gonartrosi dis

8/7/2019 Gonartrosi dis

1/4

Gonartrosis

La artrosis de las rodillas es frecuente y sobre todo significante desde el punto devista clnico. Es tambin a menudo causa de dolor y limitacin funcional. En ltimotrmino es una causa comn de invalidez y de dependencia del paciente. La incidencia

aumenta en el curso de los aos y puede decirse que con aos suficientes siempre sellega a un cierto grado de artrosis. En el mundo occidental con el aumento de lafrecuencia de la obesidad y con el incremento de la poblacin anciana se asiste a unamayor incidencia clnica de esta artrosis. La cuantificacin por edades es variablesegn las estadsticas y depende en buena parte de cual es la metodologa usada (cuestionario, exploracin fsica, estimacin funcional, valoracin radiogrfica, estudiosnecrpsicos, etc. ). En cualquier caso las estadsticas coinciden en detectar una mayorincidencia en la mujer y una incidencia creciente con la edad.Se puede considerar que la rodilla se compone como de tres articulacionesrelacionadas entre s. La articulacin femoropatelar, la articulacin femorotibialexterna y la articulacion femorotibial interna. Estas articulaciones compartimentoshasta cierto punto pueden afectarse independientemente bien puede haber ungrado de afectacin diferente en cada una de ellos. Hay varios factores que inciden enel desarrollo de una artrosis de rodilla y cuando estos son apreciables y reconocidoshablamos de artrosis secundaria, cuando por el contrario no se aprecian causasconspicuas hablamos de artrosis primaria. En este segundo caso se contemplancausas hereditarias, agregacin familiar, la asociacin con ndulos de Heberden, lacoexistencia con artrosis en otras articulaciones, etc. En el primer caso son bastanteslos factores causales consistentemente descritos y referimos a continuacin los msimportantes: A: Alineacin incorrecta de la rodilla. Las desviaciones en valgo envaro de la rodilla son factores determinantes en la produccin de artrosis, siendoproporcionalmente ms deletrea la desviacin en varo. Tambin la deformidad enflexin es un factor causal y agravante. B: La disparidad de la longitud de lasextremidades inferiores no corregida, al menos cuando es manifiesta es decir superior

a unos 2 cm. C: La alineacin incorrecta de la rtula en relacin con el fmur ladisplasia rotuliana la localizacin inapropiada de la rtula. D: Alteracionesmeniscales, particularmente lesiones traumticas y tambin las que se trataron conmeniscectoma, sobre todo s esta fu total. E: Traumatismos tanto de partes blandasque fomentan la inestabilidad de la articulacin ( ligamentos cruzados, ligamentomedial, etc.), como traumatismos del hueso del cartlago articular. Las fracturas detibia fmur prximas a la articulacin pueden conducir a cierta incongruenciaarticular, suficiente para la promocin de artrosis. Las fracturas lejanas a laarticulacin pueden acarrear prdida de alineacin. F: La obesidad por si misma como factor coadyuvante es un factor muy importante en la rodilla y especialmenteen la mujer. G: Existencia de enfermedad articular previa como artritis por cristales,ocronosis, y en general artritis inflamatorias agudas y crnicas. H: Afecciones enfermedades, que alteran de alguna manera la congruencia articular, tanto

congnitas ( displasia articular malformaciones de diferente etiologa, pero en ltimotrmino, origen de incongruencia de las superficies articulares) como en patologasadquiridas ( necrosis asptica, condrtis, hundimiento subcondral, acromegalia,tambin al ser motivo de incongruencia articular).El paciente suele aquejar dolor de naturaleza mecnica, es decir como consecuenciadel uso y la carga de la articulacin. Es corriente sobre todo al iniciar la marcha.Tambin al cabo de ms o menos tiempo de deambulacin. De hecho el pacienteadvierte una progresiva limitacin del tiempo de marcha libre de dolor. Inicialmente el


