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en Medicina • Noviembre 2016; Año XXV Nº 49: 159-168 159

Encare diagnóstico

Gramon - VimusilEnfermedad hepática grasa no alcohólica Dra. Cecilia Botta*, Dra. Mercedes Perendones**, Dr. Martín Nuñez***, Dr. Gastón Nieto****, Dr. Marcelo Levratto*, Dr. Luis Fuentes*****, Dr. Jorge Narváez******

* Médico, Postgrado de Medicina Interna ** Internista, Hepatólogo. Profesor Agregado de Clínica Médica *** Internista, Hepatólogo. Ex Asistente de Clínica Médica **** Internista. Asistente de Clínica Médica ***** Internista. Ex Asistente Clínica Médica ****** Médico, Postgrado de Medicina Interna Equipo de Hepatología. Clínica Médica 2 - Prof. Dra. Mabel Goñi.

Facultad de Medicina. Universidad de la República. Hospital Pasteur. ASSE. Uruguay.

Resumen: La enfermedad de hígado grasa no alcohólica es una entidad clínica-patológica que incluye un grupo heterogéneo de alteraciones como la esteatosis simple, la esteatohepatitis no alcohóli-ca y la cirrosis hepática. Se la reconoce como una de las enfermedades hepáticas más prevalentes, prediciéndose que será la principal causa de daño hepático en el 2020 debido a su amplia relación con el síndrome metabólico.

Su libre evolución puede determinar la aparición de daño hepático crónico con importantes consecuen-cias. El diagnóstico se basa en aspectos clínicos y paraclínicos, se reserva la biopsia para situaciones especiales.

Palabras clave: esteatosis, esteatohepatitis, síndrome metabólico.Key words: steatosis, steatohepatitis, metabolic syndrome.

IntroducciónEn 1980 Ludwing, acuñó por primera vez el término esteatohepatitis no alcohólica, al describir una serie de 20 pacientes sin antecedentes de alcoholismo, con datos bioquímicos e histológicos compatibles con hepatitis alcohólica. Desde entonces se ha re-corrido un largo camino que comprendió desde los aspectos semánticos, etiopatogénicos, diagnósticos y terapéuticos de esta entidad.Actualmente, la enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) se define como una entidad clínica-patológica que engloba un amplio espectro de lesiones que se producen en el hígado, en ausen-cia de consumo crónico (tóxico) de alcohol, que se E-mail: [email protected]

Abstract: The nonalcoholic fatty liver disease is a clinical-pathological entity that includes an het-erogeneous group of disorders as non-alcoholic steatohepatitis, simple steatosis and liver cirrhosis. It is recognized as one of the most prevalent liver diseases, being predicted thata it will be the lead-ing cause of liver damage in 2020 due to its broad relationship with metabolic syndrome.His free evolution can determine the occurrence of chronic liver damage with important conse-quences. The diagnosis is based on clinical and laboratory aspects, biopsy is reserved for special situations.

Dr. M. Nuñez, Dr. M. Levratto, Dr. G. Nieto, Dr. J. Narváez, Dra. C. Botta y Dra. M. Perendones

Enfermedad hepática grasa no alcohólica

160 en Medicina • Noviembre 2016; Año XXV Nº 49: 159-168

Botta C, Perendones M, Nuñez M y Col.


Encare diagnóstico

caracterizan por la presencia de esteatosis hepática macrovesicular en cantidad suficiente para generar daño hepático(1).Representa un grupo heterogéneo de alteraciones donde se incluyen la esteatosis simple (ES), la es-teatohepatitis no alcohólica (EHNA) y finalmente la cirrosis hepática (CH)(1,2).Se considera que la EHGNA es el componente he-pático del síndrome metabólico (obesidad visceral, hiperglucemia secundaria a resistencia a la insulina, dislipemia e hipertensión arterial); y debido a su cre-ciente incidencia, está emergiendo como una de las enfermedades hepáticas más prevalentes y se predice que será la principal causa de enfermedad hepática en 2020(3).

