gestion de fallas

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TABLA DE CONTENIDO Pág. 1. OBJETO ...................................................................................................... 4 2. ALCANCE.................................................................................................... 4 3. GLOSARIO ................................................................................................. 4 4. DOCUMENTOS DEROGADOS ....................................................................... 5 5. REFERENCIAS NORMATIVAS ...................................................................... 5 6. CONDICIONES GENERALES ........................................................................ 6 6.1. REGLAS GENERALES: ................................................................................... 6 6.2. RESPONSABILIDADES: ................................................................................. 7 6.2.1. Vicepresidentes y Directores: ................................................................................... 7 6.2.2. Gerentes, Jefes de Unidad, Superintendentes, Jefes Regionales y Jefes de Departamento: .......................................................................................................................... 7 6.2.3. Coordinadores y Líderes: ........................................................................................... 7 6.2.4. Supervisores: ............................................................................................................... 8 6.2.5. Profesionales, Operadores, Técnicos y en general trabajadores:....................... 8 6.2.6. Dirección de HSE y Gestión Social:.......................................................................... 9 6.2.7. Contratistas: ................................................................................................................ 9 6.2.8. Líder de la investigación: ........................................................................................... 9 6.2.9. Unidad de Gestión de Riesgos: ................................................................................. 9 6.3. REQUISITOS LEGALES:................................................................................. 9 6.3.1. Aviso al juez de la ocurrencia de un accidente: .................................................. 10 6.3.2. Aviso que debe dar el trabajador que sufra un accidente: ................................ 10 6.3.3. Reglamento Interno de Trabajo, Obligaciones de los trabajadores:................ 10 6.3.4. Derrames de hidrocarburos: ................................................................................... 10 6.4. AUDITORÍAS: .............................................................................................11 7. DESARROLLO ........................................................................................... 11 7.1. INTERVENCIÓN Y REGISTRO DE FALLAS DE CONTROL: ...................................11 7.2. ACTIVIDADES INMEDIATAS EN ACCIDENTES: ................................................11 7.3. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES: .....12 7.3.1. Valoración del riesgo: ............................................................................................... 12 7.3.2. Notificación: ............................................................................................................... 12 7.3.3. Registro de incidentes: ............................................................................................ 14

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Gestión de fallas - Instipetrol.

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Page 1: Gestion de Fallas

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. OBJETO ...................................................................................................... 4

2. ALCANCE.................................................................................................... 4

3. GLOSARIO ................................................................................................. 4

4. DOCUMENTOS DEROGADOS ....................................................................... 5

5. REFERENCIAS NORMATIVAS ...................................................................... 5

6. CONDICIONES GENERALES ........................................................................ 6

6.1. REGLAS GENERALES: ................................................................................... 6

6.2. RESPONSABILIDADES: ................................................................................. 7

6.2.1. Vicepresidentes y Directores: ................................................................................... 7

6.2.2. Gerentes, Jefes de Unidad, Superintendentes, Jefes Regionales y Jefes de Departamento: .......................................................................................................................... 7

6.2.3. Coordinadores y Líderes: ........................................................................................... 7

6.2.4. Supervisores: ............................................................................................................... 8

6.2.5. Profesionales, Operadores, Técnicos y en general trabajadores: ....................... 8

6.2.6. Dirección de HSE y Gestión Social: .......................................................................... 9

6.2.7. Contratistas: ................................................................................................................ 9

6.2.8. Líder de la investigación: ........................................................................................... 9

6.2.9. Unidad de Gestión de Riesgos: ................................................................................. 9

6.3. REQUISITOS LEGALES: ................................................................................. 9

6.3.1. Aviso al juez de la ocurrencia de un accidente: .................................................. 10

6.3.2. Aviso que debe dar el trabajador que sufra un accidente: ................................ 10

6.3.3. Reglamento Interno de Trabajo, Obligaciones de los trabajadores: ................ 10

6.3.4. Derrames de hidrocarburos: ................................................................................... 10

6.4. AUDITORÍAS: ............................................................................................. 11

7. DESARROLLO ........................................................................................... 11

7.1. INTERVENCIÓN Y REGISTRO DE FALLAS DE CONTROL: ................................... 11

7.2. ACTIVIDADES INMEDIATAS EN ACCIDENTES: ................................................ 11

7.3. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES: ..... 12

7.3.1. Valoración del riesgo: ............................................................................................... 12

7.3.2. Notificación: ............................................................................................................... 12

7.3.3. Registro de incidentes: ............................................................................................ 14

Page 2: Gestion de Fallas

7.4. NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN: ........................................ 14

7.5. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN: ........................................................... 16

7.5.1. Recopilación de la información: .............................................................................. 16

7.5.2. Análisis de la información y determinación de las causas: ................................ 17

7.5.3. Formulación de acciones: ........................................................................................ 18

7.6. ELABORACIÓN DEL INFORME: ...................................................................... 18

7.7. APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME: .............................................. 19

7.8. REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA: 19

7.9. EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES: .................................................................... 20

7.10. SEGUIMIENTO EN LAS ECG: .................................................................... 20

7.11. VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS: .... 20

7.12. CONTROL DEL INCIDENTE: ..................................................................... 20

8. REGISTROS .............................................................................................. 20

9. CONTINGENCIAS. .................................................................................... 20

10. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 21

11. ANEXOS ................................................................................................... 21

Page 3: Gestion de Fallas

1. OBJETO Establecer las actividades que se deben realizar para la gestión adecuada de las fallas de control e incidentes HSE, buscando prevenir su ocurrencia en el futuro, dar cumplimiento legal, y establecer los lineamientos de actuación al momento de la ocurrencia de los mismos. 2. ALCANCE Aplica a todas las fallas de control e incidentes HSE, que sucedan durante actividades desarrolladas por personal de la Empresa, contratistas, socios y visitantes, o donde resulten involucrados, en todas las áreas de ECOPETROL S.A. o en desarrollo de actividades operativas para ECOPETROL S.A. La gestión de fallas de control e incidentes HSE va desde que se detectan y reportan en la organización hasta la divulgación de las lecciones aprendidas para generar aprendizaje sobre los mismos al interior de la Empresa, el aseguramiento de la mejor práctica, para evitar su ocurrencia en el futuro, la ejecución de las recomendaciones resultantes y evaluación de su efectividad. 3. GLOSARIO • Accidente: Incidente con consecuencias reales. • ACR - Análisis De Causa Raíz: Metodología estructurada que permite encontrar

sistemáticamente las causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solución.