2/4

dolor mejora con el reposo y no suele existir dolor en reposo. El comienzo de lasmolestias acostumbra a ser lento, insidioso y la tendencia es al incremento progresivode las molestias con los meses aos. En ocasiones la percepcin del inicio es msbrusca y en general se debe a un factor traumtico entorsis que actuaran comodesencadenantes. En patologas concretas como las desviaciones del eje el dolorpuede concentrarse en las zonas de mxima presin sufrimiento. A la exploracin

esto puede concretarse con puntos selectivos de dolor a la presin. As en la rodillavara suele haber dolor a la presin en la interlinea interna de la rodilla. Igualmentepuede elicitarse dolor a la presin sobre los puntos de insercin de los ligamentossobrecargados. Determinadas maniobras que provocan una mayor presin encualquiera de los tres compartimentos sealados, femoropatelar, femorotibial externoy femorotibial interno nos ayudaran a valorar el predominio de la artrosis en cada unode estos compartimentos. La valoracin de la alineacin de la pierna, la longitud delos miembros inferiores, la actitud en flexo de las rodillas a la marcha, las maniobrasde exploracin meniscal, la amplitud de excursin de la movilidad articular, laestabilidad a los movimientos laterales y anteroposteriores, la exploracin de la fuerzamuscular, la existencia de signos inflamatorios de derrame articular, el peso delpaciente, una somera exploracin fsica general incluida la neurolgica, contribuirn atener una idea ms clara de la situacin real en su conjunto, importante a la hora devalorar las posibles acciones teraputicas.La radiologa complementa la exploracin fsica. Hay que tener en cuenta que noexiste siempre una correspondencia entre el grado de alteracin radiolgica y lasmolestias que experimenta el paciente y que en general conviene primar la valoracinclnica en la toma de decisiones. Es necesario siempre la radiografa de ambasrodillas, con independencia de s el dolor es unilateral bilateral, en las proyeccionesanteroposterior, lateral y axial. Las imgenes de artrosis son como es habitual unestrechamiento del espacio articular ms o menos uniforme en dependencia del eje decarga, osteoesclerosis subcondral, excrecencias seas u osteofitos de predominio enlas zonas de mayor solicitud, pseudoquistes subcondrales, calcificacionesheterotpicas en zonas de insercin tendinoligamentosas, osteocondromatosis. La

radiologa es determinante en el diagnstico de patologas asociadas como lacondrocalcinosis enfermedades que alteran la congruencia articular como porejemplo la osteonecrosis. La TAC y la RNM son exploraciones que en casos concretospueden ayudar a definir mejor una situacin para decidir una accin teraputica(roturas meniscales, osteonecrosis, diagnostico diferencial sinovitis vellonodular, etc.).Los datos de laboratorio son de inters para la valoracin del estado general ytambin para el diagnstico de patologas asociadas, significantes tanto en lapatogenia como ante la expectativa de un tratamiento quirrgico.Podra aceptarse, que el tratamiento siempre, en ltimo trmino, es quirrgico. Noobstante se puede afirmar, por otro lado y en la mayor parte de los casos, que eltratamiento mdico es mandatorio tanto para aplazar el tratamiento quirrgico en lamedida de lo razonable y de lo posible, como para que el paciente llegue en lasmejores condiciones para afrontar dicho tratamiento quirrgico. Es importante hacerver la utilidad del ejercicio sobre todo en descarga y al mismo tiempo hacer ver lanocividad del abuso de la deambulacin del ejercicio fsico demasiado enrgico sostenido. En cada paciente segn cada caso circunstancia, edad, etiologa ymentalidad es necesario encontrar un punto de equilibrio entre reposo y actividadfsica. En el paciente con sobrepeso es esencial acercarse al peso normal. Todos losesfuerzos en este sentido son importantes y por desgracia la cuota de fracasos, segnla mayor parte de las estadsticas, es muy grande. Precisamente por este motivo


