glndulas salivales (1)

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Patologa Bucal II

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Enfermedades de las glndulas salivalesMuchas de estas patologas son de la tercera edad. Puede haber alteraciones de secrecin, congnitas, traumticas, inflamatorias, obstructivas (clculos), pseudoquisticas, degenerativas, inmunitarias y neoplsicas. Frente a un aumento de volumen en el paladar y labio superior, la primera sospecha es un tumor de glndulas salivales (adenocarcinoma, maligno; adenoma, benigno), a no ser que sea absceso o inflamacin aguda. Frente a un aumento de volumen en el labio inferior, la primera sospecha es mucocele. 1. Trastornos de la secrecin Aumento: psialorrea (en gingivoestomatitis herptica primaria). No se considera tanto una patologa. Molesta al trabajar sobre todo con nios. Sequedad bucal: xerostoma.

Rol de la saliva Lubrica la cavidad bucal. Regula la flora. Ayuda en la digestin. Facilita habla y deglucin. Protege la superficie dentaria a travs de sus sustancias tampones. Ayuda a la remineralizacin. Hace de buffer al reflujo gstrico. Forma parte del sistema inmune. Sus plasma clulas producen Ig A. Contiene sustancias antibacterianas. La ausencia total o parcial acarrea patologas bucales. Entre los factores que regulan el potencial secretorio salival se encuentra el control por el sistema nervioso simptico. Debito salival (psalometra): ayuda en el diagnstico de xerostoma, pero no es definitivo. No estimulada: 0,3 0,5 ml/min. Estimulada con cido ctrico: 2,5 ml/min. a) Xerostoma

Sensacin de sequedad bucal. No siempre corresponde a disfuncin de las glndulas salivales (por ej, luego de tomar alcohol). Con medicamentos se inhibe la accin colinrgica. Existe xerostoma con glndulas funcionales, sin glndulas funcionales, con funcin glandular incompleta. Indicativo de lo anterior es el dao o no del parnquima glandular, lo que es importante para el tipo de tratamieno. Signos que evidencia reduccin de la produccin salival Dificultad para tragar alimentos. Ardor al ingerir alimentos condimentados o ciertas frutas. Adherencia de los alimentos a las superficies dentarias.Esteban Arriagada

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Dificultad para hablar por perodos prolongados. Paciente portador de lubricante. Caries cervicales a pesar de la higiene. Aumento de caries post RT. Aumento de caries post medicacin. Aparicin de Candidiasis. Lengua roja, depapilada, atrfica. En las glndulas salivales, producto de la xerostoma hay una propensin a psialolitiasis y psialoadenitis. Halitosis. Descarga salival espesa. Mayor propensin a infecciones. Sequedad de la mucosa. Sequedad labial. Ausencia de salivacin al masaje glandular.

Etiologa disfuncin glandular Uso de medicamentos. Hay medicamentos sialoprivos, como hipotensores, tranquilizantes, hipnticos. La disminucin del flujo se debe ms al uso de medicamentos por enfermedades sistmicas que por envejecimiento. La sequedad aumenta con el aumento del nmero de medicamentos. La xerostoma es comn en pacientes geritricos, ms en pacientes institucionalizados que los que viven en sus casas. Los ms inhibidores son los anticolinrgicos. Tambin sedantes, antisicticos, antihistamnicos, antireflujos, ansiolticos. Hay a lo menos 400 medicamentos que se han asociado a xerostoma. La mayora de los ensayos se han realizado en pacientes jvenes. Otros disminuyentes de la secrecin son deshidratacin de la mucosa (consumo de alcohol, caf), aumento de la concentracin de Na srico, deshidratacin generalizada. Radioterapia: Se detectan 30.000 nuevos casos de Ca de cabeza y cuello anuales en EE.UU. no incluyendo linfomas. El tejido deja de ser funcional a las 2-3 semanas post radioterapia. Ubicacin anatmica del uso de la RT. Uso de radioistopos radioactivos. Sndrome de Sjgren. Diagnstico de xerostoma Psialometra. Psialografas. Cintigrafas (yodo radioactivo); cuando lo amerite. Psialoqumica (discutida) Biopsia, cuando se sospecha de sndrome de Sjgren se hace en una glndula menor. El flujo salival vara segn edad, sexo, drogas, factores psquicos, hora del da, etc. Esto hace difcil un diagnstico con la psialometra.Esteban Arriagada

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Tratamiento de xerostoma. Depende de la etiologa. Uso de lubricantes artificiales, con el fin de mantener hmeda la mucosa. Se vende saliva artificial para uso durante las comidas; tomar agua en forma constante. Hielo picado. Agentes estimulantes si quedara remanente glandular, como chicle o dulces sin azcar (no se recomiendan elementos con cido ctrico, muy estimulante, pero que desmineraliza). Pilocarpina (gotas oftlmicas, 4 gotas en piso de boca), secand. Horario de ingesta de medicamentos; ojal tomarlos entre las comidas. Cambio de medicamento cuando se pueda. Evitar algunos alimentos, los ms deshidratantes, como alcohol, cafena, sal. Uso de antiinflamatorios esteroidales, en sndrome de Sjgren. Prevencin de caries, candidiasis, etc. Recomendaciones adicionales - Higiene rigurosa - Control peridico. - Vigilancia instalacin de candidiasis. - Lubricacin. Consideraciones en tratamiento restaurador. Aplicacin de flor en cubetas, colutorios o cepillados. Se pueden desajustar composites o porcelanas. Control cada 3 meses. Posible falla de materiales plsticos y ionmeros Se prefiere amalgama. Factor a tomar en cuenta en la eleccin del material. b) Sndrome de Sjgren

