gina pocket spanish2014

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Una guía de bolsillo para médicos y enfermeras Revisión 2014 (en adultos y niños de más de 5 años) (en adultos y niños de más de 5 años) BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA © Global Initiative for Asthma GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA COPYRIGHT PROTECTED - DO NOT ALTER OR REPRODUCE

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Una guía de bolsillo para médicos y enfermerasRevisión 2014

(en adultos y niños de más de 5 años)(en adultos y niños de más de 5 años)

BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJOY LA PREVENCIÓN DEL ASMA

© Global Initiative for Asthma

GUÍA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIÓN DEL ASMA

GUÍA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIÓN DEL ASMA

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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

GUÍA DE BOLSILLO PARA MÉDICOSY ENFERMERAS 2014

Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se indicanen la página 28.

Consejo de Dirección de la GINA Presidente: J Mark FitzGerald, MD

Comité Científico de la GINA Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD

Comité de Diseminación e Implementación de la GINA Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA está formada por miembros de 45 países, que se enumeran en la página web de la GINA www.ginasthma.org.

Programa de la GINA Director Científico: Suzanne Hurd, PhD

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ÍNDICEPrefacio 3¿Qué se sabe sobre el asma? 4Establecimiento del diagnóstico de asma 5

Criterios para establecer el diagnóstico de asma 6Diagnóstico del asma en poblaciones especiales 7

Evaluación del paciente con asma 8Cómo evaluar el control del asma 9Estudio diagnóstico del asma no controlada 10

Manejo del asma – principios generales 11Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 11Tratamiento de control inicial 13Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento 16Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento 17Capacidad de uso del inhalador y adherencia 18Tratamiento de factores de riesgo modificables 19Estrategias e intervenciones no farmacológicas 19Tratamiento en poblaciones o contextos especiales 20

Exacerbaciones (brotes) de asma 21Planes de acción escritos para el asma 22Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria o asistencia aguda 23Seguimiento después de una exacerbación 25

Glosario de clases de medicaciones para el asma 26Agradecimientos 28Publicaciones de la GINA 28

ÍNDICE DE FIGURAS Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica clínica 5Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma 6Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma 8Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro 9Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria 10Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control 12Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma 14Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg) 15Recuadro 9. Automanejo con un plan de acción escrito 22Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria 24

Las abreviaturas utilizadas en esta Guía de Bolsillo se indican en la página 27. COPY

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PREFACIOSe estima que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo. Es un problema de salud grave a nivel mundial, que afecta a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos países en desarrollo, unos costes del tratamiento en aumento y una carga cada vez mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma continúa comportando una carga inaceptable para los sistemas de asistencia sanitaria y para la sociedad a través de la pérdida de productividad en el trabajo y, sobre todo en el caso del asma pediátrica, la perturbación de la vida familiar.

Los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma tienen que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en función del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios.

La Global Initiative for Asthma (GINA) se creó para aumentar la concienciación acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública y la sociedad y para mejorar la prevención y el manejo de esta enfermedad a través de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes científicos sobre el asma, fomenta la diseminación e implementación de las recomendaciones y promueve la colaboración internacional en la investigación del asma.

La Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014 ha sido ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia sólida existente, sino también en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos que permitan una implementación viable en la práctica clínica.

Esta Guía de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014 destinado a los profesionales de la salud en el ámbito de la atención primaria. NO incluye toda la información necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, respecto a la seguridad de los tratamientos y debe usarse conjuntamente con el informe completo de la GINA.

El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran en la página 28) pueden consultarse en www.ginasthma.org

La implementación de las recomendaciones de tratamiento que constan en esta Guía de bolsillo está sujeta a los recursos y regulaciones locales.

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¿QUÉ SE SABE SOBRE EL ASMA?El asma es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave que comporta una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la sociedad. Causa síntomas respiratorios, limitación de la actividad y exacerbaciones (brotes) que a veces requieren una asistencia urgente y pueden resultar mortales.Por fortuna … el asma puede ser tratada de manera efectiva y la mayoría de los pacientes pueden alcanzar un buen control de su enfermedad. Cuando el asma está bien controlada, los pacientes pueden:

✓ Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche ✓ Necesitar poca o ninguna medicación sintomática ✓ Tener una vida físicamente activa y productiva ✓ Tener una función pulmonar normal o casi normal ✓ Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques)

¿Qué es el asma? El asma causa síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos síntomas se asocian a unas características variables de flujo aéreo espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de una broncoconstricción (estrechamiento de la vía aérea), engrosamiento de la pared de la vía aérea y aumento de la mucosidad. Puede haber también cierta variación en el flujo aéreo en las personas sin asma, pero en el asma es mayor. Los factores que pueden desencadenar o agravar los síntomas asmáticos incluyen infecciones virales, alérgenos del hogar o laborales (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, pólenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrés. Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Algunos fármacos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo los betabloqueantes y (en algunos pacientes), el ácido acetilsalicílico u otros AINE. Pueden producirse exacerbaciones asmáticas (también denominadas brotes o ataques), incluso en los individuos que están recibiendo un tratamiento para el asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son más frecuentes y más graves y pueden resultar mortales. Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de las medicaciones disponibles, así como su seguridad y el coste que comportan para el seguro o para el paciente. Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad de los síntomas asmáticos y el riesgo de sufrir una exacerbación. El asma es un trastorno frecuente que se da a todos los niveles de la sociedad. Deportistas olímpicos, líderes famosos y celebridades, así como personas normales tienen una vida activa y satisfactoria con asma.

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ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA El asma es una enfermedad que muestra una gran diversidad (heterogeneidad) y generalmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. El asma tiene dos características que la definen:

• una clínica de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían de intensidad y a lo largo del tiempo, Y

• una limitación del flujo aéreo espiratorio variable. En el Recuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para el establecimiento del diagnóstico en la práctica clínica, y los criterios específicos para el diagnóstico del asma se muestran en el Recuadro 2. Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnóstico del asma en la práctica clínica

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Paciente con síntomasrespiratorios

¿Son los síntomas típicos de asma?

Historia clínica/exploración detalladas respecto al asma

¿Respalda la historia clínica/exploración el diagnóstico de asma?

