MANEJO DE URGENCIAS DEL GRAN

QUEMADO

Belen EsparzaGisela Arias Loreto Aguillón Angelli Lagos

DEFINICIONLAS QUEMADURAS SON LESIONES OCASIONADAS POR LA EXPOSICION PROLONGADA Y EXCESIVA DE LOS TEJIDOS A AGENTES TERMICOS, ELECTRICOS, QUIMICOS RADIOACTIVOS Y O MECANISMOS DE FRICCION

PACIENTE QUE SUFRE UN DAÑO SISTEMICO AGRESIVO, QUE LO CONVIERTE EN UN POLITRAUMATIZADO GRAVE

Paciente gran quemado

MAGNITUD DE LA LESION ETIOLOGIA

EXTENSION

PROFUNDIDAD

LOCALIZACIÓN.

FACTORES ADICIONALES

1)EDAD

2)SITUACION ANATOMICA

3)ESTADO FISICO GENERAL Y AFECCIONES CONCOMITANTES

La extensión y la profundidad de la lesión causada por el calor depende de cuanto tiempo el calor afectó la piel.

Epidemiología

La mayoría de las quemaduras son térmicas, es decir por altas temperaturas

Agua caliente 44.5%, Fuego 24.2% y Sol 11.7%). Las quemaduras químicas son debido a

ácidos cáusticos o a bases cáusticas y representan un 6.2%.

Las quemaduras eléctricas ocurren en el 3.6% de los casos y el 9% restantes son secundarios a otras causas.

EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE QUEMADO

1. Evaluación inicial del paciente

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA

PRIMER GRADO: Lesión en epidermis , enrojecimiento y edema .

SEGUNDO GRADO: Lesión en cutis de epidermis ampollas.

TERCER GRADO: destrucción parcial (A) o total (B) del epitelio : el área quemada esta blanca y seca

2. Extensión de la Quemadura : de acuerdo al área total corporal afectada (regla de los 9) según se trate de adultos o niños.

EXTENSION DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

3.Edad del Paciente : son mas grave en niños < 2 años y en ancianos.

4. Lesión pulmonar : la inhalación de humo ocurre en la mitad de los muertos por quemaduras. Siempre asumir una lesión por inhalación en fuego en espacios cerrados.

5. Consideraciones Especiales : las quemaduras eléctricas usualmente son más serias de lo que aparentan en la superficie de la piel.

7. Enfermedades Preexistentes :Diabetes mellitus, Enfermedad cardiaca,Neumonía,Inmunosupresión yCáncer

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices

descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje en:

Manejo del Paciente Quemado1. Primera Atención A, B, C, D, E Iniciar hidratación IV con Ringer

Lactato o Solución salina. Exposición total del paciente y

retirar elementos (ropas, joyas, etc.).

Oxígeno Monitor cardíaco

2. Registrar todos los datos de acuerdo a la evaluación inicial.

3. Segunda Atención (a) Evaluación continua de la

quemadura. (b) Estimar profundidad de la

quemadura. (c) Calcular el área afectada (regla de

los nueve). (d) Cálculo de la rehidratación: 2 a 4 ml

de solución por kg de peso por superficie corporal quemada.

FORMULA DE PARKLAND

2 a 4 ml de solución por kg de peso por superficie corporal quemada. Se considera como máximo 50% SCQ.

El 50% se infunde en las primeras 8 hs y el resto en 16 hs.

Ej.: paciente de 70 Kg. con 50% quemado.4 mL X 70 kg X 50% = 14,000 mL de

líquidoIV en 24 hs. 7,000 ml de líquido IV en 8 hr.

2-4mL X kg X % SCQ

4. Cuidado de la Herida

Realizar curación con SF , técnica estéril y si corresponde duchoterapia.

Cubrir las quemaduras con gasa estéril húmeda.

No aplicar sustancias o soluciones oleosas.

No abrir las ampollas. Si los dedos están quemados separarlos

con gasas húmedas. Quemaduras de ojos: no los abra.

