UNICAHMedicina Interna IIGeorge Henriquez

Ix alveolar, vías distales respiratorias y el intersticio del pulmón que se manifiesta por :

Aumento peso del órgano

Zonas de consolidación

GB GR Y Fibrina

Fiebre (escalofríos) Dolor pleurítico Tos Productiva Taquipnea

Matidez a la percusiónRoncus y SibilanciasCrepitosEgofonía

Neumonía

NosocomialOrigen

comunitario

Tx Ambulatorio

Hospitalización

70 Mt2

Protección – evita Ingreso de patógenos , detener y eliminar los que logren penetrar al sx respiratorio

Sistema consta de defensas innatas y adquiridas

Cornetes y trayecto de la nasofaringe

Porción anterior de la buco faringe

Sistema de transporte mucociliar

Moco – glucoproteinas (mucina) – Atrapan Mo

PH acido de la mucosa,IgA, Descamación de cel. epiteliales – Evitan fijación

Colectina ,Defensinas ,Fibronectina

Macrófagos Alveolares

IgG, lisozimas, catelicidinas

Bronco aspiración

Micro aspiración

Dispersión de aerosoles

Propagación directa de una ix contigua

Propagación hematogena de una ix distante

4 perfiles generales

Neumonía

Bronco neumonía

Neumonía Intersticial

Neumonía Miliar

Neumonía Lobar

RESOLUCIONDigestión del exudadoalveolar por fagocitosis y expulsión

de restos por la tosRestauración de arquitectura pulmonar con inflamación fibrosa

HEPATIZACION GRISPulmon ,Seco ,friable ,pardo grisáceo

Desintegración Gr , exudado purulento (MFG y Neutrofilos , pocas bacterias)

HEPATIZACION ROJATej.sin aire ,consistencia firme ,no crepitante

# s, GR, neutrofilos ,cel. Epiteliales y fibrina en espacios alveolares

CONGESTIONEnrojecimiento ,Consistencia arcillosa,congestion vascular Edema alveolar ,#s bacteria pocos neutro filos

Consolidación Irregular queAfecta 1 o varios lóbulos

Se presenta exudado con neutrofilos en bronquios y bronquiolos con dispersión centrifuga a los alveolos vecinos

Inflamación Irregular o difusa

Alveolos no contienen exudado abundante

Los espacios alveolares son cubiertos por membranas hialinas

Hay linfocitos, plasmacitos y MFG infiltrados

Se observa en TB Hematogena

Lesiones de distribución difusa de 2-3 mm

Se producen a consecuencia de la propagación del patógeno a los pulmones a través de la sangre

Tasa global de Infección 8 -15 casos por cada 1000 personas al año

Niños menores de 5 años y a Px ancianos e inmunosupresos

Alcoholismo

Asma

Inmunodepresión

Mayor de 70 años

Convulsiones

ICC

ECV

EPOC

Se puede Id el Mo en cultivos:

Sangre Esputo Liquido pleural Tejido pulmonar Secreciones

endobronquiales

Hay Mas de 100 MO que producen NOC (Bacterias virus y hongos)

Sujeto Ambulatorio

• Estreptococos Pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Clamidya Pneumoniae

• Haemophilus Influenza

• Virus de la influenza

• pneumocystis

Px Tratado en Sala Hospitalaria

• Estreptococos Pneumoniae

• Virus (SSR)

• Haemophilus Influenza

• Clamidya Pneumoniae

• Legionella

• Clamidya Pneumoniae

• S.Aureus

• Bacilos Gramnegativos

• M. Tuberculosis

Px En UCI

• Estreptococos Pneumoniae

• S.Aureus

• S.Aureus

• Virus

• Bacilos Gramnegativos

• Legionella

• Mycoplasma pneumoníae

• Haemophilus Influenza

En Forma global el Estreptococos pneumoniae causa el 50 % de todos los casos de NOC que necesiten hospitalización

La ID de la causa de infección comienza con la

reunión de datos de la anamnesis y exploración

física

Fiebre con escalofríos Tos no productiva o

productiva con esputo … Dolor pleurítico Mialgias y artralgias

DisneaCefaleaNauseas y vómitosDiarreafatiga

Comienzo repentino, drástico o insidioso con manifestaciones típicas como:

Signos Físicos

Taquipnea

Matidez ala percusión

Aumento del frémito táctil y vocal

Egofonía y pectoriloquia de susurrosCrepitos

Roce pleural

Exploración física Sensibilidad 47- 69 %

Especificidad 58-75 %

Confirmar con Rx de Tórax Se debe practicar en todo Px con cuadro respiratorio y

fiebre mayor a 38 °c

Neumonía Grave

Bun mayor de 7mmol/l

Frecuencia respiratoria

Mayor de 30 rpm

Confusión

PA Diastólica <60 mmhg o sistólica < 90

mmhg

British thorácic Society Para definir una NOC Grave

Frecuencia respiratoria > 28 rpm Pa sistólica <90mmhg o 30 mm por debajo de la cifra

basal Confusión o menor nivel de conciencia Hipoxemia con sat O2 <90% Cuadros coexistentes inestables Neumonía multilobar – si hay Hipoxemia Derrame pleural que tiene mas de 1 cm en Rx de tórax

Ambulatorio sin Enf. cardio pulmonar ni factores de riesgo paraDRSP Claritromicina o azitromicina por 10 dias(VO)

