia del Cen-tro Oxford traducida al espantildeol Rev Mex Ortop Ped 2009 (Anexo 3)

TIPO DE ESTUDIOSNivel

Estudios terapeacuteuticos Investigacioacuten de los resultados del tratamiento

Estudios de pronoacutestico Investigacioacuten del efecto de una caracteriacutestica del paciente en el desenlace de una enfermedad

Estudios diagnoacutesticos Investigacioacuten de una prueba diagnoacutestica

Anaacutelisis econoacutemico de toma de decisiones Desarrollo de un modelo econoacutemico de toma de decisiones

NivelI

a) Ensayo Cliacutenico Controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadiacutesticamente significativa o sin eacutesta pero con intervalos de confianza estrechos

a) Estudio prospectivo de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad con gt80 de seguimiento de los pacientes incluidos)

a) Prueba de criterios diagnoacutesticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de muchos estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Revisioacuten sistemaacutetica (metaanaacutelisis) de ECC Nivel I (y homogeneidad de los resultados)

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel I

131

NivelII

a) ECC de menor calidad (Ej lt 80 seguimiento sin cegamiento o aleatorizacioacuten inadecuada)

a) Estudio retrospectivo

a) Desarrollo de criterios diagnoacutesticos en pacientes consecutivos (con aplicacioacuten universal de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia)

a) Costos y alternativas sensibles valores obtenidos de un nuacutemero limitado de estudios con anaacutelisis muacuteltiple de sensibilidad

b) Estudio prospectivo comparativo

b)Controles no tratados de un ECC

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

b) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II

c) Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel II o de estudios Nivel I con resultados inconsistentes

c)Estudio prospectivo de menor calidad (Ej Pacientes enrolados en diferentes puntos del curso de la enfermedad o lt 80 de seguimiento)

NivelIII

a) Estudio de casos y controles Revisioacuten sistemaacutetica de estudios Nivel III

a) Estudio de casos y controles

a) Estudio de pacientes no consecutivos sin aplicacioacuten consistente de un ldquoestaacutendar idealrdquo de referencia

a) Anaacutelisis basado en alternativas y costos limitados estimados deficientes

b) Estudio retrospectivo y comparativo

NivelIV

Series de casos Series de casos a) Estudio de casos y controles

Anaacutelisis sin anaacutelisis de sensibilidad

b) Estaacutendar de referencia deficiente

NivelV

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

Opinioacuten del experto

132

ANEXO 4 Factores de riesgo de lesioacuten intracraneal

Fractura craneal radiograacuteficamente demostrada Traumatismo por encima de la claviacutecula Signos cliacutenicos de fractura - hundimiento o fractura de base de craacuteneo GCS lt 1515 Crisis convulsivas postraumaacuteticas Hidrocefalia tratada con shunt Amnesia postraumaacutetica Dolor de cabeza severo persistente Voacutemitos persistentes Deacuteficit focal neuroloacutegico Edad lt 1antildeo y hematoma palpable o visible sobre todo en lo-calizacioacuten temporo-parietal Edad ge 65 antildeos Tratamiento anticoagulante o alteraciones de la coagulacioacuten Accidente de alta energiacutea Intoxicacioacuten por drogas y alcohol Lesiones muacuteltiples Historia del traumatismo no clara o ambigua

133

ANEXO 5

134

ANEXO 6

Modelo de recomendaciones al alta

Recomendaciones al altaTraumatismo craneoencefaacutelico leve

Como ya ha sido informadoa ha sufrido un traumatismo craneal leve A pesar de que la exploracioacuten y pruebas comple-mentarias no indican signos de gravedad suficiente como para permanecer ingresado es conveniente que siga usted estas re-comendaciones

1- Reposo relativo durante las proacuteximas 24-48 horas acompa-ntildeado Evite luces y sonidos intensos

2- Dieta ligera a base de zumos yogurt caldoshellip

3- Aplique friacuteo en la zona del golpe No ponga hielo directa-mente sobre la piel envueacutelvalo en un pantildeo