Alteracin autoinmunitaria. Enfermedad crnica. Afecta a las glndulas exocrina, especialmente salivales, lagrimales, sistema respiratorio, gstrico, secrecin y de la piel (sequedad bucal, palpebral, escasa sudoracin, etc). Adems puede comprometer tejido extraglandular: tejido nervioso, etc. Se caracteriza por gran infiltrado linfocitario en el parnquima glandular. Hiperreactividad de clulas B. Patognesis poco clara: - La teora inmunolgica consta de una parte no inmunolgica previa y una parte inmunolgica. En la primera factores genticos o virales actan sobre la clula parenquimatosa glandular, produciendo una aceleracin de la apoptosis de estas clulas; las clulas muertas serviran de antgeno que inducira a la respuesta inmunolgica, la que se traduce en la produccin de Ig que destruiran las clulas parenquimatosas. - Teora neuroinmunolgica: la clula parenquimatosa de la glndula tiene un receptor muscarnico (M3), que produce salivacin. Las Ig bloquearan a este receptor. Descrito en 1933 por Sjgren en Suecia. An no tiene cura definitiva. Presente en 1-3% de la poblacin. Afecta a diversos grupos tnicos, ambos sexos, adultos y nios (90% en mayores de 50 aos). Ms frecuente en mujeres (9:1 en 4 y 5 dcada). Segunda enfermedad autoinmune ms frecuente luego de las artritis reumatoidea. Puede ser primario o secundario. Primario cuando afecta solo a las glndulas. Secundario, asociado a otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatidea). En ambos casos se puede afectar a otrosEsteban Arriagada

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tejidos. Se ha relacionado con algunos factores genticos y con algunos virus como herpes (HSV 6), CMV, EBV. Se cree que habran factores hormonales involucrados.

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Manifestaciones clnicas Tiene curso indolente cuando est confinado a las glndulas exocrinas. Sntomas inespecficos 8-10 aos antes. Un porcentaje no despreciable puede desarrollar neoplsias linfoideas, ms los primarios. Con compromiso glandular y extraglandular. Compromiso glandular rea bucal. La xerostoma es el principal sntoma oral. Dificultad en deglucin y fonacin. lceras bucales. Caries mltiples. Mucosa seca, delgada y eritematosa. Posible candidiasis. Lengua lisa, fisurada, atrfica. Presencia de placa bacteriana. Agrandamiento parotdeo. Se produce generalmente en el primario (25-70%) agrandamiento parotdeo, por infiltracin. Poco comn en el tipo secundario. Puede comenzar uni o bilateral. La mayora avanza a bilateral. Se puede confundir con infeccin bacteriana viral, tumoracin, linfomas, sarcoidosis, malnutricin. Imagenologa. La psialografa revela distintos grados de psialectasia en la mayora de los pacientes (85-97%). Es mejor con medio de contraste oleoso que acuoso. Cintigrafa con tecnecio 99 mide la funcionalidad de la glndula luego de la inyeccin endovenosa. Compromiso ocular: Presencia de xeroftalmia. Keratoconjuntivitis seca (KCS): sensacin de arena en los ojos, comezn intolerable en ambientes secos, luz o humo de cigarrillo. Test de Schirmer til en el diagnstico: (+) si moja menos de 5 mm en 5 minutos. Manifestaciones extraglandulares. Msculo-esquelticas: fatiga, decaimiento, fiebres bajas, mialgias, artralgias, temblor de manos. Respiratorias: Tos crnica por la sequedad de la trquea o bronqueal. Rinitis. Bronquitis. Posible fibrosis pulmonar (enfermedad pulmonar). Posible linfoma pulmonar. Auditivas: se ha descrito una prdida de audicin total o parcial en 21-46% de los pacientes, asociado a una alta presencia de anticuerpos anticardiolipinas. Hepticas y gstricas: Disfagia por sequedad esofgica y de faringe. Faringitis.Esteban Arriagada

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Biopsia gstrica con inflamacin crnica, semejante a la de la glndula salival. Hepato y esplenomegalia. Puede asociarse a cirrosis biliar primaria. Tracto urinario: El 10% presenta clculos renales. Nefrocalcinosis. Clculos renales. Funcin renal comprometida. Compromiso vascular: el 33% de los pacientes con Sjgren primario presenta el fenmeno de Raynaud (isquemia en manos y extremidades inferiores), el que generalmente precede al sndrome seco por muchos aos. Compromiso neurosiquitrico: Mono o polineuropata sensorial o motora en el 10-20% de los pacientes con sndrome primario. De tipo simtrico o asimtrico. Ansiedad. Depresin. Respuestas irregulares frente al estrs. Otras manifestaciones Cutneas: sequedad de piel, reacciones alrgicas, vasculitis. Tiroiditis, Anemia. V.H.S. aumentada. P.C.R. aumentado en el SS secundario.