• Actos Subestándar: Comportamientos de las personas que se desvían de un estándar o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente.

• Base de Datos: Es una herramienta informática que permite registrar y realizar gestión con la información relacionada con los incidentes.

• Casi-accidente: Incidente sin consecuencias reales, es decir con consecuencias potenciales.

• Causas Básicas: Razones por las cuales ocurren los actos o condiciones subéstandares (causas inmediatas).

• Causas Inmediatas: Son los “actos inseguros” (o comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y “condiciones inseguras” (o circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).

• CCS: Consejo Colombiano de Seguridad. • Condiciones Subestándar: Circunstancias del medio que se desvían de un estándar

o norma aceptada y que, si no se controlan, podrían generar un incidente. • Control: Cualquier acción o elemento del sistema de gestión cuyo propósito es el de

prevenir la ocurrencia de un incidente o disminuir la severidad de las consecuencias. • CLSO: Comité Local de Salud Ocupacional. • CPNSO: Comité Paritario Nacional de Salud Ocupacional. • CPRSO: Comité Paritario Regional de Salud Ocupacional. • DHS: Dirección de HSE y Gestión Social. • ECG: Estructura de Control de la Gestión.

Page 4: Gestion de Fallas

• Falla De Control: Desviación detectada o no en el Sistema de Gestión HSE de la organización, que si no es corregida a tiempo causa o puede llegar a causar un incidente. Se presenta porque una regla, norma o estándar no existe, es inadecuada o no se cumple. Puede ser un acto subestándar o una condición subestándar.

• Herramienta Informática: Conjunto de programas que permiten la manipulación de datos, para que el usuario obtenga la información necesaria, para la gestión de incidentes y fallas de control en tiempo real. La herramienta informática utilizada es “Herramienta de Gestión de Riesgos HSE” (Módulo GRI).

• HSE - Occupational Health, Industrial Safety and Environment: Salud Ocupacional, Seguridad Industrial y Ambiente.

• Incidente: Evento o cadena de eventos no planeados, no deseados y todos previsibles que generaron (accidente) o que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudieron haber generado (casi-accidente): lesiones, enfermedades o muerte a las personas, daño a los bienes, al medio ambiente, a la imagen de la Empresa y/o a la satisfacción del cliente. Se presenta por la coincidencia en el tiempo y en el espacio de varias fallas de control.

• RAM - Risk Assessment Matrix: Matriz de Valoración de Riesgos: Herramienta para la valoración cualitativa y cuantitativa de los riesgos, facilitando su clasificación para la gestión.

• Riesgo: Producto de combinar la probabilidad de que un evento específico indeseado ocurra y la severidad de las consecuencias.

• Socio: Compañía Petrolera con la cual se formalizó un contrato para explorar, explotar y/o refinar hidrocarburos en el área contratada.

• Socio operador: Socio designado por las partes para que, por cuenta de éstas y sin representarlas, lleve a cabo directamente las operaciones necesarias. El socio operador tendrá el control de todas las operaciones y el derecho de ejecutar cualquier trabajo por medio de contratistas, sujeto a los principios de buena fe, transparencia, economía, equidad, responsabilidad, planeación, calidad, celeridad y responsabilidad social y ambiental que deben regir la contratación.

• TASC: Técnica de Análisis Sistemático de Causas. Técnica mediante la cual se identifican las causas inmediatas y básicas.

• UGR: Unidad de Gestión de Riesgos. 4. DOCUMENTOS DEROGADOS ECP-DRI-P-006 Gestión de fallas de control e incidentes HSE 5. REFERENCIAS NORMATIVAS • ECP-DRI-D-001, Directriz de Responsabilidad en Atención y Respuesta de Derrames

y/o Escapes de Hidrocarburos • ECP-DRI-D-002, Directriz sobre Reporte de Derrames de Productos y Sustancias

Químicas • ECP-DRI-I-003, Instructivo Análisis de Trabajo Seguro – ATS y 3 Qué • ECP-DHS-I-002, Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM • ECP-ICP-GCM-M-001, Manual para aplicación de la metodología de análisis de causa

raíz para la solución de problemas. • ECP-GFI2-D-001, Política de Gestión de Riesgos.

Page 5: Gestion de Fallas

6. CONDICIONES GENERALES

6.1. REGLAS GENERALES: a. Todo incidente o falla de control debe ser notificado y gestionado, una vez sea

identificado por cualquier funcionario de ECOPETROL S.A., contratista, socio o visitante, de acuerdo con los lineamientos establecidos en este procedimiento, en la Política de Gestión de Riesgos, en el Manual de Seguros y para dar cumplimiento a la Regla Fundamental de Seguridad Industrial No. 10 de la Empresa: “La notificación, investigación y divulgación de incidentes y accidentes es obligatoria”.

b. El reporte inicial de un incidente o falla de control se debe realizar mediante alguno de los siguientes mecanismos:

1) Usando la herramienta informática que se encuentra en IRIS en la ruta: Servicios en línea � operación general � sistema público para reporte de

incidentes y fallas de control HSE. O a través de la Línea de Servicio de ECOPETROL S.A. “(1) 234-5000”. 2) Se debe notificar a los teléfonos de emergencia del área donde se detecte y de manera verbal al superior inmediato.

c. Los formatos establecidos en este procedimiento se deben usar simultáneamente con la herramienta de reporte de incidentes y fallas de control, para ser guardados como evidencia. El reporte en la herramienta o a través de la línea de servicio de ECOPETROL S.A. no reemplaza la obligatoriedad de diligenciar los formatos; éstos se pueden imprimir directamente de la herramienta de Gestión de Riesgos HSE, Módulo GRI.

d. La investigación que se realice bajo este procedimiento tiene fines netamente preventivos, tendientes a identificar y recomendar controles en aspectos técnicos y administrativos que eviten la recurrencia de eventos similares y no exime de las responsabilidades administrativas, legales o fiscales que se deriven de otros procesos de investigación que adelanten las instancias y/o dependencias competentes de la Empresa.