4- Si se presentaran alguno de los siguientes siacutentomas deberaacute ACUDIR A URGENCIAS

bull Cefalea intensa en progresivo aumento que no cede con anal-geacutesicos habituales

bull Deterioro del nivel de conciencia (tendencia al suentildeo dificul-tad para despertar)

bull Mareo progresivo yo sensacioacuten de inestabilidad

135

bull Naacuteuseas y voacutemitos persistentes e intensosbull Salida de sangre o liacutequido claro por la nariz yo los oiacutedosbull Aparicioacuten de paraacutelisis en brazos yo piernasbull Convulsionesbull Irritabilidad o alteracioacuten del caraacutecterbull Dificultad para hablar o expresarse

ANEXO 7 ESCALA DE MARSHALL

CATEGORIA DEFINICIOacuteNLesioacuten Difusa Tipo I (patologiacutea no visible)

No hay lesioacuten intracraneal visible en la TAC

Lesioacuten Difusa Tipo II Cisternas presentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5 mm yo Lesioacuten de densidad altas o mixtas lt25cc puede incluir fragmentos oseos o cuerpos extrantildeos

Lesion Difusa Tipo III (edema)

Cisternas comprmidas o ausentes con desviacioacuten de la liacutenea media entre 0-5mm sin lesiones de densidad alta o mixta gt25cc

Lesioacuten Difusa Tipo IV (desviacioacuten)

Maacutes de gt5mm de desviacioacuten de liacutenea media gt de 25cc con lesiones de densidad alta o mixta

Lesioacuten Evacuante Tipo V

Lesioacuten quiruacutergicamente evacuada

Masa no evacuada VI Lesion de densidad alta o mixta gt25cc que no haya sido evacuada quiruacutergicamente

Marshall L Marshall S Klauber M MArjan van Berkum Clark Eisenberg H Jane J Luerssen T Marmarou A Folukes M A new classification fo head injury bases on computerized tomography Special Supplements November 1991 Vol 75 No 1s S14-S20

ANEXO 8TABLA 8Tratamiento de la HTIC Guias para manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave de la Brain Trauma Foundation

136

Guiacutea 2000 Guiacutea 2007

Recomendacioacuten Evidencia Recomendacioacuten

UmbralTratamiento PIC

Hiperventilacioacuten

Manitol

Insuficientes datos Umbral tratamiento PIC 20-25 mmHg

Para tratamiento PIC no basarse soacutelo en umbral sino considerar examen cliacutenico y PPC

En ausencia de HTIC evitar la hiperventilacioacuten croacutenica prolongadaEvitar hiperventilacioacuten profilaacutectica (PaCO2 lt 35 mmHg) las primeras 24 h Utilizacioacuten en deterioro neuroloacutegico (breve) o prolongada si HTIC resistenteMonitorizar paraacutemetros de oxigenacioacuten cerebral si PaCO2 lt 30

Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg

Estaacutendar Nivel IGuiacutea Nivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

OpcioacutenNivel III

Insuficientes datosUmbral tratamiento PIC 20 mmHgCombinar PIC Cliacutenica y CT para determinar la necesidad de trata-miento

Insuficientes datos

No recomendada hiper-ventilacioacuten profilaacutectica PaCO2 lt 25 mmHgRecomendada como medida temporal para disminuir PIC

Evitar su uso las prime-ras 24 hSi se utiliza monitorear SjO2 y PtiO2Insuficientes datosEfectivo para controlar PIC a dosis 025-1 gkg Evitar hipotensioacuten arterial Restringir uso de mani-tol antes de monitorizar PIC a pacientes con signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivo no atribuible a causas extra craneales

