Concepto

El glaucoma es una neuropatía óptica pro-gresiva. Asocia una alteración del nervioóptico con una lenta pero progresiva pér-dida de la sensibilidad del campo visual ycuya evolución natural es hacia la cegue-ra.

EpidemiologíaEl glaucoma crónico simple es el glauco-ma más frecuente. Según los datos de laOrganización Mundial de la Salud (OMS)constituye el 60% de todos los glaucomasdel adulto.Afecta a ambos sexos por igual y su pre-valencia aumenta con la edad, estimán-dose ésta en el 1% de la población gene-ral y en el 2% de las personas mayoresde 40 años.La prevalencia es mayor en la poblaciónnegra que en la blanca, así como entre lapoblación miope, diabética y en los fami-liares de las personas que padecen estaenfermedad.En los resultados provisionales del estudioque de esta patología se está realizandoen la provincia de Segovia, en una pobla-ción con edades comprendidas entre los40 y los 69 años de edad, la cifra de pre-valencia se sitúa en el 3,19%.

ClínicaSe trata de una enfermedad que pasa de-sapercibida. El paciente no se da cuentade que padece esta patología y progresi-vamente va perdiendo axones del nervioóptico que se traduce en una reducciónpaulatina del campo visual sin acudir ni almédico general ni al oftalmólogo si no espor otra patología ocular o porque existenantecedentes en la familia.

Diagnóstico

La detección precoz del glaucoma tiene ungran interés para la Salud Pública, pues un elevado número de cegueras causadaspor el glaucoma podrían evitarse si el pro-ceso se trata a tiempo, puesto que una vezque la visión se ha perdido ésta no se re-cupera (ceguera irreversible).Para diagnosticar el glaucoma el médicodebe preguntar por posibles factores deriesgo y después examinar al paciente to-mando la presión intraocular (tonometría),observando el ángulo de la cámara ante-rior (gonioscopia), examinando el aspec-to de la papila y explorando el campo vi-sual (campimetría).Es importante saber que no existe unaprueba diagnóstica definitiva y que el diag-nóstico se hace combinando varias prue-bas.

Tonometría

La presión intraocular (PIO) es por el mo-mento el factor de riesgo conocido másimportante, y sin duda el único sobre elque se puede actuar de forma eficaz; sinembargo no es un signo ni sensible ni es-pecífico. La PIO es la suma del cocienteentre formación y facilidad de evacuacióndel humor acuoso, y la presión venosaepiescleral. La media en la población esde 15 mmHg con una desviación estándarde 2,5; sin embargo, estos datos puedenresultar equívocos porque la PIO no seajusta a una distribución normal.Por otro lado la PIO es una variable com-pleja pues fluctúa mucho de forma pasa-jera o permanente debido a múltiples fac-tores que influyen en ella (edad, hora deldía, cambios posturales). La medida de laPIO es útil para identificar a la hiperten-sión ocular y para evaluar la eficacia deltratamiento hipotensor, que por el mo-mento es el único disponible para los pa-cientes.El riesgo de deterioro glaucomatoso es ma-yor cuanto mayor es la PIO (se considera

como sospechosa entre 21 y 25 mmHg yposiblemente patológica si es superior a25 mmHg), pero existen factores genéti-cos, vasculares, y otros hasta hoy desco-nocidos que ejercen un importante papelmodulador en la patogenia de esta enfer-medad.

Gonioscopia

El ángulo está abierto. Con esta pruebapuede hacerse el diagnóstico diferencialcon otros tipos de glaucoma, observandolas características del ángulo: glaucomapigmentario, pseudoexfoliativo, de ángu-lo cerrado, neovascular.

Evaluación de la papila

El glaucoma provoca una progresiva atro-fia de la capa de fibras nerviosas de la re-tina (CFN) que antecede a la aparición delesiones en el campo visual por lo que suevaluación es fundamental en el diagnós-tico y seguimiento del glaucoma. La atro-fia de las fibras nerviosas se manifiestatambién en la papila del nervio óptico (NO).Entre los medios de exploración se en-cuentran:1. Basados en la interpretación subjetiva.a) Oftalmoscopio directo. Visión monocu-lar.b) Indirecto. Escasa magnificaciónc) Examen biomicroscópico. Ofrece unabuena magnificación, visión binocular, po-sibilidad de medir, usar filtros, etc. Es endefinitiva una de las mejores formas deevaluar el NO.d) Fotos estereoscópicas. Son la mejor for-ma de disponer de un modelo para com-parar el estado de la papila a largo plazo.e) Fotos de la capa de fibras nerviosas.Muy sensibles pero de técnica e interpre-tación difícil.2. Ya existen medios de interpretación ob-jetiva de la papila y la CFN. Es muy pro-bable que sean útiles en un futuro, peropor ahora son muy costosos y tienen mu-chas limitaciones.Uno de los grandes problemas de la evalua-ción del nervio óptico es su variabilidad deforma y tamaño.La excavación papilar (E/P) (fig. 1), es unárea de la papila sin la presencia de axo-nes que se puede observar en la mayoríade los ojos sanos.1. La excavación papilar depende del ta-maño del canal escleral y el número de fi-

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GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLEA.I. Vallelado ÁlvarezInstituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid.