5. Consideraciones Usar analgesia con precaución. Petidina

QUEMADURA POR LIQUIDOS

(LIQUIDOS CALIENTES)

QUEMADURAS POR FRICCION

PROFUNDIDAD

Clasificación de Benaim. Quemadura

superficial o de primer grado “A”, erimatosa.

QUEMADURA DE PRIMER GRADO

ROSA O ROJA

SIN AMPOLLAS

SENSACION DE ARDOR

UNIFORME

CICATRIZACION EXPONTANEA

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

ROSA,ROJO O MOTEADO

FORMACION DE AMPOLLAS

SENSACION DE PINCHAZOS,MUY DOLOROSA

ELEVADA

CURACION EXPONTANEA

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO

QUEMADURAS DE TERCER GRADO

BLANCA,CAFÉ,QUEMADA(CHAMUSCADA)

SIN AMPOLLAS

SIN SENSACION AL PINCHAZO

NO DOLOROSAS

DEPRIMIDAS

NO CICATRIZACION EXPONTANEA,PRUDUCIENDO GRANULACION DE LA HERIDA

QUEMADURAS DE TERCER GRADO

CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR QUEMADURAS

Q. MENORES

Q. MODERADAS

Q. GRAVES

QUEMADURAS MENORESQUEMADURAS DE PRIMER GRADO

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO MENORES DEL 15% DE SC EN ADULTOS Y DEL 10% DE SC EN NIÑOS

QUEMADURA DE TERCER GRADO MENORES DEL 2 % DE SUPERFICIE CORPORAL EN AREAS NO CRITICAS

QUEMADURAS MENORES

QUEMADURAS MODERADAS QUEMADURAS DE SEGUNDO

GRADO DEL 15% AL 25 % DE SC EN ADULTOS

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO DEL 10% AL 20% DE SC EN NIÑOS

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN AREAS CRITICAS

QUEMADURAS DE TERCER GRADO MENORES DEL 10% DE SC EXCLUYENDO MANOS, CARA Y PIES

QUEMADURAS MODERADAS

QUEMADURAS GRAVES QUEMADURAS DE 2 GRADO QUE INTERESEN DE MAS

DEL 25% DE SC EN ADULTOS Y DEL 20% DE SC EN NIÑOS

QUEMADURAS DE 3 GRADO QUE INTERESEN MAS DEL 10% DE SC

QUEMADURAS CAUSADAS POR ELECTRICIDAD, INHALACION Y/O CON LESIONES TRAUMATICAS , Y/O PADECIMIENTOS CRONICOS CONCOMITANTES.

QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO QUE INTERESEN ZONAS CRITICAS

QUEMADURAS

GRAVES

Quemaduras de la vía aérea

Todos los niveles del tracto respiratorio incluyendo los conductos nasales, bronquios y alvéolos son afectados por la inhalación de gases, humo y vapor de agua.

1 hora post quemadura

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Eritema. Edema. Necrosis coagulante

con ulceración. inflamación de la

laringe. Estridor. Ronquera. Perdida de

conciencia.

Broncocontricción generalizada.Aumento resistencia de la vía respiratoria por tapones de mucus y formación de moldes

DIAGNOSTICO

Evaluación subjetiva: Historia clínica Presencia de quemadura faciales. Paciente inconsciente. Disfonía o sibilancias. Ronquera Expectoración carbónea.

Directa e invasiva: Laringoscopía.

TRATAMIENTO

Vía aérea permeable. Oxigenoterapia. Reposición de volumen.

Agentes farmacológicos. Antibióticos, broncodilatadores,

corticoesteroides suprarrenales.

QUEMADURAS ELECTRICAS

DEFINICIÓN: representa una de las quemaduras más graves, debido al compromiso de tejido.

Generalidades

Corriente eléctrica. El accidente eléctrico se produce

cuando la persona se interpone en el circuito. La gravedad y su localización de la lesión dependerá del camino que ésta siga.

Factores que influyen en la gravedad

Poder de la corriente. Intensidad de la corriente.Tipo de corriente. Resistencia de los tejidos.Superficie de contactoTrayecto de la corriente.

