GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA

en las guías de práctica clínica

Dr. Carlos CuelloDirectorCentro de Medicina Basada en Evidencia delTecnológico de Monterreywww.cmbe.net

¿Qué son las GPC?

• Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones

Institute of Medicine

Dónde/cuándo son útiles

• Cuando hay pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos adversos o costos innecesarios.

• Cuando la práctica clínica adecuada puede ser decisiva para reducir la morbimortalidad de una enfermedad

Medicina basada en evidencias

• El uso conciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia para la toma de decisiones en el cuidado individual de los pacientes.

• La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores propios del paciente

Sacket, 2000.

3 modos de usarse

• Hacer la MBE

• Usar la evidencia que otros ya hicieron o filtraron

• Replicar actitudes y consejos de expertos en MBE

Fabricante

Usuario

Replicante

Adaptado de Glasziou, Haynes, EBM 2005

Si 80% se alcanza en cada paso:0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21

Toma de decisiones

¿Por qué es

importante

basar las

decisiones en

la evidencia?

Terapia hormonal de reemplazo

•Por décadas se recomendó su uso en mujeres posmenopáusicas debido a estudios observacionales con resultados inconsistentes. •La evidencia era de muy baja calidad.•Ensayos clínicos aleatorios recientes han demostrado que la THR no reduce el riesgo cardiovascular, e incluso puede aumentarlo.

Ecainida y flecainida

• La FDA aprobó su uso basado en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias.

• Sin embargo, en ECAs, morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo.

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

47

10

31617832544

0.5 1.0 2.0

Odds Ratio (Log Scale)

Favors Tx Favors CtrlR

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21

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1243 1

1 23

2 653 143

11 265115 331117 392922 545223 5767

27 612530 634633 657143 2105954 2205165 4718567 4753167 48154 5

15

1 1 2

87

2

p < 0.01

p < 0.001

p < 0.0001

Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio

Antman et al. JAMA 1992

“Una gran crítica a nuestra profesión es que no tenemos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.”

Archie Cochrane 1979

The Cochrane Database of Systematic ReviewsThe Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)

Entonces

• ¿Cómo se gradúa la evidencia en una GPC?

• ¿Cuántos sistemas de graduación existen?• ¿Cuál es el ideal?

EjemploGuía clínica de depresión mayor

• Al estar haciendo la guía, usted tiene que

exponer si es mejor usar los antidepresivos

tricíclicos o los SSRI (inhibidores de la

recaptación de serotonina)

Pregunta clínica

P I C O

Paciente o problema de

interésIntervención Intervención de

comparación

Outcome (variable que mide el resultado de

interés)Pacientes con depresión mayor...

el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)

comparado con los antidepresivos tricíclicos

•¿Disminuye la intensidad de los síntomas?•¿Tiene mayores efectos adversos?•¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?

Es necesario

• Dar una recomendación

• En base a una evidencia

Sistemas existentes (algunos)• CEBM OXFORD – Centre for Evidence based medicine, Oxford• NICE – National Institute for Clinical Excellence• SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network• CTFPHC – Canadian Task Force on Preventive Health Care• USPSTF/AHRQ – US preventive Services Task Force / Agency fo

Health Care Research and Quality• GRADE

Centre for Evidence Based Medicine, Oxford

NICE

SIGN

Canadian Task Force on Preventive Health Care

(CTFPHC)

Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención

A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención

B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención

CLa evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a

favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención

E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención

I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudioI Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados

II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización

II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.

II-3Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la

intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados

III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos  

Niveles de evidencia - Calidad de la graduación (validez interna)

Buena Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que cumple los criterios específicos de estudio bien diseñado*

ModeradaUn estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que no

cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado*, aunque no tiene ’’defectos

fatales’’.

Insuficiente

Un estudio (incluyendo el meta-análisis y la revisión sistemática) que tiene en su diseño al menos un ’’defecto fatal’’ o no cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio

bien diseñado*, aunque no presenta’’errores fatales’’ o una acumulación de defectos menores que hagan que los resultados del estudio no

permitan elaborar las recomendaciones.

USPSTF/AHRQ

AHRQ

Se supone que es para hacernos la vida más fácil

GRADEGrading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome)

Importancia relativa de los resultados de interés

Calidad global de la evidencia

Balance entre beneficios y riesgos

Balance entre beneficios y costos

Fuerza de las recomendaciones

Calidad de la evidencia para cada resultado de interés (outcome)

•Consistencia: similitud en estimaciones del efecto entre los estudios

• Diseño del estudio: qué tipo de estudio es, ECA u observacional

•Calidad del estudio: métodos utilizados y su adecuada ejecución (p ej. Cegamiento,

• Directness: directa o indirecta; hasta donde se relaciona con nuestro resultado de interés

Calidad de la evidencia puede disminuir por:

• Limitaciones de los estudios• Inconsistencia de resultados• Evidencia indirecta• Imprecisión• Sesgo de publicación

Calidad de la evidencia se incrementa por:

• Magnitud del efecto es grande• Gradiente dosis-respuesta• Existen plausibles factores de confusión

que cambiarían la magnitud del efecto

Importancia relativa de los resultados de interés

Importancia dada a los desenlaces de un tratamiento para disminuir niveles de fosfato en sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia.