Definiciones e historia natural

Esteatosis simple

La esteatosis simple consiste en la acumulación de grasa en los hepatocitos fundamentalmente en forma de triglicéridos (esteatosis) en ausencia de consumo crónico de alcohol. Se considera como mínimo para su diagnóstico al menos un 5% de hepatocitos es-teatósicos. Por definición, no hay daño hepatocelular ni fibrosis. Aproximadamente 10-40% de los pacientes con esteatosis simple progresarán a esteatohepatitis en un periodo de 8-13 años(1).

Esteatohepatitis

La esteatohepatitis es la presencia de esteatosis asociada a cambios necroinflamatorios con grados variables de fibrosis. Un 15% de estos pacientes, con un estadio de fibrosis menor o igual a 2, progresarán a cirrosis en un pe-riodo de 8-13 años, cifra que aumenta hasta un 25% en los pacientes con un estadio de fibrosis mayor o igual a 3(1).

Cirrosis hepática

Se entiende por cirrosis hepática el estadio terminal de las hepatopatías crónicas. Tiene 3 características específicas:

la formación de tabiques fibrosos.•nódulos parenquimatosos (de regeneración) y•alteraciones de la arquitectura hepática. •

La EHGNA constituye la tercera causa de cirrosis por detrás del alcohol y las hepatitis virales. Un 7% de estos pacientes en estadio de cirrosis de-sarrollarán un hepatocarcinoma y un 50% requerirán

la realización de un trasplante hepático o morirán por complicaciones derivadas de su enfermedad hepática(1,2).Aunque tradicionalmente se ha considerado la EHG-NA como una enfermedad hepática de pronóstico benigno, en realidad se trata de una entidad clínica de curso dinámico, que dejada a su libre evolución, puede derivar en grandes complicaciones para el paciente, así como ensombrecer su pronóstico. En los últimos años se ha puesto de manifiesto que los pacientes con Enfermedad de Hígado Graso no Alcohólica que evoluciona a una esteatohepatitis no alcohólica tienen una tasa de supervivencia sig-nificativamente más baja que la población general, siendo las causas de muerte más frecuentes la en-fermedad cardiovascular y la enfermedad hepática avanzada(1,2,4).

EpidemiologíaLa Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica afecta a personas de cualquier edad, sexo y origen étnico. Aunque su prevalencia en la población general no se conoce con exactitud, los datos provenientes de estudios poblacionales la estiman la en un 20 a 30% para países occidentales y un 15% en países asiáticos(4,5).Son varias las causas etiológicas de EHGNA, la más frecuente y que abordaremos en esta oportunidad

Factores relacionados con EHGNA

A) Trastornos metabólicos

- Obesidad - Diabetes mellitus tipo 2 - Dislipemia - Hipotiroidismo - Hipopituitarismo - Síndrome metabólico

B) Fármacos

- Amiodarona, corticoides, estrógenos sintéticos, tamoxifeno, diltiazem, metotrexate, anti-inflamatorios

C) Procedimientos quirúrgicos

- Gastroplastia por obesidad mórbida - Resección extensa del intestino delgado

B) Otros

- Síndrome de apnea obstructiva del sueño - Síndrome de ovario poliquístico - Enfermedades hereditarias metabólicas

Tabla 1

es la secundaria a los trastornos metabólicos (Ver Tabla 1).La Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica tiene un incremento paralelo al del síndrome metabólico, insulino resistencia, la diabetes tipo 2 y la obesidad central. En el grupo de personas obesas la prevalencia de la enfermedad se sitúa en el 65% y si consideramos los obesos mórbidos es del 85%. En el grupo de pa-cientes diabéticos la prevalencia es hasta del 70%(4).En Uruguay 51% de los adultos tiene sobrepeso/obesidad. El 25,6% tiene una cintura mayor de 100 cm. La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es de 34%. La prevalencia de diabetes es de un 8%, y de glucemia alterada en ayunas en 8,2% en adultos, y se puede estimar que uno de cada seis adultos tiene una alteración del metabolismo glucídico(6,7).

