PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 1/39 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 2/39 TABLA DE CONTENIDO 1.OBJETIVO ..................................................................................................... 4 2.GLOSARIO .................................................................................................... 4 3.CONDICIONES GENERALES ............................................................................ 6 4.DESARROLLO .............................................................................................. 11 ROLES Y RESPONSABILIDADES .................................................................. 114.1COMPETENCIAS CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO ..................................... 154.24.2.aCompetencias ...................................................................................... 15 4.2.b Capacitacin y Entrenamiento ................................................................... 16 GESTIN DE FALLAS DE CONTROL HSE ....................................................... 184.3GESTIN DE INCIDENTES ......................................................................... 204.44.4.aActividades de respuesta inmediata en incidentes HSE ............................... 20 4.4.bValoracin y Notificacin del Incidente ..................................................... 20 4.4.cCriterios de priorizacin de la investigacin ............................................... 21 4.4.d Nombramiento del equipo de investigacin .................................................. 22 DESARROLLO DE LA INVESTIGACIONDE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES 4.5HSE DE ECOPETROL S.A ...................................................................................... 24 4.5.aFASE I ANLISIS DEL PROBLEMA ............................................................ 26 4.5.a.1. PASO 1 REPORTE DEL INCIDENTE Y VALORACIN RAM .............................. 26 4.5.a.1.1.Reporte del Incidente ..................................................................... 26 4.5.a.1.2.Valoracin RAM .............................................................................. 26 4.5.a.2. PASO 2 IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA ................................................. 26 4.5.a.2.1.Recoleccin de Evidencias (4 Ps) ..................................................... 26 4.5.a.2.2.Lnea de Tiempo ............................................................................ 27 4.5.a.3. PASO 3DESCRIPCIN DEL PROBLEMA .................................................... 27 4.5.a.3.1.Planteamiento del Problema ............................................................ 27 4.5.bFASE II ANLISIS DE CAUSAS ................................................................ 28 4.5.b.1. PASO 4 ANLISIS DE CAUSAS POSIBLES. ................................................ 28 4.5.b.1.1.Lluvia de ideas .............................................................................. 28 4.5.b.2. PASO 5 ANLISIS DE CAUSAS PROBABLES ............................................... 28 4.5.b.2.1.Diagrama causa efecto ................................................................... 28 4.5.b.2.2.Espina de Pescado (Ishikawa, 5Ms)................................................... 28 4.5.b.2.3.rbol de fallas ............................................................................... 29 4.5.b.2.4.Paso de Escalera / 5 porqus. .......................................................... 30 4.5.b.3. PASO 6VERIFICACIN DE CAUSAS RAZ ................................................ 31 4.5.b.4. PASO 7 ALINEACIN DE CAUSAS ............................................................ 33 4.5.b.4.1.Alineacin de causas al Modelo de Gestin HSE de Ecopetrol S.A........... 33 4.5.cFASE III DESARROLLO DE LA SOLUCIN .................................................. 33 4.5.c.1. PASO 8 PLANTEAMIENTO DE LA DECISIN ............................................... 33 4.5.c.2. PASO 9 PLANTEAMIENTO DE SOLUCIONES Y SELECCIN DE LA MEJOR ALTERNATIVA ................................................................................................. 33 4.5.c.3. PASO 10 PLAN DE ACCIN Y RECOMENDACIONES ..................................... 34 4.5.c.4. PASO 11 LECCIN POR APRENDER. ......................................................... 35 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 3/39 4.5.dAprobacin y divulgacin de la investigacin ............................................. 35 4.5.eEjecucin de las acciones ....................................................................... 36 4.5.fSeguimiento y verificacin de la efectividad de las acciones implementadas: . 36 4.5.gControl de la gestin fallas de control e incidentes: .................................... 37 5.CONTINGENCIAS ......................................................................................... 37 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 4/39 1.OBJETIVO EstablecerloslineamientosfundamentalesquesedebencumplirpararealizarlagestindefallasdecontroleincidentesHSE,queocurranduranteactividadesdesarrolladaspor personaldelaEmpresa,funcionarioscontratistasyvisitantes,entodaslasreasde ECOPETROLS.A.,oduranteeldesarrollodeactividadesoperativasparaECOPETROLS.A, conelfindeprevenirsurecurrenciaenelfuturo,mitigarsusconsecuencias,mediantela implementacindeaccionescorrectivas,preventivasyleccionesporaprender garantizando el cumplimiento de la legislacin vigente en HSE. 2.GLOSARIO Accidente: Incidente con consecuencias reales.Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica,unainvalidezolamuerte.Estambinaccidentedetrabajoaquelquese produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o contratante durante la ejecucin deunalaborbajosuautoridad,anfueradellugaryhorasdeltrabajo.Igualmente,se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo y viceversa, cuando el transporte losuministreelempleador.Tambinseconsideracomoaccidentedetrabajoelocurrido duranteelejerciciodelafuncinsindicalaunqueeltrabajadorseencuentreenpermiso sindical siempre que el accidente seproduzca encumplimiento de dicha funcin. Deigual forma, se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecucin de actividades recreativas,deportivasoculturales,cuandoseacteporcuentaoenrepresentacindel empleadorodelaempresausuariacuandosetratedetrabajadoresdeempresasde servicios temporales que se encuentren en misin. (Gua Tcnica Colombiana GTC 3701) AccidenteGrave:Aquelquetraecomoconsecuenciaamputacindecualquiersegmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cbito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso demdulaespinal;lesionesocularesquecomprometanlaagudezaocampovisualo lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Gua Tcnica Colombiana GTC 3701) Accidente de trnsito: Hecho ocasionado por un vehculo automotor que transita por una vapblicaoprivadaconaccesoalpblicoyquecausadaoaunapersona,unbien mueble o inmueble. Accincorrectiva:Accintomadaparaeliminarlacausarealvisibledetectadadeun incidenteofalladecontroluotrasituacinindeseableexistenteconelpropsitoqueno vuelva a ocurrir (Causas inmediatas y bsicas). AccindeMejoramiento:Accinqueincrementalacapacidaddelaorganizacinpara cumplirlosrequisitosyquenoactasobreproblemasrealesopotencialesnisobresus causas. Accin Inmediata: Accin que se toma inmediatamente ocurre el incidente, con el fin de hacer control sobre la situacin. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 5/39 Accinpreventiva:Accintomadaparaprevenirlacausapotencialdetectadaconel propsito que no se materialice en un incidente. ACR-AnlisisDeCausaRaz:Metodologasestructuradasparaencontrar sistemticamente las causas de un determinado problema. ActosSubestndar:Comportamientosdelaspersonasquesedesvandeunestndaro norma aceptada y que, si no se controlan, podran generar un incidente.Casi-accidente:Incidentesinconsecuenciasreales,esdecirconconsecuencias potenciales. CausasBsicas/Raz:Razonesporlascualesocurrenlosactosocondiciones substandares (causas inmediatas). CausasInmediatas:Sonlosactossubestndar(ocomportamientosquepodrandar pasoalaocurrenciadeunaccidente)ycondicionessubestndar(ocircunstanciasque podran dar paso a la ocurrencia de un accidente). Causas posibles: Causas que podran resultar en un efecto igual al problema, pero que no se puedan verificar. Causas Probadas: Son aquellas causas que concuerden con las cuatro dimensiones de la descripcin del problema, es decir que son probadas. CondicionesSubestndar:Circunstanciasdelmedioquesedesvandeunestndaro norma aceptada y que, si no se controlan, podran generar un incidente. Consecuencia: Resultante en un suceso o cadena de sucesos. Control:Cualquieraccinoelementodelsistemadegestincuyopropsitoeselde prevenir la ocurrencia de un incidente o disminuir la severidad de las consecuencias.CLSO: Comit Local de Salud Ocupacional. CPNSO: Comit Paritario Nacional de Salud Ocupacional. CPRSO: Comit Paritario Regional de Salud Ocupacional. DHS: Direccin de HSE. Evento:Serefiereacualquieracontecimiento,circunstancia,sucesoocasoposible. (Incidentes y fallas de control). Falta de Control: Indica la deficiencia administrativa que origina los incidentes y fallas de control.Sedaporprogramasinadecuados,estndaresinadecuadosdelprogramay cumplimiento inadecuado de estndares. FallaDeControl:DesviacindetectadaenelModelodeGestinHSEdelaorganizacin, quesinoescorregidaatiempocausaopuedellegaracausarunincidente.Sepresenta porque una regla, norma o estndar no existe, es inadecuada o no se cumple. Puede ser un acto subestndar o una condicin subestndar.HerramientaInformtica:Conjuntodeprogramasquepermitenlamanipulacinde datos,paraqueelusuarioobtengalainformacinnecesaria,paralagestinfallasde controleincidentesentiemporeal.LaherramientainformticautilizadaesHerramienta de Gestin de Riesgos HSE (Mdulo GRI). HSE-OccupationalHealth,IndustrialSafetyandEnvironment:SaludOcupacional, Seguridad Industrial y de Procesos y Ambiente. Incidente: Evento o cadena de eventos no planeados, no deseados y todos previsibles que generaron(accidente)oque,bajocircunstanciasligeramentediferentes,pudieronhaber generado(casi-accidente):lesiones,enfermedadesomuertealaspersonas,daoalos bienes, al medio ambiente, a la imagen de la Empresa y/o a la satisfaccin del cliente. Se presenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio de varias fallas de control. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 6/39 IncidenteAgudo:Sonincidentesnorepetitivosdecortaduracinindependientedesu nivel de consecuencia.IncidenteCrnico:Sonincidentessimilaresqueindependientedesunivelde consecuenciaocurrendemanerarepetitivaenlaEmpresa,conunaperiodicidadde3 incidentes en los ltimos 3 meses a nivel de Vicepresidencia y/o Direccin.Incidentes HSE: Se consideran incidentes HSE los siguientes:Ocupacional: Afectacin a personas. Ambiental:Afectacinderecursossuelo,aguayaire,porcausaoperacional, excepto aquellos ocasionados por atentados e ilcitos de terceros. Seguridad de Procesos: prdida de contencin (API-754). Seguridad Industrial: Equipos, herramientas, infraestructura y procesos.Radiolgico: Involucra eventos no deseados con fuentes radiactivas. TransporteMultimodalyManejoMecnicodeCargas:Aquellosque involucran medios de transporte y movimiento de cargas con equipos. InstalacionesdelaEmpresa:Instalacionesderefineras,localizacindepozosde produccinyexploracin,lneasdeflujo,camposdeproduccin,baterasderecoleccin, estacionesdebombeo,torresdecomunicaciones,derechosdevadetuberasdeaguas industriales,oleoductos,poliductosygasoductos,oficinasadministrativasydenegocios operativos,casinos,reasdellenadoodespachodeproductos,talleres,terminales fluviales y martimos, monoboya, plataformas costa afuera.tem no Relacionado: Son deficiencias en el sistema y/o proceso, descubiertas durante la investigacinperoquenoestnrelacionadosconlasconsecuencias,nilacausalidaddel incidente. Peligro:Esunafuente,elemento,condicinosituacinquetieneelpotencialdecausar dao a las personas (lesin o enfermedad), la economa, el ambiente o la imagen.RAM-RiskAssessmentMatrix:MatrizdeValoracindeRiesgos:Herramientaparala valoracin cualitativade los riesgos, facilitando su clasificacin para la gestin. Riesgo: El riesgo es un valor que resulta del producto de la probabilidad de que un evento especfico indeseado ocurra, por la gravedad o severidad de las consecuencias del mismo. Socio:CompaaPetroleraconlacualseformalizuncontratoparaexplorar,explotar, transportary/o refinar hidrocarburos en el rea contratada. UGR: Unidad de Gestin de Riesgos. 3.CONDICIONES GENERALES TodafalladecontroleincidenteHSEdebesernotificadoygestionado,unavezsea identificado por cualquier funcionario de ECOPETROL S.A., contratista, socio o visitante, de acuerdo con los lineamientos establecidos en este procedimiento y para dar cumplimiento a la Regla Fundamental HSE N 10 Compromiso con la VidaReporto e investigo las fallas decontroleincidentes,asegurolasaccionescorrectivasydivulgolasleccionespara aprender para prevenir y evitar que se repitan.. Cualquierdesviaciny/ohallazgoidentificadoalModelodeGestinHSE,debereportarse como una falla de control en la herramienta establecida por Ecopetrol S.A, para su gestin y seguimiento. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 7/39 La Gestin de incidentes HSE estar acorde conlo establecido en la legislacin vigente, las normas internas de ECOPETROL S.A., y en general en todas las normas posteriores que las modifiquen, complementen, reemplacen o deroguen. Paralaocurrenciadeincidentesconafectacinapersonassedebeasegurarel cumplimientodelaRes.2346de2007yRes.1918de2009articulo2delMinisteriode Proteccin Social. Cuando ocurran incidentes Ocupacionales, El Contratista dar aviso escrito diligenciando el formatonicodereportedeaccidentedetrabajo(FURAT)alaAdministradorade RiesgosLaboralesalaqueseencuentreafiliadoelempleadoenlostrminosy condicionesestablecidosenlanormatividadquerigeelSistemaGeneraldeRiesgos Laborales. Paraincidentesdepersonaldirecto,dondeEcopetrolprestalosserviciosdeSaluden instalacionespropias,elmdicotratantedebediligenciarelformatoECP-DHS-F-021, guardar original de este reporte en la historia clnica del trabajador yremite copia al jefe de la dependencia del trabajador accidentado, en todo caso no se excluye la obligatoriedad derealizarelreporteenlaherramientainformticaestablecidaporEcopetrolparala gestin de incidentes HSE. La Resolucin 1401 de 2007 del Ministerio de Proteccin Social en su artculo 14establece: Remisin de investigaciones. El aportante debe remitir a la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, dentro de los quince (15) das siguientes a la ocurrencia del evento, el informe de investigacin del accidente de trabajo mortal y de los accidentesgravesdefinidosenelartculo3delapresenteresolucin.Recibidala investigacinporlaAdministradoradeRiesgosProfesionales,estlaevaluar, complementaryemitirconceptosobreeleventocorrespondiente,determinandolas accionesdeprevencinquedebeimplementarelaportante,enunplazonosuperiora quince (15) das hbiles. Cuando el accidente de trabajo sea mortal, la Administradora de Riesgos Profesionales remitir el informe dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la emisindelconcepto,juntoconlainvestigacinycopiadelinformedelaccidentede trabajo, a la Direccin Territorial de Trabajo o a la Oficina Especial de Trabajo del Ministerio de la Proteccin Social, segn sea el caso, a efecto de que se adelante la correspondiente investigacinadministrativalaboralyseimponganlassancionesaquehubierelugarsi fuere del caso. Para el caso de estudiantes en prctica vinculados a ECOPETROL S. A., aportante a las ARL, se debe remitir por parte del jefe de la dependencia o quien haga las veces de empleador, elreportedeaccidenteenelFURATyelinformedeinvestigacindeacuerdoconlo establecido por la Ley. El Cdigo sustantivo del trabajo en su artculo. 221 establece:Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo est en la obligacin de dar inmediatamente aviso al patrono o a su representante.Elpatrononoesresponsabledelaagravacinquesepresenteenlas lesionesoperturbacionesporrazndenohaberdadoeltrabajadoresteavisoohaberlo demorado sin justa causa. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 8/39 Todo trabajador directo de Ecopetrol S.A. debe dar cumplimiento al Reglamento Interno de Trabajo,Obligacionesdelostrabajadores.ARTCULO60.-Eltrabajadorquesufra accidente de trabajo lo comunicar inmediatamente al jefe respectivo, con el objeto de que se le presten sin demora los primeros auxilios, se provea a la inmediata asistencia mdica y seadelantelainvestigacincorrespondiente.Elmdicotratanteprescribiryaplicarel tratamiento a que haya lugar y certificar la fecha en que cesa la incapacidad. En caso que el trabajador accidentado no est en capacidad de dar aviso, sus compaeros de trabajo, o cualquierotrotrabajadorquetengaconocimientodelaccidente,estarenlaineludible obligacin de comunicarlo inmediatamente al jefe del trabajador accidentado.Sielaccidentadoomitesinjustacausadarelavisodentrodelasveinticuatro(24)horas siguientes, se presume que el accidente no es de trabajo. Siempre que exista una fatalidad dentro o en desarrollo de actividades para la Empresa, el jefejerrquico(GerenteoSuperintendente),debedaravisoalasautoridades competentes, paraqueserealiceladiligenciade levantamientodelcadverylaautopsia mdico-legalparatenercertezadelacausadelamuerteyasegurarquesecumplalo dispuesto en la normatividad vigente. ParalaocurrenciadeeventosambientalessedebedarcumplimientoalDecreto321de 1999,porelcualseadoptaelPlanNacionaldeEmergenciascontraderramesde hidrocarburos, derivados y sustancias nocivas en aguas marinas, fluviales y lacustres y de acuerdoconloestablecidoenelPlanNacionaldeContingenciayenelartculo41del Decreto 2820 de 2010 que establece: La industria operadora del producto derramado es la encargada de realizar el reporte inicial dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia de laemergenciaalasautoridadescompetentes:CorporacinAutnomaRegional correspondiente,MinisteriodeMedioAmbiente,CapitanadelPuertosielderramese presentaenaguasmarinasofluvialesdesucompetencia,alaCoordinacindelComit TcnicodelPlanNacionaldeContingenciasyalosComitsLocalesyRegionalesde PrevencinyAtencindeEmergencias.Lossoportesdenotificacininicialyfinaldeben quedarcargadoscomopartedelainvestigacinenlaherramientaestablecidapor Ecopetrol. Paratodoslosefectosdeatencinyreportesdederramessedebeseguirlosparmetros establecidos en la directriz ECP-DHS-G-015 DIRECTRIZ RESPONSABILIDAD DE ATENCIN Y RESPUESTAENCASODEDERRAMEDEHIDROCARBUROS,DERIVADOSOSUSTANCIAS NOCIVAS en general en todas las directrices posteriores que las modifiquen, complementen o reemplacen. ParaelcasoparticularenqueelIncidenteolaFalladecontrolestrelacionadacon IncendiosyExplosionessedebertenerencuentaloslineamientosestablecidosenla Norma NFPA-921 Investigacin de Incendios y Explosiones. LagestindefallasdecontroleincidentesHSEiniciaconladeteccinynotificacindel