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Trabajo de Fin de Título Grado en Fisioterapia
Curso 2017/2018
Autora: Patricia Arroyo Gamallo
Tutor: Javier Guerra Armas
Las Palmas de Gran Canaria
Junio 2018
I
II
Informe del tutor
El presente trabajo ha sido realizado por la Estudiante de la Titulación de Grado en Fisioterapia
de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y ha
estado tutorizado por el Profesor D. Javier Guerra Armas, de dicha Facultad.
Nombre y apellidos de la autora: Patricia Arroyo Gamallo
DNI: 45352812-D
D. Javier Guerra Armas, Profesor Asociado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, DA
EL VISTO BUENO al presente trabajo de fin de título titulado: “Efectos del yoga en el dolor
lumbar inespecífico “que ha sido realizado bajo mi tutorización por la estudiante Dº Patricia
Arroyo Gamallo, y que constituye su Trabajo Fin de Título de Grado en Fisioterapia.
En Las Palmas de Gran Canaria a 31 de mayo de 2018
Fdo. D. Javier Guerra Armas
D.N.I.:45766540-J
III
AGRADECIMIENTOS: A mi tutor, Javier Guerra Armas, por su paciencia y por su ayuda en la elaboración de
este trabajo. Gracias por guiarme.
A mi profesor de yoga por inspirarme para realizar este proyecto.
A mi familia, a mis padres, por no ponerme límites nunca y ofrecerme todas las
oportunidades que están en su mano, a mis hermanos, por apoyarme y animarme en todo
momento.
IV
RESUMEN:
Introducción: El dolor lumbar es uno de los principales problemas de salud pública en
las sociedades industrializadas. El 85% de la población sufrirá dolor lumbar en algún
momento, y un 10% de esta población está en riesgo de desarrollar dolor lumbar crónico.
En la mayoría de los casos, su origen es inespecífico y multifactorial. Dentro de las
opciones de tratamiento, es la afección en las que más se recurre a terapias
complementarias. Entre estas terapias, el yoga se encuentra entre las más utilizadas.
Existen numerosos estilos de práctica de yoga, pero su evidencia en la mejora del dolor
lumbar crónico es escasa.
Se propone un programa en el que se practiquen 3 estilos de yoga diferentes, en una
muestra de pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico, con el fin de comprobar
sus beneficios en el dolor lumbar.
Objetivos:Comprobar los beneficios en lo referente al dolor, la función y la discapacidad
de la práctica del yoga como parte del tratamiento en pacientes con dolor lumbar
inespecífico. De igual manera, se comparará si existen diferencias según el tipo de yoga
practicado.
Metodología: Se llevará a cabo un ensayo clínico aleatorizado analítico experimental, en
el que participarán pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico. Se dividirán en 3
grupos de forma aleatoria, de forma que en cada grupo se practique un estilo de yoga
diferente. Para valorar la efectividad de los estilos de yoga practicados, se utilizará
material con validación científica para medir diferentes variables como el dolor, la
funcionalidad, la discapacidad, los factores psicosociales o el estrés. Estas variables se
medirán al inicio, ecuador y final del ensayo.
Palabras clave: Dolor lumbar, terapias complementarias, yoga, fisioterapia
V
ABSTRACT:
Introduction: Low back pain is a major public health problem in industrialized societies.
Up to 85% of the population will experience low back pain at least once in their
lifetime, and 10% of these population is at risk of developing chronic low back pain. Its
origin in most of the cases is non-specific and due to several factors. Within all the
treatment options, low back pain is the most common condition for which
complementary therapies are used. Among these therapies, yoga is between the most
commonly used. Yoga features a long variety of different styles, but it lacks of evidence
that proves its benefits in low back pain.
A program is proposed in which 3 different yoga styles are practiced by a sample of
pacients diagnosed with chronic low back pain, in order to prove the benefits of yoga
practicing in their condition.
Objectives: To test the benefits in relation with pain, function and disability of the practice
of yoga as a part of a low back pain pacient’s treatment. In the same way, the existence
of differences according to the yoga style practiced will be contrasted.
Methods: A randomized experimental analytical clinical trial will be conducted, where
patients diagnosed with chronic low back pain will participate. They will be divided into
3 randomized groups, and each group will practice a different yoga style. To assess the
effectiveness of practiced yoga styles, material with scientific validation will be used to
measure different variables such as pain, functionality, disability, psychosocial factors or
stress. These variables will be measured at the beginning, middle and end of the trial.
Key words: Low back pain, complementary therapies, yoga, phisiotherapy
VI
ÍNDICE
1. MEMORIA REFLEXIVA………………………………………….…….……1-2
2. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA…………….………….3
2.1 Epidemiología y relevancia…………………………………….……...3-6
2.2 Anatomía………………………………………………………………6-7
2.3 Fisiopatología………………………………………………………….7-9
2.4 Tratamiento…………………………………………………………..9-14
2.5 Terapias complementarias…………………………………..………14-17
2.6 El Yoga…………………………………………………………...…17-21
3 HIPÓTESIS………………………………………………………………………...22
4 OBJETIVOS………...…………….…………………………………………….22-23
5 METODOLOGÍA…………………………………………………………………..24
5.1 Tipo de estudio………………………………………………………….24
5.2 Población a la que va dirigido…………………...……………………...24
5.3 Criterios de inclusión y exclusión…………………...……………….…24
5.4 Justificación de la muestra…………………………………………..24-25
5.5 Estrategia de reclutamiento…………………………………………..…25
5.6 Variables del estudio……………………………………………………26
5.7 Material……………………………………………………………..27-31
6 PLAN DE TRABAJO………………………………………………………………31
6.1 Equipo de trabajo……………………………………………………….31
6.2 Grupos de tratamiento……………….………………………………….32
6.3 Intervención……………………………………………………...……..33
6.4 Análisis de los datos………………….………………………………...34
6.5 Cronograma…………………………………………………………….35
7 ASPECTOS ÉTICOS………………………………………………………………36
8 APLICABILIDAD…………………………………………………………………37
8.1 Aplicaciones del estudio……………………………………………37-38
8.2 Posibles limitaciones del estudio……………………………………….38
9 PLAN DE DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS………………………………39-40
10 FINANCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………..41
10.1 Infraestructura necesaria……………………...…………………41
10.2 Recursos humanos necesarios…………………………………..41
VII
10.3 Material fungible……………………………………………….41
10.4 Material inventariable………………………………………….42
10.5 Viajes y dietas………………………………………………….42
10.6 Gastos totales estimados……………………………………….42
10.7 Posibles fuentes de financiación……………………………….43
11 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….....44-46
12 ANEXOS……………………………………………………………………..…….47
12.1 Anexo 1……………………………………………………...47-49
12.2 Anexo 2…………………………………………………………50
12.3 Anexo 3……………………………………………………...51-54
12.4 Anexo 4…………………………………………………………55
12.5 Anexo 5………………………………………………………....56
12.6 Anexo 6…………………………………………………………57
12.7 Anexo 7…………………………………………………………58
12.8 Anexo 8…………………………………………………………59
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1: VARIABLES DEL ESTUDIO……………………………………………..26
TABLA 2: PUNTUACIÓN DEL CUESTIONARIO PSICOSOCIAL DE
COPENHAGUE………………………………………………………………………..28
TABLA 3: CRONOGRAMA DEL ESTUDIO…………………………………………35
TABLA 4: REVISTAS DE PUBLICACIÓN INTERNACIONAL…………………….39
TABLA 5: REVISTAS DE PUBLICACIÓN NACIONAL……………………………39
TABLA 6: PERSONAL NECESARIO………………………………………………...41
TABLA 7: MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO…………………………………...41
TABLA 8: MATERIAL INVENTARIABLE NECESARIO…………………………..42
TABLA 9: GASTOS TOTALES DEL ESTUDIO……………………………………..42
1
1.MEMORIA REFLEXIVA:
Desde que comencé mis estudios en el Grado de Fisioterapia, uno de los principales
motivos de consulta de familiares y amigos es el mismo: el dolor de espalda. Esto me dio
pistas sobre una de las condiciones que más trataré a lo largo de mi carrera profesional,
independientemente de la especialidad que decida ejercer.
Un día, decidí apuntarme a clases de yoga con una amiga que, casualmente, había
empezado a ir debido a una hernia discal que le impedía realizar deportes de impacto.
Conforme fui asistiendo a las clases, observé que el profesor realizaba una serie de
adaptaciones de los ejercicios en varios alumnos. La mayoría de estos alumnos sufrían de
dolor lumbar. Esto despertó mi curiosidad, dado que a lo largo de los meses, estos
practicantes necesitaban menos adaptaciones a los ejercicios, pudiendo algunos incluso
realizarlos con normalidad.
La Fisioterapia es una profesión que está en continua innovación y evolución, ya que
cuestionamos continuamente nuestras propias técnicas de tratamiento y el abordaje que
se realiza de las patologías. Es por ello, que resulta interesante plantearse también el
investigar sobre las técnicas que recomendamos como profesionales de la salud.
Los fisioterapeutas solemos trabajar en equipos multidisciplinares, con diferentes
profesionales que buscamos un mismo objetivo: mejorar la calidad de vida del paciente.
Por tanto, si existe una opción de tratamiento complementario que resulta eficaz en la
mejora de una patología, ¿por qué no trabajar con esta opción?
Así mismo, la elaboración de este trabajo de fin de título me ha permitido adquirir
varias de las competencias recogidas en la ORDEN CIN/2135/2008. Entre ellas cabe
destacar:
• Conocer y comprender los métodos, procedimientos y actuaciones
fisioterapéuticas, encaminados tanto a la terapéutica propiamente dicha a aplicar
en la clínica para la reeducación o recuperación funcional, como a la realización
de actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la salud.
• Intervenir en los ámbitos de promoción, prevención, protección y recuperación
de la salud.
• Incorporar los principios éticos y legales de la profesión a la práctica profesional
así como integrar los aspectos sociales y comunitarios en la toma de decisiones.
2
• Participar en la elaboración de protocolos asistenciales de fisioterapia basada en
la evidencia científica, fomentando actividades profesionales que dinamicen la
investigación en fisioterapia.
• Comprender la importancia de actualizar los conocimientos, habilidades,
destrezas y actitudes que integran las competencias profesionales del
fisioterapeuta.