Extrapolando estos datos es posible plantear que existirían unos 600.000 uruguayos con Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica.

PatogeniaMúltiples factores etiológicos se describen en su génesis siendo la obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y dislipemia sus principales determinantes teniendo como base fundamental la resistencia in-sulínica (RI)(8-11). Para algunos autores la Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica es la repercusión hepática del síndrome metabólico. Incluso se cita que el riesgo de esteatosis aumenta cuando se asocia a un mayor número de componentes de este síndrome.

Figura 1





Encare diagnóstico

La obesidad definida como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 está claramente asociada con la EHNA. La obesidad central parece ser un importante factor de riesgo, incluso en pacientes con un IMC normal.Un aspecto relevante es que, incluso en ausencia de obesidad y diabetes, los pacientes con Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica tienen una elevada prevalencia de síndrome metabólico, hasta el punto que se ha sugerido que la EHGNA no es una conse-cuencia, sino más bien su desencadenante(12,13).La historia familiar de Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica se ha descrito también como un factor de riesgo. Se han publicado casos de agregación familiar, y en algunos de ellos ésta se ha demostrado con independencia de los otros factores predispo-nentes.Estudios poblacionales indican que la prevalencia de EHGNA es mayor en poblaciones hispanas que en la caucásica y afroamericano, lo que ha llevado a plantear la existencia de mutaciones puntuales (polimorfismos) de determinados genes, que aumen-tarían el riesgo de Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica.

Con referencia a la patogenia de la enfermedad se cita la teoría de los dos impactos o “two hits” descri-ta por Day y colaboradores(14). El primer impacto es el la acumulación de grasa en el hepatocito, con el consecuente desarrollo del hígado graso; seguido posteriormente por la aparición de ERO/RLO con inflamación, lo que da origen a una hepatitis, la esteatohepatitis no alcohólica, que con el agregado subsecuente de fibrosis conduce al desarrollo de cirrosis hepática y mortalidad por falla hepática, he-patocarcinoma o causas relacionadas (Ver Figura 1).Estas múltiples observaciones indican que la Enfer-medad de Hígado Graso No Alcohólica es de origen multifactorial y necesita de complejas interacciones entre determinantes genéticos, factores nutricionales, alteraciones metabólicas y mediadores inflamatorios que participan en el desarrollo del daño hepatocelu-lar y la progresión de la enfermedad hepática(15-20).

DiagnósticoEl diagnóstico habitual se realiza frente pacientes asintomáticos, siendo habitualmente un hallazgo paraclínico, ya sea por la presencia de un funcional

y enzimograma hepático alterado y/o la presencia de infiltración grasa diagnosticada por ecografía (“hígado esteatósico”)(1, 2).La anamnesis, examen físico y paraclínica están dirigidos a:

determinar la existencia de una enfermedad •hepática.determinar sus posibles etiologías.•determinar su estadio clínico.•