137

Referido por Lopez et al Med Intensiva 2009

Hipotermia

Barbituacutericos

Propofol

Uso antes de monitorizar PIC si signos de herniacioacuten o deterioro neuroloacutegico progresivoOsmolaridad seacuterica lt320 m0smNecesidad euvolemiaBolos maacutes efectivos que infusioacuten continua Insuficientes datosPuede considerarse el tratamiento con altas dosis de barbituacutericos en pacientes hemodinaacutemicamente estables con HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel IIOpcioacutenNivel III

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Estaacutendar Nivel IGuiacuteaNivel II

Insuficientes datosInsuficientes datosHipotermia profilaacutec-tica no se asocia con disminucioacuten morta-lidad Sin embargo hallazgos prelimina-res indican menor riesgo de mortalidad cuando la temperatu-ra se mantiene 48 h Hipotermia profilaacutec-tica se asocia con GOS mayor

Insuficientes datosNo se recomienda la administracioacuten profilaacutectica de barbi-tuacutericos para inducir brotes de supresioacuten en EEGRecomendada la ad-ministracioacuten de altas dosis de barbituacutericos en HTIC resistente a maacuteximas medidas meacutedicas y quiruacutergicas para controlar la PIC Es esencial la estabi-lidad hemodinaacutemica antes y durante el tratamiento

Insuficientes datosRecomendado para control PIC pero no para mejorar mor-talidad o resultados neuroloacutegicos a los 6 mesesDosis elevadas pue-den producir impor-tante morbilidad

138

BIBLIOGRAFIacuteA

1 Adelson PD Bratton SL Carney NA Chesnut RM du Coudray HEM Goldstein B et al Guidelines for the acute medical ma-nagement of severe traumatic brain injury in infants children and adolescents PediatrCritCare Med 2003Vol 4 Suppl Nordm3

2 Adelson PD Ragheb J Kanev P Brockmeyer D Beers SR Brown SD Cassidy LD Changy Levin H Phase II Clinical trial of mo-derate hypothermia after severe traumatic brain injury in chil-dren Nerosurgery 2005 56 740-754

3 Alberdi F Zubiacutea F Sebastiaacuten R Romo E Proyecto Poliguitania Servicio de Medicina Intensiva Hospital Donostia Dantildeo cere-bral adquirido de origen traumaacutetico en el aacuterea de Guipuacutezcoa Antildeo 2003 Disponible en wwwlanzaderacomPoliguitania

4 American Academy of Pediatrics The management of minor closed head injury in children Pediatrics 1999104(6)1407-1415

5 American College of Radiology ACR Appropiateness Criteria Head Trauma ACR Web Site edition 1998 (507-524) httpwwwacrorg

6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advan-ced Trauma Life SupportManual 7th Ed Chicago American College of Surgeons 2004

7 Azaldegui F Alberdi F Txoperena G Arcega I Romo E Traban-co S et al Estudio epidemioloacutegico autoacutepsico de 784 falleci-

139

mientos por traumatismo Med Intensiva 200226491-500

8 Batchelor J McGuiness A A meta-analysis of GCS 15 head inju-red patients with loss of conciousness or post-traumatic am-nesia Emerg Med J 200219515-519

9 Borg J Holm L Cassidy JD Peloso PM Carroll LJ von Holst H et al Diagnostic procedures in mild traumatic brain injury re-sults of the WHO collaborating centre task force on mild trau-matic brain injury J Rehabil Med 2004Suppl4361-75

10 Boto GR Goacutemez Pa de la Cruz Lobato RD Modelos pronoacutesti-cos en el traumatismo craneoencefaacutelico grave Neurocirugiacutea 200617(3) 2015-2025

11

12 Brain Trauma Foundation American Association of Neurologi-cal Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care Guidelines for the management of severe head injury J Neuro-trauma 199613 641-734

13 Brain Trauma Foundation Inc American Association of Neu-rological Surgeons Part 1 Guidelines for the management of severe traumatic brain injury New York (NY) Brain Trauma Foundation Inc 2000

14 Brain Trauma Foundation Guiacuteas para el manejo prehospitala-rio del trauma craneoencefaacutelico Bain trauma foundation New York 2000 proyecto colombiano para el manejo del trauma ce-rebral