3
2. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA:
2.1 Epidemiología y relevancia:
Las enfermedades musculo-esqueléticas representan en la actualidad uno de los
principales problemas de salud en los países occidentales, ya que si bien su tasa de
mortalidad es muy baja, inferior al 0,002% anual, presentan una alta tasa de morbilidad
derivada principalmente de su enorme incidencia y prevalencia, afectando a un elevado
porcentaje de la población general y representando el 40% de todas las enfermedades
crónicas. En términos de morbilidad, entre las enfermedades musculo-esqueléticas
destaca en primer lugar la artrosis y en segundo lugar el dolor de espalda. (1)
El dolor lumbar es uno de los mayores problemas de salud públi ca en sociedades
industrializadas. Un 85% de la población sufrirá dolor lumbar alguna vez a lo largo de su
vida. Aunque el 90% de los pacientes que sufren dolor lumbar se recuperan rápidamente
sin ningún tratamiento específico, el 10% restante está en riesgo de desarrollar dolor
crónico y discapacidad. Por todo ello, el dolor lumbar se ha convertido en una de las
afecciones con mayor demanda de atención médica, suponiendo un gran coste para los
sistemas sanitarios y los individuos. (2)
Si unimos su alta incidencia con su baja efectividad terapéutica, no es de extrañar que
aunque de carácter benigno, esta patología se haya convertido en un grave problema de
salud en la sociedad occidental, por su elevada frecuencia y repercusión social, laboral y
económica con consecuencias profesionales, familiares, sociales y psicológicas para
quienes la padecen que merman su calidad de vida, hasta el punto que el 29% de ellos
acaban por padecer depresión. En torno a este problema hay una gran preocupación, no
sólo por como afecta a la calidad de vida de las personas, sino también por los costes que
genera este problema a la sociedad. (1)
El dolor lumbar es la principal causa de restricción de movilidad, discapacidad a largo
plazo y disminución de la calidad de vida y por ende, en una de las principales causas de
absentismo laboral y de consulta médica en los servicios de traumatología y cirugía
ortopédica. Todo ello sitúa al dolor lumbar como la condición mecánica más cara y la
primera causa de discapacidad laboral de origen musculoesquelético y segunda causa de
discapacidad laboral general por detrás de las infecciones respiratorias. En Europa, sólo
4
los costes asociados a lumbalgia suponen al año entre el 1,7% y 2,1% del producto interior
bruto. (1)
Estudios como la Encuesta Europea de Salud en España, realizado en 2014, sitúa el dolor
lumbar crónico entre las diez enfermedades o problemas de salud que la población de 15
y más años refiere padecer con mayor frecuencia. (3) A nivel regional, la Encuesta de
Salud de Canarias, realizada en 2015, describe las enfermedades músculo-esqueléticas
como aquellas identificadas por la población mayor de 16 años como los principales
problemas de salud de carácter crónico, al igual que en el año 2009, aunque con un menor
porcentaje. Entre estas enfermedades, un 24,48% ha sufrido dolor de espalda por
lumbago, hernia discal o ciática. (4)
En lo referente a la actividad laboral, diversos datos de frecuencia en la prestación de
incapacidad temporal, permiten analizar los diferentes procesos con mayor incidencia en
la incapacidad temporal, pudiéndose afirmar que el lumbago es el diagnóstico específico
inicial más frecuente en los procesos de incapacidad temporal. (5)
En España, la Sociedad Española de Reumatología promovió el estudio EPISER con el
fin de estimar el impacto de las enfermedades musculo-esqueléticas en la población adulta
española.
La prevalencia de lumbalgia puntual estimada en la población española adulta (mayor de
20 años) es del 14,8%; durante un período de 6 meses la probabilidad de padecer al menos
un episodio de lumbalgia en España es del 44,8%; la prevalencia estimada de personas
con lumbalgia crónica entre los adultos españoles es del 7,7%, y la prevalencia estimada
de personas con lumbalgia de características inflamatorias es del 0,8%.
Los resultados del estudio EPISER ponen de manifiesto la importancia cuantitativa y
cualitativa de la lumbalgia en nuestro país, y ya se puede afirmar, según datos fiables, que
la prevalencia de la lumbalgia puntual y crónica en España se encuadra en unas cifras
muy similares a las de los países industrializados.
De forma similar a lo comunicado en países industrializados por otros autores, casi la
mitad de la población adulta española padece, al menos, un episodio de dolor lumbar en
un periodo de 6 meses, pero quizá lo más interesante que se pone de manifiesto en el
EPISER es que un tercio de los sujetos con lumbalgia en un momento dado refiere un
5
dolor considerable, superior a 5 en una escala analógica visual del dolor graduada de 0 a
10.
Al igual que sucede en otros países, en los tramos de edades más avanzadas la prevalencia
de lumbalgia disminuye, bien por un efecto de «superviviente», o bien porque otras
enfermedades más importantes toman el relevo del dolor. Llama la atención, sin embargo,
que en España la lumbalgia afecta algo más a mujeres, mientras que en otros países no se
han encontrado diferencias significativas entre sexos.
El EPISER pone de relieve los datos existentes hasta ahora en España, que indican que la
lumbalgia tiene un impacto importante en el desempeño de las actividades habituales de
las personas que la padecen y en su calidad de vida. La lumbalgia motivó la pérdida de la
mayor parte del día en la actividad habitual en 216 personas del total de entrevistadas en
los últimos 6 meses, lo que supone el 22% de los pacientes que tuvieron algún episodio
de lumbalgia y el 9,9% del total de entrevistados. Si se extrapola a la población general,
esto supone que más de dos millones de personas, en el intervalo de 6 meses, dejan de
realizar al menos un día su actividad principal habitual. (6)
La lumbalgia está asociada, de forma independiente del sexo, la edad y el nivel de
estudios, con una pérdida de funcionalidad en aspectos de la vida cotidiana y de la calidad
de vida de los individuos que la padecen, con repercusiones individuales, familiares y
sociales, casi siempre ignoradas. Esta disminución de la calidad de vida asociada con la
presencia de lumbalgia es superior a la que se observa en enfermedades crónicas de alta
prevalencia como la enfermedad pulmonar, cardíaca o digestiva, la diabetes, la
hipertensión arterial o la depresión. (6)
Los resultados del EPISER ponen de manifiesto, desde una nueva perspectiva, la
enormidad del gasto sanitario que supone la patología lumbar y son fundamentales a la
hora de planificar los presupuestos de forma adecuada, para que se consiga una mejor
atención sanitaria de la población con un uso más racional de los recursos disponibles.
Según el Instituto Nacional de Estadística, el 1 de mayo de 1996 la población española
mayor de 20 años ascendía a 29.495.508 personas. Si se extrapolan los resultados de
nuestro estudio a dicha población, la lumbalgia genera más 5 millones y medio de
consultas en 6 meses.
A pesar de que la causa del dolor lumbar es desconocida en alrededor del 80% de los
casos, no hay que olvidar que en cerca del 3-5% de las personas que lo padecen es la
6
manifestación de enfermedades graves subyacentes, como infecciones, tumores o
aneurismas de aorta abdominal. (6)
Otro de los capítulos que se debe tener en cuenta en el uso de recursos sanitarios es el
consumo de medicamentos. Si se extrapolan a la población general los resultados
obtenidos, más de 5 millones de personas consumieron analgésicos y también más de 5
millones de individuos recibieron AINE durante más de un mes en el año anterior. Así,
la utilización de fármacos en el tratamiento del dolor dista mucho de ser adecuada en
España y los motivos son bastante complejos, pero es importante destacar que un uso más
correcto redundaría en un mejor control del dolor y un mejor aprovechamiento de los
recursos. (6)
Todos los resultados obtenidos en los diferentes estudios poblacionales realizados ponen
de manifiesto la gran relevancia que está adquiriendo la lumbalgia en la población
española, así como el impacto que produce en su calidad de vida y actividad laboral, y el
alto coste sanitario que implica.
2.2 Anatomía básica:
Las vértebras lumbares con cinco en total y conforman la lordosis lumbar. Se caracterizan,
respecto a la vértebra tipo, en que la apófisis transversa pasa a denominarse apófisis
costal, debido a que realmente es un resto de las costillas en esta región. La apófisis
espinosa es más ancha en el plano sagital que las vértebras anteriores y se dirige
perpendicularmente hacia atrás. Las apófisis articulares superiores se dirigen
medialmente, mientras que las inferiores lo hacen hacia lateral. La vértebra L5 se articula
con el sacro y para ello su apófisis articular inferior se dirige hacia ventral. (7)
Los movimientos realizados por la columna vertebral se consiguen por la suma de los
pequeños movimientos que se realizan entre las articulaciones intervertebrales, formando
movimientos de flexión, extensión, inclinaciones y rotaciones.
Los pedículos de las vértebras lumbares, al igual que todas las vértebras de la columna
vertebral, tienen una escotadura vertebral superior y otra inferior, que al articularse
forman el foramen intervertebral o agujero de conjunción, por donde salen los nervios
espinales. (7)
Los músculos de la cintura pélvica y el miembro inferior están inervados por el plexo
lumbosacro, formado por las ramas anteriores de las raíces nerviosas lumbares y sacras.
7
El nervio femoral se origina en las raíces desde L2 hasta L4 del plexo lumbar. La mayor
parte de este nervio queda cubierto por las fibras del músculo psoas mayor. A nivel de la
fusión de este músculo con el iliaco se puede observar cómo el nervio femoral se sitúa en
el borde lateral del psoas y se dirige hacia la laguna muscular inguinal. El nervio femoral
discurre por este espacio acompañado por el psoas iliaco y se localiza en el triángulo
femoral, lateral respecto a la arteria femoral. En el triángulo femoral, este nervio se divide
en varias ramas musculares para el sartorio, cuádriceps femorales y pectíneos. Las ramas
cutáneas anteriores atraviesan la fascia lata y recogen la sensibilidad de la región anterior
del muslo. (7)
La musculatura lumbar está formada por los siguientes músculos:
• Músculo Dorsal ancho
• Iliocostal lumbar
• Longuísimo torácico
• Espinoso torácico
• Músculos interespinosos
• Multífidos
• Músculos rotadores
• Oblicuo externo
• Oblicuo interno
• Transverso del abdomen
• Cuadrado lumbar
• Psoas ilíaco
• Psoas menor
2.3 Fisiopatología:
Se define como dolor localizado entre la 12ªcostilla y los pliegues glúteos inferiores, con
o sin dolor añadido en las piernas, siendo el 90% de los casos inespecífico. Otros autores
lo definen como dolor espinal sacro o lumbosacro que es continuo pero con una
puntuación baja en la escala del dolor. (8)
La primera pregunta que surge al enfrentarse a un caso clínico de lumbalgia es dónde se
origina el dolor lumbar que refiere el paciente. Con frecuencia es muy difícil localizar la
estructura o estructuras que están lesionadas y causan la lumbalgia. No obstante, estudios
8
realizados en anestesiología mediante estimulación secuencial de las diversas estructuras
lumbares en pacientes sometidos a cirugía de la columna lumbar han demostrado que las
estructuras que más frecuente originan dolor lumbar son:
• Piel.
• Anillo fibroso periférico del disco intervertebral.
• Platillos vertebrales.
• Tejidos del espacio epidural anterior (ligamento longitudinal vertebral posterior y
duramadre anterior).
• Compresión de las raíces nerviosas.
Actualmente, de todas estas estructuras, el disco es considerado el principal responsable
del dolor en pacientes con lumbalgia inespecífica, es decir, sin causa objetivada. Sin
embargo, con frecuencia el dolor lumbar no tiene un solo origen anatómico, sino que éste
es múltiple. (9)
Según Casado et al., las alteraciones de las estructuras lumbares están causadas por
múltiples factores, como pueden ser traumatismos, un esfuerzo excesivo, una mala
postura, debilitamiento muscular o sobrecarga mecánica entre otros. Sin embargo, el dato
más destacable en cuanto a la etiología del dolor lumbar es que el 85% de los casos de
dolor lumbar se atribuye a una causa inespecífica.
El dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica
su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con
el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de
lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o
enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación
de tratamiento quirúrgico. (1)
Partiendo del actual modelo biopsicosocial imperante en las ciencias de la salud, si
queremos referirnos a factores etiológicos implicados en el dolor lumbar debemos hacer
un inexcusable recorrido multifactorial. Entre los biológicos podríamos destacar factores
estructurales o alteraciones del sistema musculoesquelético y estado de salud general.