Realizar espirometría/PEF con prueba de reversibilidad

¿Los resultados respaldan el diagnóstico de asma?

Tratamiento para el ASMA

Anamnesis y pruebas adicionales para diagnósticos alternativos

¿Confirmación de diagnóstico alternativo?

Tratamiento para un diagnóstico alternativo

Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas

¿Confirma el diagnóstico de asma?

Considerar un ensayo de tratamiento para el diagnóstico más probable,

o remitir a nuevas pruebas

Urgencia clínica y otrosdiagnósticos improbables

Tratamiento empírico con ICS y SABA según las necesidades

Revisar la respuesta

Prueba diagnóstica en un plazo de 1-3 meses

El diagnóstico de asma debe ser confirmado y la evidencia en la que se basa debe documentarse en la historia clínica del paciente, para que pueda usarse como referencia en el futuro. Según cuál sea la urgencia clínica y la disponibilidad de recursos, esto deberá hacerse preferiblemente antes de iniciar un tratamiento de control. La confirmación del diagnóstico de asma es más difícil una vez iniciado el tratamiento (véase p7).CO

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CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA Recuadro 2. Características utilizadas para establecer el diagnóstico de asma

1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables

Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, tos • Las personas con asma presentan generalmente más de uno de estos síntomas.• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían

de intensidad. • Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar. • Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa,

los alérgenos o el aire frío.• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.

2. Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable

• Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente FEV1/FVC está reducido. En condiciones normales el cociente FEV1/FVC es superior a 0,75–0,80 en los adultos y superior a 0,90 en los niños.

• Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo:

SS El FEV1 aumenta en más de un 12% y 200 mL (en los niños, >12% del valor predicho) después de la inhalación de un broncodilatador. Esto se denomina “reversibilidad con broncodilatador”.

SS La variabilidad* media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños, >13%). SS El FEV1 aumenta en más de un 12% y 200 mL respecto al valor basal (en

los niños, en >12% del valor predicho) después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias).

• Cuando mayor sea la variación, o cuantas más veces se observa un exceso de variación, mayor confianza puede tenerse en el diagnóstico.

• Puede ser necesario repetir las pruebas durante los síntomas, a primera hora de la mañana o tras la suspensión de las medicaciones broncodilatadoras.

• La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas.

• Consúltense en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas que pueden ser útiles para el diagnóstico, como las pruebas de provocación bronquiales.

*Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada ocasión), como ([el valor de PEF más alto del día menos el valor de PEF más bajo del día]) dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEF determinado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión. La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a la espiración forzada.CO

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DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALESPacientes con tos como único síntoma respiratorio Esto puede deberse a un síndrome de tos de vías aéreas altas crónica (“goteo postnasal”), sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico (ERGE), disfunción de cuerdas vocales, bronquitis eosinofílica o variante de asma con tos. La variante de asma con tos se caracteriza por la presencia de tos e hiperreactividad de las vías aéreas y en estos casos es esencial documentar la variabilidad de la función pulmonar para establecer dicho diagnóstico. Sin embargo, la ausencia de variabilidad en el momento de realizar las pruebas no descarta el asma. Pueden consultarse en el Recuadro 2 y en el Capítulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas diagnósticas aplicables, o se remite al paciente a un especialista.

Asma ocupacional y asma agravada en el trabajo A todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando está lejos del trabajo. Es importante confirmar el diagnóstico de manera objetiva (lo cual requiere a menudo la derivación a un especialista) y eliminar la exposición lo antes posible.

Mujeres embarazadasA todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recién nacido.

Ancianos El asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una percepción deficiente, la asunción de que la disnea es normal a una edad avanzada, la mala forma física o la reducción de la actividad. Puede haber un sobrediagnóstico del asma en los ancianos a causa de la confusión con la dificultad respiratoria debida a una insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopatía isquémica. Si hay antecedentes de tabaquismo o de exposición a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad de una EPOC o un síndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) (véase el Capítulo 5 del informe de la GINA de 2014).

Fumadores y exfumadores El asma y la EPOC pueden coexistir o solaparse (síndrome de solapamiento asma-EPOC, SSAE), en especial en los fumadores y los ancianos. Los antecedentes y el patrón de los síntomas y los registros previos pueden ser útiles para diferenciar el asma con una limitación fija del flujo aéreo de la EPOC. La falta de certeza diagnóstica debe motivar una derivación temprana del paciente, puesto que el SSAE tiene una evolución peor que la del asma o la EPOC solas.

Confirmación de un diagnóstico de asma en pacientes que reciben tratamiento de control: En muchos pacientes (25%–35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria, no es posible confirmar dicho diagnóstico. Si el fundamento del diagnóstico no ha sido ya documentado, debe intentarse obtener una confirmación mediante pruebas objetivas. Si no se cumplen los criterios estándares (Recuadro 2), se considerarán otras exploraciones diagnósticas. Por ejemplo, si la función pulmonar es normal, se repiten las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación durante 12 horas. Si el paciente tiene síntomas frecuentes, puede plantearse un ensayo

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de un aumento en el tratamiento de control escalonado y repetir las pruebas de la función pulmonar al cabo de 3 meses. Si el paciente tiene pocos síntomas, puede plantearse una reducción escalonada del tratamiento de control, pero asegurándose de que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma, aplicando un seguimiento cuidadoso y repitiendo las pruebas de la función pulmonar.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA Debe aprovecharse toda oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con un diagnóstico de asma, sobre todo cuando presentan síntomas o después de una exacerbación reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción. Además, se programará una revisión regular al menos una vez al año. Recuadro 3. Cómo evaluar a un paciente con asma

1. Control del asma – evaluación del control de los síntomas y de los factores de riesgo

• Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas (Recuadro 4, p9).

• Identificar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica (Recuadro 4).

• Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6 meses después y luego periódicamente, por ejemplo una vez al año.

2. Cuestiones relativas al tratamiento

• Registrar el tratamiento del paciente (Recuadro 7, p14) y preguntar por posibles efectos secundarios.

• Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica (p18).

• Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de la adherencia (p18).

• Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma (p22).

• Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma.

3. ¿Hay alguna comorbilidad?

• Entre ellas se encuentran las de rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico (ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.