15 Brell M Ibaacutentildeez J Manejo del traumatismo craneoencefaacutelico leve en Espantildea encuesta multiceacutentrica nacional Neurocirugiacutea 200112105-124

16 Briggs M Middlesbrough PM Crockard A Guidelines for initial

140

management after head injury in adults Suggestions from a group of neurosurgeons Br Med J 1984 288983-5

17 Briggs M et al American Association of neurological surgeon Join section of neurotrauma and critical care guidelines for the management of severe head injury J Neurotrauma 1996 13 641-734

18 Borg J Holm L Cassidy et al Diagnostic Procedures in mild trau-matic brain injury results of the WHO colabborting center task force on mild traumatic brain injury J Rehabil med 2004 Suppl 4361-75

19 Brown AW Malec JF Mc Clelland RL et al Clinical elements that predict outocome after traumatic brain Injury a propecti-ve multicenter recurs ve partitioning (decision tree) analysis J Neurotrauma 200522(10) 1040-51

20 Butcher I(a) et al prognosis value of cause of injury in trau-matic brain results from the IMPACT study J Neurotrauma 200724281-286

21 Clifton 6Hypotermia an severe Brain Injury J Neurosurg 20093718

22 Clifton GL Miller Er Choy SL Levin Hs McCauleys Smit Kr et al Lack of effect of induccion of hypothermia after acute brain injury N Engl j Med 2001 344556-63

23 Coombs JB Davis RL A synopsis of the American Academy of Pediatricsrsquo practice parameter on the management of mi-nor closed head injury in children Pediatrics in Review 200021(12)413-415

24 Craneoencefaacutelico Brain Trauma Foundation New York 2000 Proyecto colombiano

141

25 CRASH Trial collaborators Predicting outocome after trau-matic brain injury practical prognostic models based of large cohort of international patients BMJ 2008 336 425-9

26 CRSH = corticosteroid randomization after significant nead injury IMPACT-International Mission for prognosis and clinical trial

27 Cushman JG Agarwal N Fabian TC Garcia V Nagy KK Pasquale MD et al Practicemanagement guidelines for the management of mild traumatic brain injury The EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2001511016-1026

28 Davella D Brambilla GL Delfini R Servadei F Tomei G Procac-cio F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part III) Criteria for surgical treatment J Neuro-surgSci 20004419-24

29 Departamento de fisiologiacutea Facultad de Medicina UNAM Hos-pital Regional del Bajiacuteo Guanajuato IMSS Servicio de Urgen-cias 29-03-2012 Rev Facultad de Medicina Medintensive vol 33 Nordm 1 Madrid tan 2009 actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefaacutelico grave

30 Dringer MN Axelrod Y hemodinaacutemico manipulation in the Neuro-intensive terapy in head injury anhemodinamic augmentation for cerebral vasoropsam Curropincrit care 200713156-162

31 Dunning J Batchelor J Stratford-Smith P Teece S Browne J Sharpin C et al A metaanalysis of variables that predict sig-nificant intracranial injury in minor head trauma Archives of disease in childhood 200489(7)653-659

32 EKELC Asigeirsson B Grande Po Shalen w Nordstronch Im-proved outocomealter severe head injury with a new Hterapy based on principles for brain volume regulation an preserved

142

micro-circulacion critcare med 1998 261881-6

33 Emilio Alted Loacutepez et al actualizacioacuten en el manejo del trau-matismo craneoencefaacutelico grave Med Intensiva Vol 33 ndeg 1 modulo 2009

34 Etxeberria A Rotaeche R Lekue I Calleacuten B Merino M Villar M et al ldquoDescripcioacuten de la metodologiacutea de elaboracioacuten-adap-tacioacuten-actualizacioacuten empleada en la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Asma de la CAPVrdquo Proyecto de Investigacioacuten Comisiona-da Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2005 Informe nordm Osteba D-05-03