Entre los factores sociales podríamos destacar, como una de las principales causas, las
9
condiciones laborales desfavorables que conllevan un importante número de elementos
reseñables (posturales, movimientos o esfuerzos). Pero este puzle no estaría completo sin
mencionar el papel de los factores psicológicos, teniendo en cuenta que el dolor es un
fenómeno de naturaleza compleja, vinculado a sensaciones aversivas y experiencias
afectivas donde también los cambios conductuales, los reajustes en motivación, los
estados emocionales y las cogniciones van a jugar un papel destacado, tanto en la
percepción como en el afrontamiento del dolor. (1)
El dolor crónico en general y la lumbalgia en concreto se han asociado en numerosas
ocasiones a factores psicosociales como el estrés, la ansiedad, la depresión, la ira y otros
procesos psicológicos, pero si los factores psicológicos pueden tener un peso importante
en la génesis del dolor lumbar, será en su mantenimiento y cronificación donde jugarán
el papel más relevante. (1)
El dolor lumbar suele tratarse y clasificarse en base a la duración de los síntomas, causa
potencial, presencia o ausencia de síntomas radiculares, y sus correspondientes anomalías
anatómicas o radiográficas.
El dolor lumbar agudo se define como aquel que dura menos de 4 semanas, el subagudo
como aquel que dura entre 4-12 semanas, y el crónico es aquel que persiste durante más
de 12 semanas. El dolor lumbar de origen radicular produce dolor en las extremidades
inferiores, parestesias y/o debilidad como consecuencia de la compresión de la raíz del
nervio. La mayoría de los pacientes con dolor lumbar agudo sufren episodios
autolimitados que se resuelven solos, por lo que muchos no solicitan atención médica.
(10)
Una de las principales diferencias entre la lumbalgia crónica y la aguda, radica en que en
la primera los factores cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales adquieren
una especial importancia en el mantenimiento del dolor. (1)
2.4 Tratamiento:
Los objetivos terapéuticos fundamentales en la lumbalgia inespecífica son el alivio del
dolor, la educación del paciente, el restablecimiento de la funcionalidad, la prevención de
la incapacidad, y con todo ello, la mejora en la calidad de vida del paciente.
10
El profesional sanitario debe proporcionar información evidenciada al paciente en todo
lo relacionado con el pronóstico de su afección, aconsejarles que permanezcan tan activos
como sea tolerable para ellos e informarles sobre los diferentes hábitos de cuidado
personal que deben adquirir. El médico y su paciente deberán elegir de forma conjunta el
tratamiento más apropiado basándose en las preferencias del paciente, la disponibilidad,
los daños y los costes de las posibles intervenciones. (10)
Los diferentes tratamientos existentes pueden englobarse en 3 grupos; tratamientos no
farmacológicos, tratamientos farmacológicos y tratamientos quirúrgicos. (11)
En cuanto a los tratamientos no farmacológicos, nos encontramos con:
HÁBITOS SALUDABLES:
• Se desaconseja el reposo tanto en el dolor lumbar crónico como en el agudo, en el
cual no se aconseja reposar durante más de dos días.
• Actividad física y ejercicio físico: ha de ser mantenida, salvo que exista una
imposibilidad manifiesta para su realización.
o En el dolor lumbar crónico inespecífico, la realización de ejercicio físico ha
demostrado ser eficaz en disminuir el dolor y la discapacidad. No se ha
conseguido determinar qué tipo de ejercicio físico concreto resulta más
adecuado para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica, y parece
que el hecho de realizar actividad física es más importante que la técnica
propiamente dicha.
o El programa de ejercicios incluirá ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura abdominal y paravertebral lumbar, ejercicios específicos de
estabilización espinal (contracciones de multífidos y transversos del
abdomen), basculación de la pelvis, estiramiento muscular, ejercicios
propioceptivos y ejercicios de relajación de columna lumbar y entrenamiento
al esfuerzo; con una duración aproximada de entre 6-8 semanas.
• Control del sobrepeso: Numerosos estudios relacionan obesidad y dolor lumbar y
riesgo de herniación discal. Se debe recomendar a los pacientes con dolor lumbar
crónico mantener un peso corporal dentro de rangos adecuados para edad, sexo y
complexión. (11)
11
TERAPIAS FÍSICAS:
Entre las diferentes escuelas de tratamiento fisioterápico, ninguna ha conseguido hasta el
momento ser superior en beneficio a las otras. Se considera que el efecto beneficioso del
tratamiento fisioterápico se debe al componente de ejercicio físico. La decisión del
tratamiento fisioterápico y el diseño del programa general de rehabilitación dependerán
del médico rehabilitador.
• Escuela de espalda: Los pacientes afectos de dolor lumbar crónico inespecífico
podrán beneficiarse de la asistencia a una “Escuela de la Espalda”, centrada en el
fomento del manejo activo (promoción de la actividad física, mantenimiento o
reasunción temprana de la actividad en caso del dolor), higiene postural y ergonomía.
Las escuelas de espalda tienen un grado de recomendación B para la lumbalgia aguda
y subaguda y C para la lumbalgia crónica inespecífica.
• Masoterapia: El masaje ha demostrado ser eficaz para disminuir el dolor en la
lumbalgia subaguda y crónica inespecífica, aunque no se ha determinado su eficacia
en disminuir la incapacidad por dolor lumbar. No se ha demostrado su eficacia en la
lumbalgia aguda. Tampoco ha sido establecida su relación costo-beneficio, ni el
número de sesiones recomendadas de tratamiento. Por esta razón se prescribirá sólo
en casos de contractura muscular lumbar franca o presencia de puntos gatillos en
columna lumbar o cintura pélvica por síndrome miofascial, que se realizarán
simultáneamente a las otras opciones terapéuticas del programa de tratamiento del
dolor lumbar.
• Manipulaciones vertebrales: únicamente indicadas si se cumplen los siguientes
criterios:
o Diagnóstico preciso del trastorno intervertebral menor
o Localización precisa de su origen topográfico segmentario.
o Lumbalgias agudas, subagudas y recurrentes preferente de menos de 6 semanas
de evolución (Grado de recomendación B)
o Ausencia de dolor ciático o signos radiculares metaméricos.
• Infiltraciones de puntos gatillo: En caso de Síndrome Miofascial, se podrán realizar
infiltraciones de puntos gatillo, secas o con anestésico local. Si se objetivase mejoría
parcial y limitada en el tiempo, se considerará el uso de infiltraciones de puntos gatillo
con toxina botulínica, previa solicitud al paciente del Consentimiento Informado. Sin
12
embargo, el nivel de evidencia de esta actitud terapéutica aún permanece sin
determinar.
• TENS (Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea): Las evidencias acerca de su
utilidad en el dolor lumbar crónico son muy endebles, aunque parece mejorar
levemente el dolor en paciente con lumbalgia crónica. Debería reconsiderarse su
prescripción como tratamiento domiciliario por no haber demostrado una adecuada
relación coste-utilidad en el dolor lumbar.
• Electroterapia analgésica: Las distintas técnicas de electroterapia analgésica
(corrientes interferenciales, diadinámicas, ultraexcitantes) se podrán usar como
terapia coadyuvante, para facilitar el tratamiento mediante cinesiterapia. Estas
distintas técnicas por sí solas no cuentan con una evidencia científica suficiente para
su recomendación en todo dolor lumbar inespecífico.
• Termoterapia: La aplicación de calor superficial tiene un Grado de recomendación B
en la lumbalgia aguda, desconociéndose el grado de eficacia en la lumbalgia crónica.
Se desconoce la eficacia de la aplicación de frío local en lumbalgia. Se podrá
considerar para preparación para masoterapia. Se entrenará al paciente para su
aplicación domiciliaria siempre que sea posible.
• Ortesis lumbares: Los escasos trabajos de investigación no permiten establecer
niveles de recomendación para el uso de ortesis raquídeas en el dolor lumbar. Salvo
excepciones, la prescripción de ortesis lumbares se limitará a casos muy concretos.
(11)
PSICOTERAPIA:
Los factores de riesgo psicológicos para la cronificación y el desarrollo de la discapacidad
están bien investigados e implementados en las guías para el manejo del dolor crónico.
Por ejemplo, las directrices europeas para el tratamiento del dolor lumbar crónico
mencionan angustia, depresión, gravedad del dolor, impacto funcional (discapacidad),
cogniciones, informe de síntomas extremos (somatización) y episodios previos de dolor
además de factores relacionados con el trabajo entre otros factores de riesgo. (12)
A pesar de su alta prevalencia, el dolor lumbar inespecífico y su fisiopatología subyacente
siguen siendo difíciles de averiguar. Aun así, estudios previos han señalado que las
personas con dolor lumbar a menudo muestran angustia psicológica , que incluye
aumento de la catastrofización del dolor (13), miedo relacionado con el dolor (14),
ansiedad (15), hipervigilancia del dolor (16) y conductas de evitación del dolor (17).
13
Abarcando la mayoría de estos factores, el modelo de evitación del miedo del dolor
musculoesquelético se considera ahora uno de los modelos más completos para
comprender la transición del dolor agudo al crónico. Como tal, muchos de los factores
psicológicos incluidos en el modelo de evitación del miedo se han identificado como
parcialmente responsables del desarrollo de la discapacidad a corto y largo plazo en
individuos con dolor lumbar. (18)
La terapia cognitivo-conductual tiene una eficacia moderada en el dolor lumbar crónico
inespecífico y estaría indicada en (Grado de recomendación A):
• Pacientes con lumbalgia intensa de más de 3 meses de duración si: Presentan signos
psicosociales de mal pronóstico funcional. Se plantea la cirugía por “lumbalgia debida
a degeneración discal” (el tratamiento psicológico y el ejercicio obtienen los mismos
resultados con menos riesgos).
• Pacientes con lumbalgias a partir de las 6 semanas de evolución, pero sólo si existen
(múltiples y graves) signos psicosociales de mal pronóstico funcional y el paciente
está en una situación laboral potencialmente activa (en esos pacientes, este
tratamiento aporta ventajas esencialmente en el retorno al trabajo. (11)
En lo referente al tratamiento farmacológico, el alivio del dolor es la primera indicación
para recurrir a este tratamiento en pacientes con lumbalgia inespecífica. El planteamiento
terapéutico del paciente debe ser individualizado, valorando adecuadamente los
medicamentos que hay que utilizar en función de las características de este, la posología,
la forma de administración, los efectos secundarios, las interacciones con otros fármacos
y los procesos intercurrentes que puede presentar el paciente. (11)
Las indicaciones quirúrgicas en casos de dolor lumbar no radicular son muy escasas.
El tratamiento quirúrgico de las hernias discales lumbares con dolor irradiado parece
proporcionar mayor alivio de dolor y de la discapacidad que el tratamiento conservador
a corto plazo, aunque a largo plazo este beneficio no está claro. El tratamiento quirúrgico
precoz no parece proporcionar mayor beneficio que el más tardío. Por eso el tratamiento
debería reservarse a los casos en que no se produce mejoría de la irradiación dolorosa a
los 3-6 meses de tratamiento conservador.
En caso de estenosis de canal lumbar, la descompresión quirúrgica (con o sin fusión)
proporciona resultados moderadamente superiores a medio-largo plazo que el tratamiento
14
no quirúrgico. Por eso el tratamiento debería reservarse a los casos en que no se produce
mejoría de la irradiación dolorosa a los 3-6 meses de tratamiento conservador.