• Deben identificarse las comorbilidades ya que pueden contribuir a producir los síntomas respiratorios y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

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CÓMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. El control del asma incluye dos dominios: control de los síntomas (anteriormente denominado “control clínico actual”) y los factores de riesgo para una mala evolución clínica futura. El mal control de los síntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para las exacerbaciones. Los factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo futuro del paciente de sufrir brotes asmáticos (exacerbaciones), pérdida de función pulmonar o efectos secundarios de la medicación. Recuadro 4. Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro

A. Nivel de control de los síntomas asmáticos

En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado: Bien Parcialmente No controlado controlado controlado¿Síntomas diurnos más de dos veces/semana? Sí No    ¿Algún despertar nocturno debido al asma? Sí No Ninguno 1–2 3–4¿Necesidad de uso de medicación sintomática* Sí No de ellos de ellos de ellos más de dos veces/semana? ¿Alguna limitación de la actividad debida al asma? Sí No

B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma

Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periódicamente, en especial en los pacientes que sufren exacerbaciones.Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3–6 meses de uso de tratamiento de control para registrar la mejor función pulmonar personal y luego periódicamente para una evaluación continuada del riesgo.

Factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente modificables: • Síntomas asmáticos no controlados (indicados más arriba). • Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador

incorrecta. • Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes). • Valor bajo del FEV1, especialmente si es <60% del predicho. • Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes. • Exposiciones: tabaquismo; exposición a alérgeno si está sensibilizado. • Comorbilidades: obesidad; rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada. • Eosinofilia en esputo o sangre.• Embarazo.Otros factores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes): • Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión. • Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.

El hecho de tener uno o

varios de estos factores de

riesgo aumenta el riesgo de

exacerbaciones aun cuando los síntomas estén

bien controlados.

Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento con ICS; la exposición al humo del tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales; el FEV1 bajo; la hipersecreción de moco crónica; y la eosinofilia en esputo o sangre.

Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación: • Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando también

inhibidores de P450. • Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso del inhalador.CO

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¿Qué papel desempeña la función pulmonar en la vigilancia del asma?Una vez establecido el diagnóstico de asma, la función pulmonar es de la máxima utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnóstico, a los 3–6 meses de iniciado el tratamiento y de forma periódica a partir de entonces. Los pacientes que presentan o bien pocos o bien muchos síntomas en relación con su función pulmonar requieren un estudio más detallado.

¿Cómo se evalúa la gravedad del asma? La gravedad del asma puede evaluarse retrospectivamente mediante el nivel de tratamiento (p14) necesario para el control de los síntomas y las exacerbaciones. El asma leve es la que puede controlarse con el tratamiento del Paso 1 o 2. El asma grave es la que requiere un tratamiento del Paso 4 o 5 para mantener el control de los síntomas. Puede tener manifestaciones similares a las del asma que no está controlada a causa de una falta de tratamiento.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA La mayor parte de los pacientes pueden alcanzar un buen control del asma con tratamiento de control regular, pero algunos pacientes no lo alcanzan y son necesarios exámenes diagnósticos adicionales.

Recuadro 5. Estudio diagnóstico del asma no controlada en atención primaria

Confirmar el diagnósticode asma

Considerar un aumentodel tratamiento

Remitir al paciente a un especialista o a

una clínica de asma grave

Observar el uso del inhalador por el paciente. Comentar la adherencia y los obstáculos para el uso

Comparar la técnica de uso del inhalador con una lista de veri�cación especí�ca para el dispositivo, y corregir los errores; repetir la veri�cación con frecuencia. Tener una conversación empática respecto a los obstáculos existentes para la adherencia.

Si la función pulmonar es normal durante los síntomas, considerar una reducción a la mitad de la dosis de ICS y repetir la determinación de la función pulmonar al cabo de 2-3 semanas.

Veri�car la posible presencia de factores de riesgo o inductores como tabaquismo, betabloqueantes, AINE, exposición a alérgenos. Veri�car la posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE, depresión/ansiedad.

Considerar el aumento del tratamiento al nivel siguiente. Utilizar una toma de decisiones compartida y comparar los posibles bene�cios y riesgos.

Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera más temprana si los síntomas de asma son graves o existen dudas acerca del diagnóstico.

Eliminar los posibles factoresde riesgo. Evaluar y tratar

las comorbilidades

Este diagrama de flujo muestra primero los problemas más frecuentes, pero los diversos pasos pueden aplicarse en un orden diferente, según los recursos disponibles y el contexto clínico de que se trate. CO

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MANEJO DEL ASMA – PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos a largo plazo en el manejo del asma son el control de los síntomas y la reducción del riesgo. El objetivo es reducir la carga que suponen la enfermedad para el paciente y su riesgo de exacerbaciones, daños en la vía aérea y efectos secundarios de la medicación. Deben identificarse también los objetivos del propio paciente por lo que respecta al asma y su tratamiento. Las recomendaciones a nivel poblacional acerca de los tratamientos “preferidos” para el asma representan el tratamiento para la mayoría de los pacientes de una población. Las decisiones de tratamiento a nivel del paciente deben tener en cuenta cualquier característica o fenotipo individual que prediga la respuesta probable de un paciente al tratamiento junto con las preferencias del propio paciente y cuestiones prácticas como la técnica de uso del inhalador, la adherencia y el coste. La colaboración entre el paciente y los profesionales de la salud que le atienden es importante para un manejo efectivo del asma. La formación de los profesionales de la salud en el campo de las competencias comunicativas puede conducir a una mayor satisfacción de los pacientes, mejores resultados de salud y una reducción del uso de recursos de asistencia sanitaria.La competencia en salud (es decir, la capacidad del paciente de obtener, procesar y comprender la información básica de salud para poder tomar decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educación sanitaria para el asma.

TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS Y MINIMIZAR EL RIESGO FUTURO El tratamiento del asma para el control de los síntomas y la reducción del riesgo futuro incluye lo siguiente:

• Medicaciones. Todo paciente con asma debe disponer de una medicación sintomática y la mayoría de adultos y adolescentes con asma deben disponer de una medicación de control.

• Tratamiento de factores de riesgo modificables.• Tratamientos y estrategias no farmacológicos.