35 Fabbri A Servadei F Marchesini G Morselli-Labate AM Dente M Iervese T et al Prospective validation of a proposal for diag-nosis and management of patients attending the emergency department for mild head injury J NeurolNeurosurg Psychia-try 200475410-416

36 Ferdinande P on behalf of the Working Group of Neurosurgi-cal Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine Recommendations for intra-hospital transport of the severely head injured patients Intensive Care Med 1999251441-1443

37 Garibi J Pomposo I Lafuente JV Argandontildea EG Catalaacuten G Ca-rrasco A et al Anaacutelisis y evaluacioacuten de la atencioacuten a los trauma-tismos craneoencefaacutelicos en la CAPV Propuesta de homologa-cioacuten de protocolos Investigacioacuten comisionada Vitoria-Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2002

38 Garner AA Schoettker P Efficacy of pre-hospital interventions for the management of severe blunt head injury Injury Int J Care Injured 200233 329-337

39 Grade PO Asgeirson B Nordstron CH Physiology principles for

143

volume regulation of tissue en closed in a rigid shell with appli-cation to the injured brain J trauma 1997 45 suppl235-315

40 Guiacutea de actuacioacuten en emergencias sanitarias Coordinador Alonso J coordinadores asociados Pan del A Ibarguren K Bastida JM Buzoacuten C Departamento de sanidad del gobierno vasco Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco 2003

41 Guiacuteas para el manejo meacutedico del TCE severo en lactantes nintildeos y adolescentes Child Neurology Society International Society for pedeatricNeurofurgery International trauma anesthesia and critical core socieless The international Braun Injury Aso-ciation Pediatric Crit Care Med ndash Julio 2003

42 Guidellines for the management of severe traumatic grain in-jury third ad Brain trauma Fundation American Association of Neurological surgeons J Neurotrauma 2007 suppl I SI-S106

43 Haydel MJ Preston CA Mills TJ Luber S Blaudeau E DeBlieux PMC Indications for computed tomography in patients with minor head injury N Engl J Med 2000343100-105

44 Health Policy and Clinical Effectiveness Program Cincinnati Childrenrsquos Hospital Medical Center Evidence Based Clinical Practice Guideline for Management of children with Mild Trau-matic Head Injury 2000

45 Hoffman JR Mower WR Wolfson AB Todd KH Zucker MI Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma NationalEmergency X-Radiography Utilization Study Group New England J Med 200034394-9

46 Hutehinson PJ Kirpatrick PJ Descompossive crainectomy in head Injury curropincrit care 2004 10 101-9

144

47 Ingebrigtsen T Romner B Kock-Jensen C Scandinavian guide-lines for initial management of minimal mild and moderate head injuries J Trauma 200048(4)760-766

48 Jagoda AS Cantrill SV Wears RL Valadka A Gallagher EJ Got-tesfeld SH et al Clinical policy Neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute set-ting Ann Emerg Med 200240231-249

49 Jennet B Epilepsy after non-missile head injuries 2nd ed Chi-cago Heinemann ndash Year Book 1975

50 Jennett PA Afeck Hall L Hailey D Ohinmaa A Anderson C Thomas R et al The socio-economic impact of telehealth a systematic review Journal of Telemedicine and Telecare 20039311-320

51 Joseph DA Dutton R Aarabi B Scalea TM Descompresive La-paratomy to treat intractable Intracraneal Hypertension alter traumatic brain injury J trauma 200457687

52 Kamerling SN Lutz N Posner JC Vanore M Mild traumatic brain injury in children Practice guidelines for emergency de-partment and hospitalized patients Pediatric emergency care 200319(6)431-440

53 Kerwin AJ Shinco MA Tepas JJ ard Renfro WH Vitarbo EA Muehenberger M The use of 234 hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury J trauma 200967277-282

54 Lapierre F et la Socieacuteteacute Franccedilaise de Neurochirurgie Guide-linesconcernant les traumatismescracircniensleacutegers de lrsquoadulte Neurochirurgie 199844(1)55-56