eventoenlaorganizacinhastaladivulgacineimplementacindelasleccionespor aprender al interior de la Empresa, el aseguramiento y la sostenibilidad de esta prctica, la ejecucindelasaccionespreventivas.Correctivasydemejora,finalizandoconel monitoreo y evaluacin de su efectividad (GESTION INTEGRAL POR PROCESOS). PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 9/39 Todos los incidentes ocurridos a personal directo en eventos deportivos patrocinados por la Empresa,debenserreportadosygestionadosenlaherramientaCorporativaestablecida por Ecopetrol S.A. Losincidentesocurridos poraccindeterceros conafectacinalaintegridaddelos colaboradores de Ecopetrol como consecuencia del desarrollo de sus funciones o afectacin alaintegridadfsicadelainfraestructura,debensergestionadosdeacuerdoconel PROCEDIMIENTOPARAINVESTIGACINDEINCIDENTESDESEGURIDADFSICAIDO-P-001olosdocumentosquelomodifiquen,complementenoderoguendelaautorade Direccin de Seguridad Fsica. Estos eventos no hacen parte de la gestin definida en este documento.Encasodepresentarsealgntipodeafectacinambientalporeventosde terceros,elResponsabledelactivodebereportarenelformatoECP-DHS-F-023Reporte inicial de Derramesdando cumplimiento al decreto 321/99 y de la GUIA ECP-DHS-G-015 Numeral3.Siempreytodavezqueexistaafectacinapersonas,procesosoalmedio ambiente, la Gestin del incidente desde la perspectiva HSE, consiste en reportar el evento enlaherramientacorporativaHSEyregistrarlasconsecuenciasproductodeleventopor partedelResponsabledelprocesodondeocurrielincidente;nosedebeincluirla investigacin de este tipo de eventos ni tampoco las acciones a desarrollar por Direccin de Seguridad Fsica y la Fuerza pblica. ECOPETROLS.A.debeliderarlaGestindefallasdecontroleincidentesHSEdelos eventos causados porlos peligros y riesgos de los procesos de la cadena de valor bajo su control.EncasodeverseafectadostrabajadoresdeContratistasoSubcontratistasen nivelesdeconsecuencia4y5,independientedeltipodepeligroyriesgopotencializado, Ecopetroldebeliderarestasinvestigacionesinvitandoalosrepresentanteslegalesdela Firma Contratista del trabajador afectado. Para los niveles de Consecuencia 1, 2 y 3 donde seveaninvolucradostrabajadoresContratistasporliberacindepeligrospropiosdela instalacin, ECOPETROL S.A. debe liderar la investigacin y debe invitar a un representante de la firma CONTRATISTA, Lo anterior no exime al Contratista del cumplimiento legal de la resolucin1401del2007,porconsiguientedeberealizarsupropiainvestigacinparala ARL.Sinembargo,paralosnivelesdeConsecuencia1,2y3,cuandolaliberacinde peligros corresponde a los riesgos y controles de la actividad contratada, esta investigacin debe ser liderada por la firma CONTRATISTA con la participacin de la gestora tcnica para dicho contrato. Tabla N1 Responsables del proceso de Investigacin PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. 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Herramientas y medios Corporativos establecidos por Ecopetrol S.A. LneadeServiciodeECOPETROLS.A.01800091841845000siguiendolas indicaciones. No obstante, el reporte debe quedar cargado en la herramienta corporativa establecida por Ecopetrol S.A. Todo reporte y/o notificacin de Incidente HSE debe ser validado por el jefe del rea donde ocurri el evento en la herramienta de gestin establecida por Ecopetrol S.A., en un tiempo nomayora8horasunavezlelleguelanotificacindereporteasucorreoydar continuidadal proceso de gestin; pasado este tiempo se realizar el anlisis y validacin por DHS asignando la gestin del reporte a la dependencia que le corresponda. Si producto delainvestigacinsedeterminaqueeleventodebesergestionadoenotrareay/ola valoracindeconsecuenciasemodificarespectoalreporteinicial,elresponsabledel incidentedebegestionarelcorrespondientecontroldecambiosaplicandoelformatoECP-DHS-F-223, para proceder a modificar el registro y/o gestin en la Herramienta establecida por Ecopetrol S.A. Losintegrantesdelequipoinvestigadordebentenerdedicacinexclusivahastala elaboracin y entregadel informe de investigacin, por esto, cadajefeinmediato decadaparticipante en los equipos investigadores debe asegurar su respectivo reemplazo. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 11/39 El contratista debe realizar las investigaciones que le competen segn este procedimiento o supropiametodologacuandoseasuperioraesteestndar,unavezfinalizadala investigacin,deberentregarcopiadelinformeylaleccinporaprenderalgestordel contratooquienhagasusveces,paraquesecargueenlaherramientaestablecidapor ECOPETROL S.A. y se asegure la ejecucin de las acciones. Lainvestigacintcnicadeincidentestienecomoprincipio,laidentificacindelascausas asociadasalModelodeGestinHSEdeEcopetrolS.A.,queoriginaronelincidenteyno emitir juicios o responsabilidades. Lostemsnorelacionadosidentificadosdurantelainvestigacindelincidente,noharn partedelinforme,sinembargoestosdebenreportarsecomofallasdecontrolal responsable del proceso quien iniciar la gestin correspondiente. Para accidentes con fatalidades o con consecuencias de Nivel 5, es deseable contar con un invitado Externo certificado. 4.DESARROLLO ROLES Y RESPONSABILIDADES4.1 Quiendesignaelequipodeinvestigacindebeasignarlosrecursosyasegurarel cumplimiento de roles de principio a fin de los integrantes del equipo investigador, previo al nombramiento deber consultar con el jefe inmediato de los candidatos, las competencias y disponibilidad,delamismaformaaprobarelinformedeinvestigacinjuntoconlas recomendaciones propuestas. Elinformedeinvestigacinconniveldeconsecuencia4y5,debeseraprobadoporel funcionario que designa el equipo investigador con previo aval del Director de HSE y VIJ, en un trmino no mayor de 5 das hbiles contados a partir de la recepcin del mismo. Vicepresidentes y Directores: Nombrarelequipoinvestigadorparalosincidentesdeacuerdoconelnivelde consecuencia 4 -5. Validar conjuntamente con DHS o quien haga sus veces los informes deinvestigacin de accidentes con niveles de consecuencia 4 5. Unavezvalidadoelinformedelainvestigacindelosincidentesdesucompetencia, emprender y/o direccionar la divulgacin de la investigacin, las lecciones por aprender yasegurarlaimplementacindelasaccionesoperacionales,tcnicas,contractualesy legalesaquehayalugar,conbaseenlasrecomendacionesdadasenelrespectivo informe y gestionar los recursos necesarios.Informaralapresidenciadelaempresayalaunidaddegestinderiesgosla ocurrencia de accidentes con nivel de consecuencia 4 -5 e informar los resultados de la investigacin al comit directivo de la empresa. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 12/39 Gerentes,JefesdeUnidad,Superintendentes,JefesRegionalesyJefesde Departamento: Nombrar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. Unavezvalidadoelinformedelainvestigacindelosincidentesdesucompetencia, emprender o direccionar la divulgacin de la investigacin, las lecciones por aprender y asegurarlaimplementacindelasaccionesoperacionales,tcnicas,contractualesy legalesaquehayalugar,conbaseenlasrecomendacionesdadasenelrespectivo informe y gestionar los recursos necesarios. Realizar anlisis de causalidad de los incidentes y fallas de control crnicas de su rea e implementar las acciones correspondientes. Asegurar el cargue de la gestin de fallas de control e incidentes HSE en la herramienta sistemtica establecida por Ecopetrol S.A. Coordinadores y Lderes: Nombrar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. Apoyar el suministro de la informacin y la atencin a las visitas que se programen, del proceso de ajuste y reclamo de siniestros. Validarlaefectividaddelasaccionesimplementadasparacontrolarlascausasdelos incidentes. Unavezvalidadoelinformedelainvestigacindelosincidentesdesucompetencia, emprender o direccionar la divulgacin de la investigacin, las lecciones por aprender y asegurarlaimplementacindelasaccionesoperacionales,tcnicas,contractualesy legalesaquehayalugar,conbaseenlasrecomendacionesdadasenelrespectivo informe y gestionar los recursos necesarios. Realizar anlisis de causalidad de los incidentes y fallas de control crnicas de su rea e implementar las acciones correspondientes. Asegurar el cargue de la gestin de fallas de control e incidentes HSE en la herramienta sistemtica establecida por Ecopetrol S.A. Profesionales y Supervisores: Suministrar la informacin y apoyar la atencin de las visitas que se programen durante la Investigacin de fallas de control e incidentes HSE. Unavezvalidadoelinformedelainvestigacindelosincidentesdesucompetencia, emprenderladivulgacindelainvestigacin,lasleccionesporaprenderyasegurarla implementacindelasaccionesoperacionales,tcnicas,contractualesylegalesaque hayalugar,conbaseenlasrecomendacionesdadasenelrespectivoinformey gestionar los recursos necesarios. Direccin de HSE: DireccionarlagestindefallasdecontroleincidentesHSEaniveldelaEmpresay administrar los elementos de soporte de sta. RealizaranlisisestadsticoydecausalidaddeFallasdeControleIncidentespara identificar las oportunidades de mejora de los elementos del Modelo de Gestin HSE y emitir las respectivas recomendaciones. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 13/39 AsesoraralasdiferentesreasdelaEmpresaentodolorequeridoparalamejora continuaenmateriadeaccidentalidad,conbaseenlosanlisisconsolidadosde causalidad. Hacer seguimiento a la implementacin del procedimiento y evaluar la efectividad de los planes de accin para controlar sus causas. GuiarmetodolgicamenteyparticiparenelprocesodeinvestigacindeFallasde control e Incidentes HSE a nivel 4 y 5. En los casos que considere pertinente podr Verificar que la valoracin inicial y final del incidenteesteacordealasafectacionesyconsecuenciasdelmismoyemitirlas recomendaciones pertinentes para sus ajustes. Unidad de Gestin de Riesgos: Conbaseenlainformacinpreliminardereportedesiniestros,gestionarelavisodel siniestroanteelreaseguradoryliderarelprocesodeajusteyreclamacinanteel mercadoreasegurador,paraaquellosincidentesHSEqueseanopuedanllegaraser objetodecoberturabajolascondicionesdelProgramaCorporativodeSegurosde ECOPETROL S.A. Vicepresidencia de Talento Humano Asegurarlacompetenciayrealizarlacapacitacinyentrenamientodelpersonal objetivo en las metodologas de investigacin de fallas de control e incidentes. Propenderpormejorarlaculturaencuantoalreporteygestindefallasdecontrole incidentes HSE en la Empresa. Gestora Tcnica y Administrativa (o quien haga sus veces) ParticiparenlasinvestigacionesdeFallasdeControleIncidentesHSEdondeel contratistaesresponsableporelcontroldelospeligrosyriesgosconnivelde consecuencia 1,2 y 3 para garantizar la calidad de la investigacin, identificar aspectos de mejora en el Modelo de Gestin HSE de Ecopetrol S.A. AsegurarelcargueenlaherramientaestablecidaporEcopetrolS.Aylacalidaddel procesodegestindefallasdecontroleincidentesentodoslosnivelesde consecuencia. Presentar los resultados de las investigaciones y anlisis de la gestin, en los escenarios que Ecopetrol S.A., lo requiera. ParatodaslasfallasdecontroleincidentesHSEdeContratistas,lagestoradebe monitorearyverificarelcumplimientoyefectividaddelasrecomendacionesenlos tiempos previstos. Todoslosinformesdeinvestigacindefallasdecontroleincidenteslideradosporel Contratista deben ser avalados por la Gestora Tcnica. Contratistas: Paraloseventosdeconsecuenciasdenivel1,2y3causadosporpeligrosyriesgos propiosdelosprocesos,herramientasyequiposdeContratistas,ocurridosdentrode lasinstalacionesdeECOPETROLS.Aendesarrollodelaejecucindelcontrato,esta PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 14/39 FirmadebeliderarlasinvestigacionesyasegurarlaparticipacindelaGestoradel Contrato y entregar oficialmente el informe de investigacin a Ecopetrol en los tiempos establecidos en este procedimiento. Suministrar la informacin y apoyar la atencin a las visitas que se programen, durante la investigacin. Reportar ala Gestora Tcnica y Administrativa todaslas fallas de control e incidentes HSE que se presenten con ocasin dela ejecucin de Contrato (s) con Ecopetrol S.A., segn los lineamientos establecidos en este procedimiento. Asegurarlaejecucindelasaccionesderivadasdelasinvestigacionesdefallasde control e incidentes HSE. Presentarlos resultados de las investigaciones en los escenarios que Ecopetrol S.Alo requiera. Validarlaefectividaddelasaccionesimplementadasparacontrolarlascausasdelos incidentes. Lder de la investigacin: Asegurarquesecumplantodosloslineamientosemitidosenesteprocedimientoy seguir todoslospasos de lainvestigacinestablecidos en laGua de investigacinde fallas de control e incidentes HSE anexa a este procedimiento. Solicitaryasegurarlaparticipacindeexpertos(internosoexternos)entemas especficos relacionados con el proceso donde se present el incidente. Controlar al grupo y las actividades manteniendo el enfoque de lo que se persigue. Presidir las sesiones de trabajo, asignar tareas y tiempo para las mismas.Solicitar al funcionario que nombr el equipo investigador, la ampliacin del plazo para la entrega del informe de investigacin, cuando sea necesario justificando las causas del mismo, antes del vencimiento del plazo. Presentar el informe de investigacin para su aprobacin al funcionario que nombr el equipo investigador y dems dependencias que se requiera y/o aplique. Remitirmediantedocumentoformalelinformedeinvestigacinalfuncionarioque nombr el equipoinvestigador. Gestionarlos recursos necesarios para realizar la investigacin ante el funcionario que nombr el equipo investigador. Concertar con el Lder del rea donde ocurri el incidente las fechas y responsables de la implementacin de las acciones derivadas del anlisis de la investigacin. Mantenerlaautonomaeimparcialidadenelanlisisdecausalidaddelincidente investigado. Aseguraelcarguedelainvestigacinporpartedelresponsabledelproceso,enla herramienta Informtica establecida por Ecopetrol S.A Facilitador metodolgico: Asistir con conocimiento tcnico al lder e integrantes del equipo de Investigacin. Suministrarlasherramientas,procedimientosyestndaresrequeridosparala investigacin. Guiar la construccin del plan de trabajo para el ejercicio de la investigacin. Asegurar que se mantenga el enfoque para lograr el objetivo de la investigacin. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 15/39 MantenerladisciplinadelequipoinvestigadorencadaunadelasFases,pasosy herramientas de la metodologa de Investigacin de Ecopetrol S.A. Facilitaryorientarlaaplicacindecadaunadelasherramientasdurantela investigacin. Equipo Investigador: Participaractivamenteenlainvestigacinyacatarloslineamientosqueellderdela investigaciny/oasesormetodolgicodetermineduranteelprocesodeinvestigacin de fallas de control e incidentes HSE. Aplicar los lineamientosemitidosen esteprocedimiento y seguir todoslos pasos dela investigacin establecidos enla Gua de investigacin de fallas de control e incidentes HSE anexa a este procedimiento. Vicepresidencia Jurdica: Asesorar al equipo investigador para los niveles de consecuencia 4 y 5, de manera que la investigacin e informese ajusten a los parmetros legales. Asesorar a los Responsables de rea en temas de notificacin de incidentes ambientales a las autoridades ambientales. Regionales de salud: Registrar en el formato ECP-DHS-F-021 el reporte de los incidentes cuando el afectado es un funcionario directo. ReportardemanerainmediataaDHSlaocurrenciadeincidentesdondelaprestacin del servicio mdico es directo. Subcomit de Gestin de Fallas de Control e Incidentes HSE. Estructurar y liderar el seguimiento a la gestin de fallas de control e incidentes HSE COMPETENCIAS CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO4.2 4.2.aCompetencias Las competencias y conocimientos requeridos para los integrantes que conformen el equipo de investigacin son: PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 16/39 Tabla N.2 COMPETENCIAS DEL EQUIPO DE INVESTIGACIN. ROL / FUNCIONFUNCIONARIOS DIRECTOSCONTRATISTA Lder Cursoformalmdulodealta gerenciaygrupodirectivode Gestinfallasdecontrole incidentesyhaberparticipado mnimo en una (1) investigacin. Conocimientodelmodelode gestin HSE ECP. FormacinenInvestigacin deaccidentes,mnimoocho (8)horas,lacertificacinde formacindebeserexpedida porinstitucionesavaladas Nacionalo Internacionalmente y haber participadomnimoenuna (1) investigacin. Facilitador/Metodlogo CursoformalmdulodeGestin fallas de control e incidentes HSE Eliminacin de defectos y haber participadomnimoentres(3) investigacionesdeequivalente nivel de consecuencia.Conocimientodelmodelode gestin HSE ECP. FormacinenInvestigacin deaccidentes,mnimoocho (8)horas,lacertificacinde formacindebeserexpedida porinstitucionesavaladas Nacionalo Internacionalmente y haber participadomnimoentres (3) investigaciones. Profesional rea de Operacin Cursoformalmdulodealta gerenciaygrupodirectivode Gestinfallasdecontrole incidentes. Conocimientodelmodelode gestin HSE ECP. FormacinenInvestigacin deaccidentes,mnimoocho (8) horas. Profesional rea de Mantenimiento o Administrativa Representante CPRSO CLSO 4.2.b Capacitacin y Entrenamiento La efectividad de la Gestin de Fallas de Control e Incidentes, en gran medida depende de lacompetenciadelaspersonasinvolucradasenelmismo,especialmentedelos responsablesderea,funcionariosqueintegranlosequiposdeinvestigacin, profesionales que gestionan la informacin en la Herramienta Corporativa; es que clave la poblacin objetivo se encuentre adecuadamente capacitada y entrenada. Todo el personal que toma parte activa en la Gestin de Fallas de Control e Incidentes HSE,debe cumplir con los siguientes requisitos mnimos: PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 17/39 a) Realizar el Curso formal mdulo de alta gerencia y grupo directivo de Gestin fallas de control e incidentes o Curso formal mdulo de Gestin fallas de control e incidentes HSE Eliminacin de defectos segn el rol en la Gestin de Fallas de Control e Incidentes. b) Cada Vicepresidencia debe establecer un plan de capacitacin a 1 ao a partir del 1 de enero de 2015, con el fin de asegurar la formacin para los diferentes roles que participen en la Gestin de Fallas de Control e Incidentes, de tal manera que les permita desempear sus funciones con las competencias requeridas. c)ParaLosGerentes,Directores,JefesdeUnidad,Superintendentes,JefesdeDpto, ProfesionalreadeOperacin,ProfesionalreadeMantenimientooAdministrativa, RepresentanteCPRSOCLSO debenrealizarelCursoformalmdulodealtagerenciay grupodirectivodeGestinfallasdecontroleincidentes,dictadoporlaUniversidad Ecopetrol. Para los profesionales Facilitador / metodlogosdeben realizar el Curso formal mdulo de GestinfallasdecontroleincidentesHSEEliminacindedefectos,dictadoporla Universidad Ecopetrol. ParalosprofesionalesquerealizanlaGestindelainformacinenlaherramienta CorporativadebenrealizarelModulodeDocumentacinenlaHerramientadeGestinde FallasdeControleIncidentesHSEyModulodeGeneracindeInformesatravsdela Herramienta para la Gestin de Fallas de Control e Incidentes, dictados por la Universidad Ecopetrol.

