GRUPO MEDICOS INTERNOS UISGRUPO MEDICOS INTERNOS UIS

ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008ROTACION 7 – 19 ABRIL/2008

HISTORIAHISTORIA

• Finales del s. XIX propiedades anestésicas Coca (Erythroxylon coca)• Sigmund Freud acciones fisiológicas• Carl Koller la introdujo en el ejercicio clínico 1884• Anestésico tópico en Cirugías oftálmicas• Halstead : anestesia infiltrativa• Procaína 1.905

CLASIFICACIONCLASIFICACION

AMINOESTERESAMINOESTERES

CocaínaCocaína

BenzocaínaBenzocaína

ProcaínaProcaína

TetracaínaTetracaína

ClorprocaínaClorprocaína

AMINOAMIDASAMINOAMIDAS

LidocaínaLidocaína

BupivacaínaBupivacaína

MepivacaínaMepivacaína

PrilocaínaPrilocaína

EtidocaínaEtidocaína

RopivacaínaRopivacaína

LevobupivacaínaLevobupivacaína

ESTRUCTURA QUIMICAESTRUCTURA QUIMICA

• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénico

• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada

• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad.

• Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

ESTRUCTURA QUIMICA

PROPIEDADES QUIMICASPROPIEDADES QUIMICAS• PM : 220 - 350 daltons

• Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7

• La potencia esta dada por su liposolubilidad

• La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas.

• El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.

PROPIEDADES QUIMICASPROPIEDADES QUIMICAS

1. Balance Lipofílico – HidrofílicoSi se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en lamolécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos

Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ tampón. Propiedad físico química.Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración

2. pKa:

En un pH mayor a 7 No ionizados

Potencia BajaPotencia Baja

ProcaínaProcaína 100100 8.98.9Potencia IntermediaPotencia Intermedia

MepivacaínaMepivacaína

PrilocaínaPrilocaína

ClorprocaínaClorprocaína

LidocaínaLidocaína

130130

129129

810810

366366

7.77.7

8.08.0

9.19.1

7.87.8Potencia AltaPotencia Alta

TetracaínaTetracaína

EtidocaínaEtidocaína

BupivacaínaBupivacaína

5.8225.822

7.3207.320

3.4203.420

8.48.4

7.97.9

8.18.1HidrofobicoHidrofobico pKapKa

FIBRAS NERVIOSASFIBRAS NERVIOSAS

MIELINA

•Aumenta la velocidad de conducción nerviosa, mediante el aislamiento del axolema del medio salino conductor que lo rodea.Desplaza la corriente de acción por el axoplasma hacia: • Nódulos de Ranvier• Canales de Sodio• En las fibras amielínicas la corriente pasa uniformemente a lo largo del axón donde se encuentran los canales de Sodio.

MECANISMO DE ACCION• Las capas nerviosas limitan la velocidad de unión del A. Local al receptor.

• Producen disminución de la velocidad y del grado de despolarización del impulso nervioso

• Se unen al canal de sodio activado con mayor afinidad

•Inhibición fásica: disminución progresiva de corriente de Sodio.

• Inhibición tónica: Bloqueo de la corriente de sodio.

• Difusión del Anestesico Local Liposolubilidad No ionizada Concentración

• Unión al Canal de Sodio , impidiendo su apertura

• Evita el paso de la corriente de Sodio

• Bloqueo del impulso nervioso

• Equilibrio del A. Local entre el exterior y citosolRuta Hidrofílica: CitosolRuta Lipofílica : Membrana lipídica

AMIDASAMIDAS

Mas establesMas estables

Degración hepáticaDegración hepática

No se metabolizan a No se metabolizan a

Acido p-aminobenzoicoAcido p-aminobenzoico

ESTERESESTERES

Inestables en soluciónInestables en solución

Degradación plasmáticaDegradación plasmática

Producen el metabolito Producen el metabolito

Acido p-aminobenzoicoAcido p-aminobenzoico

Las principales diferencias entre los dos grupos :

1. Estructura química

2. Lugar de Biotransformación

3. Potencial alérgico

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIAPROPIEDADES DE RELEVANCIA CLINICA

1. Potencia Anestésica:Hidrofobicidad para penetrar en la membrana nerviosa

2. Comienzo de acción:Propiedades fisicoquímicas de cada sustancia Concentración del anestesico local

3. Duración de acción: Efectos vasculares periféricos A dosis clínicas provocan vasodilatación

Duración breve: Procaína Clorprocaína

Duración moderada: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína

Duración prolongada: Tetracaína Bupivacaína Etidocaína

• Axones de pequeño diámetro (fibras C) , son mas sensibles

• Longitud del nervio expuesto al fármaco con menores concentraciones

• Difusión del fármaco a lo largo del nervio

• Capacidad selectiva de inhibir los canales de sodio sobre los canales de potasio.