e. La Dirección de HSE y Gestión Social, con base en la información recopilada en la base de datos de incidentes, efectuará los correspondientes análisis de causalidad para cada tipo de incidentes, que permitan analizar la accidentalidad ocupacional, operacional, ambiental, las fallas de equipos (“malos actores”) y enfermedades ocupacionales. Estos análisis deberán ser utilizados por las áreas operativas, con el fin de establecer sus planes de intervención oportunos.

f. Las Coordinaciones de DHS coordinarán las actividades de seguimiento y control a los incidentes y ayudarán a tomar acciones para evitar su posterior ocurrencia.

g. La UGR con base en la información recopilada de reporte de incidentes, adelantará los procesos de aviso y reclamo de siniestros pertinentes frente al mercado reasegurador, y revisará y actualizará los estudios de retención y transferencia de riesgos.

h. DHS revisará cada tres (3) años este procedimiento y lo actualizará, si es necesario, de acuerdo con las observaciones de los usuarios, las oportunidades de mejora que se detecten y los cambios administrativos que se realicen, o antes cuando se presenten casos excepcionales.

Page 6: Gestion de Fallas

6.2. RESPONSABILIDADES:

6.2.1.Vicepresidentes y Directores: • Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. • Asignar oportunamente los recursos requeridos para la ejecución de las acciones que

resulten de las investigaciones de los incidentes, una vez dichas recomendaciones se hayan aceptado.

• Informar a la Presidencia de la Empresa y a la Unidad de Gestión de Riesgos la ocurrencia de accidentes con valoración de riesgo Muy Alto, Alto o fatalidades, de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.3 de este procedimiento.

• Asegurar el reporte de los incidentes en las áreas a su cargo. • Validar conjuntamente con la DHS las investigaciones de accidentes con valoración de

riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H) e informar los resultados de las investigaciones al Comité Directivo de la Empresa.

• Compartir el aprendizaje de los incidentes, promover su divulgación y asegurar que las acciones derivadas de los mismos se implementen en las áreas a su cargo y se verifique su efectividad.

• Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Participar en los equipos de investigación, donde sean requeridos. • Realizar el ciclo de aprobación de las acciones, asegurar la ejecución de las acciones

aprobadas de los accidentes con valoración de riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H), surgidas de las investigaciones.

• Hacer el seguimiento a la implementación dentro de la estructura de control de gestión del negocio.

6.2.2. Gerentes, Jefes de Unidad, Superintendentes, Jefes Regionales y Jefes de Departamento: • Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad. • Notificar a su superior inmediato, de acuerdo con lo establecido en el numeral 7.3 de

este procedimiento, los incidentes con valoración de riesgos Muy Alto (VH) y Alto (H) ocurridos en su área de responsabilidad. En este caso, los Gerentes deben informar igualmente a su Vicepresidente o Director, a la DHS y a la UGR.

• Asegurar el reporte de los incidentes en las áreas a su cargo. • Asegurar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo con la información

definitiva más actualizada, en la cual se cuente con la afectación a terceros y pérdidas generadas tanto de daños materiales como de lucro cesante.

• Asegurar el Registro en la herramienta corporativa para la gestión de fallas de control e incidentes HSE (Módulo GRI), los resultados de la gestión de los mismos desde su reporte hasta la generación de lecciones aprendidas.

• Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes, que hayan sido aprobadas.

• Asegurar la ejecución de las acciones derivadas de las investigaciones. • Promover la divulgación de las lecciones aprendidas. • Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos.

6.2.3. Coordinadores y Líderes: • Asegurar la aplicación de este procedimiento en sus áreas de responsabilidad.

Page 7: Gestion de Fallas

• Notificar a su superior inmediato, de acuerdo a lo establecido en el numeral 7.3 de este procedimiento, los incidentes con valoración de riesgos Medio (M) ocurridos en su área de responsabilidad. Se debe informar al Jefe de Departamento o Superintendente, a la DHS y a la UGR, si aplica.

• Verificar el reporte de los incidentes surgidos en sus actividades o las de su área. • Verificar el reporte final de los incidentes de las áreas a su cargo con la información

definitiva más actualizada, en la cual se cuente con la afectación a terceros y pérdidas generadas tanto de daños materiales como de lucro cesante.

• Asegurar el Registro en la herramienta corporativa para la gestión de fallas de control e incidentes HSE (Módulo GRI), los resultados de la gestión de los mismos desde su reporte hasta la generación de lecciones aprendidas.

• Asignar oportunamente los recursos necesarios para la ejecución de las acciones surgidas de las investigaciones de los incidentes, que hayan sido aprobadas.

• Asegurar la ejecución de las acciones derivadas de las investigaciones. • Promover la divulgación de las lecciones aprendidas. • Designar el equipo investigador para los incidentes de su competencia. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Validar la efectividad de las acciones implementadas para controlar las causas de los

incidentes. • Asegurar la intervención de las condiciones y actos subestándar en sus áreas. • Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen,

del proceso de ajuste y reclamo de siniestros.

6.2.4. Supervisores: • Identificar e intervenir los actos y condiciones subestándar en sus áreas. • Notificar a su superior inmediato, de acuerdo a lo establecido en el numeral 7.3, el

incidente ocurrido en su área de responsabilidad y diligenciar el formato ECP- DHS-F-022.

• Asegurar el reporte de los incidentes surgidos en sus actividades o las de su área. • Asegurar la efectividad en la ejecución de las acciones. • Asegurar la aplicación de las mejores prácticas siguiendo los procedimientos

establecidos. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Seguir lo establecido en el plan de contingencia en caso de incidentes ambientales. • Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen,

del proceso de ajuste y reclamo de siniestros.

6.2.5. Profesionales, Operadores, Técnicos y en general trabajadores: • Controlar la generación de los actos y condiciones subestándar en sus áreas de

intervención. • Asegurar la aplicación de las mejores prácticas siguiendo los procedimientos

establecidos. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Dar aviso inmediato a su jefe en el momento que sufra un accidente. • Asegurar el reporte de los incidentes surgidos en sus actividades o las de su área. • Apoyar el suministro de la información y la atención a las visitas que se programen,

del proceso de ajuste y reclamo de siniestros.