Resistencia de los tejidos.

Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la corriente.

La piel seca concentra la energía provocando una quemadura eléctrica.

La piel húmeda facilita la entrada de energía.

Trayecto de la corriente Los trayectos de mano a

mano está asociado a un 60% de mortalidad.

De mano a pie es tan solo de 20%.

La electricidad quema dos veces.

Tiene interferencia eléctrica con el corazón y el sistema nervioso.

Sindrome de compartimiento cerrado.

Complicaciones

Paro cardíaco Parálisis respiratoria. Insuficiencia renal. Lesiones neurológicas. Infección y septicemia. Hemorragia secundaria. Cataratas.

Efectos sistémicos

Sistema nervioso: los nervios periféricos son afectados por el calor que origina a su paso.

Sistema cardiorrespiratorio: arritmia cardíaca que puede llevar a paro cardíaco y paro respiratorio inmediato, en corrientes de alto voltaje.

Efectos sistémicos.

Función renal: se produce una mioglobinuria que el riñón suele no ser capaz de compensar (su máximo llega durante la primera hora).

Lesiones vasculares: formación de trombos que obstruyen el lumen dejando zonas sin irrigación.

Efectos sistémicos

Piel y músculos: en la piel se produce una quemadura en el punto de entrada y salida de la corriente, siendo la primera por lo general más afectada. También se produce aumento de la presión tisular y edema que puede requerir una fasciotomía.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

MEDIDAS GENERALES

• ANALGESICOS• ANTIBIOTICOS Y P. ANTITETANICA• REPOSO

MEDIDAS LOCALES

• LIMPÍEZA CUIDADOSA• NO ES NECESARIO ROMPER LAS

AMPOLLAS• AMPLICACION DE ANTIBIOTICO

TOPICO• TECNICA CERRADA• INJERTOS PEQUEÑOS

Protocolo de manejo

Separación de la fuente eléctrica

ABC inmediato RCP. Examen clínico Historia Reposición de

volumen ECG inicial RX tórax Exámenes de

laboratorio Profilaxis antitetánica. Antibióticos tópicos

VIA AEREA PERMEABLE ADECUADA

ABC inmediato Vía aérea permeable: Administración de oxígeno Inmovilidad de la columna. Ventilación. Circulación: paciente con SCQ >10% debe

recibir líquidos E.V.Con dos accesos venosos, idealmente en extremidades superiores. Con signos de shock: solución cristaloide (ringer lactato).

Termoregulado

Manejo inicial Respecto a la quemadura:

retiro de la ropa quemada o con tóxico lavado con agua o suero. En quemaduras extensas cubrir con paños secos y

limpios. Evitar enfriamientos. Traslado a Unidad de Emergencia.

Hidratación: Calcular SCT con peso y talla exacta Evitar un exceso de aporte. Evaluar signos de perfusión: diuresis. Sonda folley.

SONDA DE FOLEY CON SISTEMA CERRADO DE RECOLECCION

0 A 1 AÑOS 8 A 20 ML X HR

1 A 4 AÑOS 20 A 25 ML X HR

4 A 10 AÑOS 25 A 30 ML X HR

MAS DE 10 AÑOS 30 A 50 ML X HR

DIURESIS PROMEDIO

Hospitalización

Una vez estabilizado, trasladar a UTI o centro de quemado.

Quemaduras 2° y 3° mayor a 10 % en niños menores de 10 años.

Quemadura eléctrica o química. Quemadura de 2° y 3° que involucre

zonas especiales. Quemadura asociado a daño de la vía

aérea por inhalación.

