glomerulonefritis
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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA GLOMERULONEFRITIS
DR. LUIS FELIPE HELGUERO ARÁMBULO
MEDICO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
FEBRERO 2014
La glomerulonefritis (GN) causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes de todas las edades en todo el mundo.
Junio de 2012, KDIGO (Kidney Disease: Mejora Global Outcomes) publicó la guía clínica internacional para el GN.
KDIGO Guideline Process
La guía KDIGO se centra en la evaluación y tratamiento de la GN en los adultos y los niños que empiezan en el momento en que el diagnóstico ha sido establecido por biopsia
Clasificación Fuerza de Recomendación
Grado Implicaciones para los pacientes
Implicaciones para los clínicos
Implicaciones para la política
Nivel 1 "Recomendamos"
La mayoría de las personas en su situación querrían el curso de acción recomendado y sólo una pequeña proporción no lo haría.
La mayoría de los pacientes deben recibir el curso de acción recomendado.
La recomendación puede ser evaluado como candidato para el desarrollo de una política o una medida del rendimiento.
Nivel 2 "Sugerimos"
La mayoría de las personas en su situación querría el curso de acción recomendado, pero muchos no lo haría.
Diferentes opciones serán apropiadas para los distintos pacientes. Cada paciente necesita ayuda para llegar a una decisión de gestión coherentes con ella o con sus valores y preferencias.
La recomendación es probable que requiera considerable debate y la participación de las partes interesadas antes de que la política puede ser determinada.
Evaluación de Calidad de la evidenciaGrado Calidad de la evidencia SignificadoA Alto Estamos seguros de que el
efecto real se encuentre próxima a la de la estimación del efecto.
B Moderado El efecto real es probable que sea cerca de la estimación del efecto, pero hay una posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
C Bajo El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
D Muy Baja La estimación del efecto es muy incierto, ya menudo estará lejos de la verdad.
Recomendaciones KDIGO para Enfermedad de Cambios Mínimos en
Adultos
TRATAMIENTO DEL EPISODIO INICIAL
Corticosteroides para el tratamiento inicial del síndrome nefrótico. ( 1C )
Prednisona o prednisolona administrarse en una única dosis diaria de 1 mg / kg (máximo 80 mg) o en días alternos de una sola dosis de 2 mg / kg (máximo 120 mg). ( 2C )
Dosis inicial alta de corticosteroides, si es tolerada, se mantendrá durante un período mínimo de 4 semanas si se logra la remisión completa, y por un período máximo de 16 semanas, si no se logra la remisión completa. ( 2C )
TRATAMIENTO DEL EPISODIO INICIAL
En los pacientes que remiten, se sugiere que los corticosteroides pueden disminuirse gradualmente durante un período total de hasta 6 meses después de alcanzar la remisión. ( 2D )
Pacientes con contraindicaciones relativas o intolerancia a altas dosis de corticosteroides (por ejemplo, diabetes no controlada, trastornos psiquiátricos, osteoporosis severa), sugerimos ciclofosfamida oral ( 2D )
Sugerimos utilizar la misma dosis inicial y la duración de los corticosteroides para recaídas poco frecuentes ( 2D )
RECAIDAS FRECUENTES/ ESTEROIDES DEPENDIENTES
Ciclofosfamida oral 2-2,5 mg / kg / día durante 8 semanas. ( 2C )
ICN (ciclosporina 3-5 mg / kg / día o tacrolimus 0,05-0,1 mg / kg / día en dosis divididas) durante 1-2 años para los pacientes con MCD FR / SD que han recaído pese ciclofosfamida, o para personas que desean preservar su fertilidad. ( 2C )
MMF 500-1000 mg dos veces al día durante 1-2 años para los pacientes que son intolerantes a los corticosteroides, ciclofosfamida y los ICN
ICN: Calcineurin inhibitorMMF: Micofenolato de mofetilo
CORTICORRESISTENTE
Evaluar a los pacientes que son resistentes a corticosteroides para otras causas de síndrome nefrótico
Recomendaciones KDIGO para GLOMERULO ESCLEROSIS