Page 8: Gestion de Fallas

6.2.6. Dirección de HSE y Gestión Social: • Asegurar el sistema de gestión de fallas de control e incidentes a nivel de la Empresa

y administrar los elementos de soporte de éste. • Hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones derivadas del proceso de gestión

de incidentes y de las lecciones aprendidas. • Propender por mejorar la cultura en cuanto al reporte y gestión de fallas de control e

incidentes HSE en la Empresa. • Participar en la divulgación de los incidentes. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Brindar soporte a las diferentes áreas de la Empresa en todo lo requerido para la

mejora continua en materia de accidentalidad.

6.2.7. Contratistas: • Asegurar el sistema de gestión de fallas de control e incidentes a nivel de la Empresa

Contratista y administrar los elementos de soporte de éste. • Hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones derivadas del proceso de gestión

de fallas de control e incidentes y de las lecciones aprendidas. • Participar en la divulgación de los incidentes. • Participar en los equipos de investigación donde sean requeridos. • Conformar y liderar la investigación de accidentes ocurridos en desarrollo de

actividades para ECOPETROL, fuera de las instalaciones de ECOPETROL e invitar a un representante de ECOPETROL, dando cumplimiento a la Resolución 1401 de 2007 y demás normativa aplicable.

• Dar cumplimiento a este procedimiento

6.2.8. Líder de la investigación: • Asegurar que se cumplan todos los pasos de la gestión de incidentes, desde la

notificación hasta la divulgación de la lección aprendida. • Asegurar el registro de toda la investigación en la herramienta informática Gestión de

Riesgos HSE (Módulo GRI).

6.2.9. Unidad de Gestión de Riesgos: • Con base en la información preliminar de reporte de siniestros, gestionar el aviso del

siniestro ante el reasegurador y liderar el proceso de ajuste y reclamación ante el mercado reasegurador, para aquellos incidentes que sean o puedan llegar a ser objeto de cobertura bajo las condiciones del Programa Corporativo de Seguros de ECOPETROL S.A.

6.3. REQUISITOS LEGALES: Los accidentes de trabajo deberán ser manejados según lo establece la legislación vigente, en particular el Código Sustantivo del Trabajo - CST, en los artículos 220-1 y 221, así como también lo establecido en el Reglamento Interno de Trabajo, artículos 59 y 60. Además para contratistas deberá cumplirse con lo establecido en las Resoluciones Número 0156 (Formatos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional) y 1401 de enero 27 de 2005 y mayo 14 de 2007, respectivamente, dadas por el Ministerio de Protección Social, y en general en todas las normas posteriores que las modifiquen, complementen o reemplacen.

Page 9: Gestion de Fallas

6.3.1. Aviso al juez de la ocurrencia de un accidente: ART. 220 - 1.CST “ Para los efectos de información en la controversia a que pueda dar lugar el accidente, cualquiera que sean sus consecuencias, el patrono debe dar un aviso suscrito por él o por quien lo represente, al juez del trabajo del lugar, o en su defecto al juez municipal, donde conste el día, hora y lugar del accidente, cómo se produjo, quienes lo presenciaron, el nombre de la víctima, el salario que devengaba el día del accidente, y la descripción de la lesión o perturbación, firmada por el facultativo que asista al trabajador.” La información de que trata este artículo debe darse dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha de la ocurrencia del accidente y el informe debe ser remitido a la Oficina del Trabajo de la localidad donde ocurrió el accidente.

6.3.2. Aviso que debe dar el trabajador que sufra un accidente: ART.221.CST: “Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo está en la obligación de dar inmediatamente aviso al patrono o a su representante. El patrono no es responsable de la agravación que se presente en las lesiones o perturbaciones por razón de no haber dado el trabajador este aviso o haberlo demorado sin justa causa”.

6.3.3. Reglamento Interno de Trabajo, Obligaciones de los trabajadores: ARTICULO 59.- Queda terminantemente prohibido a todo trabajador desempeñar, total o parcialmente, las labores que correspondan a otro, salvo orden o autorización del jefe respectivo o en caso de necesidad o conveniencia manifiesta. La Empresa no asume responsabilidad por accidente de trabajo, pagos de seguros de vida, pago de salarios u otra prestación cualquiera, cuando se le engañe laborando en contravención a lo dispuesto en este artículo o suplantando a otro trabajador. ARTICULO 60.- El trabajador que sufra accidente de trabajo lo comunicará inmediatamente al jefe respectivo, con el objeto de que se le presten sin demora los primeros auxilios, se provea a la inmediata asistencia médica y se adelante la investigación correspondiente. El médico prescribirá y aplicará el tratamiento a que haya lugar y certificará la fecha en que cesa la incapacidad. En caso que el trabajador accidentado no esté en capacidad de dar aviso, sus compañeros de trabajo, o cualquier otro trabajador que tenga conocimiento del accidente, estará en la ineludible obligación de comunicarlo inmediatamente al jefe del trabajador accidentado. Si el accidentado omite sin justa causa dar el aviso dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes, se presume que el accidente no es de trabajo.

6.3.4. Derrames de hidrocarburos: De acuerdo con el Decreto 321 de 1999 sobre derrames de Hidrocarburos, derivados y sustancias nocivas en aguas marinas, fluviales y lacustres, el “Reporte de derrames se constituye en una herramienta estratégica del Plan Nacional de Contingencia, en la cual el Comité Técnico Nacional del Plan Nacional tiene la información sobre la ocurrencia del derrame y pone en alerta a los estamentos participantes en el Plan Nacional, para una posible cooperación entre la atención y manejo del derrame”.

Page 10: Gestion de Fallas

“La industria operadora del producto derramado es la encargada de realizar el reporte inicial a las autoridades competentes: Corporación Autónoma Regional correspondiente, Ministerio de Medio Ambiente, Capitanía del Puerto si el derrame se presenta en aguas marinas o fluviales de su competencia, a la Coordinación del Comité Técnico del Plan Nacional de Contingencias y a los Comités Locales y Regionales de Prevención y Atención de Emergencias”.