Anamnesis. Examen físico

Como ya se ha dicho, la gran mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos al momento del diag-nóstico, y cuando estos existen, son inespecíficos. El cansancio es uno de los más referidos, así como la presencia de dolor en hipocondrio derecho perma-nente, descrita como una pesadez o molestia que se exacerba con los movimientos(1, 2). En el 50% de los pacientes encontraremos una hepatomegalia lisa y regular(1).En estadios avanzados de la enfermedad, cuando el paciente presenta una cirrosis, es posible encontrar elementos de insuficiencia hepatocítica y de hiper-tensión portal. En estos casos encontraremos la presencia de elementos de síndrome hemorragíparo (equimosis y/o hematomas espontáneos o frente a míni-mos traumatismos, sangrados mucosos como epíxtasis, gingivorragias y sangrados profundos a nivel digestivo o genito-urinario), elementos de hiperestrogenismo (re-distribución del vello con disposición ginoide en hombres, presencia de ginecomastia, angiomas estelares, ausencia de vello corporal, palmas y/o plantas hepáticas), síndro-me ascítico-edematoso, encefalopatía hepática en sus distintos grados y finalmente síndrome pigmentario. La presencia de hipertensión portal sobre todo se pondrá de manifiesto por los hallazgos paraclínicos.Deberemos valorar las posibles etiologías, a este respecto en primer lugar debemos investigar la presencia de elementos de síndrome metabólico: determinación de IMC, perímetro abdominal, ele-mentos clínicos de hiperinsulinismo como acantosis nigricans, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia. Estos están presentes en más del 90% de los pacientes con Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica. Se interrogará el consumo de alcohol, en caso afir-mativo es menester determinar los gramos de etanol por día, ya que se considera diagnóstico de exclusión cuando ésta es mayor a 40 g/día en el hombre y 20 g/día en la mujer. En el examen físico deberemos buscar la presencia de rinofimia, hipertrofia parotídea orientador a este consumo.

Se interrogará sobre los antecedentes familiares y personales de enfermedades autoinmunes como patología tiroidea, vitíligo, colagenopatías, enferme-dad celíaca, etc. Se buscarán factores de riesgo para la adquisición de VHB/VHC o el conocimiento de estas infecciones. Por último debemos interrogar exhaustivamente sobre el consumo de fármacos y/o hierbas en los últimos tres meses, aún cuando el paciente ya los hubiera suspendido.

Paraclínica

Imagenología abdominalLa ecografía abdominal es la primera técnica a rea-lizar, ya que es de bajo costo, accesible y elevada sensibilidad para el diagnóstico de esteatosis hepá-tica al encontrar un hígado aumentado de tamaño y ecogenicidad (“hígado brillante”).Las mayores limitaciones de esta técnica son aquellos pacientes que presentan una esteatosis focal, o los pacientes con un porcentaje de esteatosis menor al 30% dificultando su diagnóstico. Otra limitante la constituyen aquellos pacientes con un IMC mayor a 30 kg/m2 o los que presentan ascitis. Es en estos casos donde se debe acceder a otros métodos de imagen tales como la Tomografía (TC) y/o la Resonancia Magnética (RM) de abdomen.La TC no contrastada puede detectar y cuantificar el grado de esteatosis. En ella, la escala de grises refleja el grado de radiación absorbida, y se expresa en unidades Hounsfield (HU). La diferencia en HU medida entre el hígado y el bazo correlaciona con el número de hepatocitos con infiltración grasa. Para una esteatosis de 33% la sensibilidad de la TC es de 82 a 93% con una especificidad del 100%.La RM es el mejor método de imagen para detectar y cuantificar el grado de esteatosis. Su sensibilidad y especificidad es del 100% y 92% respectivamente. Normalmente en la fase T1 el hígado se observa hi-perintenso en relación al bazo, pero un aumento en el contenido de grasa hace que la imagen del hígado se vea menos intensa. Cuando el hígado y el bazo presentan igual intensidad, se habla de esteatosis leve, y cuando el hígado es menos intenso que el bazo, hablamos de esteatosis moderada/severa. Es posible, además, dar un valor cuantitativo al grado de esteatosis y detectar zonas de esteatosis según la concentración de triglicéridos calculada por es-pectroscopía.Estas dos técnicas se reservan para aquellos pacien-tes con sospecha de enfermedad hepática, sin causa aclarada y donde la ecografía no es diagnóstica.



Azul FM

Se destaca que ninguno de estos estudios permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis, ni tampoco evaluar su severidad, por eso continúa siendo imprescindible la biopsia hepática en los pacientes en que se sospeche esteatohepatitis no alcohólica. En fases avanzadas las pruebas de imagen pueden mostrar cambios sugestivos de cirrosis o signos de hipertensión portal.