2.5 Terapias complementarias:
Las terapias complementarias y alternativas se pueden definir como un grupo de terapias
no ortodoxas y tradicionales que pueden utilizarse solos como alternativa, o para
complementar terapias ortodoxas u otras terapias no ortodoxas, en el tratamiento y la
prevención de enfermedades. Según el Centro Nacional de Medicina Complementaria y
Alternativa, las terapias complementarias y alternativas son un grupo de diversos
sistemas, prácticas y productos médicos y de atención médica que generalmente no se
consideran parte de la medicina convencional.
Según la Organización Mundial de la Salud, las terapias complementarias y alternativas
son conocidas como terapias tradicionales o un conjunto de prácticas de atención sanitaria
que generalmente no están integradas en el sistema de atención sanitaria prevaleciente de
un país.
Actualmente, las terapias complementarias y alternativas son ampliamente utilizadas y
son muy populares entre los pacientes. Un estudio realizado en 2003 mostró que entre el
30% y el 50% de la población adulta en naciones industrializadas como Estados Unidos,
Europa y Australia utilizan algún tipo de medicamento o terapia complementaria para
prevenir o tratar diversos problemas relacionados con la salud.
Según la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2007, aproximadamente el 38%
de los adultos estadounidenses mayores de 18 años y aproximadamente el 12% de los
niños usaron alguna forma de terapia complementaria y alternativa al menos una vez.
(19).
Algunas de las terapias complementarias utilizadas para tratar el dolor lumbar son:
• Proloterapia: No se ha demostrado efectiva como tratamiento aislado para el dolor
lumbar, pero sí parece mejorarlo en combinación con ejercicio y electroterapia.
• Infiltraciones: Infiltraciones intradiscales o sacroilíacas, bloqueos nerviosos con
corticoides e infiltraciones epidurales de corticoides.
• Procedimientos de estimulación o denervación: Rizolisis por radiofrecuencia,
electrotermocoagulación intradiscal (IDET), termocoagulación intradiscal por
15
radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesión del ganglio dorsal por radiofrecuencia,
neuroestimulación medular.
• Las técnicas epidurales proporcionan un alivio sintomático a corto-medio plazo
en casos de dolor lumbar irradiado de forma persistente y en casos seleccionados.
(11)
• Movilización espinal: es una terapia manual comúnmente utilizada que utiliza un
movimiento pasivo de baja / gran amplitud / velocidad y técnicas neuromusculares
dentro del rango de movimiento de un paciente. El mecanismo de acción de la
movilización espinal no está del todo claro. Se ha propuesto que estas técnicas
espinales mejoran los signos y síntomas al la movilidad restringida de las
articulaciones facetarias y al mismo tiempo influir en la movilidad de la
articulación intervertebral. La movilización espinal mejora la intensidad del dolor
y la flexibilidad lumbar de forma inmediata y a corto plazo. (20)
• Acupuntura: es una de las formas más antiguas de terapia y tiene sus raíces en la
antigua filosofía china. De acuerdo con la teoría clásica de la acupuntura, todos
los trastornos se reflejan en puntos específicos, ya sea en la superficie de la piel o
justo debajo de ella. Se cree que una elección adecuada de los 361 puntos de
acupuntura clásicos restaura el equilibrio en el cuerpo. Los acupunturistas
modernos usan no solo puntos de acupuntura meridianos tradicionales, sino
también puntos de acupuntura no meridianos o extra-meridianos. Muchos
acupunturistas (especialmente aquellos con entrenamiento médico convencional)
practican sin referencia a los conceptos chinos tradicionales. Los mecanismos
exactos que subyacen a la acción de la acupuntura siguen sin estar claros. Se ha
sugerido que la acupuntura podría actuar según los principios de la teoría del dolor
de control de puerta. Otra teoría se refiere al control inhibitorio nocivo difuso
(DNIC), que implica que la estimulación nociva de las áreas corporales
heterotópicas modula la sensación de dolor que se origina en las áreas donde el
paciente siente dolor. También hay cierta evidencia de que la acupuntura puede
estimular la producción de endorfinas, serotonina y acetilcolina dentro del sistema
nervioso central, mejorando la analgesia. La acupuntura es un conjunto
heterogéneo de prácticas diversas y, por lo tanto, algunos tipos de acupuntura
pueden ser más efectivos que otros. La acupuntura mejora el dolor de forma
inmediata y a corto plazo, pero no existen diferencias en el dolor a largo plazo.
(20)
16
• Yoga: se ha utilizado como un enfoque holístico para tratar los trastornos mentales
y físicos en la India desde el siglo III, pero se está volviendo ampliamente popular
en todo el mundo como un tratamiento alternativo. Se ha demostrado que el yoga
produce cambios significativos en el dolor lumbar entre los sujetos que lo
practican, como mayor flexibilidad, disminución del dolor y disminución de la
incapacidad. (21)
• Mindfulness Stress Reduction: Mindfulness es el origen de numerosas terapias
complementarias. Derivado de la tradición espiritual budista, el mindfulness se ha
secularizado e integrado en enfoques de tratamiento conductual. Si bien ha sido
descrita como la construcción central de la meditación budista , también
comprende un estado específico de conciencia que ha sido caracterizado como
una conciencia momento a momento no crítica, sin juicios, una forma de aceptar
y confiar en la experiencia propia. Por lo tanto, las terapias basadas en mindfulness
no solo incluyen el entrenamiento en la llamada práctica formal de mindfulness,
esto es meditación, sino también entrenamiento en la llamada práctica informal
de mindfulness, esto es retener un estado consciente de consciencia durante
actividades rutinarias en la vida cotidiana. La intervención basada en mindfulness
más utilizada es la reducción del estrés basada en mindfulness. se desarrolló
originalmente en un entorno de medicina del comportamiento para pacientes con
dolor crónico y quejas relacionadas con el estrés. Consiste en realizar un programa
grupal estructurado de 8 semanas de sesiones semanales de 2.5 horas y 1 retiro
silencioso durante todo el día (de 7 a 8 horas). Los componentes clave del
programa son la meditación sentada, la meditación caminando, el hatha yoga y la
exploración corporal.
Existen evidencias limitadas sobre su efectividad en el alivio del dolor en
pacientes con dolor lumbar. (22)
El dolor lumbar es la afección más común en la que se recurre a las terapias
complementarias para su tratamiento. En Estados Unidos, más de la mitad de los pacientes
que sufren dolor lumbar utilizan terapias complementarias, y el yoga se encuentra entre
las más utilizadas. Aproximadamente 15 millones de adultos americanos confirman haber
practicado yoga al menos una vez en su vida, siendo un 20% de estos utilizándola
específicamente para aliviar el dolor lumbar. (2)
17
A pesar de todos los diferentes tipos de tratamientos disponibles, un tercio de los pacientes
aún refiere padecer dolor lumbar persistente un año después de que se originara. Esto ha
despertado un creciente interés en la comunidad médica para encontrar terapias
complementarias que ayuden al tratamiento del dolor lumbar. Una de estas terapias que
ha estado ganando interés es el yoga.
2.6 El Yoga:
El yoga es un término utilizado para describir una colección de prácticas espirituales y
físicas originadas en la antigua India y utilizada para cultivar estados de meditación
profundos para lograr una mayor unión con el ser verdadero/divino. Los elementos clave
del yoga incluyen: ejercicios de respiración (pranayama), posturas (asanas), y
meditación (dhyana). (23)
Dado que el yoga tiene sus raíces en la cultura hindú de la India, existe el generalizado
malentendido de que se trata de una religión. Como ocurre con la práctica de las artes
marciales japonesas del karate o el aikido, para las que no es preciso convertirse al
budismo, el yoga no requiere la conversión al hinduismo. Al contrario, el yoga es anti-
sectario y promueve una vida saludable y en armonía.
El yoga difiere de otros tipos de ejercicios de rehabilitación en la medida en que involucra
a todo el conjunto de la persona. Las técnicas de relajación y los ejercicios de estiramiento
y fortalecimiento basados en el yoga son eficaces porque la mente se centra de forma
meditativa en los movimientos, las sensaciones de la piel y de los músculos y la
respiración relajada. Mente y cuerpo trabajan juntos, creando un ambiente fisiológico y
psicológico que optimiza el potencial de curación. (24)
La mayoría de las clases de yoga son dirigidas por un maestro que realiza una serie de
poses de 60 a 90 minutos. Aunque las clases de yoga difieren en intensidad, una regla
establecida que tienen en común es ir a su propio ritmo y no sentir que uno tiene que
competir con la flexibilidad de los demás practicantes. (25)
Las posturas del yoga deben adaptarse cuidadosamente a las necesidades y capacidades
de cada practicante. El uso de movimientos corporales totales coordinados (en lugar de
fortalecimiento de grupos aislados de músculos, como ocurre en el entrenamiento con
peso) mejora las posturas y mecánica corporal de las actividades diarias, con lo cual se
interrumpen y revierten los destructivos ciclos de dolor y mala mecánica corporal. (24)
18
Han surgido una gran variedad de estilos de yoga, los cuales varían su foco de atención
en las prácticas mentales y/o físicas. Suele decirse que los diferentes estilos de yoga
difieren en términos de eficacia y seguridad para mejorar la salud del practicante. (26)
Entre sus numerosos beneficios, el yoga mejora la fuerza central, la flexibilidad y la
estabilización de la parte inferior de la espalda, que es esencial para aliviar dolor lumbar
crónico. También mejora el sistema cardiopulmonar disminuyendo la frecuencia cardíaca
y la presión arterial, y mejora la capacidad respiratoria. Se ha demostrado que disminuye
la hiperactividad del sistema nervioso autónomo y puede ayudar a aliviar muchas
comorbilidades (la presencia de dos o más enfermedades o condiciones crónicas) de dolor
crónico, incluyendo ansiedad, estrés, depresión y una sensación de incompetencia.
El yoga también puede ayudar a superar el catastrofismo del dolor (creer que algo es
mucho peor de lo que realmente es) y replantear la capacidad de uno para vivir con dolor
crónico. (25)
La práctica del yoga aporta un sentido más agudo de conciencia corporal, lo cual alertará
de los primeros signos de tensión en la espalda. Esta nueva conciencia también permitirá
evitar ciertos movimientos habituales, ofreciendo al cuerpo la posibilidad de moverse y
responder de formas distintas, e incrementando la probabilidad de aplicar las lecciones
aprendidas a los movimientos cotidianos.
Uno de los mayores beneficios del yoga es que ayuda a combatir los efectos negativos
del dolor, la incapacidad y el estrés, tanto mental como corporal. Llevar a cabo estos
ejercicios de rehabilitación de una forma auto-exploratoria ayudará a instruirse sobre las
fuentes del dolor en el cuerpo y su relación con los sentimientos, las emociones, las
experiencias y las expectativas. La aplicación del yoga al ejercicio aporta una poderosa
habilidad para afrontar los altibajos de la vida diaria. (24)
Todo ello crea el caldo de cultivo ideal para combatir el dolor lumbar y uno de sus grandes
factores de riesgo: los problemas emocionales.
