Glaucoma

GlaucomaDaniela Quilodrn CerdaInternado Oftalmologa Febrero 2013

GlaucomaEpidemiologa1% de la poblacinLa mitad no han sido diagnosticadosDel 1%, el 5% ha perdido completamente la visin a causa de la enfermedadEs una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundialAumenta progresivamente con la edadAn. Sist. Sanit. Navar. 2004, Vol. 27, N 3, septiembre-diciembreEdadMujeresHombres 40-540.380.28 55-641.281.25 65-742.962.22 75 +5.624.84 Poblacin de RiesgoEn mayores de 80 el 10 al 15% la padece. En menores de 40 aos es raro. Crnea delgada: este es un concepto relativamente nuevo con el boom de las cirugas refractivas, se ha medido las corneas de los pacientes y se ha encontrado relacin.

4Glaucoma Primario de ngulo AbiertoGlaucoma Primario de ngulo AbiertoForma ms frecuente (70%)Bilateral, generalmente asimtrico> 40 aosSe produce una prdida irreversible de fibras del nervio ptico y alteraciones de los campos visualesngulo de cmara anterior abierto y presin intraocular habitualmente por encima de 21 mmHg

PatogeniaLa presin de perfusin de los capilares que nutren la cabeza del nervio ptico es de unos 27 3 mmHgPequeos aumentos de la PIO dificultan su nutricin Atrofia de las clulas de sostn y de las fibras nerviosas, originndose la excavacin papilar glaucomatosaRelacin E/P:menor de 0,3 es normalentre 0,3 y 0,6 es sospechosasi es mayor de 0,6, patolgicaExcavacin Papilar

ClnicaLesiones glaucomatosas en el campo visual

DiagnsticoSospechar en pacientes (> 40 aos) con:Alteracin papilarPIO elevadaTonometraCampo Visual ComputarizadoDao en zona superior de la papila Defecto arqueado Respetando la lnea horizontal Fotografa estereoscpica de papila OCT (tomografa de coherencia ptica) Grosor capa fibras nerviosas peripapilar

TratamientoTratamientoTratamiento Mdico Tratamiento Mdico Salida de humor acuoso produccin de humor acuoso produccin de humor acuosoPilocarpina: produce miosis y acta aumentando la salida del acuoso. No se utiliza actualmente de forma generalizada porque ocasiona efectos adversos locales importantes, como la miopizacin del ojo o las cataratas.BB: actan disminuyendo la produccin de humor acuoso.AA: Actan disminuyendo la produccin de acuoso en los procesos ciliares. En combinacin

15Tratamiento Mdico produccin de humor acuoso Salida veo-escleral de humor acuosoInh AC: hacen que disminuya la secrecin de acuoso. De uso tpico (colirios), han de emplearse en combinacin con otros por su moderada eficacia.Derivados Pg: Aumenta salida uveo-escleral h. Acuoso y Relajacin del musculo ciliar, agrandando los espacios entre fibras musculares + potente hipotensivo ocular uso topico

16LserTrabeculoplasta para abrir una va de drenaje artificial de humor acuoso.Si el tratamiento mdico fuese insuficiente por no controlar la PIO, a pesar de combinar varios tipos de colirios, se intentar abrir una va de drenaje artificial. Puede realizarse mediante una trabeculoplastia con lser o bien con una trabeculectoma quirrgica, que es mucho ms eficaz. Esta tcnica consiste en crear una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso17CirugaTrabeculectoma creando una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso.Si el tratamiento mdico fuese insuficiente por no controlar la PIO, a pesar de combinar varios tipos de colirios, se intentar abrir una va de drenaje artificial. Puede realizarse mediante una trabeculoplastia con lser o bien con una trabeculectoma quirrgica, que es mucho ms eficaz. Esta tcnica consiste en crear una comunicacin artificial entre la cmara anterior y el espacio subconjuntival, generando una estructura que recibe el nombre de ampolla de filtracin, en cuyo interior se reabsorbe el humor acuoso

18Glaucoma Por Cierre AngularGlaucoma Por Cierre AngularGlaucoma agudo, debido a la elevacin de la PIO por bloqueo mecnico de la malla trabecular, por contacto entre la raz del iris y la periferia de la crnea