Es importante señalar que cada paciente debe recibir también una formación en cuanto a las competencias esenciales y el automanejo del asma guiado, lo cual incluye lo siguiente:

• Información sobre el asma. • Método de uso del inhalador (p18). • Adherencia (p18).• Plan de acción escrito para el asma (p22). • Autovigilancia.• Revisión médica regular (p8).

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MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL El tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes de este ciclo se muestran en el Recuadro 6.

Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control Diagnóstico

Control de síntomas y factores de riesgo (incluida la función pulmonar)

Técnica de uso del inhalador y adherencia

Preferencia del paciente

Medicaciones para el asma

Estrategias no farmacológicas

Tratamiento de factores de riesgo modi�cables

Síntomas

Exacerbaciones

Efectos secundarios

Satisfacción del paciente

Función pulmonar

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TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL Para obtener los mejores resultados posibles, el tratamiento de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de asma, puesto que:

• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes durante más de 2–4 años.

• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.

• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.

Se recomiendan dosis bajas regulares de ICS en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:

• Síntomas asmáticos más de dos veces al mes. • Despertares debidos al asma más de una vez al mes. • Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para

las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses; FEV1 bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma).

Se considerará la posible conveniencia de empezar el tratamiento en un paso superior (por ejemplo, dosis media/alta de ICS, o ICS/LABA) si el paciente presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de riesgo para las exacerbaciones.Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda breve de OCS y se iniciará un tratamiento de control regular (por ejemplo con dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA). Las categorías de dosis baja, media y alta de las diferentes medicaciones de ICS se muestran en el Recuadro 8 (p14). Antes de instaurar un tratamiento de control inicial

• Registrar la evidencia que respalda el diagnóstico de asma, si es posible. • Documentar el control de los síntomas y los factores de riesgo. • Evaluar la función pulmonar, cuando ello sea posible.• Enseñar al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar

su técnica de uso. • Programar una visita de seguimiento.

Después de instaurar un tratamiento de control inicial

• Examinar la respuesta después de 2–3 meses, o según aconseje la urgencia clínica.

• Consultar en el Recuadro 7 el tratamiento continuado y otras cuestiones clave del manejo.

• Considerar la reducción escalonada del tratamiento cuando el asma haya estado bien controlada durante 3 meses.CO

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ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones que se van tomando se basan en un ciclo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los tratamientos preferidos para cada paso se resumen a continuación y en el Recuadro 7 (p14); para una información más detallada, véase el informe completo de la GINA de 2014. Las categorías de dosis de ICS se indican en el Recuadro 8 (p14). PASO 1:SABA según las necesidades sin medicación de control (esto está

indicado tan solo si los síntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos por el asma, no ha habido exacerbaciones en el último año y el FEV1 es normal). Otrasopciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de exacerbación.

PASO 2: Dosis bajas regulares de ICS junto con SABA según las necesidades. Otrasopciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS; los ICS/LABA proporcionan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1 que los ICS solos, pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar. Para el asma puramente alérgica estacional, se inicia el tratamiento con ICS de manera inmediata y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición.

PASO 3: Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades, o bien mediante ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático. En los pacientes con ≥1 exacerbación en el año anterior, la estrategia de dosis bajas de BDP/formoterol o BUD/formoterol como medicación de mantenimiento y sintomática es más eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento con ICS/LABA con SABA según las necesidades. Otrasopciones: dosis medias de ICS. Niños(de6–11años):dosis medias de ICS. Otras opciones: dosis bajas de ICS/LABA.

PASO 4: Dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático, o bien dosis medias de ICS/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades. Otrasopciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen más efectos secundarios y aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional, por ejemplo LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos). Niños(de6–11años):remitir al paciente a una evaluación y asesoramiento expertos.

PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional. Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-IgE (omalizumab) para el asma alérgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello, mejora los resultados. Otrasopciones: En algunos pacientes puede aportar un efecto beneficioso el uso de dosis bajas de OCS pero se producen efectos secundarios sistémicos a largo plazo.

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REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO ¿Con qué frecuencia deben ser examinados los pacientes con asma? Los pacientes deben ser visitados preferiblemente 1-3 meses después del inicio del tratamiento y luego cada 3–12 meses, excepto durante el embarazo, en que deben realizarse exámenes cada 4–6 semanas. Después de una exacerbación, debe programarse una visita de revisión en el plazo de 1 semana. La frecuencia de los exámenes dependerá del nivel de control inicial del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de involucrarse en el automanejo con un plan de acción.

Aumento escalonado del tratamiento del asma El asma es un trastorno variable y puede ser necesario un ajuste periódico del tratamiento de control por parte del clínico y/o del propio paciente.

• Aumentosostenido(durantealmenos2–3meses): si los síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2–3 meses de tratamiento de control, evaluar los siguientes problemas frecuentes antes de contemplar un aumento escalonado.

SS Técnica de uso del inhalador incorrecta.SS Mala adherencia.SS Factores de riesgo modificables, por ejemplo tabaquismo.SS Síntomas debidos a comorbilidades, por ejemplo, rinitis alérgica.

• Aumentodecortaduración(durante1–2semanas) aplicado por el clínico o por el paciente con un plan de acción escrito para el asma (p22), por ejemplo durante una infección viral o la exposición a un alérgeno.

• Ajustesdiariosrealizadosporelpropiopaciente en aquellos pacientes a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático.

Reducción escalonada del tratamiento cuando el asma está bien controlada Considerar la posibilidad de una reducción escalonada del tratamiento una vez alcanzado y mantenido un buen control del asma durante 3 meses, con objeto de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios.

• Elegir un momento apropiado para la reducción del tratamiento (ausencia de infecciones respiratorias, el paciente no está de viaje, la mujer no está embarazada).

• Documentar la situación inicial (control de los síntomas y función pulmonar), proporcionar un plan de acción escrito para el asma, realizar una supervisión estricta y programar una visita de seguimiento.

• Aplicar una reducción escalonada mediante las formulaciones disponibles, con objeto de reducir la dosis de ICS en un 25%–50% a intervalos de 2–3 meses (véase una información detallada en el informe completo de la GINA).