Los pacientes con SS primario tienen 44 veces ms posibilidades de desarrollar linfomas despus de 20 aos de diagnosticado su sndrome. Sndrome de Sjgren secundario En estos casos el sndrome seco se acompaa de otras efermedades autoinmunes tales como artritis reumatoidea, lupus eritematoso, esclerodermia, cirrosis biliar primaria. En el asociado con AR hay diferencias clnicas, inmunolgicas e histolgicas en relacin al sndrome primario. Estas diferencias no son tan marcadas en SS secundarios asociados a otras enfermedades autoinmunes. Artritis reumatodea - 5% tiene manifestaciones del SS pleno. - 20% tiene manifestaciones cubclnicas. - La KCS es el signo predominante, en cambio, la xerostoma, la linfoadenopata, el Raynaud, aumento de volumen glandular y compromiso renal son poco comunes.

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Diagnstico del SS. Se realiza con una combinacin de parmetros clnicos (ojos secos y boca seca), imagenolgicos, histopatolgicos (en glndulas menores, donde aparecer un infiltrado linfocitario) y serolgicos (se detectan factores reumatodeos y de anticuerpos). Diagnstico diferencial con cuadros infecciosos, sarcoidosis, linfomas, enfermedad de rechazo a implantes, amiloidosis, infeccin por CIH, hepatitis. Histopatologa: patrn destructivo en uno o ms rganos asociados con una infiltracin difusa mononuclear. Esta infiltracin es la responsable de la disfuncin del rgano y de las caractersticas clnicas de la enfermedad. El infiltrado linfocitario puede evolucionar a linfoma de clulas B. Bipsia de la glndula salival(es lo ms importante): a lo menos 2 focos de clulas mononucleares (50 linfocitos c/u) en un corte de 4 mm es el mejor criterio diagnstico para el compromiso glandular salival del SS. La biopsia se toma en una glndula salival menor (labio). Sangre: presencia de anticuerpos antinucleares. Presencia de factores reumatoideos. Boca: evidencia clnica de xerostoma y sus consecuencias. Estudio flujo salival. Ojos: KCS. Psialografa (partida). Tratamiento del S de Sjgren Hasta ahora son slo emprico sintomtico y sin ningn ensayo clnico. Tiene como objetivo aliviar los efectos locales de la xerostoma y de la KCS. Debe sustituirse la falta de secreciones, educar al paciente en el uso de drogas, cuidado bucal e higiene personal. Tratar enfermedades agregadas. Lubricacin bucal. Aplicacin de flor. Dieta adecuada. Adecuada higiene oral. Vigilar aparicin de candidiasis. Controles peridicos. Manejo de medicamentos sistmicos. Tratamiento para KCS. Lubricar crneas. Lgrimas artificiales. Evitar zonas secas o con poca humedad. Evitar zonas de polvo o cigarrillo. Lentes de contacto pueden proteger crnea, pero deben ser monitoreados por el riesgo de infecciones. cido brico para lceras corneales. Uso cuidadoso de hipertensivos, diurticos y antidepresivos. Uso de antiinflamatorios no esteroidales. Uso de corticoides sistmicos. Drogas citotxicas (aumenta el riesgo de linfomas).

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2. Alteraciones inflamatorias de las glndulas salivales Psialoadenitis: inflamacin en la glndula. Submaxilitis, parotiditis, sublinguitis. Cuando se instala en el conducto: psialodoquitis. Puede ser bacteriana o viral. a) Bacteriana Afecta a las glndulas salivales mayores ms que a las menores, especialmente a las partidas. La saliva de la submaxilar es ms mucosa, la mucina es rica en Ig y lipoprotenas y cido cilico que inhiben la adherencia de las bacterias a los conductos. En la submaxilar, su conducto estn en movimiento (piso de boca), lo que expulsa cualquier residuo. El recorrido del conducto es en bayoneta, lo que facilita la instalacin de clculos (litiasis) (su constitucin es rica en fosfato de calcio). En la partida el contenido seroso (acuoso) disminuye la posibilidad de infeccin bacteriana. Patognesis: Contaminacin retrgada de los conductos y del tejido parenquimatoso. Estasis del flujo salival. Factores de riesgo Deshidratacin sistmica: disminuye flujo. Enfermedades sistmicas (diabetes, Sjgren) Medicamentos hiposialicos. Terapias con radioterapias. Obstruccin mecnica: litiasis, alimentos, tapones mucosos, tumores, tapones bacterianos, tapones eosinfilos (en alergias). Sialectasia: retencin de medio de contraste en el parnquima o conducto. En neonatos generalmente es bilateral. Constituye un 30-40% de las parotiditis neonatas debido a grandes deshidrataciones. Bacteriologa: importante para el tratamiento. Estafilococo aureus 50-90%. Estreptococo tambin comn (rol de fibronectina salival). Menos frecuente Gram (-) (E.coli, Klensiella, Pseudomonas) y microorganismos anaerobios (bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria) (Enfermedades nosocomiales: intrahospitalarias). En partidas, submaxilar y sublingual generalmente es por estreptococo y estafilococo. Caractersticas clnicas Al inicio los sntomas son locales (a diferencia de la viral que es sistmica) lo que no significa que no pueda ser sistmica. Instalacin brusca del dolor y del aumento del volumen. Por ser una inflamacin aguda hay dolor, rubor, tumor, aumento de temperatura, induracin. Al comienzo generalmente es unilateral. 10-25% es bilateral, cuando una condicin sistmica que facilita la infeccin, como deshidratados postoperados. Aumento de sntomas con las comidas, ya que el dolor aumenta con el aumento de volumen. Induracin, eritema, edema y dolor a la palpacin en mejilla y zona del ngulo de la mandbula en partida y en el tringulo submaxilar en submaxilitis.Esteban Arriagada