3/4

siempre es de agradecer la capacidad persuasiva e inters que despliega el mdicopara alcanzar este objetivo. El calor local en sus diversas formas desde un paocaliente hasta las formas ms sofisticadas de fisioterapia puede proporcionar aliviotemporal, probablemente con diferencias marginales de eficacia, en cuanto al mtodousado. Los antiinflamatorios tambin tienen su lugar pero siempre en el bienentendido que es medicina sintomtica y que es bueno considerar siempre el beneficio

real frente al riesgo potencial. Por este motivo es conveniente la utilizacin temporalde los mismos y la eleccin de aquellos que se consideren en el momento cientficoactual menos peligrosos. Este tema de los antiinflamatorios es muy controvertido yactualmente en amplio debate debido a los fuertes intereses econmicos de todo tipoy de las diferentes perspectivas de comtemplacin del problema. En otras palabras lainformacin, que tendra que ser cientfica, vara no obstante segn proceda de quinpaga de quin cobra. Al mdico normal y bien intencionado se le hace muy difcilsaber hoy, cuales son las mejores opciones. No hay duda que el esfuerzo coetneopara obtener medicamentos de inhibicin preferente selectiva de la ciclooxigenasa-2( COX-2 ) significa un avance sustantivo. Tampoco hay duda que con el tiempo sedefinir perfectamente la situacin real en cuanto a la relacin costo-beneficio-perjuicio. Tambin y por las mismas razones econmicas es controvertida la utilidadde la glucosamina, condroitn-sulfato y las inyecciones intraarticulares de cidohialurnico. Es tambin complicado la valoracin de estos tratamientos cuando losbeneficios en caso de existir son pequeos, en una poblacin heterognea, en unapatologa poco sistematizable y en una situacin en que la evolucin natural es eldeterioro progresivo. Igualmente y a pesar de los aos de utilizacin es discutible eluso de esteroides, tanto sistmicos como locales. Sin embargo aqu el paso de losaos y la prctica ausencia ya de intereses mercantiles permite al clnico tener lasideas claras y la mayora estn de acuerdo en que de haber indicacin la hay puntualy por muy corto tiempo. Adems de lo mencionado hay numerosos tratamientos deamplio uso como balnearios, acupuntura, lavados articulares, orgotena, capsaicina,etc. El mrito o beneficio de estos tratamientos es el que le concede cada usuario paciente en particular. Es conveniente no perder de vista que cuando la aportacincientfica es insatisfactoria, como lo es en la gonartrosis, no es necesario promover

pero tampoco escandalizarse ante iniciativas de resultado individual poco predecible.Los tratamientos quirrgicos contemplarn cada una de las articulacionesmencionadas al principio: Femoropatelar, femorotibial externa y femorotibial interna.Ello porque pueden existir indicaciones especficas por cada una de ellas. No es mipropsito extenderme sobre este tema que no es tan propio de reumatologa, pero simencionar los tres tipos de operaciones fundamentales que pueden barajarse.Osteotoma. Artrodesis. Artroplastia. Tambin considerar que conviene que el clnicotenga un conocimiento de las indicaciones quirrgicas para poder orientar y dirigir alpaciente hacia la mejor solucin y por ello pensar que son de utilidad unas pocasreflexiones a titulo de pinceladas sobre este tema. 1- A medida que las prtesistotales de rodilla han ido mejorando, en material, diseo y tcnica de implantacin, suindicacin ha ido ganando terreno de manera que en la actualidad es la intervencinmas ampliamente usada y con mucho. 2- La osteotoma se tendr en cuenta cuandose sospecha que queda mucha vida por delante, como por ejemplo en gente joven ycuando la rodilla no est muy maltrecha. 3- La artrodesis conserva pocas indicacionespero an tiene su sitio en casos concretos en que se busque fundamentalmente laestabilidad de la pierna, en fracasos de prtesis previos, en situaciones en que elpaciente padezca patologas que hagan inviable la artroplastia. 4- Hay indicacionesconcretas estimables en la artrosis femoropatelar especialmente en personasrelativamente jvenes.


4/4

Dr. Salvador Casals

gonartrosi dis

Documents