• No retirar por completo los ICS (en adultos o adolescentes) a menos que sea necesario de forma transitoria para confirmar el diagnóstico de asma.CO

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CAPACIDAD DE USO DEL INHALADOR Y ADHERENCIA Capacitación en el uso efectivo de los dispositivos inhaladores La mayor parte de los pacientes (hasta un 80%) no saben utilizar su inhalador de manera correcta. Esto contribuye a producir un mal control de los síntomas así como exacerbaciones. Para asegurar un uso efectivo del inhalador:

• Elegir el dispositivo más apropiado para el paciente antes de prescribirlo: considerar la medicación, los problemas físicos, por ejemplo la artritis, las capacidades del paciente y el coste; para los ICS administrados con un inhalador con dosificador presurizado, prescribir una cámara de inhalación.

• Verificar la técnica de uso del inhalador en cada oportunidad que se presente. Pedir al paciente que muestre la forma en la que usa el inhalador. Verificar la técnica del paciente mediante una lista de comprobación específica del dispositivo.

• Corregir mostrándolo físicamente y prestando atención a los pasos incorrectos. Volver a verificar la técnica, hasta 2–3 veces si es necesario.

• Confirmar que se dispone de las listas de verificación para cada uno de los inhaladores que se prescriben y que se puede mostrar la técnica correcta de uso de cada uno de ellos.

Puede consultarse información sobre los dispositivos inhaladores y las técnicas de uso de los mismos en la página web de la GINA (www.ginasthma.org) y en la página web de ADMIT (www.admit-online.info).

Verificar y mejorar la adherencia con medicaciones para el asma Alrededor del 50% de los adultos y niños no toman las medicaciones de control según lo prescrito. La mala adherencia contribuye a producir un mal control de los síntomas así como exacerbaciones. Puede ser involuntaria (por ejemplo, olvido, coste, malinterpretaciones) y/o no intencionada (por ejemplo, no percibir la necesidad de tratamiento, temor a sufrir efectos secundarios, cuestiones culturales, coste).Para identificar a los pacientes con problemas de adherencia:

• Plantear una pregunta empática, por ejemplo: “La mayoría de los pacientes no utilizan el inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días por semana lo ha utilizado? ¿0 días a la semana, o 1, o 2 días [etc.]?”, o bien “¿Le resulta más fácil acordarse del inhalador por la mañana o por la noche?”.

• Verificar el uso de medicación, basándose en la fecha de prescripción, el contador de dosis/fecha del inhalador, los registros de dispensación.

• Preguntar por actitudes y creencias acerca del asma y las medicaciones.Tan solo unas pocas intervenciones dirigidas a la adherencia han sido estudiadas con detalle en el asma.

• Toma de decisiones compartida respecto a la elección de la medicación y la dosis.• Recordatorios del inhalador para las dosis no utilizadas. • Reducción de la complejidad de la pauta de tratamiento (una vez en lugar

de dos veces al día). • Educación sanitaria detallada sobre el asma con visitas domiciliarias por parte

de enfermeras dedicadas al asma. • Examen por parte de los clínicos de la información aportada por los registros

de dispensación de sus pacientes.

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TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES El riesgo de exacerbación puede reducirse al mínimo mediante la optimización de las medicaciones para el asma y mediante la identificación y tratamiento de los factores de riesgo modificables. Algunos ejemplos de modificadores del riesgo para los que existe una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes: • Automanejo guiado: autovigilancia de los síntomas y/o del PEF, un plan

de acción escrito para el asma (p22) y exámenes médicos regulares. • Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las

exacerbaciones: prescribir un tratamiento de control que incluya ICS. En los pacientes con 1 o varias exacerbaciones en el año anterior, considerar el posible uso de dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático.

• Evitación de la exposición al humo del tabaco.• Alergia alimentaria confirmada: evitación de los alimentos apropiados;

asegurar la disponibilidad de adrenalina inyectable para la anafilaxis. • En los pacientes con asma grave: remitir a un centro especializado,

si lo hay, para valorar la conveniencia de usar medicaciones adicionales y/o de un tratamiento guiado por el esputo.

ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Además de las medicaciones, puede contemplarse el uso de otras terapias y estrategias cuando ello sea pertinente, para facilitar el control de los síntomas y la reducción del riesgo. Algunos ejemplos para los que se dispone de una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes:• Consejo para dejar de fumar: en cada visita, recomendar vivamente

a los fumadores que abandonen el tabaco. Proporcionar acceso a asesoramiento y recursos. Recomendar a padres y cuidadores que eviten fumar en habitaciones/coches en los que haya niños con asma.

• Actividad física: Recomendar a las personas con asma que realicen una actividad física regular por los beneficios generales que ello tiene para la salud. Proporcionar asesoramiento respecto al manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.

• Asma ocupacional: preguntar a todos los pacientes con asma de inicio en el adulto sobre sus antecedentes laborales. Identificar y eliminar los sensibilizantes laborales lo antes posible. Remitir a los pacientes a las recomendaciones de un experto, si se dispone de esa posibilidad.

• AINE incluido ácido acetilsalicílico: preguntar siempre sobre el asma antes de prescribirlos.

• Técnicas de respiración: pueden ser un complemento útil a las medicaciones. Aunque los alérgenos pueden contribuir a producir los síntomas asmáticos en los pacientes sensibilizados, la evitación de alérgenos no se recomienda como estrategia general para el asma. Estas estrategias son con frecuencia complicadas y costosas y no existen métodos validados para identificar a los pacientes en los que es probable la obtención de un efecto beneficioso. Algunos desencadenantes frecuentes de los síntomas asmáticos (por ejemplo, ejercicio, risa) no deben evitarse y otros (por ejemplo infecciones respiratorias virales, estrés) son difíciles de evitar y deben abordarse cuando se producen.