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Cuando la inflamacin parte del conducto, se debe sospechar de un clculo en el conducto. Se debe tomar una radiografa oclusal (no sialografa, para no empujar las bacterias al interior de la glndula). Si no hay clculo puede ser un tapn mucoso. Papila de stennon enrojecida. La saliva puede salir purulenta o por lo menos opaca, poco transparente (expresin salival). Deshidratacin de mucosa bucal. Fiebre. Posible hallazgo de clculo en submaxilitis (lo ms posible como etiologa). Diagnstico diferencial: En las infecciones odontognicas el fondo de vestbulo est ocupado, piezas mviles, dolor dentario anterior, aqu no, adems duele al comer. Diagnstico Clnico: signos y sntomas. Leucocitosis con aumento de neutrfilos, a diferencia de las virales, donde hay leucopenia). Si se sospecha de absceso, puncin (intraparotideo no abordable con antibiticos, la hace un maxilofacial), eventual TAC o resonancia. Tratamiento Suspender drogas antisialogogas. Compresas: paos tibios, calor local a 20 cms, produce vasodilatacin y favorece el flujo. Ingesta de muchos lquidos. Masaje glandular (5 veces al da). Higiene rigurosa (clorhexidina) Irrigaciones bucales (colutorios). Administracin de sialogogos, como gotas de limn o jugo de naranja. Terapia antibitica - Augmentin: ampicilina con cido clavulnico. - Clavulin: ampicilina con cido clavulnico. - Unasyn: ampicilina con sulbactam. - Agregar metronidazol o usar clindamicina: en sospecha de anaerobios. - Va oral, si no hay respuesta a las 48 horas usar va endovenosa. - En pacientes graves usar vancomicina. - Ciruga eventual si hay absceso. Complicaciones Extensin directa de la infeccin: espacio faringeo (asfixia, mediastinitis, trombosis yugular). Por va hematgena: sepsis de mal pronstico. Pronstico 20-25% mortal: en pacientes con factores de riesgo identificables, como inmunodeprimidos, diabticos descompensados. Completa resolucin en pacientes comunes. Eventual parotiditis crnica recurrente.

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Parotiditis crnica recurrente Ms frecuente en las partidas. Dao permanente a la glndula con infeccin supurativa recurrente. Progresa con sialectasia, ectacia ductal, destruccin acinar e infiltrado inflamatorio linfocitico. Tratamiento conservador. Eventual ciruga. Tratamiento parotiditis crnica recurrente. Lavados intraglandulares va conducto excretor con UROMIRON. Frecuencia 1 vez a la semana por 4 sesiones; 1 vez cada 15 das por 4 sesiones. Se continua con un lavado el mes hasta completar un ao de tratamiento. Se toma sialografa. Se ha tenido xito a los 2 aos de tratamiento. b) Infeccin aguda viral de las glndulas salivales. Parotiditis epidmica o viral o paperas. Etiologa - Paramixovirus. - Otros virus, como V. Coxackie, Coiomeningitico, linfocitico. - CMV y adenovirus en inmunodeprimidos. Patognesis Sistmica desde el inicio (viremia). Virus es endmico. Entra por trato respiratorio. 2-3 semanas de incubacin. Virus se multiplica en tracto respiratorio y en tejido parotideo. Luego de 3-5 dias de viremia el virus s e localiza en tejidos activos: glndulas salivales, tejidos germinales, SNC. Prefiere partida, pero puede infectar submaxilar y sublingual. Factores de riesgo o Es mundial. o Altamente contagiosa (no grave). o 85% en menores de 25 aos. o Ms raro en adultos por inmunidad de nios o por vacunas. Caractersticas clnicas Prodromo: dolor de cabeza, decaimiento, mialgia, artralgia, anorexia. Parte como cuadro viral. Aumento de volumen parotideo. Levantamiento del lbulo de la oreja. Eventual trismus y disfagia. Inicio generalmente unilateral. Dolor aumenta al comer. Glndula tensa, firme, pero ni eritematosa ni caliente. 75% bilateral a los 5 das. Fiebre escasa.Esteban Arriagada