. PARTICIPANTES CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO INTENSIDAD MNIMA (HORAS) Gerentes, Directores Jefes de Unidad, Superintendentes Jefes de Dpto. Profesional rea de Operacin. Profesional rea de Mantenimiento o Administrativa. Representante CPRSO CLSO. Curso formal mdulo de alta Gerencia Conocimiento del modelo de Gestin HSE.4H 2H Metodlogos (Profesionales HSE) Curso formal del mdulo de Gestin Fallas de control e incidentes HSE eliminacinde defectos Conocimiento del modelo de Gestin HSE 32 H 2H Mdulo de Documentacin en la Herramienta de

PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 18/39 Profesionales HSE Gestin Herramienta Corporativa HSE Gestin de Fallas de Control e Incidentes. Mdulo de Generacin de Informes a travs de la Herramienta para la Gestin de Fallas de Control e Incidente 8H 8H GESTIN DE FALLAS DE CONTROL HSE4.3 CuandosepresenteunafalladecontrolHSE,elfuncionariodelaEmpresa,contratista, socio o visitante que la detecte debe informar y reportar de acuerdo con lo establecido en las condiciones generales de este documento. Los lderes o encargados de las reas deben tomar acciones inmediatas, identificar las acciones correctivas y gestionar los recursos. El siguiente Diagrama de decisin para condiciones sub estndar establece los pasos para gestionarlasfallasdecontrolenlosdiferentessistemasestablecidosolaherramienta sistemtica con la que se realiza la gestin en Ecopetrol S.A. Diagrama de decisin para condiciones subestndar PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 19/39 Fuente:rboldedecisinajustadodeacuerdoconelanlisisdelgrupocentralde Mantenimiento 2013. TodafalladecontrolidentificadadebeservaloradaconlaRAM,teniendoencuentalas consecuenciaspotencialesylavaloracindebeserrealizadaporelresponsabledela dependencia donde se identifique la falla de control. Para la gestin de las Fallas de Control HSE asociadas con activos de Contratistas dentro de las Instalaciones de Ecopetrol S.A, se deber gestionar por parte de la gestora tcnica y/o administrativa responsable de Ecopetrol S.A. Cuandosepresentenactossubestndaridentificadosatravsdeobservacinde comportamientos,debenserregistradosenlaherramientaCorporativaestablecidapor EcopetrolS.A;ladesviacinidentificadaylasaccionesparaelcierredeestasdebenser ejecutadasdemanerainmediatamediantelametodologadeaseguramientode comportamientos. Las fallas de control HSE similares y de alto potencial deben ser investigadas por Gerencia y/oUnidadOperativa,analizandosucausalidaddemaneragrupaldondeelrepresentante delreadebedelegar un equipo que haga el anlisis trimestral para encontrar las causas bsicas o races y aplicaracciones correctivas para las mismas. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 20/39 GESTIN DE INCIDENTES4.4 4.4.aActividades de respuesta inmediata en incidentes HSE En el momento de la ocurrencia de un incidente, el Supervisor o encargado del rea debe activar el sistema comando incidentes y ejecutar los siguientes pasos: Tomar el control en el lugar de los hechos. Procurarlaprestacindelosprimerosauxiliosysolicitarayudadeemergencia necesaria.Controlar los accidentes potenciales secundarios. Identificar las fuentes de las evidencias.** Asegurar y conservar evidencias.***Investigar para determinar el potencial de prdida. Notificar a quien corresponda. **Estosedebecumplirentodoslosincidentesyencasosespecficosdondela consecuencia real o potencial seade nivel 3,4 o 5, se debe restringir el acceso al rea en un permetro que permita asegurar todos los elementos que pudieron verse involucrados en el incidente. En caso de fatalidades la cadena de custodia est a cargo de las autoridades competentes;noestpermitidoquepersonaldiferentealasautoridadesmanipuleno alteren evidencias sin autorizacin legal. ***Para todos los eventos el Responsable del rea o quien haga sus veces debe asegurar el registro fotogrfico,flmico u otros. 4.4.bValoracin y Notificacin del Incidente CuandosepresenteunIncidente,elfuncionariodelaEmpresa,contratista,socioo visitantequelodetectedebeinformaryreportardeacuerdoconloestablecidoenlas condiciones generales de este documento y al nivel jerrquico superior. Se debe valorar y validarlaconsecuenciarealypotencialaplicandolaMatrizdeValoracindeRiesgosRAM vigente,lanotificacindeberealizarseteniendoencuentaelniveldeconsecuenciams alto entre el real y potencial de acuerdo con los tiempos establecidos en la tabla N 3. Tabla N.3 NOTIFICACIN DE INCIDENTES PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 21/39 Nivel de Consecuencia real/potencial Funcionario y entidad a quien se hace la notificacin Tiempo mximo para notificar (despus de ocurrir el incidente) Reporte Nivel 5 Vicepresidente del negocio (quien informa a sus superiores), DHS y UGR Escrita durante las cuatro (4) horas siguientes al evento. En caso de incidentes ambientales, el tiempo es de treinta (30) minutos Mandatorio: Diligenciar y enviar electrnicamente la notificacin de la Herramienta informtica establecida por Ecopetrol S.A.En caso de Incidentes Ambientales de derrame de Hidrocarburos (ECP-DHS-F-023). En caso de que no est disponible ninguno de los medios de reporte (herramienta y lneas telefnicas) se debediligenciar el Formato de Notificacin de Fallas de Control e Incidentes (ECP-DHS-F-022) Nivel 4 Gerente del negocio o Director (quien informa a sus superiores), DHS y UGR. Escrita durante las cuatro (4) horas siguientes al evento. En caso de incidentes ambientales, el tiempo es de treinta (30) minutos Nivel 3 Jefe Departamento o Superintendente, Lder de Operaciones, DHS y UGR Escrita durante las doce (12) horas siguientes al evento Nivel 1 y 2 Coordinador o Profesional de Mantenimiento o Lder de Operaciones y DHS y UGR Escrita durante las doce (12) horas siguientes al evento 4.4.cCriterios de priorizacin de la investigacin En la tabla N 4 se muestra los criterios de priorizacin de las investigaciones de acuerdo conlosnivelesdeconsecuenciarealypotencial,conelfindeidentificareltipode investigacin, herramientas a utilizar y quin investiga. Tabla N.4 CRITERIOS DE PRIORIZACIN. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 22/39 TIPO DE EVENTO NIVEL DE CONSECUENCIA TIPO DE INVESTIGACIN HERRAMIENTAS A UTILIZAR EN ACR QUIN INVESTIGA 54321 Incidentes graves y/o agudos con consecuencia real mayor. XXXInvestigacin formal acordea las Fases establecida en el numeral 4.3 de este documento. -Diagrama causa efecto.-Espina de Pescado. -rbol de fallas. El equipo nombrado por el mximo nivel al que se reporta. Incidentes y casi accidentes con consecuencia potencial de prdida mayor. XX X

Incidentes con consecuencia real XX Se realizaun anlisis de causas y se establece un plan de accin5 Porqu El Supervisor o su equivalente (que tenga personal a cargo). Incidentes, casi accidentes yfallas de control crnicas. Consecuencia real Nivel 1 y 2 y Potencial Nivel 3 XXX Se realiza un anlisis de causalidad grupal con una periodicidad trimestral por Vicepresidencia -5 Porqu (Nivel 1 y 2) Nivel 3: -Diagrama causa efecto.-Espina de Pescado. -rbol de fallas. El equipo nombrado por el mximo nivel al que se reporta. 