6.4. AUDITORÍAS: Las Gerencias, Direcciones y Superintendencias, con el apoyo de los Profesionales de la DHS, deben establecer programas de seguimiento y control por medio de auditorías programadas al cumplimiento de este procedimiento y de las acciones emitidas en las investigaciones de incidentes. 7. DESARROLLO A continuación se describen las actividades para la gestión de una falla de control o de un incidente (Véase Anexo 6. Diagrama de Flujo Gestión de Incidentes HSE):

7.1. INTERVENCIÓN Y REGISTRO DE FALLAS DE CONTROL: Cuando se presente una falla de control, el funcionario de la Empresa, contratista, socio o visitante que la detecte debe intervenir inmediatamente para lograr:

• Que, mediante la interacción pro-activa, madura y positiva, la persona que comete el acto subestándar modifique inmediatamente su comportamiento, o

• Que la condición subestándar sea corregida adecuadamente, lo antes posible.

Para ello, toda falla de control debe ser reportada y registrada a fin de tomar las acciones pertinentes antes de que se generen consecuencias reales. El supervisor o encargado del área debe tomar acciones inmediatas, identificar las acciones correctivas, gestionar los recursos ante el Jefe Inmediato y originar las órdenes de trabajo correspondientes. Estas acciones deben registrarse en la herramienta informática Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI) para posterior utilización en el análisis estadístico de incidentes y fallas de control.

7.2. ACTIVIDADES INMEDIATAS EN ACCIDENTES: Si sucede un incidente que no tiene consecuencias reales (casi-accidente), deben seguirse los pasos descritos a partir del numeral 7.3 de este procedimiento. Si tiene consecuencias reales (accidente) tendrán el mismo tratamiento, pero antes el Supervisor, el encargado del área ó el interventor del proyecto (en caso de ocurrir fuera de las instalaciones de ECOPETROL S.A.) deben realizar, como mínimo, las siguientes actividades inmediatas (el orden adecuado y la relevancia de las acciones dependen de las circunstancias reinantes y de las características del evento, pero siempre deben ser consideradas): • Tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata,

haciendo visible su liderazgo. • Coordinar las actividades requeridas para controlar los riesgos de incidentes

potenciales secundarios, ya que podrían tener consecuencias más severas que las del incidente inicial.

Page 11: Gestion de Fallas

• Asegurar que se brinden los primeros auxilios y atención médica adecuada a los heridos, si existen, y solicitar la cooperación a las dependencias de apoyo necesarias para controlar el incidente, de acuerdo con la severidad de las consecuencias y siguiendo el Plan Operativo y MEDEVAC (Plan de evacuación médica) aplicable a cada Gerencia, Superintendencia o Proyecto.

• Valorar el potencial de pérdida para afrontar la situación en forma adecuada. • Identificar y conservar en el sitio las fuentes de evidencia para la investigación y

ordenar el acordonamiento y aislamiento del área, si es necesario. En el caso de incidentes donde se afecte la continuidad del negocio y/o haya daños materiales a la infraestructura o equipos del área, no se debe iniciar el desmantelamiento de los bienes afectados o la remoción de escombros, antes de que la Aseguradora (para los eventos que serían susceptibles de indemnización) practique la inspección correspondiente en el lugar del siniestro, a menos que tales trabajos sean estrictamente indispensables por razones de seguridad y/o operación. En este último caso, se dejarán pruebas, tales como fotografías o películas que muestren las condiciones de los bienes afectados, antes del desmantelamiento.

• Informar verbalmente al Jefe Inmediato para pedir su apoyo.

7.3. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO, NOTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INCIDENTES:

7.3.1. Valoración del riesgo: Todo incidente (accidente o casi-accidente) debe ser clasificado en cuanto a su nivel de riesgo, aplicando el documento “Uso de la Matriz de Valoración de Riesgos RAM (ECP-DHS-I-002)”, cruzando adecuadamente las consecuencias con la probabilidad. Todo incidente que suceda, bien sea accidente (con pérdida real) o casi-accidente (con pérdida potencial, no real) debe ser valorado con la RAM, teniendo en cuenta las consecuencias reales y no las potenciales. La valoración debe ser realizada por el coordinador responsable del área, el profesional de mantenimiento (para VIT) ó el interventor del proyecto en caso que el incidente (accidente ó casi accidente) ocurra fuera de las áreas de ECOPETROL S.A.

7.3.2. Notificación: Los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H) deben ser notificados verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita según lo establecido en la Tabla 1, durante las cuatro (4) horas siguientes al evento en el formato ECP-DHS-F-022; en caso de eventos de tipo ambiental el tiempo es de treinta (30) minutos en el formato ECP-DHS-F-023. Para los incidentes valorados con riesgo Medio (M) y Bajo (L), la notificación deberá hacerse dentro de las doce (12) horas siguientes al evento. En el caso de incidentes ambientales (derrames de hidrocarburos y derivados), deben aplicarse los procedimientos establecidos en el Decreto 321 de 1999 y el formato establecido para tal fin (Formato ECP-DHS-F-024), según directrices ECP-DRI-D-001 y ECP-DRI-D-002).

Page 12: Gestion de Fallas

Todos los incidentes, que cumplan con al menos uno (1) de los siguientes criterios, deben ser reportados a la UGR: - Con valoración RAM igual o mayor a Medio. - Incidentes cuyas pérdidas económicas superen los KUS$ 10 (gravedad 2 o

“importante”) en la valoración RAM en el aspecto económico, ya sea por concepto de pérdidas para la empresa y/o por afectación a terceros.

- Incidentes cuya afectación al medio ambiente sea igual o mayor a gravedad 2 (“menor”) en la valoración RAM

- Incidentes en donde se haya afectado recursos de terceros o se haya causado un perjuicio o daño a éstos.

El reporte de estos eventos deberá realizarse dentro de los tiempos máximos mencionados en la TABLA 1. - Notificación de Incidentes, así:

TABLA 1 - NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES (Ver Notas) Valoración RAM

del Incidente

Funcionario que hace la notificación

Funcionario y entidad a quien

se hace la notificación

Tiempo máximo para notificar

(después de ocurrir el incidente)

Forma de hacer la

notificación

Muy Alto (VH)

o Fatalidades

Gerente, Gerente General, Gerente de Negocio o Director

debidamente enterado por su conducto

regular.