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Diagnstico Clnico. Leucopenia con relativa linfocitosis. Aumento de amilasa srica. Serologa: Ac. para Ag S y V. No se usa TAC ni RM a no ser que el cuadro no cediera. Tratamiento Paliativo y sintomtico (la enfermedad cede entre 7-10 das) - Reposo: ms importante en adultos. - Hay que hacer un aislamiento relativo del paciente, para evitar el contagio. - Hidratacin. - Antipirticos. - Lo mejor es la prevencin con vacuna. - Dieta blanda y lquida. Complicaciones Orquitis: inflamacin testculos. 20-30%, puede dejar estril. Ooforitis: inflamacin ovarios. 5%. Mastitis: inflamacin mamaria, 30% en mujeres mayores y hombres mayores de 15 aos. Pancreatitis 5%. Meningitis 10%. Como secuela: prdida de audicin (0,04-4%) o vrtigo-tinitus. En los nios, cuando se ve un ganglio aumentado de volumen sin razn de ser, hay que enviarlo al pediatra, sobre si todo es indolora. El 50 a 70% de los linfomas parten de la regin cervical y facial. 3. Alteraciones obstructivas Psialolitiasis Clculos salivales tanto en parnquima como en conductos excretores. Ms frecuente en submaxilar. Obstruye parcial o totalmente. El paciente presenta dolor al comer, lo que se conoce como clico salival. Se produce aumento de volumen en piso de boca (la sequedad se suple con las secreciones de las otras glndulas). Etiologa Factor qumico: fosfato de calcio de la mucina. Factor inflamatorio: se inflama el conducto con lo que disminuye el lumen. Factor predisponente familiar. Factor anatmico: forma de bayoneta del conducto de Warton. En el conducto los clculos son alargados, en la glndula son ms bien redondeados. En clculo en la submaxilar se detecta con una Rx oclusal, en la partida, con una lateral. Tratamiento.Esteban Arriagada

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Quirrgico, extirpacin del conducto de Warton o del parnquima de la glndula, segn el caso. En el conducto puede haber tambin un tapn mucoso, caso en que hay que hacer un cateterismo. 4. Alteraciones congnitas a) Agenesia Se produce en el Sindrome de primer y segundo arco branquial. Hay que suplir la xerostoma. b) Hiperplasia Generalmente se encuentra en pacientes desdentados por muchos aos, donde la glndula sublingual comienza a invadir. c) Aberrancia o cavidad idioptica de Stafne. Glndula en lugares que no corresponde. Para hacer diagnstico diferencial se hace sialografa, si no llega medio de contraste a la escotadura, pudiera ser ameloblastoma, queratoquiste, etc., aunque puede ser que solamente se haya perdido conexin con la matriz. d) Fstula congenita Fstula es una comunicacin anmala, a veces aparecen a nivel de los labios. El tratamiento es quirrgico. 5. Alteraciones traumticas Fistulas traumticas El cirujano debe llevar la fistula a la cavidad bucal. Primero se usa atropina para secar el conducto y tratar que cicatrice la fstula, pero no siempre resulta. 6. Alteraciones seudoqusticas salivales Son cavidades sin revestimiento epitelial y que en su interior tienen saliva que provienen de conductos. Mucocele: glndulas menores. Rnulas: provienen de la sublingual. a) Mucocele. Los conductos excretores se rompen generalmente por traumatismo, ms comn en labio inferior, de preferencia en nios. Si la saliva se acumula en el conducto, se llama quiste de retensin, se da ms generalmente en adultos y en paladar blando. Se rompe el conducto y la saliva se va al tejido conjuntivo. Clnicamente: aumento de volumen blando, mucosa rosada o un poco azulada. Traumatismo o pieza en mal posicin. Comn que se rompa y se vuelva a formar. Puede estar en cualquier parte de la mucosa bucal donde hayan glndulas salivales menores: cara ventral o lateral de la lengua. A veces pueden evolucionar a una fibrosis. Histologa: glndula y saliva rodeada de conjuntivo. Tratamiento es quirrgico, incluyendo la glndula tributaria del mucosele. Puede recidivar, o porque no se elimina la tributaria o porque en la ciruga se rompen otros conductos.Esteban Arriagada

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Algunos pueden evolucionar y fibrosarse, cambiando a consistencia dura (despus de 30 das), lesin que tambin se extirpa. Frente a un aumento de volumen en el labio superior, primero se sospecha de tumor de glndulas salivales, lo mismo si est en paladar. Lo distintivo del mucocele es: antecedente traumtico, mucosa ms o menos normal, se rompe y sale saliva, preferentemente en nios, cara interna de labio inferior. b) Rnulas Por ruptura del conducto sublingual. Clnica e histolgicamente es igual a los mucoceles. El tratamiento es quirrgico. Aumentos de volmenes bruscos, asociados a traumatismo en piso de boca. Es determinante el hecho que se rompe y vuelve a aparecer. Diagnstico diferencial con otras patologas de piso de boca: lipoma (amarillo) y carcinoma dermoide y epidermoide, que no se rompen.