4.4.d Nombramiento del equipo de investigacin El nombramiento debe realizarse en un trmino no mayor a 24 horas despus del reporte, teniendo en cuenta el nivel de consecuencia ms alto entre el real y potencial de acuerdo con la TABLA N 5 Equipos de Investigacin fallas de control e incidentes HSE, donde se especificanloscriteriosparalaconformacindelequipodeinvestigacinyotrosaspectos generales, los cuales se deben tener en cuenta en la aplicacin de este procedimiento, as: Tabla N.5. EQUIPOS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES (Ver Notas) PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 23/39 Nivel de consecuencia real o potencial 5432 y 1 Nombramiento Vicepresidente Ejecutivode la dependencia donde ocurre el incidente Vicepresidente, Gerente o Director Superintendente o Jefe de Departamento oJefe Regional o Jefe de Unidad segn aplique Lder o Coordinador a quien reporte el supervisor del rea donde ocurri el incidente. Lder Gerente de Negocio diferente. Superintendente o Jefe de Dpto. de rea diferente. Coordinador o Lder de Proyectosde rea Diferente. Supervisor o quien haga sus veces. Integrantes Equipo -ProfesionalEspecializado en el proceso de ocurrencia del accidente. -Profesional del rea de Operaciones, mantenimiento y/o proyectos de otra Vicepresidencia/Gerencia/Departamento diferente a la afectada segn aplique. -Representante por lostrabajadores en el CPRSO, (para eventos ocupacionales de acuerdo con la legislacin vigente) -Facilitador metodolgico. Representante por lostrabajadores en el COLOSO (para eventos ocupacionales de acuerdo con la legislacin vigente) Presentacin del informe Comit Directivo de la Empresa, Comit de excelencia HSE y subcomit de Nivel I, II de Gestin de Fallas de Control e Incidentes, CPNSO, CPRSO.UGR Comit Directivo de la Empresa, Comit de excelencia HSE y subcomit de Nivel I, II de Gestin de Fallas de Control e Incidentes,CPNSO, CPRSO. Comit HSE de la Gerencia y subcomit de Nivel II, III de Gestin de Fallas de Control e Incidentes. Comit de Gestin o reuniones del rea NOTA2:EnelequipoinvestigadordeberparticiparunprofesionalconlicenciaenSalud Ocupacional, directo o contratado, en caso de que suceda una fatalidad o que el accidente tengacomoconsecuencialaamputacindecualquiersegmentocorporal,fracturade huesoslargos(fmur,tibia,peron,hmero,radioycbito),traumacraneoenceflico, quemadurasdesegundootercergrado,lesionesseverasdemano,talescomo aplastamientooquemaduras,lesionesseverasdecolumnavertebralconcompromisode mdulaespinal,lesionesocularesquecomprometanlaagudezaoelcampovisual,o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. (Art. 3 y 7 Resolucin 1401 de 2007). PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 24/39 NOTA3:Paralosnivelesdeconsecuencia4y5elfacilitadormetodlogodebeserun funcionario de DHS. Otras consideraciones: El plazo mximo para el nombramiento del equipo investigador es de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del momento de la notificacin.Elplazomximoparalaentregadelinformedelainvestigacinesdediez(10)das calendario, contados a partir del momento en que se hace el nombramiento del equipo; encasoderequerirsemayortiempo,elLderdelequipoinformaralfuncionarioque hizoelnombramientosobrelasrazonesparalasolicituddeampliacindelplazoy acordarn la nueva fecha de entrega del informe. Enelcasodeaccidentesconlesionespersonaleselplazomximoparalaentregadel informenopodrsermayoraquince(15)dascalendariocontadosapartirdel momento de su ocurrencia. Res. 1401 art. 14. Quiendesignaelequipoinvestigadory/oresponsabledelmismodeberaprobarel informedeinvestigacindentrodeloscinco(5)dashbilesparaniveles4,3,2y1, siguientes a la entrega del informe por parte del lder de la investigacin. DESARROLLODELAINVESTIGACIONDEFALLASDECONTROLE4.5INCIDENTESHSE DE ECOPETROL S.A A continuacin se define la forma simplecomo se ejecutanlas 3 fases ylos11 pasosdel proceso de la Eliminacin de Defectos bajo el Anlisis de Causa Raz. Esquema general: En la Matriz de presentacin de la herramienta para la Investigacin de Fallas de Control e Incidentes GHS-T-001 se encuentra una descripcin corta de las 3 fases y los 11 pasos de la investigacin de Fallas de Control e Incidentes HSE. Desde esta matrizse puede llegar a los diferentes pasos haciendo clic sobre cada uno de los iconos ubicados a la derecha de la tabla de descripcin. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 25/39 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 26/39 4.5.a FASE I ANLISIS DEL PROBLEMA 4.5.a.1.PASO 1 REPORTE DEL INCIDENTE Y VALORACIN RAM 4.5.a.1.1.Reporte del Incidente En este paso se deben definir y reportar las dimensiones del problema dadas por el Qu?, Cuando?,Donde?,Cmo?YelImpactodelosucedido?.Enelimpactosedebe considerarporseparadolaspersonas,elaspectoeconmico,elaspectoambiental,los clientes y la imagen de la compaa. 4.5.a.1.2.Valoracin RAM HaciendousodelamatrizevaluacinderiesgosRAMsedefineparacadaaspectode consecuencias: Personas, Ambiental, econmico, clientes e imagen de la empresa; cual es la valoracin del riesgo de lo causado. 4.5.a.2.PASO 2 IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA Para la identificacin del problema se aplican las siguientes herramientas: 4.5.a.2.1.Recoleccin de Evidencias (4 Ps) SeaplicalametodologadeclasificacindelasmismasconocidacomoLasCuatro(4) Ps, as: Evidenciasdeposicin,esdecir,laubicacindepersonas,equipos,materiales, instalaciones,herramientas,partes,variablesdeproceso(presin,temperatura,flujo, pH,concentracin,nivel,etc.),variablesdeoperacin(vlvulas,actuadores, interruptores,etc.),medioambiente,condicionesclimticas,etc.Paraelloutilizar ayudas tales como dibujos, bosquejos, croquis, mapas, planos, diagramas, fotografas, videos, etc. Evidenciasdepersonas,esdecir,declaracionesformalesdetestigos,tanto presencialescomonopresenciales,yotraspersonasquepuedanaportarinformacin til.Emplearmtodosadecuadosparalograrquelaspersonassientanconfianzay realmente digan lo que saben. Lasentrevistassonunodelosmediosimportantespararecolectarinformaciny deberanserllevadasacabodemaneratalqueseanadaptadasalasituacinyla persona entrevistada, ya sea frente a frente o por otros medios de comunicacin.Sin embargo, el equipo de investigacin debe tener en cuenta lo siguiente: -Las entrevistas se deben realizar a personasenniveles y funciones apropiadas que lleven a cabo actividades o tareas que se encuentren dentro del alcance de la investigacin.-Las entrevistas normalmente deberan ser realizadas durante horas normales de trabajocuandoseaposible,enelsitiohabitualdetrabajodelapersona entrevistada. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 27/39 -Busquetranquilizaralapersonaquevaaentrevistarantesydurantela entrevista.-Se debe explicar la razn de la entrevista y cualquier nota tomada.-Lasentrevistaspuedenseriniciadassolicitandoalaspersonasquedescriban abiertamente lo que conocen del hecho materia de investigacin.-Seleccionar cuidadosamente los tipos de pregunta a usar (ej., abierta, cerrada, conducente);-Los resultados de la entrevista deben ser resumidos y revisados con la persona entrevistada no se trata declaracionesescritas y firmadas por los entrevistados. -Sedeberaagradeceralapersonaentrevistadaporsuparticipaciny cooperacin en la investigacin. Evidencias de partes, es decir, revisin detallada de aquellos elementos fsicos (piezas, equipos,herramientas,objetos,etc.)yorganizacionalesquepudieronhabersido determinantesparalaocurrenciadelevento.Consideraranlisisdefallas,ensayosde laboratorio y pruebas por especialistas. Evidencias de papel, es decir, documentacin en cualquier medio que brinde aclaracin osoporte.Incluir:normas,directrices,manuales,procedimientos,instructivos, programas,planes,prcticas,registros(diseo,construccin,operacin, mantenimiento,induccin,capacitacin,entrenamiento,mensajes,etc.),datos, dibujos,mapas,planos,organigramas,listasdechequeo,valoracionesderiesgos, permisos de trabajo, certificados de apoyo, anlisis de riesgos, etc. 4.5.a.2.2.Lnea de Tiempo Secuencia de los hechos en una imagen. En este paso debe reconstruirse la lnea de tiempo delincidenteoloseventosquedefinenqueexisteunproblema.Lalneadetiempoest compuesta de: Fecha de ocurrencia del evento. Descripcindelevento:Hacerunrecuentodetalladodeloshechosocurridosde manera cronolgica registrando la fecha y/o hora de los mismos. Equipo, componente o elemento del proceso: El sistema o proceso que est siendo analizadodebedividirseenlaspartesqueseconsiderennecesariasparaexplicar con detalle lo ocurrido sobre cada elemento en particular. Esta divisin da una idea claradequeelementooprocesoestuvoycualnoestuvoinvolucradoen el hecho ocurrido (afectado o participando de la afectacin). 4.5.a.3.PASO 3DESCRIPCIN DEL PROBLEMA 4.5.a.3.1.Planteamiento del Problema Se define por separado el desempeo esperado del sistema, equipo, componente o proceso que se est analizando, el desempeo actual y el impacto ms relevante. Para plantear el problema se utiliza como herramienta la plantilla definida en trminos del objeto, el defecto y el impacto del defecto. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 28/39 4.5.bFASE II ANLISIS DE CAUSAS