Elastografía de transición (Fibroscan)Se trata de una técnica no invasiva que permite efec-tuar una aproximación más fiel al grado de fibrosis y esteatosis; esta última, midiendo la atenuación que sufren las ondas ultrasónicas a través de la grasa pre-sente en el tejido hepático; a mayor grasa presente en el tejido, mayor será el factor de atenuación CAP. Es la técnica de elección en la actualidad. La rapi-dez, fiabilidad y el gran volumen de tejido hepático analizado son sus principales ventajas, así como la posibilidad de repetirla sin riesgos para el paciente, a los efectos de realizar un control evolutivo de la situación clínica(21 23).El factor limitante más importante de esta técnica es la evaluación de pacientes obesos, ya que el tejido adiposo atenúa de forma marcada tanto la onda de rozamiento como los ultrasonidos. Estas limitaciones se pueden resolver con la combinación de esta técni-ca con la Resonancia en contraste de fases.

En nuestro país la técnica está disponible desde marzo 2015 gracias a un proyecto conjunto de la Unidad de Enfermedades Hepáticas del Hospital Central de las Fuerzas Armadas (CFFAA) y la policlínica de Hepato-logía del Hospital Pasteur, apoyado por la Agencia Na-cional de Investigación e Innovación (ANII). Se cuenta con dos sondas de exploración: L y XL lo que permite sortear en parte el inconveniente presentado en los pacientes obesos.

Funcional y Enzimograma HepáticoEs frecuente que los valores detectados sean patoló-gicos, siendo lo más frecuente la elevación de las ami-notransferasas hepáticas, aspartatoaminotransferasa (ASAT) y alaninoaminotransferasa (ALAT), con valores que habitualmente no superan los 300 mU/L. Dado que el depósito de grasa se produce en el citoplasma del hepatocito, está más elevada la ALAT.Generalmente el cociente ASAT/ALAT (TGO/TGP) es menor a 1, y en los pacientes que han desarrollado cirrosis por EHGNA puede ser mayor a 1, pero si este supera el valor de 2 hay que sospechar el origen alco-hólico de la afección. De todas maneras la presencia de este aumento es de escaso valor para definir la presencia de EHNA(1, 2).Ante la existencia de alteraciones de la bilirrubina se debe plantear la coexistencia de otra noxa hepática, (ej.: hepatotoxicidad farmacológica), diagnósticos diferenciales o la progresión a insuficiencia hepa-tocítica.

Algoritmo Diagnóstico de EHGNA





Encare diagnóstico

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por la suma de factores de riesgo, en ausencia de otra causa de enfermedad hepática.Actualmente se prescinde la biopsia para aquellos ca-sos de alta sospecha de progresión de la enfermedad. Para identificar estos grupos de pacientes, se han desarrollado diferentes sistemas de puntuación, que utilizan métodos directos o indirectos e incluso combinados. El Fibrotest ha sido uno de los primeros modelos para predecir el grado de fibrosis (2-macroglobulina, 2-globulina, haptoglobina, apolipoproteína A1, glta-miltranspeptidasa y bilirrubina total) presenta acep-tables valores positivos y negativos. Sin embargo, la necesidad de pago para su cálculo y la utilización de marcadores que habitualmente no se realizan en la práctica diaria disminuyó su utilidad práctica(24).En el 2003 se publicó el índice APRI y el índice de Foms que comparten la utilización de variables de uso diario. Fueron desarrollados para pacientes con hepatitis crónica por VHC, sin embargo, en la EHGNA se ha demostrado su aplicación. Las variables utiliza-das son la presencia de diabetes, el ácido hialurónico, el índice de masa corporal, la edad, el aumento de la insulina (medida a través del HOMA), la relación AST/ALT, la cifra de plaquetas y la determinación de ácido hialurónico.Guha et al, determinaron el valor predictivo de fibro-sis a través del índice denominado ELF, que incluye tres marcadores directos de fibrosis como el inhibidor