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NEOPLASIAS BENIGNAS DE TEJIDOS BLANDOS Podran confundirse con lesiones hiperplsicas pero son de crecimiento autnomo. No se presentan como respuesta a un irritante. Queratoacantoma Neoplasia benigna de origen epitelial. De etiologa desconocida, probablemente de origen viral HPV-26 y HPV-37 y piel sometida a dao solar. Caractersticas clnicas Ms frecuente sobre 45 aos. Predileccin por sexo masculino. Se ubica en piel expuesta al sol, especialmente bermelln de labio superior e inferior, tambin en mejilla, nariz, dorso de las manos. Ubicacin intraoral es muy rara. Ndulo firme, bien delimitado, ssil. Borde externo generalmente eritematoso, el centro con queratina, amarillento, caf o negro, de aspecto irregular con superficie verrucosa. Aparicin brusca 4-8 semanas, desaparicin espontnea a los 6-12 meses. Caractersticas histolgicas - Epitelio de los bordes laterales es normal. - El centro presenta queratina y en la base del crter el epitelio penetra hacia el conjuntivo en forma de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. - Presencia de disqueratosis (presencia de queratina en estratos que no son el superficial). Esta disqueratosis no se considera pre-maligna ni sufre transformacin maligna. En otras patologas como cndida tambin se encuentra disqueratosis. - Infiltrado inflamatorio crnico en el conjuntivo (linfocitos, macrfagos y plasmaclulas). Tratamiento De preferencia quirrgico. Las lesiones grandes cicatrizan solas, pero dejan mala apariencia esttica. Recurrencia 2% (recidiva). Se debe hacer diagnstico diferencial con carcinoma de clulas escamosas, por eso se hace la ciruga, para verificar el diagnstico con la biopsia.

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NEOPLASIAS BENIGNAS DE TEJIDO CONECTIVO MESENQUIMTICO Fibroma Neoplasia benigna de tejido conjuntivo fibroso, de escasa ocurrecia en cavidad bucal. La mayora corresponde a lesiones hiperplsicas. Caractersticas clnicas: similares al fibroma traumtico. Aumento de volumen pedunculado o ssil de consistencia firme, mucosa de aspecto normal. Ubicacin en cualquier zona de la mucosa bucal. No estara asociada a traumatismo crnico. El componente inflamatorio (zona enrojecida) es ms propio del fibroma traumtico, aunque no es excluyente. Histologa - Fibrosis del tejido conjuntivo. - Vasos sanguneos - Infiltrado inflamatorio ocasional (ms asociado al fibroma traumtico). Tratamiento: quirrgico. Otras presentaciones Puede ser perifrico, cuando est en relacin a los rebordes. Pueden a su vez presentar ncleos o centros de osificacin o no. Puede ser central: cuando crece al interior del tejido seo, mandbula o maxila. El diagnstico diferencial con el traumtico se hace por presencia de irritante prximo. Lipoma Es un tumor benigno de tejido adiposo. Ms frecuente en tronco y porciones proximales de las extremidades, tambin presente en cuero cabelludo y cuello. Caractersticas clnicas. Aumento de volumen blando, pedunculado o ssil. Asintomtico (evolucin de meses o aos). Color amarillento si se ubica ms superficialmente, ms rosado si es profundo. Ubicacin ms frecuente en mucosa de mejilla, vestbulo y piso de boca. Tambin, pero menos frecuente, en lengua y labios. Ms frecuente sobre los 40 aos. Lipomas de piel son el doble ms frecuentes en mujeres que en hombres, mientras los lipomas orales no presentan predileccin. Caractersticas histolgicas: - Parnquima formado por clulas adiposas maduras. - Estroma: fibras colgenas y vasos. - Pueden presentar una delgada cpsula fibrosa.Esteban Arriagada