4.5.b.1.PASO 4 ANLISIS DE CAUSAS POSIBLES. 4.5.b.1.1.Lluvia de ideas Se generalluvia de ideas para definirlas causas que ocasionaron elincidente. Sepueden organizar por las 5Ms o causales bsicos 4.5.b.2.PASO 5 ANLISIS DE CAUSAS PROBABLES Para el anlisis de causas probables se utilizan las siguientes herramientas: 4.5.b.2.1.Diagrama causa efecto Eldiagramacausa-efectoiniciadescribiendoelefectoprimarioyposteriormentehaciendo lapreguntaesteefectoescausadopor?,larespuestadarlugaralaaparicindelas causasposiblesparalascualesserequiereanalizarsisetieneevidenciaqueconfirmeno desvirten su presencia en la ocurrencia del efecto analizado. La construccin del diagrama continaconvirtiendolascausasenefectosparahallarlascausassiguientes;esta secuenciasecontinahastadondeelequipodetrabajoconsiderepertinente,teniendola premisa de dar soluciones efectivas y que estn en el control del rea afectada. Es una herramienta fcil de aplicar y puede ser usada en cualquier situacin. Figura 1. Diagrama causa efecto Fuente: Mdulo gestin de fallas de control e incidentes Universidad Corporativa 4.5.b.2.2.Espina de Pescado (Ishikawa, 5Ms) Es undiagramacausa-efecto. Efecto o consecuencia va enla cabeza delpescado. Causas enlasespinas.Plantea5causalesbsicos,5Ms:Materiales,Manodeobra,Mtodos, EFECTOPRIMARIOCausa Causa Causado porCausado porEvidencia Evidencia Evidencia ACCINCONDICIN PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 29/39 Maquinaria, Miscelneos. Pregunta de proceso: Qu podra causar el problema? El equipo de investigacin determinar el nivel de desarrollo de la espina de pescado. Figura 2. Diagrama espina de pescado 4.5.b.2.3.rbol de fallas El rbol de fallas comienza con un evento conocido en la parte superior y describe la posible combinacindeeventosycondicionesquepuedenconduciralincidente.Utilizaventanas lgicas Y-o Y, grficamente muestra las combinaciones potenciales que pueden conducir al incidente. Figura 3. rbol de fallas PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 30/39 Fuente: Mdulo gestin de fallas de control e incidentes Universidad Corporativa 4.5.b.2.4.Paso de Escalera / 5 porqus. Se deben preguntar 5 porqus. Llegar hasta donde la respuesta no sea un hecho.Recomendableparaincidentesdemenorimpactoybajapotencialidad.Ejemplo,Cortada con hoja de papel, tropezn al caminar. Figura 4. Escalera 5 porqus En la siguiente figura se ilustra la secuencia lgica para validar las causas: PROBLEMA O INCIDENTECausa 1Causa 2Causa 3Causa 4Causa 5Porqu?Porqu?Porqu?Porqu?Porqu? PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 31/39 Figura 5. Secuencia lgica para validar causas 4.5.b.3.PASO 6VERIFICACIN DE CAUSAS RAZ Las causas probadas son validadas a travs de un hecho medible y verificable. Al frente de cada causa probada el hecho que la soporta. Las denominadas causas probables identificadas en la secuencia lgica para validar causas sonanalizadas,paracadaunadeestassedebedarlarespuestaalaspreguntas relacionadas con las dimensiones del problema, con la historia de ocurrencia de la causa y con su relacin directa con el problema actual. En las dos figuras siguientes se muestra la tabla y el diagrama correspondiente para evaluar si las causas probables son causas races. Tabla 6 Identificacin de causas races PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 32/39 Figura 7. Evaluacin si las causas probables son causas races Una causa probable para ser considerada causa raz debe cumplir todas las dimensiones del problema(Que,Cuando,DondeyCuanto)yresponderafirmativamenteaunadelas3 preguntas que siguen: Se ha conocido como causa raz en el pasado? Esta causa repetira el problema? Eliminando la causa se elimina el problema? Si durante el desarrollo de la investigacin, se identifica la posibilidad real de que eventos similares ocurran en la empresa y se requiera alertar sin finalizar la investigacin, se debe redactarunescritoparalasvicepresidenciasnarrandoloocurrido,losdatosyhechos verificados,siloshay,quealertenypermitantomaraccionesinmediatasmientrasse IDENTIDAD TIEMPO LUGAR EXTENSINQUE? CUANDO? DONDE? CUANTO?Describir el Qu del problemaDescribir el Cuando del problema analizadoDescribir el Dnde del problea analizadoDescribir el impacto mayor causadoDescripcin de las causas probables identificadas en el paso anterior.Describir Cul es el sistema que est siendo estudiadoDescribir el efecto primarioSISTEMAEFECTO PRIMARIOCAUSAS PROBABLESDIMENSIONES DEL PROBLEMASE HA CONOCIDO COMO CAUSA RAZ EN EL PASADO?ESTA CAUSA REPETIRA EL PROBLEMA?ELIMINANDO LA CAUSA SE ELIMINA EL PROBLEMA?CAUSARAZ PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 33/39 conocenlasrecomendacionesemanadasdelprocesodeinvestigacin,demaneratalque eviten la ocurrencia nuevamente de dicho evento. 4.5.b.4.PASO 7 ALINEACIN DE CAUSAS 4.5.b.4.1.Alineacin de causas al Modelo de Gestin HSE de Ecopetrol S.A Una vez validadas las causas races se procede a utilizar el Anexo 1 MAPA DE ALINEACIN AL MODELO DE GESTIN HSE, para identificar las posibles desviaciones de los elementos y subelementosdelModelodeGestinHSE,conelpropsitoderevisar,replantearo adicionar acciones correctivas y preventivas a los planes y programas HSE de ECOPETROL S.A. 4.5.cFASE III DESARROLLO DE LA SOLUCIN Seleccionar la mejor alternativa de solucin y llevarla hasta su implementacin constituyen lospasosmsimportantesenlaestrategiadesolucindeunproblema.Lafasede seleccin de la mejor alternativa se desarrollar utilizandoelProcesoAnalticoJerrquico (PAJ),elcualesunadelasherramientasmsusadascuandosetieneungrupode alternativasyserequiereseleccionarlamejordeellasevalundolasconbaseen mltiplescriteriosnosoloelcriterioeconmico.ElfundamentodelPAJdescansaenel hechoquepermitedarvaloresnumricosalosjuiciosdadosporlaspersonas,logrando medir cmo contribuye cada elemento de la jerarqua al nivel inmediatamente superior del cual se desprende. 4.5.c.1.PASO 8 PLANTEAMIENTO DE LA DECISIN Preguntas de Proceso Cul es el objeto o asunto? Cul es la accin deseada? Cul es el resultadoquesepretendeobtenerdelaaccin?Tomelasrespuestasydesarrolledos frases conformadas por: El objeto, la accin y el resultado deseados. 