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TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECIALES Embarazo: el control del asma se modifica a menudo durante el embarazo. Tanto para el recién nacido como para la madre, las ventajas de tratar el asma de forma activa superan muy claramente a todo posible riesgo del uso de la medicación de control y sintomática habituales. El ajuste de reducción de la dosis individualizado es una cuestión de baja prioridad en el embarazo. Las exacerbaciones deben tratarse de forma enérgica. Rinitis y sinusitis coexisten a menudo con el asma. La rinosinusitis crónica se asocia a un asma más grave. En algunos pacientes, el tratamiento con corticosteroides intranasales mejora el control del asma. Obesidad: para evitar el sobretratamiento o infratratamiento, es importante documentar el diagnóstico de asma en los individuos obesos. El asma es más difícil de controlar en la obesidad. La reducción del peso debe formar parte del plan de tratamiento en los pacientes obesos con asma; una reducción de peso, aunque sea de tan solo un 5–10% puede mejorar el control del asma. Ancianos: deben tenerse en cuenta las comorbilidades y su tratamiento, que pueden complicar el manejo del asma. Factores como la artritis, la vista, el flujo inspiratorio y la complejidad de las pautas de tratamiento deben tomarse en consideración al elegir las medicaciones y los dispositivos inhaladores. El reflujo gastroesofágico (ERGE) se observa con frecuencia en el asma. El reflujo sintomático debe tratarse por el efecto beneficioso que aporta a la salud general, pero el tratamiento del reflujo asintomático no aporta ninguna ventaja en el asma. Ansiedad y depresión: se dan con frecuencia en las personas con asma y se asocian a un empeoramiento de los síntomas y la calidad de vida. Se debe ayudar a los pacientes a diferenciar los síntomas de la ansiedad de los del asma. Enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA): los antecedentes de exacerbación tras la ingestión de ácido acetilsalicílico u otros AINE sugieren claramente el diagnóstico. Los pacientes presentan a menudo asma grave y poliposis nasal. La confirmación del diagnóstico de EREA requiere una prueba de exposición en un centro especializado que disponga de medios de reanimación cardiopulmonar, pero puede recomendarse la evitación de los AINE si hay unos antecedentes claros. Los ICS son la piedra angular del tratamiento, pero pueden ser necesarios OCS. A veces es eficaz una desensibilización aplicada en un ámbito de asistencia especializada. Alergia alimentaria y anafilaxis: excepcionalmente la alergia alimentaria es el desencadenante de los síntomas asmáticos. Esto debe ser evaluado mediante pruebas realizadas por un especialista. La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma. Es esencial un buen control del asma; los pacientes deben disponer también de un plan para la anafilaxis y se les debe enseñar la aplicación de las estrategias de evitación apropiadas y el uso de adrenalina inyectable.Cirugía: siempre que sea posible deberá obtenerse un buen control del asma preoperatoriamente. Debe garantizarse que se mantenga el tratamiento de control a todo lo largo del periodo perioperatorio. Los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con dosis altas de ICS, o que han recibido más de 2 semanas de tratamiento con OCS en los 6 meses previos deben recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir el riesgo de crisis suprarrenal. CO

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EXACERBACIONES (BROTES) DE ASMAUna exacerbación o crisis asmática es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentación inicial del asma. Para el comentario con los pacientes, se prefiere el término “brote”. A menudo se usan también términos como “episodios”, “ataques” o “asma grave aguda”, pero tienen significados diversos, en especial para los pacientes. El manejo del agravamiento del asma y las exacerbaciones debe entenderse como parte de un espectro continuo, que va del automanejo por parte del propio paciente con un plan de acción escrito para el asma, al tratamiento de los síntomas más graves en atención primaria, el servicio de urgencias y el hospital.

Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el asma Estos pacientes deben ser identificados y se les deben asignar exámenes más frecuentes.

• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación.• Hospitalización o asistencia urgente por asma en los últimos 12 meses.• No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.• Están utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS

(lo cual indica la gravedad de los episodios recientes). • Sobreutilización de SABA, en especial más de 1 cartucho/mes.• Falta de un plan de acción escrito para el asma.• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o de problemas psicosociales. • Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.

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PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA Se debe proporcionar a todos los pacientes un plan de acción escrito para el asma que sea apropiado para su nivel de control del asma y conocimientos básicos de salud, de manera que puedan saber cómo identificar y responder a un empeoramiento del asma.

Recuadro 9. Automanejo con un plan de acción escrito

La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere:

• Autovigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar

• Plan de acción escrito para el asma

• Revisión médica regular

Todoslos pacientes

Aumentar el tratamiento sintomático

Aumentar de forma temprana el tratamiento de control

Revisar la respuesta

Si el PEF o el FEV1 son < 60% del mejor

valor o no mejoran al cabo de 48 horas

Continuar con la medicación sintomática

Continuar con la medicación de control

Añadir prednisolona 40-50 mg/día

Contactar con el médico

INICIAL O LEVE TARDÍO O GRAVE

El plan de acción escrito para el asma debe incluir:• Las medicaciones habituales del paciente para el asma.• Cuándo y cómo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS. • Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.

El plan de acción puede basarse en los síntomas y/o (en el caso de los adultos) en el PEF. A los pacientes que presentan un deterioro rápido se les debe recomendar que acudan a un centro de asistencia aguda o que consulten a su médico de forma inmediata. Cambios de medicación según los planes de acción escritos para el asma Aumento de la frecuencia de uso de medicación sintomática inhalada (SABA o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tratamiento de mantenimiento y sintomático); añadir una cámara de inhalación para el pMDI. Aumento de la medicación de control:Aumento rápido del componente de ICS hasta un máximo de 2000 mcg de equivalente de BDP. Las opciones dependen de la medicación de control habitual, de la siguiente forma:• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta. • ICS/formoteroldemantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento

de ICS/formoterol (hasta una dosis máxima de formoterol de 72 mcg/día). • ICS/salmeteroldemantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a

la formulación de dosis superior; considerar la adición de un inhalador de ICS por separado para alcanzar una dosis alta de ICS.

• ICS/formoteroldemantenimientoysintomático: Continuar con la dosis de mantenimiento; aumentar según las necesidades el uso de ICS/formoterol (máximo de formoterol 72 mcg/día).