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Tratamiento: quirrgico, envo de material a estudio histopatolgico. Diagnstico diferencial: quiste dermoide y epidermoide, rnula. Hemangioma Neoplasia benigna de vasos sanguneos. Es el tumor ms frecuente de la infancia. Generalmente corresponde a un hamartoma o malformacin vascular ms que a una neoplasia. Se distinguen varios tipos: plano o capilar, cavernoso o una combinacin de ambos (mixto). Caractersticas clnicas Presentacin en cualquier parte de la mucosa bucal y tambin en piel. Pueden presentarse en el interior de un tejido (intraseo, glndulas salivales, msculos). Ms frecuentes en nios y en cabeza y cuello que en el resto del cuerpo. De coloracin rojiza, azulada, violcea si se encuentran superficialmente y si son profundos son del color de la mucosa. Los cavernosos son aumentos de volumen de consistencia blanda que pueden deformar las estructuras bucales. Los planos o capilares se presentan como manchas planas de coloracin rojiza o violcea. Ms frecuentes en mujeres que en hombres. Los hemangiomas planos generalmente involucionan cerca de los 7 aos. Las guaguas suelen nacer con hemangiomas capilares que desaparecen. Los hemangiomas cavernosos son ms profundos, generalmente no involucionan. Al presionarlos palidecen. En posiciones declives se tornan ms evidentes pues se llenan de sangre. Pueden ulcerarse y sangrar profusamente. No son encapsuladas. Algunos hemangiomas se conocen como lagos venosos, que ms propiamente corresponden a dilataciones de venas. Dentro de los hemangiomas pueden haber flevolitos (sangre calcificada). Caractersticas histolgicas - H. Plano: numerosos capilares pequeos revestidos de endotelio, estroma conjuntivo. - H Cavernosos: espacios vasculares grandes dilatados, con revestimiento endotelial, llenos de sangre, pueden presentar secundariamente trombosis y/o flevolitos. Tratamiento Hemangioma capilar: generalmente involuciona. Pueden usarse corticoides sistmicos que reducen el tamao de la lesin. Se pueden eliminar tambin con lser. Hemangioma cavernoso: tratamiento quirrgico, uso de esclerosantes que produce fibrosis de vasos (morruato de sodio, alcohol), embolizacin (inyeccin de un mbolo de una sustancia, generalmente esclerosante, para producir isquemia y muerte del tejido de la lesin), lser, ligadura selectiva de vasos perifricos, radiacin, corticoesteroides de inyeccin local o intralesional, electrocoagulacin. Diagnstico diferencial con varicosidades linguales, tumor neuroectodrmico de la infancia, linfangioma, fibroma, sarcoma de Kaposi, hematoma, mucosele, carcinoma mucoepidermoide en el paladar.Esteban Arriagada

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Linfangioma Tumores benignos de vasos linfticos. Por lo general corresponden a malformaciones de tejido linftico que no se comunican normalmente con el resto del sistema linftico. Los orales se presentan ms frecuentemente en los dos tercios de la lengua (macroglosia). Si se ubican superficialmente dan aspecto de mltiples vesculas transparente. Cuando se presentan profundamente son de aspecto liso y poco definidos. Caractersticas clnicas. El 50% de las lesiones aparece en el nacimiento y el 90% se desarrolla a los 2 aos de edad. Presentacin ms frecuente en cabeza y cuello como un aumento de volumen blando, fluctuante. Tipos histolgicos - Linfangioma simple (linfangioma capilar): consta de pequeos vasos similares a los capilares. - Linfangioma cavernoso: compuesto de vasos linfticos grandes, dilatados. - Linfangioma qustico o higroma qustico: presenta grandes espacios qusticos macroscpicos. Se ubica en cuello, lengua, piso de boca. Tratamiento Se puede intentar la extirpacin quirrgica, difcil remocin total. Pueden recurrir. Rara vez regresan en forma espontnea. No responden al tratamiento con esclerosantes. ltimamente se han usado corticoides sistmicos y lesionales. Droga Ki 67, derivado enzimtico que produce degradacin de los vasos linfticos. Tumor de clulas granulosas Es un tumor benigno de tejidos blandos, raro, que muestra predileccin por la cavidad oral. Generalmente se presenta en el dorso de la lengua, luego en la mucosa bucal (sobre todo cara interna de mejilla). Se presenta entre 40 y 60 aos, raro en nios. Ndulo ssil, asintomtico, de 2 cm o menos de dimetro. Duracin de meses o aos. Generalmente de color rosado, rara vez amarillentos. Consistencia firme.

Caractersticas histolgicas - Parnquima constituido por gran cantidad de clulas grandes con citoplasma claro que contiene muchos grnulos en su interior (derivaran de las clulas de Schwann). - Epitelio suele presentar hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

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OTRAS NEOPLSIAS DE LA BOCA, (mucho ms raras): Derivadas de tejido nervioso Neurofibroma: ndulo de consistencia firme, generalmente de aspecto pedunculado. Puede ser nico o mltiple. Cuando es mltiple podra estar constituyendo una neurofibromatosis: mltiples neurofibroma tanto mucosos como en la piel. Neurilemoma o schwanoma: Derivadas de tejido muscular Mioma Leiomioma: de msculo liso, de origen en vasos sanguneos y piloerector. Rabdomioma: de msculo estriado. Condromas De tejido cartilaginoso. Osteoma Neoplasia benigna de tejido seo compacto o esponjoso. Ubicacin preferente en el esqueleto craneofacial. Puede ser periosteal (o perifrico) o endosteal. Generalmente son asintomticos y solitarios. Al ir creciendo pueden ir desplazando nervios, la rbita, comprimir nervio ptico. Cuando son mltiples se asocian al sndrome de Gardner. Este es el osteoma homogeneo o compacto. Existe el esteoma osteoide y el osteoblastoma. Esteoma osteoide Esteoma osteoblastoma Lesin benigna, solitaria, menor a 2 cm Lesin benigna, solitaria, entre 2 10 cm Doloroso, sobre todo en las noches Presenta dolor en menor intensidad Afecta a pacientes jvenes No se describe predileccin de edad El dolor cede con la aspirina El dolor no cede Tratamiento: extirpacin quirrgica del tumor Tratamiento: reseccin en bloque Radiogrficamente presentan centro osteoltico rodeado por hueso esclertico Histologa similar: centro de tejido blando y en la periferia hueso reactivo cortical maduro Torus Son exostosis que pueden ser palatinas o mandibulares. Se diferencian con los osteomas por su ubicacin en la lnea media del paladar, cara interna del cuerpo mandibular. Se caracterizan por ser simtricos.