Los tres estilos de yoga más investigados para aliviar el dolor de espalda son Hatha,
Iyengar y Viniyoga; sin embargo, no se puede establecer una conclusión definitiva para
indicar un estilo específico de yoga en pacientes con dolor de espalda. (25)
Los protocolos de los ensayos que buscan evidencias que demuestren la eficacia del yoga
en el manejo del dolor lumbar tienden a incorporar la modalidad el Hatha yoga para la
relajación y posturas suaves, incluyendo el Inyegar yoga para posturas físicas y técnicas
de respiración. Los efectos adversos del yoga para tratar afecciones musculo-esqueléticas
son mínimos y por lo tanto, no relevantes. (23)
19
El Hatha Yoga o yoga psicofísico es el sistema más perfecto que se ha concebido de
acción armonizante sobre el cuerpo, sus funciones y energías. Dispone de un gran número
de técnicas de purificación física y energética, en cuya realización también juega un papel
importante la atención. Estas técnicas previenen contra desórdenes, regulan las funciones
corporales, equilibran el sistema nervioso, estabilizan los principios vitales, mejoran la
coordinación de cuerpo y mente y desarrollan la conciencia. Son prácticas ensayadas,
elaboradas y verificadas a lo largo de muchos siglos; nada se ha dejado al azar, pues
mediante ellas el yogui ha explorado minuciosamente su corporeidad y ha encontrado los
medios para armonizar todos sus órganos, sistemas y funciones.
Las técnicas de las que se sirve el Hatha-yoga, y que son minuciosamente aplicadas por
el yogui sobre su cuerpo, son:
• Los asanas o posiciones físicas: determinadas posturas que el cuerpo adopta para
ejercer una beneficiosa influencia sobre todos sus órganos y glándulas, sobre el
sistema neuromuscular, sobre funciones muy diversas y sobre las energías, y
armonizan también la función mental.
• El pranayama o técnicas de control respiratorio.
• Los mudras y bandhas, o técnicas de aprovechamiento de la energía y de la acción
neuromuscular.
• Los shatkarmas o prácticas de limpieza corporal de gran alcance.
Estas antiguas prácticas no sólo tienden a mejorar el organismo, sino que también otorgan
vitalidad, ordenan los campos de energía, combaten la mecanicidad y desautomatizan,
colaboran en la contención del pensamiento incorrecto y ensanchan la conciencia. (27)
El Yoga Iyengar es un estilo de Hatha Yoga que se enfoca en los detalles, la precisión y
la alineación en el desarrollo de las posturas y la respiración. El desarrollo de la fuerza,
resistencia, movilidad y estabilidad se logra a través de las posturas. El Yoga Iyengar se
considera terapéutico, siendo el más efectivo para muchos tratamientos ( síndromes
dolorosos, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, depresión, estrés,
trastornos hormonales y endocrinos, etc.). El estilo Iyengar utiliza accesorios de apoyo y
secuencias de posturas estrictamente diseñadas para abordar los problemas médicos del
individuo. El concepto básico en una secuencia de posturas de yoga predetermina que las
20
posturas no deben irritar el sistema nervioso; debe haber un estricto orden de practica
(dado que algunas posturas causan calor, y resultan estimulantes y energizantes; mientras
que otras producen un enfriamiento y relajación), así como una preparación adecuada
para las inversiones y extensiones. La secuenciación, el tiempo y la complejidad de las
posturas en el estilo Iyengar proporcionan un sistema para estructuras la progresión y el
contenido de la práctica. (28)
El Viniyoga es un estilo de yoga terapéutico que enfatiza en la seguridad, de fácil
aprendizaje y con rigurosos estándares de capacitación docente. Se enfoca en el propósito
de cada postura, en lugar de en su forma precisa, adapta las posturas a las habilidades del
cuerpo de cada individuo. Este énfasis en el rendimiento seguro de las poses individuales
y la secuencia cuidadosa de las posturas minimiza el riesgo de lesiones y molestias. El
estilo Viniyoga enfatiza a su vez en las técnicas de respiración que reducen el estrés y
aumentan la conciencia corporal, considerado importante para reducir las lesiones. (29)
Teniendo en cuenta la creciente importancia que están adquiriendo las terapias
complementarias en el tratamiento de patologías que afectan al aparato locomotor, existen
escasas evidencias científicas que validen su eficacia. El yoga es una excelente opción de
tratamiento complementario, ya que aborda tanto los aspectos físicos como los
psicológicos que pueden estar desencadenando la patología.
En cuanto a la eficacia del yoga como opción de tratamiento en el dolor lumbar
inespecífico, existen escasos estudios científicos de calidad que valoren de forma
completa los diferentes parámetros que aborda el tratamiento, como pueden ser la calidad
de vida relacionada con la salud o el estado funcional a corto y largo plazo. (2) (23)
A su vez, no hay estudios que evidencien el impacto de un estilo de yoga u otro en el
dolor lumbar (2), lo cual es crucial ya que existen numerosos estilos de yoga, y su práctica
difiere mucho. Existen estilos que se centran más en los aspectos mentales y otros más en
los físico, pero en general todos son una combinación de ambos aspectos. Averiguar que
estilo de yoga favorece más en la mejora del dolor lumbar es crucial, ya que nos ayudaría
a entender los diversos factores que afectan a la patología y establecer prioridades de
tratamiento. Esto abriría un nuevo campo de investigación de tratamiento en las
patologías del aparato locomotor cuyo origen es inespecífico; el tratamiento de los
diferentes factores que la afectan, no sólo el físico.
21
Dado que las patologías del aparato locomotor se encuentran entre los principales motivos
de consulta médica y posterior remisión a un tratamiento de fisioterapia, cuanto mayor
sea el abanico de opciones de tratamiento, mayores serán las posibilidades de
recuperación de los pacientes.
La realización de este estudio pondría sobre la mesa una nueva alternativa de tratamiento
complementario, aportando una mayor evidencia sobre su validez e incentivando su
estudio y el de otros posibles nuevos tratamientos complementarios, así como su posible
eficacia en otras patologías del aparato locomotor. Teniendo en cuenta el origen
multifactorial de las patologías a las que nos enfrentamos los fisioterapeutas, lo ideal sería
generar un impacto positivo en todos estos factores causales, y dados los beneficios que
aporta la práctica de yoga en aspectos emocionales y psicológicos, resultaría un excelente
método de tratamiento complementario.
Teniendo en cuenta todo lo mencionado anteriormente, es necesario encontrar, dentro de
los numerosos estilos de práctica existentes, aquel que mejor se adapte a las patologías
locomotoras y aporte un mayor beneficio, para que el fisioterapeuta pueda recomendar
con seguridad su práctica.
Por todo ello, nuestro objetivo es realizar un estudio en el que se analice la eficacia de los
estilos de yoga más practicados actualmente en la patología que nos concierne, el dolor
lumbar inespecífico.
22
3. HIPÓTESIS:
Teniendo en cuenta que este proyecto de investigación tiene como objetivo averiguar los
beneficios del yoga en el dolor lumbar crónico inespecífico, y qué estilo de yoga aporta
más beneficios, se establecen las siguientes hipótesis:
En cuanto a la eficacia del yoga en el dolor lumbar:
• Hipótesis nula: Un programa de yoga no mejora el grado de dolor y de
discapacidad en pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico inespecífico.
• Hipótesis alternativa: Un programa de yoga mejora el grado de dolor y de
discapacidad en pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico inespecífico.
En cuanto a la eficacia de un estilo de yoga frente a los demás:
• Hipótesis nula: Existen diferencias entre los diferentes estilos de yoga para
mejorar el dolor lumbar crónico inespecífico.
• Hipótesis alternativa: No existen diferencias entre los estilos de yoga para
mejorar el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico.
La pregunta que nos formulamos es ¿la práctica del yoga aporta beneficios como
tratamiento complementario del dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar
crónico inespecífico?, y, en caso de que esta pregunta sea afirmativa, ¿existe un estilo de
yoga que obtenga mayores beneficios en la mejora del dolor en pacientes con dolor
lumbar inespecífico?
4.OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
• Comprobar los beneficios en lo referente al dolor, la función y la discapacidad de
la práctica del yoga como parte del tratamiento en pacientes con dolor lumbar
inespecífico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Evaluar los diferentes estilos de yoga.
• Comprobar si existe un estilo de yoga que resulte más efectivo en la mejora del
dolor en pacientes con dolor lumbar inespecífico.
23
• Valorar los aspectos, como pueden ser el dolor, la discapacidad, el estrés o los
factores psicosociales, que obtienen mejores resultados durante el tratamiento,
para poder determinar en qué factores aporta mayor beneficio la práctica del yoga,
si en los factores psicológicos o en los factores físicos asociados a la patología.
24
5. METODOLOGÍA:
5.1 Tipo de estudio:
Se llevará a cabo un ensayo clínico aleatorizado analítico experimental.
5.2 Población a la que va dirigido:
La población diana a la que está dirigido son personas diagnosticadas de dolor lumbar crónico en Las Palmas de Gran Canaria. 5.3 Criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
• Aceptar la participación en el estudio mediante la firma de un consentimiento
informado.
• Rango de edad comprendido entre 18-45 años.
• Diagnóstico de dolor lumbar con origen inespecífico obtenido hace más de 6
meses.
• Ciudadano de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria.
• No haber practicado yoga de forma regular anteriormente.
Criterios de exclusión:
• No firmar el consentimiento informado.
• Personas de un rango de edad superior o inferior al seleccionado.
• Diagnóstico de patología lumbar grave o en fase aguda.
• No pertenecer a la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria.
• Haber practicado yoga de forma regular anteriormente.
5.4 Justificación de la muestra:
Para realizar el cálculo del tamaño muestral se utilizó la hoja de Excel que facilitó la
ULPGC.
Para obtener la proporción que queríamos medir, utilizamos como referencia un estudio
realizado en 2010 (30) que utilizaba la Escala de Discapacidad de Roland y Morris para
medir la mejora en el nivel de discapacidad en pacientes con dolor lumbar antes, durante
y tras someterse a un programa de yoga. Como resultados del estudio se obtuvo una
diferencia significativa de 1,76 puntos de mejora en el nivel de discapacidad, lo cual
supondría una proporción del 7,3%. Se utilizó un nivel de seguridad estándar del 95% y
una precisión del 5%, obteniendo un tamaño muestral de 107 pacientes. Dado que se
25
estima una proporción de pérdidas del 15%, la muestra ajustada a pérdidas finalmente
será de 122 pacientes.
Dado que queremos comprobar los resultados de 3 estilos de yoga diferentes, se dividirá
la muestra en 3 grupos aleatorizados de 41 personas.
5.5 Estrategia de reclutamiento:
Se solicitará un listado de pacientes diagnosticados de dolor lumbar crónico al
departamento de Rehabilitación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín y
al departamento de Rehabilitación del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Los pacientes serán contactados a través de una llamada telefónica.
Se estima un periodo de reclutamiento de 3 meses, ya que dentro de los datos facilitados
por ambos departamentos, se deben escoger los pacientes que cumplan con los criterios
de inclusión del presente estudio, y estos pacientes deberán aceptar la participación en el
estudio.
Para evitar la posibilidad de que existan desbalances en la asignación de opciones de
tratamiento se utilizará el método de aleatorización en bloques balanceados. En este
método se ensambla una serie de bloques, formados por un número determinado de
celdas, en las cuales se incluyen los distintos tipos de tratamiento. El número de bloques
estará determinado por el número de participantes a incluir en el estudio y el número de
celdas que se haya decidido incluir en cada bloque. Cada bloque contendrá en cada celda
una de las alternativas de tratamiento y dentro de cada bloque deberá existir un número
balanceado de los posibles tratamientos. Esta asignación por bloques será generada
mediante la versión 4.2 del programa estadístico Epidat. El tratamiento que recibirá cada
paciente se escribirá en un sobre cerrado.