FOCAL Y SEGMENTARIA idiopática en adultos
EVALUACIÓN INICIAL
Realizar evaluación minuciosa para excluir formas secundarias de la GFS. ( No calificado )
No lleve a cabo de forma rutinaria pruebas genéticas. ( No calificado )
La esclerosis segmentaria es secundaria a la pérdida de podocitos, estos incluyen, por ejemplo, anormalidad genética mutación inducida en función de podocitos, incapacidad para adaptarse al estrés
TRATAMIENTO INICIAL
Se recomienda que el tratamiento con corticosteroides e inmunosupresora ser considerado sólo en GSF idiopática asociados con las características clínicas del síndrome nefrótico. ( 1C )
Prednisona * administrarse en una dosis única diaria de 1 mg / kg (máximo 80 mg) o una dosis a días alternos de 2 mg / kg (máximo 120 mg). ( 2C )
La dosis inicial alta de corticosteroides se concederá por un mínimo de 4 semanas; continuar corticoides a dosis altas, hasta un máximo de 16 semanas, ya que tolera o hasta la remisión completa se ha logrado, lo que ocurra primero. ( 2D )
TRATAMIENTO INICIAL
Sugerimos corticosteroides ser reducidos de manera gradual durante un período de 6 meses después de lograr una remisión completa. ( 2D )
Sugerimos ICN ser considerado como tratamiento de primera línea para pacientes con contraindicaciones relativas o intolerancia a altas dosis de corticosteroides (por ejemplo, diabetes no controlada, trastornos psiquiátricos, osteoporosis severa).
TRATAMIENTO DE UNA RECAIDA
Recaída del síndrome nefrótico es tratado como por las recomendaciones para recidivante MCD en adultos. ( 2D )
TRATAMIENTO EN CORTICORRESISTENTE
Para GEFyS esteroides resistentes, sugerimos que la ciclosporina a 3-5 mg / kg / día en dosis divididas darse durante al menos 4-6 meses. ( 2B )
Si hay una remisión parcial o completa, se sugiere el tratamiento con ciclosporina continuando por al menos 12 meses, seguida de una reducción lenta. ( 2D )
Sugerimos que los pacientes con GEFS esteroides resistentes, que no toleran la ciclosporina, se tratan con una combinación de micofenolato mofetil.
Recomendaciones KDIGO para NEFROPATIA MEMBRANOSA
EVALUACION DE NM
Realizar investigaciones apropiadas para excluir causas secundarias en todos los casos de MN demostrada por biopsia. ( No calificado )
TRATAMIENTO INICIAL Se recomienda que el tratamiento inicial consiste en un curso de
6 meses de alternancia de los ciclos mensuales de corticosteroides orales y IV, y agentes alquilantes orales 1B )
Utilizar ciclofosfamida como tratamiento inicial. ( 2B )
Los pacientes sean manejados de manera conservadora por lo menos durante 6 meses después de la terminación del régimen antes de ser considerado un fracaso del tratamiento si no hay remisión, a menos que la función renal se deteriora o severa, incapacitante o potencialmente síntomas potencialmente mortales relacionados al síndrome nefrótico están presentes. ( 1C )
TRATAMIENTO INICIAL
Realizar una biopsia renal de repetición sólo si el paciente CON rápido deterioro de la función renal (duplicación de la creatinina sérica durante 1-2 meses de observación), en ausencia de proteinuria masiva (> 15 g / d). ( No calificado )
Ajustar la dosis de ciclofosfamida de acuerdo con la edad del paciente. ( No calificado )
Los regímenes no recomendados
Recomendamos que la monoterapia con corticoesteroides no será utilizado para el tratamiento inicial del IMN. ( 1B
Sugerimos que la monoterapia con MMF no será utilizado para el tratamiento inicial del IMN.
TRATAMIENTO RESISTENTE A LA TERAPIA INICIAL
Los pacientes con resistencia a agentes alquilantes / terapia inicial a base de esteroides IMN ser tratados con un CNI. ( 2C )
La anticoagulación profiláctica en IMN
Sugerimos que los pacientes con NMI y el síndrome nefrótico, con marcada reducción de la albúmina sérica (<2,5 g / dl) y los riesgos adicionales para la trombosis, ser considerados para el tratamiento anticoagulante profiláctico, usando warfarina oral
GRACIASGRACIAS