55 Loisn Corral ANSA TESIS DOCTORAL 2009 Universidad de

145

Barcelona variasus que inciden en la morvimortalidad de los pacientes en traumatismo craacuteneo-encefaacutelico severo y su rela-cioacuten con TA Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC) pacien-tes ingresados en ciudados criacuteticos del Hospital Universitario de BELLVITGE

56 Lu J Marmarou et al ImpactandAbic Study Group Mortality From traumatic brain Injury ActaNeurochir Suppl 2005 95 281-5

57 Marik PE Varon J Trask T Management of head trauma Chest 2002122699-711

58 Marique Martiacutenez L AlcalaMinagorre Pd manejo del trauma-tismo craneal pediaacutetrico protocolos de la Asociacioacuten Espantildeola de Pediatriacutea 2008

59 MarmorouA(a) et al Impact data base of traumatic brain Injury design and description J Neuro-trauma 200724 239-50

60 Marshall LF Gautille T Klauber MR Eisenberg HM Jane JA Luerssen TG et al The outcome of severe closed injury J Neu-rosurg 199175S28-S36

61 Masson F et al Aquataine Groupe for severe brain injury stu-dy Epidemiology of traumatic coa a prospective population based study Brain inj 2003 17 (4) 279-293

62 McNarry AF Goldhill DR Simple bedside assesment of level consciousness comparison of two simple assesment scales with the Glasgow Coma scale Anesthesia 20045934-37

63 Miller P Mack CD et al The Incidence and risk factors for hypotension during emergent decompressive craniotomy in children sith traumatic brain injury AnesthAnalg 2006 103 869-875

146

64 MOH Clinical Practice Guidelines 22001 Head injury in chil-dren Ministry of Health Singapore 2001 Available at httpwwwgovsgmohpubcpgcpghtm

65 Muizelaar et al adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head Injury J Neurosurg 199175 731-9

66 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2003

67 National Institute for Clinical Excellence Head injury triagge assessment investigation and early management of head in-jury in infants children and adults Clinical guideline4 Lon-don NICE 2009

68 National Institute for Health and Clinical Excelente triage As-sement investigation and early management of head injury in infants children and adults Clinical guideline September 2007

69 Narayan RK Kishore PRS Becker DP Ward JD Enas GG Green-berg RP Da Silva AD Lipper MH Choi SC Mayhall CG Lutz HA Young HF Intracranial pressure to monitor or not to monitor A review of our experience with severe head injury J Neuro-surg 1982 56 650-659

70 Ovayle KS Minor head injury in the pediatric patient Pediatric Clinics of north America 1999 46 (6) 1189-1199

71 Palchak MJ Holmes JF Vance CW Gelber RE Schauer BA Ha-rrison MJ et al Does an isolated history of loss of conscious-ness or amnesia predict brain injuries in children after blunt head trauma Pediatrics 2004113(6)507-513

147

72 Piek J Bock WJ Continous monitoring of cerebral tissue pres-sure in neurosurgical practice-experiences with 100 patients Intens Care Med 1990 16 184-188

73 Piek J on behalf of the Working Group for Neurosurgical In-tensive Care of the European Society of Intensive Care Medici-ne Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries Intensive Care Med 1998241221-1225

74 Pietrini D Savioli A Grossetti R Barbieri MA Buscalferri A Calamandrei M et al SIAARTI-SARNePI Guidelines for the ma-nagement of severe pediatric head injuryMinerva anestesiol 200470549-604

75 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part I) Initial assessment evaluation and pre-hospital treatment current criteria for hospital ad-mission systemic and cerebral monitoring J NeurosurgSci 2000441-10

76 Procaccio F Stocchetti N Citerio G Berardino M Beretta L De-lla Corte F et al Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (Part II) Criteria formedical treatment J NeurosurgSci 20004411-18