4.5.c.2.PASO9PLANTEAMIENTODESOLUCIONESYSELECCINDELA MEJOR ALTERNATIVA Paraelplanteamientodesolucionessedebedefinirmetasrequeridas(Deberes)ymetas deseados (Deseos), de acuerdo con las siguientes preguntas: Definir las metas requeridas preguntando: a.Qu DEBE lograr la solucin? b.Qu DEBE evitar la solucin? c.Qu DEBE mantener la solucin? Nota: Los deberes son condiciones mnimas, son obligatorios y medibles. Definir las metas deseadas preguntando: PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 34/39 a.Qu DESEA que la solucin ideal alcanzara? b.Qu DESEA que la solucin ideal evitara? c.Qu DESEA que la solucin ideal mantenga? Nota: Los deseos son relativos. Los criterios son las dimensiones relevantes que afectan significativamente la meta global ydeben expresar las preferencias del equipo detrabajoenla caracterizacin dela mejor alternativa. Se debenincluir aspectos cuantitativosycualitativosatenerencuentaen latomadeladecisin;algunosejemplosde criterios y sub-criterios utilizados son: VPN, TIR,B/C,costos,lucrocesante,disponibilidad,confiabilidad,seguridadindustrial,salud ocupacional, compatibilidad, flexibilidad, integridad, soporte, garanta, satisfaccin cliente, competencia,imagen,eficiencia,complejidad,calidad,facilidadesdemantenimiento, riesgo, ambiente, productividad, clima laboral, capacidad, oportunidad etc. En la tabla N.7 se muestran criterios y sub-criterios: Tabla N.7 Criterios para evaluacin de alternativas 4.5.c.3.PASO 10 PLAN DE ACCIN Y RECOMENDACIONES Para cada una de las solucionesque componen la alternativa seleccionada se identifican y documentan las tareas con fechas y responsable como se muestra en la tabla N.8: Tabla N.8 Plan de accin DESEOSPonderacinPuntaje BrutoPuntaje PonderadoPuntaje BrutoPuntaje PonderadoPuntaje BrutoPuntaje PonderadoPuntaje BrutoPuntaje PonderadoDeseo 1Deseo 2Deseo 3Deseo 4Puntaje Total PonderadoDebe Evitar: Texto del DEBE.Debe Mantener: Texto del DEBE.Debe Lograr: Qu Texto del DEBE.Los Deberes Soln. Alterna 1 Soln. Alterna 2 Soln. Alterna 3 Soln. Alterna nCriterio de SolucinALTERNATIVAS PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 35/39 4.5.c.4.PASO 11 LECCIN POR APRENDER. Este ltimo paso buscala divulgacin delos resultados dela aplicacin de la metodologa de eliminacin de defectos tanto a los responsables de las acciones de solucin como a los actoresrelacionados,talescomooperadores,mantenedores,soportetcnicoentreotros. Igualmente en este paso se deben documentar las lecciones aprendidas, hacer seguimiento ydivulgacindestasconelobjetivodeincorporarestasleccionesalaprendizaje organizacional.Otroaspectoimportantequenoestpresenteentodoslosanlisis,esla generacindenuevosconceptosparalaorganizacinyesteaspectoesdeespecial atencin dado que puede involucrar el rompimiento de paradigmas para la organizacin, es necesarioentoncesquelosnuevosconceptosaprendidosohalladospermeentodala estructuraatravsdelasmodificacionesdeprocesos,estndarestcnicos,manuales, procedimientos instructivos etc. Las Lecciones por aprender se deben registrar en el formato establecido por Ecopetrol S.A (Anexo XXX), las cuales deben ser enviadas a DHS quien realiza la revisin y Gestin del cargueenlabasededatosclasificadasporactividadescrticas,lascualespuedenser consultadas en el portal de Lecciones por aprender HSE cargado en la intranet de Ecopetrol S.A.Paraasegurarsuimplementacin,todaslareasoperativasdebenconsultarlabase dedatosdurantelaplaneacindeactividades,identificacinderiesgosascomoenlas diferentes fases de maduracin de Proyectos, con el objetivo de asegurar la inclusin de los controlesasociadosalosriesgosy/odesviacionesqueocasionaronaccidentesen actividades similares. 4.5.dAprobacin y divulgacin de la investigacin CausaResponsable (cargo) Fecha inicio Fecha final DuracinPLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0PLAN 0REAL 0Tareas11567128910Solucin 11423 PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 36/39 El Lder de la investigacin ser el responsable de gestionar la aprobacin del informe ante quienlodesignconprevioavaldelaDireccinHSEyVicepresidenciaJurdicasegnel nivel de consecuencia y requerimiento legal. Paraeventosconconsecuenciasrealesopotencialesconniveles4y5garantizarsu divulgacin mediante conversatorios que permitan asegurar el aprendizaje del incidente. ElflujogramaparaasegurarladivulgacindeincidentesHSEconconsecuenciasrealeso potenciales de nivel4 y 5 se realiza mediante la tabla N5. Tabla 9. ACTIVIDADES DE DIVULGACIN DE INCIDENTES (Ver Notas) RESPONSABLE/ ACTIVIDAD LIDER INVEST. DHS FUNCIONARIO QUE DESIGN EQUIPO SUBCOMIT, RESPONSAMBLE DE REA Validar,aprobarInformede investigacin XXX Autorizacinparaenvo masivoadependenciasy divulgacin X Construccinyedicinde leccin por aprender XX Definicindelapoblacin objetivo de la Divulgacin de leccin por aprender. X Divulgarlaleccinpor aprender X 4.5.eEjecucin de las acciones La dependencia donde ocurri el incidente, as como las dems dependencias involucradas en la ejecucin de las acciones deber cumplir con los planes de implementacin y asegurar su ejecucin. LosVicepresidentesdebenanalizarlasaccionestransversalesyasegurarlosplanesde implementacin en sus dependencias. El responsable de cada dependencia efectuar el correspondiente control y seguimiento a la ejecucin de las acciones, en las reuniones sistemticas de su competencia. 4.5.fSeguimiento y verificacin de la efectividad de las acciones implementadas: Ladependenciaafectadadebeanalizarlasrecomendacionesestablecidasporelequipo investigadoryestableceraccionesquerespondanaatenderlacausaraz;enloscasos dondesedebareemplazaralgunasdelasrecomendaciones,ladependenciaresponsable debe justificar ante el responsable del nombramiento del equipo investigador. PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 37/39 La verificacin de la efectividad de su implementacin la debe hacer la dependencia donde ocurri el incidente. CadaGerenciaenviartrimestralmentealaVicepresidenciayaDHSuninformeconel avanceenlaimplementacindelasaccionesdelosincidentesvaloradosconriesgoMuy Alto (VH) y Alto (H) y nivel de Consecuencias 4 y 5. Se debern ejecutar como mnimo las siguientes acciones: Frecuencia de accidentalidad ocupacional, de seguridad procesos y ambiental Anlisis de recurrencia Informe de verificacin de la efectividad de implementacin de las acciones. La evaluacin de la gestin de Fallas de Control e incidentes se debe registrar en el formato ECP-DHS-F-190,adicionalmenteparaverificarelseguimientodelacalidaddelas investigacionesseaplicarelformatoECP-DHS-F-XXXSeguimientoalacalidaddelas investigaciones. 4.5.gControl de la gestin fallas de control e incidentes: El proceso de gestin fallas de control e incidentesestar real y completamente asegurado unavezseimplementenlasmejoresprcticasasociadasalaleccinporaprenderdelos eventos,sehayanejecutadolasaccionesestablecidasenlasinvestigacionesyse incorporen al Modelo de Gestin HSE de la organizacin. 5.CONTINGENCIAS Los formatos establecidos en este procedimiento se deben usar como contingencia en caso dequelaherramientaparatalfinnoestdisponibleporfallastcnicas.Unavezqueel responsable de la dependencia verifique y confirme que los datos del evento son correctos. RELACIN DE VERSIONES Documento Anterior VersinFechaAntiguo Cdigo y TtuloCambios 101/02/2005ECP-DRI-P-006 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Emisin del documento 221/12/2006ECP-DRI-P-006 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Actualizacin del documento 301/10/2007ECP-DRI-P-006 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Segunda Actualizacin 404/12/2008ECP-DHS-P-001 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Inclusin del rol de los socios y obligaciones y cambio de cdigo por re-estructuracin (Antes PROCEDIMIENTO PARA LA GESTIN DE FALLAS DE CONTROL E INCIDENTES HSE GESTION HSE DIRECCIN DE HSECODIGO GHS-P-002 Elaborado 12/05/2014 Versin:1 Plantilla 010 ___________________________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado otransmitidodigitalmentesinunconsentimientoescritoodeacuerdoconlasleyesqueregulanlosderechosde autor y con base en la regulacin vigente. 38/39 el ECP-DRI-P-006) 511/03/2011ECP-DHS-P-001 Gestion de Fallas de Control e Incidentes Actualizacin deroga ECP-DHS-P-001. Entra en vigencia a partir del 30 de mayo de 2011 606/03/2012ECP-DHS-P-001 Gestion de Fallas deECP-DHS-P-001 Gestion de Fallas de Control e IncidentesControl e Incidentes Derogacin de aviso al juez por Artculo 140 del Decreto Ley 19 de 2012 Documento Nuevo VersinFechaCambios 112/05/2014Se actualizan los criterios de priorizacin de las investigaciones, ysecambiacdigodeacuerdoalaimplementacindela Gestion integral por procesos. Se utiliza como referencia la Gua delUsuarioEcoMEDVRPylaGuaprocesodeeliminacinde defectos GAC-G-002. Se inc