Corticosteroides orales (preferiblementeconadministraciónmatinal): • Adultos - prednisolona 1 mg/kg/día hasta 50 mg, generalmente durante 5–7 días.CO

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• En niños - prednisolona 1-2 mg/kg/día hasta 40 mg, generalmente durante 3–5 días.• No es necesaria una reducción gradual para suspender el tratamiento si se ha

administrado durante menos de 2 semanas.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA O ASISTENCIA AGUDA Evaluar la gravedad de la exacerbación al tiempo que se inicia la administración de SABA y oxigenoterapia. Evaluar la disnea (por ejemplo, puede el paciente pronunciar frases enteras o solamente palabras), la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, la saturación de oxígeno y la función pulmonar (por ejemplo el PEF). Verificar si se trata de una anafilaxis. Considerar causas alternativas de la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de vías aéreas altas, inhalación de cuerpo extraño o embolia pulmonar). Disponer el traslado inmediato a un centro de asistencia aguda si hay signos de exacerbación grave, o a cuidados intensivos, si el paciente está amodorrado, confuso o presenta un tórax silente. A estos pacientes se les deben administrar inmediatamente SABA inhalados, bromuro de ipratropio inhalado, oxigenoterapia y corticosteroides sistémicos. Iniciar un tratamiento con dosis repetidas de SABA (generalmente mediante pMDI y cámara de inhalación), corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado si se dispone de ello. Verificar la respuesta de los síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93%–95% en los adultos y adolescentes (94%–98% en los niños de 6–12 años). En las exacerbaciones graves, añadir bromuro de ipratropio y considerar la administración de SABA mediante un nebulizador. En los centros de asistencia aguda, puede contemplarse el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial. No deben realizarse sistemáticamente radiografías de tórax ni gasometrías, o prescribirse antibióticos para las exacerbaciones asmáticas.

EXAMEN DE LA RESPUESTA Mantener una vigilancia estrecha y frecuente de los pacientes durante el tratamiento y ajustar la medicación en función de la respuesta. Trasladar al paciente a un nivel de asistencia superior si se produce un empeoramiento o no hay respuesta.Decidir respecto a la necesidad de hospitalización basándose en el estado clínico, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, los antecedentes recientes y anteriores de exacerbaciones y la capacidad de tratamiento domiciliario. Antes del alta, disponer el tratamiento de continuación. En la mayor parte de los pacientes, prescribir un tratamiento de control regular (o aumentar la dosis actual) con objeto de reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar con las dosis aumentadas de medicación de control durante 2–4 semanas y reducir la medicación sintomática a un uso según las necesidades. Verificar la técnica de uso del inhalador y la adherencia. Proporcionar un plan de acción escrito provisional para el asma. Disponer un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, preferiblemente en el plazo de 1 semana. Considerar la derivación a un especialista en los pacientes con una hospitalización por asma o que acuden de manera repetida al servicio de urgencias.

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Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmáticas en atención primaria

El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda

¿Es asma?

¿Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?

¿Gravedad de la exacerbación?

ATENCIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓNdel PACIENTE

LEVE o MODERADAHabla con frases cortas, pre�ere estarsentado a recostado, no está agitadoAumento de la frecuencia respiratoriaNo utiliza la musculatura accesoriaFrecuencia del pulso de 100-120 lpmSaturación de O2 (respirando aire ambiental) 90-95%PEF >50% del valor predicho o del mejor valor personal

GRAVEHabla con palabras aisladas, se sientainclinado hacia delante, está agitadoFrecuencia respiratoria > 30/minUso de la musculatura accesoriaFrecuencia del pulso > 120 lpmSaturación de O2 (respirando aire ambiental) < 90%PEF ≤50% del valor predicho o del mejor valor personal

PELIGRO PARA LA VIDAAmodorramiento, confusión

o tórax silente

TRASLADO A CENTRODE ASISTENCIA AGUDA

Mientras se espera: administrarSABA, O2, corticosteroide

sistémico

URGENTE

EMPEORAMIENTO

EMPEORAMIENTO

INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + cámara de inhalación, repetir cada 20 minutos durante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, máximo 50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturación 93-95% (niños 94-98%)

CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO con SABA según las necesidades

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)

EVALUACIÓN PARA EL ALTALos síntomas han mejorado, no requiere SABA

Mejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho

Saturación de Oxígeno >94% respirando aire ambiental

Recursos domiciliarios su�cientes

PREPARACIÓN DEL ALTATratamiento sintomático: continuar según las necesidades

Tratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Veri�car la técnica de uso del inhalador y la adherencia

Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 días (3-5 días en los niños)

Seguimiento: en un plazo de 2-7 días

MEJORÍA

SEGUIMIENTOTratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades

Tratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) según la situación de base para la exacerbación

Factores de riesgo: veri�car y corregir los factores de riesgo modi�cables que puedan haber contribuido a producir la exacerbación, incluida la técnica de uso del inhalador y la adherencia

Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modi�caciones?

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SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN Las exacerbaciones constituyen a menudo un fallo de la asistencia crónica del asma y brindan la oportunidad de revisar el manejo del asma del paciente. Todos los pacientes deben ser objeto de un seguimiento regular por parte de un profesional de la salud hasta que los síntomas y la función pulmonar se hayan normalizado. Aprovechar la oportunidad para examinar:

• El conocimiento del paciente sobre la causa de su exacerbación asmática. • Los factores de riesgo para las exacerbaciones que son modificables,

por ejemplo el tabaquismo. • El conocimiento de la finalidad de las medicaciones y la competencia en

la técnica de uso del inhalador. • Revisar y modificar el plan de acción escrito para el asma.

Comentar el uso de la medicación, ya que la adherencia a los ICS y OCS puede disminuir a un 50% en el plazo de una semana después del alta. Los programas detallados para después del alta, que incluyen un manejo óptimo de la medicación de control, la técnica de inhalación, la autovigilancia, un plan de acción escrito para el asma y una revisión regular tienen una relación coste-efectividad favorable y se asocian a una mejoría significativa de los resultados clínicos en el asma.

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GLOSARIO DE CLASES DE MEDICACIONES PARA EL ASMA Para una información más detallada, véase el informe completo de la GINA de 2014 y el Apéndice (www.ginasthma.org) y la información del producto presentada por los fabricantes.

Medicaciones Acción y uso Efectos adversosMEDICACIONES DE CONTROL Corticosteroides inhalados (ICS) (pMDI o DPI), por ejemplo beclometasona, budesónida, ciclesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, mometasona, triamcinolona.