Presidente, Vicepresidentes Ejecutivos,

Vicepresidente del negocio,

Director, DHS y UGR

A Gerente HSE de Socios donde

ECOPETROL es el socio operador. Para incidentes ocupacionales a Oficina de trabajo de la localidad

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita

durante las cuatro (4) horas siguientes al evento. En caso de

incidentes ambientales, el

tiempo es de treinta (30) minutos

Vía Radio, Teléfono, Fax o correo electrónico.

A DHS: Fax (1) 2344405 A UGR: Fax (1) 2345628

Mandatorio: Diligenciar y enviar

Formato de Notificación Inmediata de Incidentes (ECP-DHS-F-022) o impresión de notificación de la Herramienta informática Gestión de Riesgos

HSE (Módulo GRI)

Alto (H)

Jefe Departamento, Superintendente o Jefe

de Unidad debidamente enterado

por su conducto regular.

Presidente Vicepresidente,

Director, Gerente, Gerente General, Gerente de Negocio, Jefe

de Unidad, DHS y UGR

A Gerente HSE de Socios donde

ECOPETROL es el socio operador. Para incidentes ocupacionales a Oficina de trabajo de la localidad

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita

durante las cuatro (4) horas siguientes al evento. En caso de

incidentes ambientales, el

tiempo es de treinta (30) minutos

Vía Radio, Teléfono, Fax o correo electrónico. 2344405

A UGR: Fax (1) 2345628

Mandatorio: Diligenciar y enviar Formato de Notificación

Inmediata de Incidentes (ECP-DHS-F-022) o impresión de notificación de la Herramienta informática Gestión de Riesgos

HSE (Módulo GRI)

Medio (M)

Coordinador, Líder, Profesional de

Mantenimiento (VIT), Jefe de Pozo o Interventor de

proyecto, debidamente enterado por su conducto regular.

Jefe Departamento, Superintendente

o Líder de Operaciones, DHS y UGR

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto como sea posible, y en forma escrita

durante las doce (12) horas siguientes al

evento

Vía Radio, Teléfono, Fax o correo electrónico.

Mandatorio: Diligenciar y enviar Formato de Notificación

Inmediata de Incidentes (ECP-DHS-F-022) o impresión de notificación de la Herramienta informática Gestión de Riesgos

HSE (Módulo GRI Bajo (L)

Supervisor / Jefe de Pozo o Interventor de

Coordinador o Profesional de

Verbalmente al Jefe Inmediato, tan pronto

Vía Radio, Teléfono, Fax o correo electrónico.

Page 13: Gestion de Fallas

Valoración RAM

del Incidente

Funcionario que hace la notificación

Funcionario y entidad a quien

se hace la notificación

Tiempo máximo para notificar

(después de ocurrir el incidente)

Forma de hacer la

notificación

Proyecto, debidamente enterado por su conducto regular.

Mantenimiento (VIT) o Líder de Operaciones y

DHS

como sea posible, y en forma escrita

durante las doce (12) horas siguientes al

evento

Mandatorio: Diligenciar y enviar Formato de Notificación

Inmediata de Incidentes (ECP-DHS-F-022) o impresión de notificación de la Herramienta informática Gestión de Riesgos

HSE (Módulo GRI NOTA 1: En las áreas y/o dependencias en donde no exista alguno de los cargos referenciados en la tabla anterior, la notificación de los incidentes se hará a través del conducto regular del área al nivel jerárquico superior que exista allí. NOTA 2: Se debe cumplir con los requisitos establecidos en la legislación vigente (Ver Numeral 6.3 - Requisitos Legales).

7.3.3. Registro de incidentes: El responsable de realizar la notificación debe asegurarse, que el incidente o falla de control se registre en la herramienta informática de Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI), asegurando que quede disponible para consulta por los responsables y para la posterior utilización en el análisis estadístico de fallas de control e incidentes.

7.4. NOMBRAMIENTO DEL EQUIPO DE INVESTIGACIÓN: En la TABLA 2 – Equipos de Investigación de Incidentes, se especifican los criterios para la conformación del equipo de investigación y otros aspectos generales, los cuales se deben tener en cuenta en la aplicación de este procedimiento, así:

TABLA 2 – EQUIPOS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES (Ver Notas)

Valoración RAM del Incidente

Funcionario que hace el nombramiento del equipo

Funcionarios que, como mínimo, conforman el equipo

Funcionario a quien se le entrega el informe

Instancia a la que se

presenta el informe

Herramientas

deseables a utilizar

Fatalidades ó

Muy Alto (VH)

Vicepresidente Ejecutivo de la dependencia donde ocurre el incidente

- Vicepresidente, Gerente o Director diferente de la Vicepresidencia o Dirección afectada (Líder) - Miembro del CPRSO - Delegado del Vicepresidente o Director del área afectada - Delegado del Director DHS - En caso de ser trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser el Representante Legal o Gerente - En caso de que ECOPETROL sea el socio operador, se debe invitar a un integrante del socio y es opción de éste participar

Vicepresidente Ejecutivo de la dependencia

donde ocurre el incidente, Director,

Director DHS y Jefe de Unidad

UGR

Comité Directivo de la Empresa,

CPNSO y CPRSO

ACR, que

incluye TASC y

herramientas de calidad

Page 14: Gestion de Fallas

Valoración RAM del Incidente

Funcionario que hace el nombramiento del equipo

Funcionarios que, como mínimo, conforman el equipo

Funcionario a quien se le entrega el informe

Instancia a la que se

presenta el informe

Herramientas

deseables a utilizar

Alto (H)

Vicepresidente o

Director

- Superintendente o Jefe de Departamento diferente de la Gerencia o Dirección afectada (Líder) - Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) - Representante del área afectada (Superintendente o Jefe de Departamento) - Delegado del Vicepresidente o Director - Profesional de DHS - En caso de haberse afectado un trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser el Representante Legal o Gerente - En caso de que ECOPETROL sea el socio operador, se debe invitar a un integrante del socio y es opción de éste participar

Vicepresidente, Gerente, Director,

Director DHS y Jefe de Unidad

UGR

Comité Directivo de la Empresa, Comité de revisión de

resultados de Responsabilidad

Integral

ACR, que incluye TASC

y herramientas de calidad

Medio (M)

Gerente, Jefe de

Departamento,

Superintendente, Jefe

Regional o Jefe de Unidad

- Coordinador o Líder de área diferente a la dependencia afectada (Líder) - Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) - Representante del área afectada (supervisor) - Profesional de DHS - En caso de haberse afectado un trabajador de contratista, un representante de éste, que debe ser Director de Obra o Director de Proyecto o Jefe de Operaciones

Jefe de Departamento, Superintendent

e, Coordinador

DHS y UGR

Comité de Gestión de la Gerencia o

Superintendencia afectada

ACR, que incluye TASC

y herramientas de calidad

Bajo (L)

Coordinador, Líder, Jefe de

Pozo o Interventor del

Proyecto

-Supervisor o Profesional (Líder) -Miembro del CPRSO (accidentes ocupacionales) -Operador -Un representante del contratista, si aplica.