77 Proyecto Poliguitania Estudio del traumatismo grave en Gui-puacutezcoa y sur de Aquitania 2004 Disponible en httpwwwsemicyucorgspfcontinuadapoliguitaniauploadindexhtm

78 Puppoc Lopez L et hal Indimethacin and cerebral autorregu-lacion in severe head injury patients a transcraneal Doppler study actaneurochir (wien) 2007 149139-49

79 Quayle KS Minor Head Injury in the Pediatric Patient Pedia-

148

tric Clinics of North America 199946(6)1189-1199

80 Real Decreto 6191998 BOE 28 Abril 101 14124-14127Pe-loso PM Carroll LJ Cassidy JD Borg J Holst von H Holm L et al Criticalevaluation of the existing guidelines on mild trau-matic brain injury J RehabilMed 2004Suppl43106-112

81 RosnerMs Daighton S Cerebral Perfusion pressure manage-ment in head injury trauma 1990 30-933-40

82 Royal College of Paediatrics and Child Health Guidelines for good practices Early management of patients with a head in-jury RCPCH London 2001

83 Rudehill A Bellander BM Weitzberg E Bredbacka S Backhe-den M Gordon E Outcome of traumatic brain injuries in 1508 patients impact of prehospital care Journal of Neurotrauma 200219(7)855-868

84 Saatman KE et al classification of traumatic brain for targed therapies J Neurotrauma 200825719-38(4) 420-425

85 Saltan Hy Boyle A Pereira M et al Aplications of the Canadian CT head rule in managing minor head injuries in a UK emer-gency department implication for the implementation of NICE guidelines Emergency med Journal 2004 214

86 Schutzman SA Barnes P Duhaime AC Greenes D Homer C Jaffe D et al Evaluationand management of children younger than two years old with apparently minor headtrauma Propo-sed guidelines Pediatrics 2001107(5)983-993

87 Scotsh Intercollegiate Guidelines Nexwork Early management of patients with head injury a national clionical guideline 2009 disponible en www Signacukguidelinespublished

88 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Early

149

management of patients with a head injury SIGN publication Nordm46 2000

89 Shouten JM Neuroproteccioacuten in traumatic brain Injury Acom-plex struggle Againts the biology of nature curropincrit care 2007 13134-42

90 Shouten JW Neuroproteccion in traumaticbrain injury A com-plex Struggle against the biology of nature curropincritcare 2007 413134-42

91 Smits M Dippel D Haan de GG Dekker HM Vos PE Kool DR et al External Validation of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT Scanning in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005294(12)1519-1525

92 Socieacuteteacute de Reacuteanimation de LangueFranccedilaise et al Prise en charge des traumatiseacutescracircniens graves agrave la phasepreacutecoce J Radiol 200081643-648

93 Spencer MT Baron BJ Sinert RD Mahmoud G Punzalan C Tintinalli A Necessity ofhospital admission for pediatric mi-nor head injury American Journal of emergency medicine 200321(2)111-114

94 Stiell IG Clement CM McKnight RD Vrison R Schull MJ Rowe BH et al The Canadian C-Spine Rule versus the Nexus Low-Risk Criteria in patients with trauma New England J Med 2003349(26)2510-2518

95 Stiell IG Clement CM Rowe BH Schull MJ Brison R Cass D et al Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Or-leans Criteria in Patients with Minor Head Injury JAMA 2005 294(12) 1511-1518

96 Stiell IG Lesiuk H Wells GA Coyle D McKnight RD Brison R et

150

al Canadian CT head rule study for patients with minor head injury methodology for phase II (validation and economic analysis) Ann Emerg Med 200138(3)317-322

97 Stiell IG Wells GA Vandemheen K Clement C Lesiuk H Laupa-cis A et al The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury Lancet 20013571391-1396

98 Stiell IG Wells GA Vandemheen KL Clement CM Lesiuk H De Maio VJ et al The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients JAMA 20012861841-8