tipo I de las metaloproteinasas, el ácido hialurónico y el procolágeno tipo III. Este índice presentaba un AROC (área bajo la curva) del 0,90 para el diagnóstico de fibrosis intensa (estadio 3-4), una buena eficacia con AROC del 0,82 para el diagnóstico de fibrosis moderada (estadio 1-2) y aceptable con AROC de 0,76 para la ausencia de fibrosis.Angulo y col. han demostrado que el denominado “NAFLD fibrosis score” que incluye 6 variables: edad, IMC, TGO/TGP, hiperglucemia, plaquetas y albúmina, pudiendo predecir con bastante fiabilidad la presen-cia de fibrosis avanzada (grado 3,4).Harrison y col. han evaluado la eficacia del índice BARD, que se basa en la suma de tres variables pre-definidas: IMC mayor o igual a 28 (1 punto), TGO/TGP mayor o igual a 0,8 (2 puntos) y diabetes o índice HOMA mayor a 6,2 (1 punto). Una puntuación mayor de 2 se correlacionó con un AORC 0.81 para el diag-nóstico de fibrosis avanzada (estadio 3-4), con un valor predictivo positivo del 43% y negativo del 96%. Recientemente se han presentado los resultados del Steato Test y el Nash Test basados en la combinación de una serie de variables clínicas y analíticas en el diagnóstico no invasivo de esteatosis y esteatohe-patitis respectivamente. Estos índices incluyen 13 parámetros que son edad, sexo, altura, peso, triglicé-ridos, coleterol, alfa 2 macroglobulina, apoproteína A, haptoglobin, gammaglutamil transpeptidasa, AST, ALT y bilirrubina. En todos los grupos, tanto las curvas

Es importante destacar que un hepatograma nor-mal no descarta esta patología, ni hace diagnóstico de variante clínico patológica (esteatosis simple vs esteatohepatitis).

PEFLa presencia en el proteinograma de hipoalbumine-mia (menor 3.5 g/dl) en ausencia de pérdidas urina-rias/digestivas o desnutrición, es un elementos de insuficiencia hepática. En caso de hepatopatías autoinmunes existe un incre-mento en la banda de las gamma-globulinas.

CrasisEl descenso del Tiempo de Protrombina (menor 70%) y/o incremento del INR (mayor a 1.5) son elementos de insuficiencia hepática.

Serología para Hepatitis viralPara el screening de Hepatitis viral debe solicitarse de-terminación de Antígeno de superficie VHB (HBAgs), Anticuerpo core total VHB (HBc)y VHC , que de ser positivo se debe confirmar con técnicas de PCR.

FerritinaLos valores superiores a 1.000 ng/mL pueden obser-varse en casos de importante inflamación hepática. De persistir elevados a los tres meses de iniciado el tratamiento junto a una elevación de la saturación de transferrina, deben hacer sospechar la presencia de hemocromatosis.

Auto-anticuerposLa presencia de anticuerpo antinuclear (ANA) positi-vos con títulos mayores a 1/40 y con patrón moteado, así como la presencia de anticuerpos anti-músculo liso (ASMA), anti LKM1 y anticuerpos antimitocondria-les (AMA) son orientadores a patología autoinmune. Los primeros se observan en las hepatitis autoinmu-nes y los últimos en la cirrosis biliar primaria.

Cupremia Se encuentra elevada en aquellos pacientes con Enfermedad de Wilson.

Valoración metabólicaA los efectos de valorar el polo metabólico debemos solicitar glicemia de ayunas, de ser ésta no diagnós-tico de diabetes, solicitaremos curva de tolerancia a la glucosa a los efectos de diagnosticar glicemia en ayuno alterada (GAA). En los pacientes diabéticos deberemos solicitar hemoglobina glicosilada (HgA1)

a los efectos de determinar el control glucémico en las últimas tres semanas.Se solicitará lipidograma valorando colesterol total (CT), triglicéridos (TG), colesterol-HDL y colesterol-LDL. En el contexto del síndrome metabólico es posible encontrar una hipercolesterolemia e hiper-trigliceridemia con descenso del C-HDL. Es necesario completar la evaluación con metabolis-mo tiroideo solicitando TSH, T3 y T4 libre.A efectos de detectar una posible enfermedad celíaca, se evaluarán anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminidasa. La forma de presentación de esta enfermedad es muy heterogénea, pudiendo hacerlo únicamente como alteración de las enzimas hepáticas. De ser positivos los Ac deberá realizarse una fibrogastroscopía con biopsia de DII.