Son las medicaciones antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente. Los ICS reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones o muerte relacionadas con el asma. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas (véanse en el Recuadro 8 (p14) las dosis bajas, medias y altas de los diferentes ICS).

La mayor parte de los pacientes tratados con ICS no sufren efectos secundarios. Los efectos secundarios locales consisten en candidiasis orofaríngea y disfonía. El uso de cámara de inhalación con los pMDI y el enjuagar con agua y escupir después de la inhalación, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos.

Combinaciones de ICS y broncodilatador agonista beta2 de acción prolongada (ICS/LABA) (pMDI o DPI), por ejemplo beclometasona/formoterol, budesónida/formoterol, furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/formoterol, propionato de fluticasona/salmeterol y mometasona/formoterol.

Cuando una dosis media de ICS en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma, la adición de un LABA al ICS mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones en un mayor número de pacientes y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis de ICS. Se dispone de dos pautas de tratamiento: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomático, o bien combinación a dosis bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomático.

El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones actuales indican que los LABA y los ICS son seguros en el asma cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos.

Modificadores de leucotrienos (comprimidos), por ejemplo montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileutón.

Van dirigidos a una parte de la vía inflamatoria en el asma. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA.

Pocos efectos secundarios excepto por la elevación de las pruebas de la función hepática con zileutón y zafirlukast.

Cromonas (pMDI o DPI), por ejemplo, cromoglicato sódico y nedocromilo sódico.

Papel muy limitado en el tratamiento del asma a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos eficaces que las dosis bajas de ICS. Requieren un mantenimiento meticuloso del inhalador.

Los efectos secundarios son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea.

Anti-IgE (omalizumab). Una opción de tratamiento en pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tratamiento de Paso 4 (dosis altas de ICS/LABA).

Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente.CO

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Medicaciones Acción y uso Efectos adversosCorticosteroides sistémicos (comprimidos, suspensión o inyección intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.)), por ejemplo, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona.

El tratamiento de corta duración (generalmente 5–7 días en los adultos) es importante de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4–6 horas. Se prefiere el tratamiento con corticosteroides orales (OCS) que es igual de eficaz que el tratamiento i.m. o i.v. para la prevención de las recaídas. Es necesaria una reducción gradual para suspender el tratamiento si se han administrado durante más de 2 semanas. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave.

Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes, por ejemplo cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente.

MEDICACIONES SINTOMÁTICASBroncodilatadores agonistas beta2 inhalados de acción corta (SABA) (pMDI, DPI y, excepcionalmente, solución para nebulización o inyección), por ejemplo salbutamol (albuterol), terbutalina.

Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias.

Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma.

Anticolinérgicos de acción corta (pMDI o DPI), por ejemplo bromuro de ipratropio, bromuro de oxitropio.

Uso a largo plazo: ipratropio es una medicación menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado añadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario.

Sequedad de boca o sabor amargo.

Abreviaturas utilizadas en esta guía de bolsillo BDP Dipropionato de beclometasonaBUD Budesónida DPI Inhalador de polvo secoFEV1 volumen espiratorio forzado en 1 segundoFVC capacidad vital forzada ICS Corticosteroides inhalados LABA Agonistas beta2 de acción prolongada O2 Oxígeno OCS Corticosteroides oralesPEF Flujo espiratorio máximo pMDI Inhalador con dosificador presurizado SABA Agonistas beta2 de acción cortaCO

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AGRADECIMIENTOS Las actividades de la Global Initiative of Asma son respaldadas por el trabajo de los miembros del Consejo de Dirección y de los Comités de la GINA (que se indican a continuación). Este trabajo contó también con el apoyo en 2012–2013 de subvenciones de formación no condicionadas de las siguientes compañías: Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Takeda.

Los miembros de los comités de la GINA son los únicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA.

Consejo de Dirección de la GINA (2014) J Mark FitzGerald, Canadá, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Louis-Philippe Boulet*, Canadá; Alvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*, Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul O’Byrne, Canadá; Pierluigi Paggiaro*, Italia; Soren Pedersen, Dinamarca; Manuel Soto-Quiroz*, Costa Rica; Helen Reddel, Australia; Gary Wong*, Hong Kong ROC.

Director Científico de la GINA: Suzanne Hurd, EEUU

Comité Científico de la GINA (2014) Helen Reddel, Australia, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Allan Becker, Canadá; Johan de Jongste, Países Bajos; Jeffrey M. Drazen, EEUU ; J. Mark FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Robert Lemanske, Jr., EEUU; Paul O’Byrne, Canadá; Soren Pedersen, Dinamarca; Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EEUU. Consultor del Comité Científico: Brian Rowe, Canadá.

Comité de Diseminación e Implementación de la GINA (2014) Louis-Philippe Boulet, Canadá, Presidente; otros miembros se indican arriba mediante asteriscos (*).

Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA cuenta con miembros de 45 países. Sus nombres se indican en la página web de la GINA, www.ginasthma.org.

PUBLICACIONES DE LA GINA • Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma (2014). Esta importante

revisión presenta un enfoque integrado del asma que puede adaptarse a una amplia variedad de sistemas de salud. El informe tiene un formato fácil de utilizar, con tablas de resumen y diagramas de flujo prácticos para el uso en la práctica clínica.

• Apéndice online de GINA. Información de referencia detallada que respalda el informe principal.

• Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en adultos y niños de más de 5 años (2014). Resumen destinado a profesionales de atención primaria, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA.

• Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en niños de 5 años o menos (2014). Un resumen de la información de asistencia a pacientes en edad preescolar con asma o sibilancias, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA de 2014.

• Diagnóstico del síndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) (2014). Es una copia presentada de forma independiente del capítulo correspondiente del informe principal de la GINA. Publicado conjuntamente por la GINA y la GOLD (the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org).

• Ayudas de práctica clínica y herramientas de implementación, estarán disponibles en la página web de la GINA.

• Las publicaciones de la GINA y otros recursos pueden consultarse en www.ginasthma.orgCO

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Visite la página web de la GINA en www.ginasthma.org© 2014 Global Initiative for Asthma

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