La muestra final del estudio estará formada por el total de pacientes que hayan
permanecido durante la realización de todo el mismo.
26
5.6 Variables del estudio:
Para concretar de forma clara y concisa las variables de interés para tener en cuenta el
análisis de datos, se adjunta la siguiente tabla:
Tabla 1: Tabla de variables del estudio.
Variable Valores Tipo de variable Instrumento de medida
Edad Entre 18 y 45 años Cuantitativa
discreta
Cuestionario de
elaboración propia
Sexo Masculino/Femenino Cualitativa
dicotómica
Cuestionario de
elaboración propia
Profesión Varios Cualitativa
nominal
Cuestionario de
elaboración propia
Realiza actividad
física regular
Sí/No Cualitativa
dicotómica
Cuestionario de
elaboración propia
Peso Varios Cuantitativa
continua
Cuestionario de
elaboración propia
Altura Varios Cuantitativa
continua
Cuestionario de
elaboración propia
Factores
Psicosociales
Puntuación variable
según la dimensión
Cualitativa ordinal Cuestionario Psicosocial
de Copenhague
Estrés Puntuación de 0 a 56 Cualitativa ordinal Escala de Estrés
Percibido-14
Dolor -Puntuación de 0 a 10
-Puntuación de mm/hg
Cuantitativa
continua
-Escala de Valoración
Analógica (EVA)
-Algómetro
Discapacidad -Puntuación de 0 a 50
-Puntuación de 0 a 24
Cualitativa ordinal -Cuestionario de Oswestry
-Escala de Discapacidad
de Roland y Morris
Kinesiofobia Puntuación de 11 a 44 Cualitativa ordinal Cuestionario de Tampa
para la Kinesiofobia
27
5.7 Material:
Para valorar y medir las variables descritas anteriormente, los participantes en el estudio
deberán completar una serie de cuestionarios validados científicamente, tanto en el inicio
como en el ecuador y en la finalización del programa.
Æ CUESTIONARIO DE ELABORACIÓN PROPIA:
Con la finalidad de recoger todos los datos demográficos de interés para el estudio, se ha
elaborado una hoja de recogida de datos que los participantes rellenaran, indicando en
ella su nombre, edad, sexo, profesión, altura, peso y realización de actividad física de
forma regular.
A su vez recogeremos en la misma hoja los resultados finales obtenidos en los diferentes
cuestionarios realizados.
Æ CUESTIONARIO PSICOSOCIAL DE COPENHAGUE:
Determinadas condiciones del entorno laboral son un factor de riesgo de enfermedad y
problemas organizacionales, además de influir en la calidad de vida de los trabajadores.
Para evaluar la percepción de los factores de riesgo psicosocial del entorno laboral se
utilizará la versión española del Cuestionario Psicosocial de Copenhague. Las tres
versiones castellanas (larga, media y corta) del cuestionario son una fiel adaptación de las
originales en lengua danesa y presentan suficientes evidencias de validez y fiabilidad, por
lo que pueden se usadas para los fines de investigación de evaluación de riesgos en
grandes, medianas y pequeñas empresas, para lo que fueron diseñadas. (31)
Se trata de un instrumento diseñado para cualquier tipo de trabajo. La versión corta del
cuestionario consta de 38 preguntas con una puntuación de respuesta de 0 a 4 (0-1-2-3-
4), agrupadas en 6 dimensiones psicosociales laborales, que cubren el mayor espectro
posible de la diversidad de exposiciones psicosociales que puedan existir en el mundo del
empleo actual, más la dimensión doble presencia, relacionada con la doble jornada laboral
y doméstica.
De esta forma, la puntuación obtenida en cada dimensión se divide en tres intervalos, de
forma que:
• Intervalo verde: nivel de exposición psicosocial más favorable para la salud
• Intervalo amarillo: nivel de exposición psicosocial intermedio.
• Intervalo rojo: nivel de exposición psicosocial más desfavorable para la salud
28
Tabla 2: Puntuación Cuestionario Psicosocial de Copenhague
Æ ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO-14:
La “Escala de Estrés Percibido” (EEP) es uno de los autoinformes más utilizados en la
actualidad para estimar el grado en que las personas sienten que controlan las
circunstancias de la vida o se ven desbordadas por ellas.
Esta escala es un instrumento fiable y válido para evaluar el Estrés Percibido. (32)
La EEP está formada por 14 ítems que miden el grado en que, durante el último mes, las
personas se han sentido molestas o preocupadas o, por el contrario, se han sentido seguras
de su capacidad para controlar sus problemas personales. La escala puntúa entre 0-56,
con puntaciones superiores indicando mayor estrés percibido. Utiliza un formato de
respuesta de tipo Likert de cinco alternativas con un rango de 0 («Nunca») a 4 («Muy a
menudo»), invirtiéndose la puntuación en los ítems 4, 5, 6, 7, 9, 10 y 13.
Æ ESCALA DE VALORACIÓN ANALÓGICA:
La Escala Visual Analógica (EVA) es la medida más comúnmente utilizada para la
intensidad del dolor de cualquier origen por los clínicos y los investigadores. La evidencia
apoya su fiabilidad y validez a través de muchas poblaciones, con estudios que han
comprobado que es un instrumento sólido, fácil de rellenar y sensible al cambio, por lo
que se considera fiable y valido. (33)
La EVA permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima
reproducibilidad entre los observadores. Es una escala horizontal de 10 cm, dividido de 0
a 10, con dos adjetivos en cada extremo de la línea que se corresponden con las
expresiones extremas de un síntoma determinado, de forma que en el extremo izquierdo
29
se ubicaría la ausencia de dolor y en el extremo derecho el dolor con mayor intensidad
imaginable.
Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide
con una regla milimetrada, por lo que la intensidad percibida se medirá en centímetros o
milímetros. Las marcas que realiza el paciente sobre la línea representan su percepción
de su estado actual de dolor.
De esta forma el dolor puede clasificarse en 3 intensidades:
• Dolor leve: si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
• Dolor moderado: si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
• Dolor severo: si la valoración es igual o superior a 8.
Æ ALGÓMETRO:
El algómetro es un instrumento de medida que cuantifica la fuerza aplicada en un punto
para provocar el dolor, objetivando así las mediciones.
Consta de un mecanismo de resorte que se activa a través de la presión que ejercemos en
una superficie circular, la cual a su vez, permite transferir la fuerza de presión hacia
tejidos más profundos, y posee un disco circular en el que aparecen las medidas de presión
que estamos ejerciendo.
El algómetro es un instrumento validado para medir el dolor, demostrando su eficacia en
aspectos como la sensibilidad y la especificidad del dolor. (34)
De esta forma, colocaremos la punta del algómetro perpendicularmente con respecto al
punto de dolor que queremos medir, y aumentaremos de forma progresiva la presión
(1kg/seg). Cuando el paciente experimente dolor, nos avisarán con una seña que les
habremos instruido previamente.
Æ CUESTIONARIO DE OSWESTRY:
La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry es un cuestionario autoaplicado,
específico para dolor lumbar, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas.
La versión en castellano de este cuestionario ha demostrado su fiabilidad, validez y
consistencia interna. En la última edición del libro "La Medida de la Salud", publicada en
2002, se evaluaron todas las escalas de medición del estado de salud adaptadas a la
población española y, según la calidad metodológica del proceso de adaptación, se
establecieron tres categorías. La adaptación de la escala de incapacidad por dolor lumbar
30
de Oswestry está incluida en la categoría de mayor calidad metodológica: recomendación
A (nivel de desarrollo alto). (35)
Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una, de forma que 0
significa que no hay interferencia ninguna, y 5 que existe máxima dificultad para realizar
la tarea. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor, precisando en las
distintas opciones la respuesta a la toma de analgésicos. Los ítems restantes incluyen
actividades básicas de la vida diaria que pueden afectarse por el dolor (cuidados
personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida
social y viajar).
Una vez finalizado el cuestionario, el resultado obtenido se calculará sumando la
puntuación total obtenida y dividiéndola entre la puntuación total máxima posible (50), y
se multiplicará por 100. Este resultado nos indicará el porcentaje de discapacidad.
Valores altos describen mayor limitación funcional:
• Entre 0-20 %: limitación funcional mínima
• Entre 20 %-40 %: moderada
• Entre 40 %-60 %: intensa
• Entre 60 %-80 %: discapacidad
• Por encima de 80 %: limitación funcional máxima.
Æ CUESTIONARIO DE ROLAND Y MORRIS:
El Cuestionario Roland-Morris sirve para determinar de manera fiable el grado de
discapacidad física provocado por el dolor lumbar inespecífico.
La versión española del Cuestionario de Roland-Morris tiene buena comprensibilidad,
consistencia interna y confiabilidad, y es un instrumento adecuado y útil para la
evaluación de la discapacidad causada por dolor lumbar. (36)
Hay que señalar, que este cuestionario no sirve para medir la intensidad del dolor; hay
pacientes con lumbalgia intensa y poca incapacidad, y viceversa.
El índice original consta de 24 preguntas que reflejan la limitación en diversas actividades
de la vida diaria, atribuidas por el paciente al dolor lumbar. El paciente debe contestar
considerando su situación actual (las últimas 24 horas). Cada pregunta afirmativa recibe
un puntaje de 1, y las negativas de 0. El puntaje se extiende de 0 (ninguna discapacidad
causada por el dolor lumbar) a 24 (máxima discapacidad posible).
31
Se considera que los cambios clínicamente relevantes empiezan entre 2 y 5 puntos de
diferencia, aunque esto puede variar dependiendo del nivel de discapacidad,
considerándose 1 – 2 puntos en pacientes con mínima discapacidad (inferior a 4), 7 – 8
puntos en pacientes con gran discapacidad.
Æ ESCALA DE TAMPA PARA LA KINESIOFOBIA:
La Kinesiofobia una condición común, crónica y debilitante que origina invalidez social
y laboral, debido a que los pacientes con esta fobia, sufren un temor persistente a su propio
movimiento por el dolor o la posibilidad de volver a lesionarse.
La escala de Tampa es una escala de 11 ítems que fue desarrollada para poder cuantificar
el miedo al movimiento del paciente debido al dolor crónico lumbar. Los 11 ítems o
afirmaciones tienen 4 opciones de respuesta (1-2-3-4), siendo el 1 totalmente en
desacuerdo y el 4 totalmente de acuerdo. La puntuación total en la escala oscila entre 11
y 44 puntos, de forma que las puntuaciones más altas se asocian con un mayor miedo al
dolor, movimiento y a la lesión.
Numerosos estudios respaldan la validez y fiabilidad de esta escala. (37)
6. PLAN DE TRABAJO:
6.1 Equipo de trabajo:
Para la elaboración de este proyecto será necesaria la participación de:
• La autora del proyecto, que se encargará del reclutamiento y la evaluación de los
participantes en el estudio, así como de coordinar al equipo y asegurarse del
cumplimiento del cronograma establecido.
• Un profesional especializado en estadística, que se encargará de la recogida de
datos y el análisis estadístico de los resultados.
• Dos profesores de yoga especializados en los estilos seleccionados para el estudio,
que se encargarán de impartir las clases.
32
6.2 Grupos de tratamiento:
Como ya se mencionó anteriormente, para la realización de este estudio dividiremos la
muestra seleccionada de forma aleatoria en 3 grupos, que practicarán 3 estilos de yoga
diferentes:
• GRUPO 1: HATHA YOGA.