EMERGENCIA!Grupos de RiesgoAdultos mayoresMujeresHipermetropaAntecedentes familiares de glaucoma por cierre angularAsiaticosClnicaTratamientoTratamientoTratamientoTimolol 0.5% x 1 Brimonidina 0.2% x 1 Acetazolamida 500 mg po (ev ideal) Manitol 20% 300-500 cc ev Pred forte 1% q 1 hora Ms tardamente, al bajar la presin, una hora despus: Pilocarpina 2% q 15 min x 1 hora Todo esto tiene por objetivo: Bajar la pio Desinflamar el ojo Para despus realizar el tratamiento definitivo: iridotoma perifrica

Tratamientoes un procedimiento que consiste en hacer un agujero en la parte perifrica del iris para que el humor acuoso no haga toda la ruta a travs de la pupila sino que se absorba directamente de la cmara posterior al ngulo, esto se hace por medio de laser argn o quirrgicamente. Si el glaucoma agudo no es tratado se produce una verdadera atrofia del tejido iridiano, llevando a adherencias entre el iris y la superficie anterior del cristalino y tambin adherencias en el ngulo del ojo. Se debe tratar el ojo contralateral, por el alto riesgo de desarrollar un glaucoma agudo, por: - Iridotoma profilctica si el ngulo es estrecho

Teniendo en cuenta que los miticos no son un sustituto

26Glaucoma CongnitoClnicaPuede presentarse de forma: - Asintomtico en etapas precoces - Sintomtico a los 2 o 3 aos o Epfora o Fotofobia o Dolor o Ojo rojo o Asimetra ocular o Megalocornea; opacidad corneal

Si no se detecta puede resultar en atrofia del nervio ptico y ceguera Examen ocular muchas veces resulta dificil sin anestesia general Normalmente el dimetro corneal en nios pequeos es de 9 mm, pudiendo en estos nios llegar a 13 14 mm, por una malformacin en el desarrollo del ojo donde hay una membrana que en el proceso embrionario de la formacin del segmento anterior no desaparece y tapa el acceso al ngulo. Tambin el crecimiento rpido de la cornea puede provocarle fracturas en la membrana de desement junto anterior a las clulas endoteliales ya que es una capa muy poco expansible 28TratamientoEs quirrgicoGoniotoma, muchas veces esto no se puede hacer por la opacificidad corneal , ya que uno atraviesa la cmara anterior completa haciendo una incisin en el ngulo por lo tanto sin buena visibilidad es muy peligroso Trabeculotoma, en que uno encuentra el canal de Schlemn e incerta un trabeculotomo y se rompe hacia la cmara anterior haciendo una conexin directa entre el canal de Schlemn y la cmara anterior

29Glaucoma SecundarioCausasSeudoexfoliacin Trauma Uvetis Uso crnico corticoides Retinopata diabtica Oclusin vascular ocular

Seudoexfoliacion - Frecuente en pacientes de origen escandinavo e indgenas, donde se produce una especie de caspa en la membrana basal, la cual se adhiere a diferentes estructuras bloqueando la salida de humor acuoso en el ngulo, se debilitan las zonulas. Glaucoma traumtico - Puede estar presente a las pocas horas producidas el trauma contuso - Puede aparecer recin meses o aos despus del trauma - Hipotona: puede ser causado por edema del cuerpo ciliar; hay que descartar ruptura de pared del globo ocular (pedir eco) - Una presin sobre el ojo puede provocar dao sobre cualquier estructura de acuerdo a la energa del golpe, a nivel del ngulo son frecuentes los desgarros de la raz del iris, y rupturas de la insercin del iris en el ngulo. - Mecanismo o Corto plazo: hemorragia, clulas inflamatorias, pigmento, vitreo, protenas del cristalino o Largo plazo: cicatrizacin trabcular, uveitis crnica, cierre ngular Glaucoma Neurovascular - Retinopata diabtica - Oclusin vascular retinal - Insuficiencia arterial oftlmica Por Retinopata diabtica Se produce una hipo perfusin de la retina esto no siempre es fcil de ver, esto lleva a neovascularizacion (inducido por el VEGF RETINAL, que tambin difunde y puede inducir neovasos en el iris), fibrosis , retraccin e incluso desprendimiento de retina La proliferacin fibrovascular tambin conduce a cierre del ngulo irreversiblemente, con retraccin del iris hacia el ngulo provocando que la capa de clulas pigmentarias migren (exotropia uveal ?) concluyendo en un verdadero prolapso del iris 31GlaucomaDaniela Quilodrn CerdaInternado Oftalmologa Febrero 2013