Jerarquía de la variables de resultado de acuerdo a la importancia para los pacientes en la evaluación de los corticoides orales para exacerbaciones de la EPOC

Calidad global de la evidencia

La calidad global de la evidencia queda como:

• Alta: es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado estimado.

• Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado

• Baja: muy probable que nuevos estudios tengan impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado.

• Muy baja: cualquier resultado estimado es incierto

Balance entre beneficios y riesgos

Balance entre beneficios y costos

Beneficios y riesgos

A. Beneficios netosB. Balance entre

beneficios y riesgosC. Balance inciertoD. Ausencia de

beneficios netosE. Riesgos netos

Preguntas a responder:• ¿Cuál es la magnitud del

beneficio y hasta qué punto los resultados son reproducibles y precisos?

• ¿Hasta qué punto los beneficios superan los riesgos, daños y la carga que representan?

• ¿Los beneficios compensan a los riesgos y daños?

Fuerza de las recomendaciones

Fuerza de las recomendaciones

• Primero tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. El balance entre los beneficios y los riesgos2. La calidad de la evidencia3. Trasladar la evidencia a la práctica clínica en un

ambiente específico4. La incertidumbre sobre el riesgo basal de la población

de interés

FUERTES

DÉBILES

Categoría de recomendaciones

Hazlo

Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas

No lo hagas

Probablemente hazloDecisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haríaProbablemente no lo

hagas

CALIDAD DE LA EVIDENCIACALIDAD DE LA EVIDENCIAAlta calidad ●●●● ó AModerada calidad ●●●○ ó BBaja calidad ●●○○ ó CMuy baja calidad ●○○○ ó D

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFUERZA DE LA RECOMENDACIÓNRecomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2 Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1

¿Cómo se aplicaría en la práctica?

Un ejemplo

Pregunta clínica

P I C O

Paciente o problema de

interésIntervención Intervención de

comparación

Outcome (variable que mide el resultado de

interés)Pacientes con depresión mayor...

el uso de los SSRI (inhibidores de la recaptación de serotonina)

comparado con los antidepresivos tricíclicos

•¿Disminuye la intensidad de los síntomas?•¿Tiene mayores efectos adversos?•¿Tiene más riesgo de intoxicación accidental?

OUTCOMES -DESENLACES CLÍNICOS

ESTUDIOS HALLADOS EN LA PESQUISA

En resumen…• La evidencia

es de moderada calidad y al final hubo…

A. Beneficios netosB. Balance entre beneficios y

riesgosC. Balance inciertoD. Ausencia de beneficios

netosE. Riesgos netos

…de usar los SSRIs vs ADT… y…

FUERTES

DÉBILES

Categoría de recomendaciones

Hazlo

Decisión que tomaría la mayoría de las personas bien informadas

No lo hagas

Probablemente hazloDecisión que tomaría de las personas bien informadas, aunque una minoría considerable no lo haríaProbablemente no lo

hagas

Porque a pesar de tener evidencia a favor, esta es débil en calidad

CALIDAD DE LA EVIDENCIACALIDAD DE LA EVIDENCIAAlta calidad ●●●● ó AModerada calidad ●●●○ ó BBaja calidad ●●○○ ó CMuy baja calidad ●○○○ ó D

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFUERZA DE LA RECOMENDACIÓNRecomendación fuerte para usar la intervención ↑↑ ó 1Recomendación débil para usar la intervención ↑? ó 2Recomendación débil para NO usar la intervención ↓? ó 2 Recomendación fuerte para NO usar la intervención ↓↓ ó 1

Recomendaciones fuertes con evidencia débil• Adrenalina para el

tratamiento de la anafilaxia.• Adrenalina para el paro

cardiorrespiratorio• Furosemida para el edema

agudo del pulmón• Paracaídas para prevenir la

muerte al saltar de un avión

Recomendaciones débiles con evidencia fuerte• Terapia de reemplazo

hormonal para los síntomas vasomotores de la menopausia.

Implicaciones de las recomendaciones

Pacientes y Pacientes y cuidantescuidantes ClínicosClínicos

Gestores, Gestores, planificadores y planificadores y

directivosdirectivos

La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con la recomendación y una pequeña parte no

La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada

La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de los casos

La mayoría de las personas estarían de acuerdo, pero un número importante de ellas no.

Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes . El clínico toma en conjunto la decisión con los valores y preferencias del paciente

Se requiere de análisis económico y debate entre las partes con participación de múltiples grupos de expertos para una toma de decisión

GRACIASDudas y comentarios