4. Bloqueo sensitivo / motor diferencialCapacidad de producir una inhibición diferencial dela actividad sensitiva y motora.

Clase Mielina Diametro Veloc FunciónClase Mielina Diametro Veloc Función

Fibra Micras (m/s)Fibra Micras (m/s)

A alpha + 6 – 22 30 – 120 MotoraA alpha + 6 – 22 30 – 120 Motora

Beta + 6 – 22 30 – 120 Beta + 6 – 22 30 – 120 PropiocepciónPropiocepción

Delta + 3 – 6 15 – 35 Tono Delta + 3 – 6 15 – 35 Tono MuscularMuscular

Sigma + 1 – 4 5 – 25 Dolor Sigma + 1 – 4 5 – 25 Dolor TemperatTemperat

B + menor 3 – 15 B + menor 3 – 15 AutonomicosAutonomicos

de 3de 3

C - 0.3 – 1,3 0.7 - 1,3 Dolor C - 0.3 – 1,3 0.7 - 1,3 Dolor TactoTacto

Temp-Temp-Autonóm Autonóm

VALORACION DEL BLOQUEOVALORACION DEL BLOQUEO

1. SIMPATICO

2. DOLOR – TEMPERATURA

3. PROPIOCEPCION

4. MOTOR

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

1. Dosificación del Anestésico localSi es mayor aumenta: Duración de la anestesia Se acorta la latencia Anestesia satisfactoriaAdministrar mayor volumen o mas concentrada

2. Adicion de VasoconstrictoresAdrenalina 5 microgramos / mLDisminuye la velocidad de absorción vascular

• Mejora la profundidad y duración de la anestesia

• Marcador de inyección IV inadvertida

• La adrenalina prolonga de forma significativa la duración de la anestesia por infiltración y bloqueos periféricos.

3. Lugar de la Inyección : Velocidad de difusión Absorción vascularInicio de acción y de duración mas breve en inyecciónIntradural y subcutánea /vs/ Plexo braquial

4. Ajuste del pH.Las soluciones carbonatadas disminuyen el tiempode latencia y mejoran la profundidad del bloqueo.

5. Mezclas de Anestésicos Locales Clorporcaína 3% + Bupivacaína 0.5 % Plex braquial

6. Embarazo Mayor extensión y profundidad de la anestesiaDisminución del espacio epidural Alteraciones hormonales

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ACCION

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

La concentración de A. L. en la sangre:

• Cantidad inyectada

• Velocidad de absorción desde el sitio inyectado

• Velocidad de distribución tisular

• Velocidad de biotransformación - excreción

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA1. ABSORCION- Sitio de la inyección - Dosis- Adición de Vasoconstrictor- Perfil farmacológico de la sustancia

Los sitios de inyección que causan mayor concentraciónPlasmática de A L pudiendo ser tóxicos son:• Bloqueo de Nervios Intercostales• Espacio epidural lumbar• Plexo Braquial• Tejido Subcutáneo

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

2. DISTRIBUCION• Pulmón

• Tej. con alta perfusión: corazón, cerebro, riñones (fase α).

• Tej. Con perfusión relativa: musculo, grasa (fase β).

• Unión a proteínas Unión a proteínas (fco libre).

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasasa acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol

AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígadoReacciones de N-desalquilación e hidrolisisMayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

- Excreción renal

- Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95% (Glicoproteína alpha 1 ácida)

- La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos

- Hepatopatías

TOXICIDADTOXICIDAD

-Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular- Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación- Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS

DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

TOXICIDADTOXICIDAD

-Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral

- Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos

La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína

-La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

TOXICIDADTOXICIDAD

-Disminuyen la velocidad max de despolarización en la fibras de purkinje y el músculo ventricular

-Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio

- La bupivacaína reduce la despolarización en una mayor proporción que la lidocaína.

-Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento incompleto

TOXICIDADTOXICIDAD

-A mayor potencia, mayor efecto inotrópico

- Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos

-La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína

-La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V.

- La reanimación es menos satisfactoria

COCAINACOCAINA

-Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina

-Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico

- Anestesia tópica

LIDOCAINALIDOCAINA

-Anestésico local de mayor uso- Prototipo de las amidas- Anestesia rápida, intensa y de larga duración- Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestésica-1% - 2% con y sin epinefrina- Dosis tóxica : 8 mg/Kg- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINABUPIVACAINA

-Amida de larga duración- Bloqueo mas sensitivo que motor- Trabajo de parto y posoperatorio- Es mas cardiotóxica que la lidocaína- Arritmias ventriculares y depresión miocárdica- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

CLORPROCAINACLORPROCAINA

-Anestésico local de tipo ester-Derivado clorado de la procaína- Inicio rápido de acción con duración corta- Semidesintegración plasmática en 25 sgds.- Toxicidad reducida- Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA calcico : dorsalgia- No se recomienda intraraquidea , ni epidural

ETIDOCAINAETIDOCAINA

- Amida de acción prolongada

- Produce bloqueo motor

- Limitado uso en trabajo de parto y POP

- Cirugías que requieran relajación de M. Estriado

- Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

MEPIVACAINAMEPIVACAINA

- Amida de acción intermedia

- Tóxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica

- No es eficaz como anestésico tópico

PRILOCAINAPRILOCAINA-Amida de acción intermedia

-Origina poca vasodilatación

- Agente adecuado para el BRE

-Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg)

- Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina

- No en cirugía obstétrica

ROPIVACAINAROPIVACAINA-Aminoetilamida

-Anestésico local de larga duración , con menor cardiotoxicidad

-Menos potente que la Bupivacaína

- Respeta aún mas las fibras de conducción motora

- Anestesia Obstétrica

PROCAINAPROCAINA

- Primer anestésico local sintético

- Aminoester

- Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duración

- Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

TETRACAINATETRACAINA

- Aminoester de larga duración- Potencia elevada- Se metaboliza con mayor lentitud por lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor.-Anestesia raquídea - tópica- No en bloqueos periféricos, desde la aparición de la bupivacaína

PROCEDIMIENTOS DE PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

1. Anestesia por infiltración

2. Anestesia regional endovenosa

3. Bloqueo de Nervios Periféricos

4. Bloqueo neural central

5. Anestesia tópica.

ANESTESIA POR ANESTESIA POR INFILTRACIONINFILTRACION

- Puede emplearse cualquier anestésico local

- Comienzo inmediato,la duración anestésica varía

-La adrenalina prolonga la duración de la acción

- Dosis depende de la extensión de la zona y la duración calculada de la intervención.

ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSAENDOVENOSA

- El anestesico difunde del lecho vascular periférico a los tejidos no vasculares como las terminacionesnerviosas.

-Cirugías de Ms Ss o de pie breves

-Lidocaína libre de conservante y adrenalina

BLOQUEO NERVIOSOBLOQUEO NERVIOSOPERIFERICOPERIFERICO

- Mayores o Menores

- Se pueden usar la mayoría de los anestésicos locales

- El comienzo es rápido y la elección del fármaco es en busca de la duración requerida para la anestesia

- Se adiciona adrenalina

BLOQUEO NERVIOSO CENTRALBLOQUEO NERVIOSO CENTRAL

-La tetracaína y procaína raramente se han utilizado en anestesia epidural por sus tiempos prolongados de comienzo de acción -Los fármacos de acción breve e intermedia se prolongan de forma sustancial con la adrenalina

-Bupivacaína 0.25 % - 0.5 % analgesia con déficit motor leve. Uso en analgesia – cirugia obstétrica oAnalgesia posoperatoria

- Tetracaína usada en USA como anestesia espinal

ANESTESIA TOPICAANESTESIA TOPICA

-Los mas usados son: Lidocaína , dibucaína , tetracaína y benzocaína

-Analgesia eficaz con duración breve.

- EMLA ( Lidocaína 2,5 % - Prilocaína 2,5 %)

- TAC : Anestesia tópica en piel lesionada (Tetracaína 0.5 %, adrenalina 1 . 2000 , cocaína 11%)