Este estilo de yoga tiene como objetivo lograr una desautomatización y una armonización
del movimiento, así como lograr una coordinación de cuerpo y mente y aumentar la
conciencia. Para ello se sirve de una serie de posturas, técnicas de control de la respiración
y de aprovechamiento de energía, y de prácticas de limpieza corporal.
De los 3 estilos de yoga que van a practicarse en el estudio, el Hatha yoga es el que más
profundiza en los aspectos mentales y culturales de la práctica del yoga.
• GRUPO 2: IYENGAR YOGA.
El yoga Iyengar es un estilo de Hatha Yoga terapéutico, que se enfoca en los detalles, la
precisión y la alineación en el desarrollo de las posturas y la respiración. Busca
desarrollar fuerza, resistencia, movilidad y estabilidad a través de las posturas. El estilo
Iyengar utiliza accesorios de apoyo y secuencias de posturas estrictamente diseñadas para
abordar los problemas médicos del individuo. Este estilo sigue una estricta secuencia de
práctica, ya que existen posturas con fines estimulantes y posturas con fines relajantes,
así como posturas que requieren una preparación para realizarlas de forma correcta.
El objetivo principal del estilo Iyengar es lograr una evolución en la realización de las
posturas, de forma que conforme vayan ganándose capacidades la dificultad y
complejidad de estas aumente progresivamente.
• GRUPO 3: VINI YOGA.
El Viniyoga también se considera un estilo terapéutico, pero a su vez está enfocado de
una forma más individualizada que los estilos anteriores, ya que se centra en los
propósitos que tiene cada postura, y en base a ello adaptar las mismas a las habilidades y
condiciones que tiene cada individuo. A diferencia del estilo Iyengar, no busca que los
practicantes se adapten a la realización de una serie de posturas, sino que utiliza y adapta
una serie de posturas para cada practicante.
33
A su vez, este estilo también se centra en la técnica de respiración, con el objetivo de
establecer un estado de relajación y conciencia corporal en el practicante.
6.3 Intervención:
La intervención consistirá en la aplicación de un programa de 2 clases semanales de 90
minutos durante 12 semanas (3 meses). De esta forma el horario semanal resultaría en:
• GRUPO 1: lunes y viernes
• GRUPO 2: martes y jueves
• GRUPO 3: miércoles y sábado
El programa de yoga se introducirá de forma gradual a lo largo de las 12 semanas, de
forma que los participantes se habitúen a la práctica y adquieran habilidades
progresivamente.
A los participantes en el estudio se les facilitarán por correo electrónico programas de
prácticas semanales específicos para cada estilo de yoga y se les animará a practicar yoga
en casa, una vez hayan logrado obtener una mejor conciencia postural y del movimiento
y una técnica de respiración correcta.
Se realizarán 3 evaluaciones a lo largo del estudio; una valoración inicial, otra tras 6
semanas de tratamiento y una última evaluación al finalizar el programa de intervención,
en la semana 12.
34
6.4 Análisis de los datos:
Los datos serán recogidas y analizados mediante el paquete estadístico SPSS® versión 22 bajo el entorno de Windows 10. Se realizará un análisis descriptivo de los datos para las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y porcentajes, así como su representación gráfica a través de diagramas de barras o sectores. Para cada una de las variables cuantitativas, se llevará a cabo una descripción de la media, desviación típica y valores mínimos/máximos. Su representación gráfica se llevará a cabo mediante histogramas. Se realizará una prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución normal de la población. En caso de normalidad de la población, se realizarán pruebas paramétricas de contraste para detectar diferencias estadísticamente significativas en las medias de las variables, atendiendo a un Pvalor>0.05. Para contrastar variables cuantitativas se realizará la prueba de Pearson para contraste de medias de cuantitativa discreta. De igual manera para el contraste de variables cualitativas, se realizará una prueba de chi cuadrado. En caso de que la población de estudio no tenga una distribución normal, se realizarán pruebas no paramétricas, como la prueba de U de MannWhitney o prueba de correlación de Spearman dependiendo del tipo de variable a contrastar. Se comparan las medias de cada variable al inicio de estudio con los resultados del final, así como las medias de ambos grupos de tratamiento al final del estudio.
35
6.5 Cronograma:
Tabla 3: Cronograma del estudio
Agosto
2018
Septiembre -
noviembre
2018
Diciembre
2018 -febrero
2019
Marzo 2019-
mayo 2019
Junio 2019 -
agosto 2019
Obtención de
autorizaciones
Reclutamiento
y evaluación
participantes
Programa de
intervención
Segunda
evaluación
pacientes
Evaluación
final pacientes
Análisis
estadístico e
interpretación
de los
resultados
Redacción y
publicación
del estudio
36
7.ASPECTOS ÉTICOS:
Este proyecto de investigación se presentará previamente ante el Comité de Ética del
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil y el Comité de Ética del
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
Al realizar un estudio de investigación médica, es importante tener en cuenta las normas
éticas bajo las que se rigen, que promueven y velan por la salud, bienestar y derechos de
los pacientes participantes. De esta forma, aunque el objetivo principal de la investigación
médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía sobre
los derechos y los intereses de la persona que participa en la investigación. Esta
responsabilidad sobre de la protección de las personas que toman parte en la investigación
debe recaer siempre en un médico u otro profesional de la salud y nunca en los
participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.
Este estudio se regirá por los principios éticos en lo referente a investigaciones médicas
realizadas en seres humanos, recogidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial cuya última enmienda se realizó en la Asamblea General de octubre de
2013. A su vez, la información relacionada con la salud obtenida a lo largo del estudio
será tratada en concordancia a lo estipulado en la Declaración de Taipei de octubre de
2016 sobre las consideraciones éticas sobre las bases de datos de salud y los biobancos.
A su vez, se actuará de acuerdo con lo establecido en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de
Investigación biomédica.
Una vez sea entrevistado y se le informe sobre la existencia del presente estudio, si el
paciente está dispuesto a participar se pondrá a su disposición el consentimiento
informado. En este documento se garantizará la confidencialidad de los datos personales
del paciente y el respeto a su intimidad, basándose en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
37
8.APLICABILIDAD:
8.1 Aplicaciones del estudio:
La realización de este estudio aportaría mayor evidencia científica sobre la efectividad
del yoga como tratamiento complementario del dolor lumbar inespecífico. A su vez, al
comparar varios estilos de práctica diferentes, consolidará el yoga como opción de
tratamiento, aportando evidencia específica para cada estilo. Esto es necesario debido a
la baja calidad y a la escasa existencia de evidencias previas que validen esta opción de
tratamiento complementario.
Teniendo en cuenta los datos expuestos anteriormente, hoy en día, el estilo de vida
sedentario y el estrés laboral predominante en la sociedad son los responsables de
numerosas patologías osteomusculares, entre las que destaca la lumbalgia. Un tratamiento
que aborde no solo la patología, sino que también los principales factores causantes, sería
ideal, ya que prevendría tanto la reincidencia como la aparición de otras patologías.
En lo referente a las diferentes recomendaciones que le damos a los pacientes con dolor
lumbar, la práctica de yoga podría suponer una alternativa de tratamiento a la escuela de
espalda, pudiendo abordar un mayor número de pacientes y con mayores disponibilidades
horarias y de ubicación. A su vez, supondría una nueva opción de actividad física a
recomendar frente a la natación, suponiendo una menor complicación de realizarse al
paciente.
Por lo tanto, esto aportaría una nueva recomendación validada para los pacientes con
lumbalgia, ofreciendo mayor variedad de opciones y por tanto, una mayor posibilidad de
encontrar aquella que mejor se adapte a cada paciente.
La realización de este estudio supone abrir nuevos debates en la fisioterapia.
Por un lado, existe poca diversidad en lo referente a recomendaciones o tratamientos
complementarios con validez que el fisioterapeuta pueda aconsejar a sus pacientes. Dado
que cada vez surgen con mayor frecuencia nuevas prácticas físicas, o diferentes
modalidades dentro de una misma práctica, así como que los pacientes se vuelven más
exigentes en lo referente a sus posibilidades y preferencias de realización de esas
prácticas, es necesario ampliar el abanico de alternativas y ofrecer una validez científica
de las mismas.
Como último punto a destacar, numerosas patologías dolorosas que abordan los
fisioterapeutas tienen un origen inespecífico, que puede estar provocado por la interacción
de diferentes causas. Al tratar a un paciente, muchas veces observamos que la influencia
38
de su estado emocional o psicológico nos impide progresar al ritmo que esperábamos o
directamente nos impide progresar en el tratamiento. Es necesario que las
recomendaciones que hagamos favorezcan una mejora del paciente en estos aspectos, ya
que esto hará que nuestro trabajo se vea agilizado en muchas ocasiones.
8.2 Posibles limitaciones del estudio:
A su vez, a lo largo de la elaboración del estudio se prevé la aparición de una serie de
limitaciones, ante las cuales se realizarán una serie de actuaciones para evitar su
aparición:
• Sesgos de selección: solo formaran parte del estudio aquellos pacientes que
cumplan con todos los criterios de inclusión mencionados anteriormente. En caso
de no cumplir con alguno de los criterios, será excluido del estudio.
Para garantizar la homogeneidad de los grupos de tratamiento, se utilizará un
método verificable de aleatorización, y esta será realizada por una persona ajena
al proceso de valoración y reclutamiento de los participantes.
Finalmente, en el cálculo del tamaño muestral se estimó una proporción de
pérdidas del 15%, por lo que se ajustó la muestra a la misma.
• Sesgos de información: en cuanto a la toma de información, se utilizarán
cuestionarios y escalas validados y con evidencias científicas de su eficacia, en el
inicio, ecuador y en el final de la intervención. El realizador del estudio será el
encargado de tomar los datos, y tendrá experiencia previa en su manejo.
• Sesgos de confusión: se realizará un análisis multivariado de regresión para
determinar la contribución de diferentes variables en los resultados.
• Sesgo del evaluador: para evitar posibles sesgos en la evaluación de los
resultados, se realizará un simple ciego, de forma que el realizador del estudio,
encargado de la evaluación de los pacientes, desconocerá el grupo de tratamiento
al que han sido asignados los participantes del estudio hasta la finalización del
programa de intervención, tras la evaluación final de los participantes.
39
9. PLAN DE DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS:
Los resultados del estudio se darán a conocer a través de revistas científicas. Para
encontrar las más adecuadas, se realizó una búsqueda en la página “Journal Citation
Reports”, en la cual se encontraron los siguientes resultados:
Tabla 4: Tabla de revistas para publicación internacional
REVISTA FACTOR DE
IMPACTO
CUARTIL CATEGORÍA
Physiotherapy 3,010 Q1 REHABILITATION
European Journal of
Public Health
2.431 Q1 PUBLIC,
ENVIROMENTAL
AND
OCCUPATIONAL
HEALTH
European Journal of
Physical and
Rehabilitation
Medicine
1.827 Q2 REHABILITATION
A su vez se realizó una búsqueda en la página web “Scimago”, en que se encontró la
siguiente revista de publicación nacional:
Tabla 5: Tabla de revistas para publicación nacional
REVISTA FACTOR DE
IMPACTO (SJR)
CUARTIL CATEGORÍA
Journal of Human
Sport and
Exercise
0.536 Q2 PHYSICAL
THERAPY,
SPORTS
THERAPY AND
REHABILITATION
Por otro lado, resultaría interesante la difusión de los resultados del estudio a través de su
exposición en congresos. Entre ellos, destacan el Congreso Nacional de Fisioterapia,
organizado por la Asociación Española de Fisioterapeutas, o el Congreso Internacional
40
de Fisioterapeutas, cuya primera edición se celebró este año y fue organizada por el
Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña.