SEDACIÓN Y ANALGESIA

SEDACION:Midazolam

BZD sensibilidad individual Dosis variable: 0,1 -

0,2 mg/Kg/ dosis E.V. MORFINA 0.1

mg/kg/dosis.Petidina :1 mg kg.

dosis

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Quemadura facial sin compromiso de via aerea mucosas blancas e inflamadas

Quemadura de torax, tronco y ambas extremidades superiores con presencia de quemaduras circulares en brazos

Extremidades inferiores sin signos de lesión % quemadura : 47% gran quemado tipo: A AB

B Peso 12kg Talla92cm Edad:2años 6 meses

valoracion

CSV

Fr30»

PA 80 / 60

Sat 83

FC 110 X

Boca y labios

Edema circular compresivo

Cianosis dista

Examenes

A.Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas i. Niveles de COHb si corresponde.

Necesidades alteradas

Oxigenación Termorregulación Equilibrio hidroelectrolítico Dolor Reposo y sueño Evitar peligro movimiento

Diagnósticos de Enfermería

Dolor agudo R/C lesión tisular y destrucción de las terminaciones nerviosas de la piel M/P taquicardia, diaforesis, observación de evidencia de dolor EVA(facie de llanto)

NOC: pact lograra disminuir su dolor dentro de la 1 hora de atención

NIC: administración de analgesia según indicación medica Valorar dolor con eva constante Control de signos vitales Disminución de ansiedad Acompañamiento permanente de familiar como método

distractivo Cambio de posición EVALUACION: pact logro disminuir su dolor en el periodo

establecido de eva facie llanto a eva carita feliz

Diagnósticos de Enfermería Alteración de la integridad cutánea R/C agresión de agentes

físicos, M/P pérdida parcial o total de tejidos. NOC: recuperar continuidad cutánea en un periodo de 30 días NIC: realizar curación diaria con técnica aséptica en pabellón . evaluación diaria de la quemadura .-Identificar grados y tipos de quemaduras . -Utilización de apósitos y parches bioactivos para una mas rápida recuperación (telfa, jelonet, furasin,platsul). -Aseo permanente de la piel circundante de la piel alrededor de las lesiones. -Cuidados de Injertos de repidemicos y zonas dadoras .- Posición comoda del paciente .- Movilizar al paciente cada 3 horas .- Control de constantes vitales . Dolor relacionado con quemadura. Ansiedad relacionado con dolor y con perdida de la integridad

de tejidos.

Diagnósticos de Enfermería Deshidratación R/C disminución de liquido

intravascular e intersticial perdida de la continuidad de la piel M/P apósitos humedecidos, ojos hundidos lengua saburral, mucosa oral seca, piel acartonada, diureses disminuida.

NOC recuperar la hidratación dentro de las primeras 12 horas

NIC administración de líquidos ev según formula de parkand (4ml X 12 kg x47% : 1150cc) primeras 8 hras resta 16 horas

Csv Administración liquido oral según tolerancia Balance hidrohelectrolitico

Diagnósticos de Enfermería

Riesgo de infección r/ c perdida de la continuidad de la piel

NOC: evitar infección de quemadura NIC : administración de antibioterapia según

indicación medica curación diaria con técnica aséptica en pabellon evitar que el pact manipule la herida. Limpieza y lubricación a zonas adyacentes a la lesión cambio diario de sabanas Aseo permanente en la unidad del paciente EVALUACION: paciente no manifestó infección durante

la hospitalización

AREAS CRUENTAS Y APLICACIÓN DE INJERTOS

QUEMADURA OCASIONADA POR FUEGO DIRECTO

SEIS MESES DESPUES DE LA APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL

escarotomia

Incisión quirúrgica de un tejido necrótico producido por una Q grave

Nec. Para evitar edema, presión intersticial y la isquemia

Como prevención del Sd. Compartimental

De urgencia en tipo B circulares Importante vigilar sangramiento

posterior

escarectomia

Retiro quirúrgico de escara y piel necrosada

Forma más eficaz de evitar infecciones

Está dentro de las etapas del tto. Y curaciones de las Q

Para prevención de secuelas Debe ser precoz

injertos

En Q tipo B Pacientes compensado Libre de infecciones Buen estado nutricional Autoinjerto dificultuoso por superficie

corporal Cuidados enfermería estricto post

op.

Bibliografía Curso ABLS (advanced burn life

support)

MUCHAS GRACIAS