99 Sultan HY Boyle A Pereira M Antoun N Maimaris C et al Application of the Canadian CT head rules in managing minor head injuries in a UK emergency department implications for the implementation of the NICE guidelines Emergency Med Journal 200421(4)420-425

100 Taxonomiacutea del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre forEvidence-Based Medicine) para estudios de pruebas diagnoacutesticas y estudios pronoacutesticos (uacuteltima revisioacuten en Mayo del 2001 httpwwwcebmnetlevels_of_evidenceasp )

101 Teasdale G Jennett B Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet 1974281-4

102 Teasdale G Murray G Parker L Jennett B Adding up the Glas-gow Coma Score ActaNeurochir (Wien) 19792813-6

103 The Brain Trauma foundation the American Association of Neurological surgeon the Congres of Neurological Surgeon the AANSCNS Joint section of Neurotrauma and critical care guiddines for the management of severe traumatic Brain in-jury (read ed) 1 Neurotrauma 2007 24 supp 1 11-106

151

104 The College of Physicians and Surgeons of Manitoba Initial management of traumatic brain injury Guideline nordm 1625

105 Tochettin et al hyperveatilation in head injury A review chest 2005 127 1812-27

106 UCI Trauma Servicio Medicina Interna Hospital Universitario 12 de octubre Emilio Sotel Loacutepez et al

107 Udekwu P Kromhout-Schiro S Vaslef S Baker C Oller D Glas-gow coma scale score mortality and functional outcome in head-injured patients The journal of trauma injury infection and critical care 200456(5)1084-1089

108 VALADKA AB et AL surgrery of cerebral trauma an Asociated critical care Neurosurg 2007 61 supp 203-21

109 Vdekwu P Promhoust Et al Glasgow coma scale score mor-tality functional outcome in head injured patients The jour-nal of trauma injury infections and critical care 2004 56 (5) 1084-1089

110 Vic A et al Relation ship of dose of intracranial Hyperten-sion to outocome in severe traumatic brain Injury JNeurosurg 2008109678-84

111 Vos PE Battistin L Birbamer G Gerstenbrand F Potapov A Prevec T et al EFNS guideline on mild traumatic brain injury report of an EFNS task force Eur J Neurol 20029207-219

112 Working Party of the Neuroanaesthesia Society and Associa-tion of Anaesthetists of Great Britain and IrelandRecommen-dations for the transfer of patients with acute head injuries to Neurosurgical Units London Neuroanaesthesia Society of Great Britain and Ireland and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 199

152

Microdiaacutelisis cerebral

1 M Caballero F Morales D Santamata Monitorizacioacuten con mi-crodiaacutelisis cerebral 29 enfermos Neurocirugiacutea 2001 Vol 1203 mayo-junio

2 Patricia Morea La monitorizacioacuten cerebral contribvuyen a monitorizar el trauma craneal 10102008 Universidad de Barcelona

3 J Revuelto-Rey et al La Microdiaacutelisis cerebral en el aacutembito ac-tual Cliacutenica de unidades criacuteticos y urgencias Hospital Univer-sitario Virgen del Rociacuteo Espantildea octubre 2011

4 JA de los RiosJ Sahuquillo MA et al Microdiaacutelisis de alta resolucioacutenaspectos metodoloacutegicos y aplicacioacuten al estudio de la respuesta inflamatoria cerebral Neurocirugia 200920-433-47 Vol 20 No 05 DOI

5 Timofeev-I et al Microdiaacutelysis Study of 223 Patients Brain 2011 134484-494

6 MM Tisdar et al Microdiaacutelisis cerebral investigacioacuten teacutecnicao herramienta cliacutenica Vol 97 Traumat editor Oxford UnivPress pag 18-25 Diario Britaacutenico de anestesia 2006

Guiacutea cliacutenica del traumatismo craneoencefaacutelicoExtra e intrahospitalario

de Eduardo Nares Rodriacuteguez se terminoacute de imprimir el 27 de diciembre de 2013 en Saltillo Coahuila

El tiraje fue de 250 ejemplares