Superintendente, Coordinador y Líder de Relación de Negocio DHS

Comité de Gestión o

reuniones del área

TASC

NOTA 1: En el equipo investigador deberá participar un profesional con licencia en Salud Ocupacional, propio o contratado, en caso de que suceda una fatalidad o que el accidente tenga como consecuencia la amputación de cualquier segmento corporal, fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito), trauma craneoencefálico, quemaduras de segundo o tercer grado, lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras, lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal, lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual, o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. NOTA 2: Se debe cumplir con todos los demás requisitos establecidos en la legislación vigente (Ver Numeral 6.3 - Requisitos Legales). NOTA 3: Cuando en un accidente están involucradas dos dependencias, en la investigación deben participar funcionarios de ambas dependencias. Otras consideraciones: • Para accidentes con fatalidades y valoración Muy Alto (VH) y Alto (H), es deseable

contar un invitado Externo (CCS, otras petroleras, experto en el tipo de incidente, entre otros).

Page 15: Gestion de Fallas

• Para accidentes de contratistas o socios ocurridos en desarrollo de actividades para ECOPETROL, pero fuera de las instalaciones de la Empresa, la investigación debe ser liderada por la firma Contratista o Socio dando cumplimiento a la normativa nacional y en el equipo investigador debe estar como mínimo un integrante de ECOPETROL como invitado. Esta investigación debe ser entregada a los niveles de la Tabla 2, de acuerdo a la valoración del incidente.

• Todos los incidentes se reportan y se registran en la herramienta informática, para su análisis, toma de acciones inmediatas e implementación de las acciones correctivas pertinentes.

• En la TABLA 2 se mencionan los integrantes que obligatoriamente deben conformar el equipo investigador; el responsable de su nombramiento es autónomo en designar a los demás integrantes que considere necesarios, y de definir si se requiere la participación de un facilitador.

• Para los incidentes con fatalidades o con valoración RAM igual a VH, H o M el nombramiento del equipo investigador debe hacerse mediante memorando.

• En el nombramiento formal del equipo se debe indicar quién es el Líder del mismo. • El facilitador debe ser un funcionario que conozca y tenga experiencia en la

metodología de investigación de incidentes y en el manejo de la metodología ACR. • El plazo máximo para el nombramiento del equipo investigador es de veinticuatro

(24) horas, contadas a partir del momento de la notificación. • El plazo máximo para la entrega del informe de la investigación es de cinco (5) días

hábiles, contados a partir del momento en que se hace el nombramiento del equipo; en caso de requerirse mayor tiempo, el Líder del equipo informará al funcionario que hizo el nombramiento sobre las razones para la solicitud de ampliación del plazo y acordarán la nueva fecha de entrega del informe. En el caso de accidentes con lesiones personales el plazo máximo para la entrega del informe no podrá ser mayor a quince (15) días contados a partir del momento de su ocurrencia.

• Para el reporte de los incidentes se deben usar los formatos: ECP-DHS-F-021 (Investigación de Incidentes), en caso de que sea un incidente ocupacional de contratistas se debe diligenciar el formato establecido por la ARP respectiva y debe ser radicado en ECOPETROL máximo a los 2 (dos) días hábiles. En caso de que sea un incidente ambiental se debe diligenciar el formato ECP-DHS-F-024 (Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos).

7.5. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN:

7.5.1. Recopilación de la información: El Equipo Investigador deberá determinar las evidencias que deberán ser recopiladas, sin dejar de lado aquellos detalles que en principio pudiesen aparecer como insignificantes, utilizando la metodología de clasificación de las mismas conocida como “Las Cuatro (4) P´s”, así: • Evidencias de posición, es decir, la ubicación de personas, equipos, materiales,

instalaciones, herramientas, partes, variables de proceso (presión, temperatura, flujo, pH, concentración, nivel, etc), variables de operación (válvulas, actuadores, interruptores, etc), medio ambiente, condiciones climáticas, etc. Para ello utilizará ayudas tales como dibujos, bosquejos, croquis, mapas, planos, diagramas, fotografías, videos, etc.

Page 16: Gestion de Fallas

• Evidencias de personas, es decir, declaraciones formales de testigos, tanto presenciales como no presenciales, y otras personas que puedan aportar información útil. Emplear métodos adecuados para lograr que las personas sientan confianza y realmente digan lo que saben.

• Evidencias de partes, es decir, revisión detallada de aquellos elementos físicos (piezas, equipos, herramientas, objetos, etc) y organizacionales que pudieron haber sido determinantes para la ocurrencia del evento. Considerar análisis de fallas, ensayos de laboratorio y pruebas por especialistas.

• Evidencias de papel, es decir, documentación en cualquier medio que brinde aclaración o soporte. Incluir: normas, directrices, manuales, procedimientos, instructivos, programas, planes, prácticas, registros (diseño, construcción, operación, mantenimiento, inducción, capacitación, entrenamiento, mensajes, etc), datos, dibujos, mapas, planos, organigramas, listas de chequeo, valoraciones de riesgos, permisos de trabajo, certificados de apoyo, análisis de riesgos, etc.