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TUMORES BENIGNOS DE GLNDULAS SALIVALES Son aquellas neoplasias que se derivan ya sea del epitelio salival (parenquimatosas) o del estroma del conjuntivo (mesenquimticas). Patognesis: pueden derivar de cualquiera de los componentes celulares glandulares - Clulas acinosas. - Clulas del sistema de conductos excretores. - Clulas mioepiteliales. - Oncocitos. Caractersticas comunes Aumento de volumen de crecimiento lento. Asintomticas. Consistencia firme. Generalmente forman ndulos no adheridos. El crecimiento puede detenerse momentneamente, pero sin disminucin de volumen. Bien delimitadas. No son infiltrativas. Encapsuladas. Superficie lisa y uniforme. Coloracin superficial normal. Morfologa redondeada. Revestimiento cutneo/mucoso intacto. Neoplasias del parnquima. - Adenoma pleomorfo (75%) - Adenoma monomorfo (nombre genrico) - Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin 5%) - Oncocitoma. Neoplasias del estroma - Hemangiomas - Linfangiomas - Neurilemomas. - Neurofibromas.

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Adenoma pleomorfo Es la ms comn de la glndula salival mayor y menor. Antiguamente se le llamada Tumor Mixto. Caractersticas clnicas - En las glndulas menores se ubica ms frecuentemente en el paladar, duro o blando, de consistencia blanda o levemente indurado. - Se puede ulcerar (raro, en paladar). - En mucosa bucal y labio son encapsulados, bien delimitados y desplazables a la palpacin. - Crecimiento lento y bien delimitado. - Consistencia firme y desplazable (en glndulas salivales mayores). - En la partida generalmente es esfrico y afecta frecuentemente al lbulo superficial. - Se presenta generalmente (60%) entre la 3 y 4 dcada. - Relacin hombre:mujer de 2:1. Diagnstico Adems de anamnesis, historia clnica, palpacin. - RNM - TAC. - Sialografa. Histologa Presenta cpsula fibrosa. Constituido por clulas ductales y mioepiteliales formando islotes, cordones, en capas, ductos, etc. El estroma puede presentar zonas mucoides, seudocartilaginosas, hialinas, calcificaciones y rara vez osificaciones. Los distintos patrones del estroma se deben a un proceso de induccin producido por las clulas epiteliales sobre el estroma. Algunas clulas pueden perforar la cpsula creando nuevos focos tumorales. Por eso se dice que presenta una seudocpsula. Tratamiento o Quirrgico con mrgenes de seguridad, por las clulas que escapan de la cpsula. o En paladar debe extirparse mucosa y periostio, incluso reseccin del hueso. o Algunas recidivas pueden sufrir transformacin maligna (raro, despus de varias recidivas), se denomina tumor mixto maligno exadenomapleomorfo. o En partida: parotidectoma superficial (si afecta solo al lbulo superficial) o total Adenoma monomorfo Neoplasia benigna formada por una proliferacin de un nico tipo de clula epitelial, rodeada por una cpsula fibrosa bien definida. Tipos ms frecuentes: adenoma de clulas basales y adenoma canalicular. Ambos se presentan generalmente en pacientes de la 7 dcada. Tratamiento - Extirpacin simple. Se recomienda extirpacin de tejido normal circundante.Esteban Arriagada

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- Las recidivas son raras. Oncocitoma Deriva de los oncocitos, que es una clula epitelial con proloferacin excesiva de mitocondrias, que se observa en los conductos salivales normales de pacientes de edad avanzada. Cuando constituyen la poblacin principal de un proceso neoplsico, se denomina oncocitoma. Predileccin por sexo femenino en la 8 dcada. Afecta principalmente a partida, delante de la oreja o sobre la rama mandibular. Masa nodular libremente desplazable. Diagnstico: se recomienda una cintigrafa. El radiofrmaco se pega a la glndula. Ayuda al diagnstico de este tipo de tumores. Tratamiento: quirrgico. Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de Warthin) Se consideran hamartomas ya que tienen crecimiento autolimitado. Se cree que clulas ductales penetran en los ganglios linfticos o agregados linfticos de la partida y proliferan en su interior. Otros piensan que una proliferacin adenomatosa qustica desencadena una respuesta linfoide reactiva. - Se presenta generalmente en partida. - 10% son bilaterales. - Ubicacin en ngulo de mandbula, en lbulo superficial, bien encapsulado y mvil. - Consistencia pastosa. Diagnstico: se recomienda cintigrafa. Histologa Cpsula fibrosa. Espacios qusticos revestidos por clulas cilndricas seudoestratificadas. Proyecciones papilares que contienen gran cantidad de tejido linfoide. Gran cantidad de tejido linfocitario. Tratamiento: quirrgico.

NEOPLASIAS ODONTOGNICAS Ver apuntes entregados en clases.

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