Ambulatorio con Enf. cardiopulmonar y con factores de riesgo para DRSP Quinolonas – levofloxacina o monofloxacina(VO)

Betalactamicos – cefuroxima ,amoxicilina + clavulanato mas un macrolido o doxiciclina

Sala Hospitalaria Cefuroxima o ampicilina + tazobactam mas azitromicina (IV) o una quinolona

UCI con riesgo de Ix por P. aeuroginosa Imipenem o piperacilina + tazobactam mas ciprofloxacina (IV)

Neumonitis por broncoaspiracion Piperacilina + tazobactam mas metronidazol

Se presenta en el 40 % de los pacientes y se corrobora con TAC – Tórax

Rx ap y lateral – si el derrame es mayor de 1 cm- aspirar liquido

PH menor 7 Glucosa menor de 2.2 mmol / L LDH mayor de 1000 u Gram (+)

Evacuar liquido acumulado

Si el liquido es pus franca se debe colocar

una sonda endopleuralToracotomía y

decorticacion

•VIH (+) – pneumocystis , rhodcoccus ,criptococcus neoformans

10 a 15% sufriran otro episodio en el plazo de 24 meses

Si la recidiva es en el mismo sitio anatomicola causa + prob. Es obstruccion de un bronquio por un tumor o cuerpo extrano

Causa mas comun: neumopatia obstructiva cronica y la macroaspiracion

Sin ningun antecedente: estudios en busca de inmunodeficiencias

Surge 48h despues de hospitalizacion y no estaba en fase de incubacion en el momento de internamiento

5 a 10 casos por 1000 altas de hospital y cada 12 meses surgen 300,000 casos

Ocupa el segundo lugar de frecuencia entre las ifx nosocomiales mas comunes y supone el 30%

Incidencia maxima es en UCI en px con ventilacion mecanica

Tasa bruta de mortalidad es de 30 a 70%, llegan a su maximo en pacientes infectados por p. aeruginosa y en pacientes en UCI

Choque, coma, sd. De rx inflamatoria sistemica, infiltrados en ambos pulmones en RX torax y insuf. Respiratoria

Sondas nasogastricas, endotraquealesagravan el riesgo broncoaspiracion y microaspiracion

px en ventilacion mecanica neumoniarelacionada con el uso de ventilador

64% de la MO aislados en pulmon con neumonia nosocomial fueron bacilos gramnegativos P. aeruginosa(21%), enterobacter(9%) y K. pneumoniae(8%)

S. aureus + comun en USA

Inflitrados nuevos o progesivos detectados en RX torax

Minimo 2 signos: fiebre> 37.8, leucocitosis> de 10, 000 y esputo purulento

Disnea , hipoxemia y dolor pleuritico obligan a estudiar si hay una neumonia nosocomial

Px hospitalizado sin factores de riesgo: cefuroxima o ceftriaxona y si es alergico a la penicilina: levofloxacino

Px hospitalizado con factores de riesgo: se tratan los patogenos usuales con cefuroxima, ceftriaxona o piperaciliza-tazobactam

UCI sin factores de riesgo: igual UCI con factores de riesgo: tratamiento

estandar mas ciprofloxacina, imipenem

1) Datos personales:

Sexo: Femenino.Edad: 72 años.Domicilio: Posadas.Ocupación: Ama de casa.Nacionalidad: Argentina.

2) Motivo de consulta: “cansancio y gripe”

3) HEA: Una semana antes a su consulta la paciente comienza con astenia marcada, fiebre, mialgias generalizadas, dolor de garganta, rinorrea, tos con expectoración mucosa escasa, se agrega al cuadro dolor en base de hemitórax derecho que aumenta con la inspiración profunda, posteriormente refiere disfonía.

Como dato de interés refiere presentar desde hace cuatro meses antes disnea marcada, disnea paroxística nocturna y debilidad muscular

4) APP: Hipertensión arterial de 30 años de evolución, tratada actualmente con atenolol100mg. por día.Hipotiroidismo de más de 30 años de diagnostico tratada con levotiroxina 100mg. por día.Colecistectomía hace 20 años.Apendicectomía hace 40 años.Antecedentes genéticos: Hipertensión arterial e hipotiroidismo.

6) Examen físico:

PA: 210/110 mm. Hg.Frecuencia cardiaca: 50 x’Frecuencia respiratoria: 24 x’Temperatura: 36,4°C

Paciente en regular estado, con Glasgow 15/15, ubicada en tiempo y espacio, facie de dolor agudo, en decúbito dorsal indiferente, marcha no evaluable. Ingresa en sillas de ruedas con vía venosa periférica.

Tejido celular subcutáneo: Palidez cutánea leve y presenta edemas en miembros inferiores una cruz (de cuatro).

Cuello: No se palpan tiroides.

Aparato respiratorio: Presenta hipoventilación y crepitos en base del hemitórax derecho.

Sistema nervioso central y periférico: La paciente lateraliza hacia el lado derecho al incorporarse.

Laboratorio:

Leucocitos: 9.700 mm3Neutrófilos: 75%Linfocitos: 15%Eosinófilos: 5%Basófilos: 0%Monocitos: 1%Glucemia: 1,87 g/LUrea: 0,32 g/LHematocrito: 43%

Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga

Se observan hilios congestivos, infiltrado intersticio alveolar en hemitórax derecho y menor en el izquierdo y Tractos fibrosos en hemitórax izquierdo.

Neumonia viral por gripe