En lo referente a congresos relacionados con la temática del estudio, el Congreso de la
Sociedad Española del Dolor celebra este año su 15º edición. Como alternativa, la 4ª
edición del Congreso Internacional de Ciencia y Meditación tendrá lugar en la ciudad de
Las Palmas de Gran Canaria en septiembre del 2018.
Finalmente resultaría interesante su inclusión en los programas de charlas y conferencias
organizados por hospitales insulares, como puede ser el Aula de Pacientes, organizada
por el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
41
10. FINANCIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN:
10.1 Infraestructura necesaria:
El estudio se llevará a cabo en el gimnasio de fisioterapia del Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr Negrín. Dado que en horario de mañana es utilizado para diversas clases
como la escuela de espalda o las clases de pujos, las clases de yoga se realizarán en horario
de tarde, exceptuando los sábados, en las que se realizarán en horario de mañana.
Para evitar un exceso de personas en las clases, y que los profesores puedan atender las
necesidades de cada participante se darán 2 clases de 90 minutos cada día, de forma que
cada grupo quedará dividido en 2 subgrupos de 20/21 personas. Esta separación se
realizará en base a la disponibilidad horaria de cada participante.
Las clases se llevarán a cabo en horario de 17:00 a 20:30, y los sábados de 9:00 a 12:30.
10.2 Recursos humanos necesarios:
Tabla 6: Personal necesario
PERSONAL
NECESARIO
UNIDADES COSTE TOTAL
FISIOTERAPEUTA 1 0 € 0€
ESTADÍSTICO 1 1.191€/mes 2.382€
PROFESOR DE
YOGA
2 2.200€/mes
(1.100€/profesor)
6.600€
TOTAL 8.982€
10.3 Material fungible:
Tabla 7: Material fungible necesario
MATERIAL UNIDADES COSTE/UNIDAD COSTE
IMPRESIÓN DE
DOCUMENTOS
12.200 0’05€ 610€
PACK 50
BOLÍGRAFOS
1 12’50€ 12’50€
TOTAL 622’50€
42
10.4 Material inventariable:
Tabla 8: Material inventariable necesario
MATERIAL UNIDADES COSTE/UNIDAD COSTE
ORDENADOR
PORTÁTIL
1 0€ 0€
BÁSCULA
DIGITAL
1 19’99€ 19’99€
CINTA
MÉTRICA
1 3’20€ 3’20€
TELÉFONO 1 0€ 0€
ALGÓMETRO 1 235’95€ 235’95€
ESTERILLAS 21 19’99€ 419’79€
CORREA DE
YOGA
21 4’99€ 104’79€
BOLSTER 21 29’99€ 629’79€
BLOQUE DE
YOGA
42 8’99€ 377’58€
TOTAL 1.791’09€
10.5 Viajes y dietas:
En lo referente a asistencia a congresos, se estima un gasto medio de 750€ por
congreso, incluyendo vuelos, estancia, dietas y asistencia a congresos.
10.6 Gasto total de la investigación:
Tabla 9: Gasto total investigación
MATERIAL COSTE
RECURSOS HUMANOS 8.982€
MATERIAL FUNGIBLE 622’50€
MATERIAL INVENTARIABLE 1791’09€
VIAJES Y DIETAS 750€
TOTAL 12.145’59€
43
10.7 Posibles fuentes de financiación:
Para poder realizar esta investigación se solicitarán ayudas económicas a fuentes de
financiación tanto públicas como privadas:
a) Fuentes de financiación públicas:
• Fundación Universitaria de Las Palmas: Esta oferta el Programa Innova
Canarias 2020, el cual se compone por una ayuda para los proyectos de investigación
científica, para los estudiantes de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
(ULPGC). El estudio en cuestión cumple los requisitos para ser candidato y aceptado por
la FULP.
• Fundación Canaria de Investigación Sanitaria: Esta tiene como fin promover
y apoyar la investigación en el ámbito de las ciencias de la salud así como gestionar la
investigación del Servicio Canario de la Salud, y nuestro estudio cuenta con los requisitos
para optar a dicha ayuda.
• Fondo de Investigaciones Sanitarias: Se trata de la principal agencia pública de
investigación en ciencias de la salud existente en España. Nuestro estudio podría optar a
este tipo de ayuda dado que el proyecto en cuestión es una investigación clínica que se va
a llevar a cabo en los complejos hospitalarios de la Isla de Gran Canaria.
b) Fuentes de financiación privadas
• Fundación Mapfre: Esta ofrece el programa de Ayudas a la Investigación
Ignacio H. de Larramendi.
• El Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Canarias aporta subvenciones de
transporte, por lo que supondría una ayuda en la asistencia a congresos.
• La Sociedad Española del Dolor proporciona Avales de Reconocimiento, los
cuales implican una financiación total o parcial del proyecto.
• En el Congreso Internacional de Fisioterapia se celebra el Concurso de
Proyectos, en el cual el proyecto ganador recibe un cheque de 1.000€.
44
11.BIBLIOGRAFÍA
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47
12. ANEXOS:
12.1 Anexo 1: Consentimiento informado para los participantes en el estudio
Estimado/a paciente:
Su fisioterapeuta le ha solicitado, participar en este estudio, ahora y en cumplimiento de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, “Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, reiteramos la explicación dada verbalmente, ahora, por escrito con objeto de que nos autorice a incluirlo en el mismo. Es importante que usted conozca y entienda la finalidad y los procedimientos llevados a cabo en este estudio. El fisioterapeuta leerá́ detenidamente esta información, por lo que no dude en preguntar todas aquellas cuestiones que no entienda.
El presente estudio pretende comprobar la efectividad de un programa de yoga en pacientes diagnosticados de dolor lumbar y, a su vez, valorar 3 estilos de yoga diferentes.
En primer lugar, tras comprobar en la entrevista personal que es apta para formar parte del estudio y su aceptación en la participación de este, se le tomaran una serie de datos relacionados con el dolor, la discapacidad, la funcionalidad, el estrés y factores psicosociales, así como datos personales relevantes para el estudio.
Tras esto, se le asignará un grupo de tratamiento de forma aleatoria, correspondiente con un estilo de yoga determinado. El fisioterapeuta le informará del grupo al que pertenece, y sobre los días y horario de clases que le corresponden. Las clases serán de 90 minutos y deberá asistir con ropa cómoda y deportiva.
El programa tendrá una duración de 12 semanas, en las cuales deberá acudir 2 veces por semana a clase de yoga. Se le volverán a tomar los datos obtenidos en el inicio en la semana 6 del programa y al finalizar el mismo.
OBJETIVO DEL ESTUDIO:
DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL ESTUDIO: EFECTOS DEL YOGA EN EL DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO
48
No se prevé consecuencias negativas para su salud con su participación en este estudio.
Su participación en el estudio es completamente voluntaria. Usted puede negarse a participar, o durante su participación, a abandonarlo en cualquier momento
Usted será́ informado de todos los avances o nuevos descubrimientos que se realicen durante el transcurso de esta investigación, los cuales puedan influir en su salud.
Respetando los principios establecidos por la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, todos los datos recogidos en el transcurso del estudio serán tratados de forma estrictamente confidencial y serán utilizados únicamente para la valoración del estudio sin desvelar en ningún momento los datos de su identificación. Todas las personas que forman parte del equipo investigador están obligadas a mantener el secreto profesional
Este proyecto de investigación ha sido presentado y aprobado ante el Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil y el Comité de Ética del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
DON/DÑA:...................................................................... con D.N.I. ........................................
ü Mediante el presente documento DOY MI AUTORIZACION para participar en este estudio:
ü He leído la información y he podido hacer preguntas sobre la misma, entendiendo la finalidad y los procedimientos que se llevaran a cabo en el estudio.
ü Considero que la información recibida es suficiente y la comprendo. ü He hablado con el fisioterapeuta investigador de este estudio. ü Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio
cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que repercuta en mis cuidados médicos.
ü Y para que así conste, firmo el presente documento, después de haberlo leído y comprendido, y por mi propia voluntad.
En Las Palmas de Gran Canaria, a......... de.................... de..................
RIESGOS DEL ESTUDIO:
OBLIGACIONES:
AVANCES EN EL CONOCIMIENTO:
CONFIDENCIALIDAD:
COMITÉS ÉTICOS:
DECLARACIÓN DEL PACIENTE:
49
Firma del Participante Firma del Fisioterapeuta
50
12.2 Anexo 2: Cuestionario de elaboración propia de recogida de datos.
Nombre y Apellidos: ………………………………………………………………………
Correo electrónico: …………………………………………………………………………
Edad: ……………………………….. Sexo: Hombre / Mujer
Profesión:…………………………………………………………………………………..
Peso:……………………………….. Altura:………………………………………………
¿Realiza actividad física de forma regular? Sí / No
RESULTADOS CUESTIONARIOS
TOMA DE DATOS: PRIMERA SEGUNDA TERCERA
Cuestionario psicosocial de
Copenhague
Escala de estrés percibido-14
EVA
Algometría
Cuestionario de Oswestry
Cuestionario de Roland y
Morris
Escala de Tampa para la
Kinesiofobia:
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
51
12.3 Anexo 3: Cuestionario psicosocial de Copenhague.
52
53
54
55
12.4 Anexo 4: Escala de estrés percibido-14.
Versión española (2.0) de la Perceived Stress Scale (PSS) de Cohen, S., Kamarck, T., &
Mermelstein, R. (1983), adaptada por el Dr. Eduardo Remor. Escala de Estrés Percibido - Perceived Stress Scale (PSS) – versión completa 14 ítems.
Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el último mes. En cada caso, por favor indique con una “X” cómo usted se ha sentido o ha pensado en cada situación.
Nunca Casi nunca
De vez en
cuando
A menudo
Muy a menudo
1. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado afectado por algo que ha ocurrido inesperadamente?
0 1 2 3 4
2. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida?
0 1 2 3 4
3. En el último mes, ¿con qué frecuencia se ha sentido nervioso o estresado?
0 1 2 3 4
4. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha manejado con éxito los pequeños problemas irritantes de la vida?
0 1 2 3 4
5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en su vida?
0 1 2 3 4
6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado seguro sobre su capacidad para manejar sus problemas personales?
0 1 2 3 4
7. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las cosas le van bien?
0 1 2 3 4
8. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que no podía afrontar todas las cosas que tenía que hacer?
0 1 2 3 4
9. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar las dificultades de su vida?
0 1 2 3 4
10. En el ultimo mes, ¿con que frecuencia se ha sentido que tenia todo bajo control?
0 1 2 3 4
11. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha estado enfadado porque las cosas que le han ocurrido estaban fuera de su control?
0 1 2 3 4
12. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha pensado sobre las cosas que le quedan por hacer?
0 1 2 3 4
13. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha podido controlar la forma de pasar el tiempo?
0 1 2 3 4
14. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto que no puede superarlas?
0 1 2 3 4
56
12.5 Anexo 5: Escala EVA.
57
12.6 Anexo 6: Cuestionario Oswestry para la incapacitación lumbar.
58
12.7 Anexo 7: Cuestionario de Roland y Morris.
59
12.8 Anexo 8: Escala de Tampa para la Kinesiofobia.