Medicine 2000; 8(24): 1221-1223

bras nerviosas que lo atraviesan. Se ex-presa como un cociente entre el diámetrode la excavación papilar y el diámetro dela papila, variando entre 0 (no excavación)y 1 (la excavación ocupa todo el diámetrode la papila).2. La excavación típica glaucomatosa (fig. 2) aumenta de forma progresiva y sedebe a la pérdida de axones de las fibrasnerviosas, y aunque existen varios patro-nes de daño estructural glaucomatoso, lomás frecuente es que primero se adelga-ce el sector temporal inferior, posterior-mente el superior, seguido del temporal yfinalmente el nasal. Esto es congruentecon las alteraciones funcionales encontra-das en el campo visual, los primeros de-fectos suelen encontrarse en el hemicam-po superior.3. Una excavación de 0,3 se encuentra enel 66% de la población. Se sospechará laexistencia de glaucoma si la E/P es mayorde 0,5, encontrando excavaciones mayo-res de 0,7 sólo en el 2% de los sujetosnormales.4. Una asimetría marcada en la E/P entreambos ojos es muy sugerente de neuro-patía.

Campimetría

La progresiva atrofia de la capa de fibrasdel nervio óptico que se produce en elglaucoma se expresa clínicamente en un

deterioro, también progresivo, de distin-tos aspectos de la función visual: percep-ción del contraste, del color, del movi-miento… Durante los últimos años se handesarrollado múltiples pruebas funcionalespara evaluar el daño glaucomatoso: peri-metría blanco sobre blanco, perimetría delongitud de onda corta, perimetría de du-plicación de frecuencia, perimetría de re-solución…La prueba funcional empleada por la ma-yoría de los oftalmólogos es la que estu-dia la sensibilidad retiniana al contraste(de un estímulo luminoso sobre un fondoiluminado de forma constante y homogé-nea) en los diversos puntos del campo vi-sual y es hoy un pilar fundamental deldiagnóstico y seguimiento del glaucoma(fig. 3).

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a normalizarla PIO. El objetivo es frenar la progresióndel daño glaucomatoso, ya que las altera-ciones que se han producido no regresandebido a que los axones de las células gan-glionares no se regeneran.El tratamiento puede ser médico, con lá-ser o quirúrgico.

Tratamiento médico

El tratamiento médico se realiza general-mente mediante hipotensores oculares, deforma crónica y todos los días. Es nece-sario conocer que con el paso del tiempodebido a fenómenos de taquifilaxia o in-tolerancias, el tratamiento deja de ser efi-caz en algunos casos.Se utilizan los siguientes fármacos:

Por vía tópica

1. Bloqueadores beta. Parece que dismi-nuyen la producción del humor acuoso.Los más utilizados son: timolol, carteolol,betaxolol y levobunolol. Se contraindicasu uso en pacientes con problemas obs-tructivos pulmonares, bradicardia y blo-queos de la conducción cardíaca.2. Parasimpaticomiméticos como la pilo-carpina que facilitan la salida del humoracuoso. Producen miosis limitando el cam-po visual y en ocasiones originan espas-mos de la acomodación.3. Simpaticomiméticos del tipo de la dipi-valil-epinefrina que disminuyen la pro-ducción del humor acuoso. Producen unamidriasis, y en ocasiones como efecto se-cundario puede aparecer una conjuntivitisfolicular.4. Inhibidores tópicos de la anhidrasa car-bónica como la dorzolamida.5. Se han comercializado nuevos fárma-cos como los análogos de las prostaglan-dinas (latanoprost) o los alfa-2 adrenérgi-cos (brimonidina y apraclonidina)

Por vía oral

Inhibidores de la anhidrasa carbónica(acetazolamida). Disminuyen la formacióndel humor acuoso. No pueden ser utiliza-dos durante un período prolongado detiempo debido a los numerosos efectossecundarios que presentan (alteracionesiónicas y equilibrio ácido-base, pareste-sias, anorexia, depresión e incluso agra-nulocitosis).

Los fármacos de elección hoy en día en eltratamiento del glaucoma crónico simplecontinúan siendo los bloqueadores beta,pudiéndose asociar diferentes fármacos.

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ENFERMEDADES OCULARES

Fig. 2. Excavación papilar glaucomatosa.

Fig. 1. Aspecto de una papila normal

Fig. 3. Aspecto de un campovisual en un paciente conglaucoma.

Es necesario tener en cuenta que el 30%de los pacientes sigue perdiendo campovisual a pesar de la normalización de lapresión intraocular (médica o quirúrgica-mente), interpretándose este hecho comoun efecto relacionado con la apoptosis,por lo que se piensa que se podrían uti-lizar fármacos que neuroprotegieran oque incluso “rescataran” neuronas da-ñadas.Es importante saber que las medicacionesantiglaucomatosas no son inocuas. Al sermedicamentos que se ponen durante mu-cho tiempo (de forma crónica) es necesa-rio que el personal sanitario se mantengaalerta ante la aparición de algún efecto se-cundario.

Tratamiento con láser

Tanto el tratamiento con láser de argón,cuya técnica se denomina trabeculoplas-tia como el tratamiento quirúrgico se apli-

can cuando no se puede controlar la en-fermedad (hay progresión) o la presión noalcanza la PIO objetivo con el tratamien-to médico.La trabeculoplastia consiste en aplicar im-pactos de láser en la malla trabecular. Ladisminución de la PIO suele ser pasajerapor lo que se aplica en personas mayoresde 60-65 años.

Tratamiento quirúrgico

Requieren cirugía como primer trata-miento algunos casos como: glaucomascongénitos, glaucomas avanzados, glau-comas asociados con una catarata que ne-cesite ser extraída.Hay muchas técnicas pero la trabeculecto-mía es la más difundida. Se trata de una ci-rugía de filtración cuyo objetivo es crear unafístula que actuará como un nuevo canal parael drenaje del humor acuoso.

Exige un postoperatorio muy cuidadosopara controlar la posible aparición de com-plicaciones.La utilización de antimetabolitos (5-fluo-ruracilo, mitomicina) ha aumentado la tasade éxito y sus complicaciones. Deben serutilizados con precaución y ajustando laindicación de forma individualizada.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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