PODER JUDICIAL DEL ESTADO

Tribunal Superior de Justicia

Contraloría Interna

C. Presidente del Tribunal Superior de Justicia del Estado, encumplimiento a lo dispuesto por los artículos 82°, 83°, 85° ydemás relativos de la Ley de Responsabilidades de los servidorespúblicos del estado de Puebla, bajo protesta de decir verdad,presento a Usted la declaración de modificación de mi situaciónpatrimonial.

1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

2. Domicilio particular. Calle y número

3. Colonia Código Postal Teléfono particular

4. Sector Público Estatal

5. Área de adscripción Teléfono oficial

6. Cargo que desempeña

Remuneración mensual de su conyuge7. Remuneración mensual actual

8. Fecha en que presentó su declaración anterior

9. Cargo que manifestó en su declaración anterior

10. Unidad Administrativa

DATOS GENERALES

GOBIERNO DEL ESTADO LIBREY SOBERANO DE PUEBLA

11. INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES EN EL AÑO DE:

Sueldos, honorarios, gratificaciones y otras prestaciones laborales.

Rentas, regalías, intereses y dividendos

Venta de bienes inmuebles (15)

Venta de valores, acciones, etc. (especificar)

Donaciones, herencias o legados

Préstamos hipotecarios, personales u otros

Venta de bienes muebles (17)

TOTAL

12. APLICACION DE LOS INGRESOS DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTE EN EL AÑO :

Pago de adeudo shipotecarios, personales u otros (capitales e intereses) (19)

Pago por adquisición de bienes inmuebles (14)

Adquisición de valores, acciones y/o bonos (18)

Apertura de cuentas bancarias, cheques o inversiones (18)

Pago por contrucción, remodelación y/o ampliación de bienes inmuebles

Adquisición de bienes muebles y semovientes (16)

Pago de seguros

TOTAL

Pago de colegiaturas

Otros (gastos de manutención, vacaciones, médicos, gasolina, predial, agua, luz, tenencia, teléfono, etc.

13. DISMINUCIÓN DEL PATRIMONIO DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES EN EL AÑO DE:

Donaciones

Robo

Siniestro

Otro. (especificar)

TOTAL

14. ADQUISICIÓN DE BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES Ninguna

Tipo Fecha de adquisición Valor de adquisición

Ubicación y superficie (terreno y construcción

Nombre del adquiriente:

Datos del Registro Público de la Propiedad: Número: Fojas: Tomo: Libro:

Tipo Fecha de adquisición Valor de adquisición

Ubicación y superficie (terreno y construcción

Nombre del adquiriente:

Datos del Registro Público de la Propiedad: Número: Fojas: Tomo: Libro:

Tipo Fecha de adquisición Valor de adquisición

Ubicación y superficie (terreno y construcción

Nombre del adquiriente:

Datos del Registro Público de la Propiedad: Número: Fojas: Tomo: Libro:

Tipo Fecha de adquisición Valor de adquisición

Ubicación y superficie (terreno y construcción

Nombre del adquiriente:

Datos del Registro Público de la Propiedad: Número: Fojas: Tomo: Libro:

15. VENTAS, DONACIONES, CONTRATOS PREPARATIVOS U OTROS DE TRANSMISIÓN DE DOMINIO O INMUEBLES DELDECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES Ninguna

16. ADQUISICIÓN DE BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Nuevas adquisiciones:

Ninguna

Vehículos

Vehículos

Vehículos

Marca Modelo Placas

Menaje de la casa

Marca Modelo Placas

Marca Modelo Placas

Joyas, Obras de arte.

Otros (especificar)

TOTAL

17. VENTAS, DONACIONES, CONTRATOS PREPARATIVOS U OTROS DE TRASMISIÓN DE PROPIEDAD DEBIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES. Ninguna

Vehículos

Vehículos

Vehículos

Marca Modelo Placas

Menaje de la casa

Marca Modelo Placas

Marca Modelo Placas

Joyas, Obras de arte.

Otros (especificar)

TOTAL

18. MODIFICACIÓN Y/O ADQUISICIÓN DE INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DEVALORES DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES AL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO:

Clave de inversión Clave del titular

Clave de inversión Clave del titular

Clave de inversión Clave del titular

Clave de inversión Clave del titular

No Cuenta o contrato Institución bancaria Monto s/declaración anterior Monto total a la fecha

SUBTOTAL

Monto Decl. anteriorRazón Soc. Invers.Tipo inversión

Total aumento inversióndesde la última

declaración a la fecha

Total dismin. inversióndesde la última

declaración a la fecha Monto total a la fecha

SUBTOTAL

Número nueva cuenta o contrato Institución bancaria Monto

SUBTOTAL

Tipo de inversión nueva Razón social de inversión Monto

SUBTOTAL

TOTAL

Ninguna

19. MODIFICACIÓN A GRAVÁMENES O ADEUDOS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL DECLARANTE, CONYUGE Y/O DEPENDIENTES AL 31 DEDICIEMBRE DE:

Monto a la fechaMonto s/declaración anteriorInstitución bancaria o acreedoNo Cuenta o contratoClave del titularClave de gravamen

MM

MM

MM

MM

SUMA

Clave del Titular: a) Declarante b) Cónyuge c) DependientesClaves del Gravamen a) Créditos Hipotecarios b) Préstamos c) Compras a crédito d) Embargos e) Tarjetas de crédito

f) Otros [especificar]

20. OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

23. DEPENDIENTES ECONÓMICOS

21. NOMBRE DEL CONYUGE

22. DOMICILIO

Nombre Edad Sexo Parentesco Domicilio

C. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DEL ESTADO, RESPETUOSAMENTE SOLICITO SE SIRVA TENER PORPRESENTADA ESTA DECLARACIÓN DE MI SITUACIÓN PATRIMONIAL.

24. CLAVE DEL REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES DEL DECLARANTE (con homoclave)

PROTESTO LO NECESARIO

LUGARFECHA FIRMA DEL DECLARANTE