Exámenes de valoración general La presencia de plaquetopenia aislada sin una causa hematológica que la explique y en el contexto de una enfermedad hepática, debe hacer sospechar la presencia de fibrosis hepática.

Biopsia hepáticaLa biopsia hepática es el único examen que permite el diagnóstico exacto de Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica y permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis no alcohólica, al determinar la presencia de esteatosis macrovesicular y baloni-zación, pudiéndose además determinar el grado de fibrosis existente. Sin embargo, se trata de un método invasivo, de elevado costo, no exento de complicaciones (entre ellas la más frecuente la hemorragia), operador depen-diente no solo a la hora de la toma de la muestra, la cual habitualmente es poco representativa, sino tam-bién al momento del estudio anátomo-patológico con una tasa de variabilidad de hasta el 20% inter e intraobservador.Es por lo anteriormente expuesto, y sumado al hecho que los pacientes están habitualmente asintomáticos, con buen pronóstico en la mayoría de los casos y que no existe un tratamiento bien establecido, que ha llevado a extremar esfuerzos para sustituir esta técnica o realizarla únicamente en aquellos casos que sea estrictamente necesaria.

¿Hasta dónde investigar?En la práctica clínica, el diagnóstico de Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica debe sospecharse



ROC como la sensibilidad y especificidad apoyan el valor diagnóstico de estos índices(25).En suma, existe consenso para no hacer biopsia en aquellos pacientes con aminotransferasas persisten-temente normales. Se debe individualizar cada caso, y se recomienda que si no hay normalización de las aminotransferasas tras 6 meses de tratamiento, o si existen factores de riesgo altos para EHNA, la biopsia hepática esté indicada para establecer la progresión y el pronóstico de la enfermedad.

Para determinar aquellos pacientes con alto riesgo se recomienda combinar el resultado de la Elastografía de transición (Fibroscan) y la aplicación del índice BARD que es de fácil obtención. En aquellos pacien-tes con un Fibroscan que presentan un incremento de la rigidez hepática y que tienen un índice BARD mayor a 2, se recomienda la realización de la biopsia hepática(26).

Recibido: 06/09/2016Aprobado: 08/11/2016

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CelsiusViosterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

ColgateAstral Protex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Colgate Sensitive Pro-Alivio . . . . . . . 36

EdenredTicket Alimentación . . . . . . . . . . . . . . . 45

El ObservadorInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . .50, 135

El PaísClub El País . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

EspectadorRompkbzas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Fármaco UruguayoEndoxan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Enoxaparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Nuevo Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

GlaxoSmithKlineZolben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Gramón BagóDioxaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Esbeltex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Gynocaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Vimusil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

ISALUD UruguayInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

La Roche PosayCicaplast Bálsamo B5 . . . . . . . . . . . . 93Effaclar Dúo(+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

MapaInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 11

Montevideo RefrescosLínea de Productos . . . . . . . . . .149, 152

Natural LifeBander Green . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Línea de Productos . . . . . . . . . . . . . . 145ONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

NovopharNutricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Penta Sure DM / Royal Derma . . . . . 108

Radio OrientalInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Ro.PharmaCiprofibrato Milefar . . . . . . . . . . . . . . 133Glimepirida Milefar . . . . . . . . . . . . . . 113

SAIP Cooperativa de SegurosInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 5

Sanofi PasteurVacunas Viajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

SECOMInstitucional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

SpefarCinefar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Lordex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Moxifar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Mulsi-D3 Gotas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Mulsi-D3 Comprimidos . . . . . . . . . . . 118Perifar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Perifar Flex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

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