7.5.2. Análisis de la información y determinación de las causas: Paralelamente a la recopilación de las evidencias se hace el análisis de dicha información, sopesando y entrecruzando hechos y datos. La etapa de recopilación termina cuando el Equipo Investigador logra tener plena claridad del escenario vivido, diferenciar causas de efectos y responder en forma clara las preguntas: ¿Qué ocurrió? y ¿Por qué ocurrió?, y si es necesario, estableciendo la hipótesis más aceptable. El equipo debe utilizar la metodología de investigación mencionada en la Tabla 2, ACR y/o TASC, seleccionando las herramientas que mejor apliquen, según el tipo y características del incidente, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: • Análisis de Causa Raíz - ACR • Técnica de Análisis Sistemático de Causas - TASC. • Tormenta de Ideas. • Diagrama de Afinidad. • Diagrama de Relaciones • Diagrama Espina de Pescado o de Causa y Efecto (Ishikawa). • Por qué, por qué, por qué. • Análisis ó Árbol de Falla. Una vez el Equipo ha podido completar el análisis y, por tanto, la recopilación de evidencias, establece directamente, con la ayuda de la TASC, las diferentes Causas Inmediatas (actos subestándar y condiciones subestándar), centrando su atención en las que a su juicio realmente resultaron claves para que el evento se sucediera. Para cada Causa Inmediata se establecen las diferentes Causas Básicas asociadas (factores personales y factores del trabajo), utilizando reiterativamente la pregunta ¿Por Qué?, y centrando su atención en las que a su juicio son las más importantes. Un factor personal puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar y un factor de trabajo puede generar tanto actos subestándar como condiciones subestándar. Toda Causa Inmediata deberá verse reflejada en alguna Causa Básica y viceversa. El equipo investigador debe revisar las bases de datos de los incidentes y lecciones aprendidas para identificar incidentes similares.

Page 17: Gestion de Fallas

7.5.3. Formulación de acciones: Para la definición de las acciones tendientes a minimizar la recurrencia del incidente se deberán tener en cuenta las consecuencias potenciales que el evento pudo tener, dentro de un planteamiento de escenario ligeramente diferente al real e hipotéticamente creíble, sin ser exagerado, a fin de determinar la implementación de los controles o acciones adecuadas para que no vuelva a ocurrir. Se deben considerar solamente aquellas acciones que una vez implementadas permitan controlar adecuada y suficientemente todas las causas inmediatas y básicas del incidente, asegurando que tengan con éstas una relación lógica. El equipo investigador debe definir: • Las Acciones Inmediatas que se deben ejecutar para controlar las Causas Inmediatas • Las Acciones Correctivas que se deben implementar para controlar las Causas

Básicas. Un posterior análisis histórico de la causalidad de los incidentes permitirá establecer las Acciones Preventivas que se deben desarrollar para controlar las Causas Organizacionales de los incidentes, tanto por áreas como a nivel de toda la Empresa. Las acciones deben ser prácticas y redactadas en forma muy clara y precisa, indicando en cada una el funcionario o dependencia responsable por su ejecución y la fecha de plazo para su implementación. A partir de las mismas, la dependencia donde sucedió el evento debe establecer el Plan de Acción correspondiente y el seguimiento sistemático al mismo, asegurando su cumplimiento y finalización.

7.6. ELABORACIÓN DEL INFORME: El Equipo investigador debe elaborar el informe con los resultados de la investigación, adjuntando los documentos de soporte que considere necesarios. Para la ejecución del informe tenga en cuenta consignar como mínimo la siguiente información:

• Descripción del Evento • Antecedentes • Firma Contratista si aplica • Dependencia y sitio del evento • Descripción de las consecuencias • Integrantes del equipo investigador • Clasificación del riesgos, de acuerdo a la RAM • Nombre, fuente y cantidad del producto derramado o emitido si aplica • Área o comunidad afectada • Valoración de costos y pérdidas, teniendo en cuenta

o Daño a la propiedad o Afectación al proceso (ej: baja de producción) o Lucro cesante o Contaminación de productos o Contaminación ambiental o Reparaciones y mantenimiento o HH personal dedicado a investigación o Estimado atención médica

Page 18: Gestion de Fallas

o Otros • Relación de evidencias

o Personas o Papel o Posición o Partes

• Relación de hallazgos o En visita al área o En revisión documental

• Determinación de causas • Formulación de acciones, responsables y fecha programada

o Inmediatas o Correctivas

El informe debe incluir la cuantificación detallada de las pérdidas (pérdidas económicas y lucro cesante), con la información que se disponga al momento de su publicación, para así dimensionar el impacto económico que tiene para ECOPETROL S.A. la ocurrencia de este evento. Además, incluirá la identificación de las acciones aplicables en otras áreas de la Empresa. En caso de que el accidente haya ocasionado el fallecimiento de un trabajador de una empresa contratista, se debe utilizar en forma obligatoria el formato suministrado por la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996 y la Resolución 0156 de 2005, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

7.7. APROBACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL INFORME: El funcionario que hizo el nombramiento del Equipo Investigador debe revisar y dar aprobación del informe emitido por el mismo, haciendo énfasis en la validación de las acciones propuestas para corregir las causas del incidente, y presentar el informe de conformidad con lo establecido en la TABLA 2. El funcionario que designó el Equipo Investigador puede devolver, si lo considera necesario, el informe al Equipo para que sea mejorado y precisado. Así mismo, cuando la investigación es liderada por el contratista, el informe se debe entregar para aprobación al nivel que lo indique la Tabla 2, de acuerdo a la valoración.

7.8. REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA LECCIÓN APRENDIDA:

El Jefe de Departamento responsable del área o cargo equivalente dentro de la estructura de la Empresa donde ocurrió el incidente dentro o fuera de las instalaciones valorado con riesgo Muy Alto (VH), Alto (H) o Medio (M), diligenciará el Formato de la Lección Aprendida (ECP-DHS-F-025), lo cargará en el formato de Lecciones Aprendidas de ECOPETROL S.A. (Ruta: IRIS / Nuestro Conocimiento / Lecciones Aprendidas) y enviará copia a la DHS. Además, garantizará su divulgación mediante talleres de discusión que permitan asegurar el aprendizaje del incidente.

Page 19: Gestion de Fallas

El Líder del Equipo Investigador deberá asegurar que se registre en la herramienta informática los resultados de la investigación, incluyendo la lección aprendida, una vez el informe sea aprobado, de manera que se permita que cada dependencia las incluya dentro del plan de actividades que se controlarán.

7.9. EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES: La dependencia afectada así como las demás dependencias de la Empresa deberán verificar si las causas identificadas en los análisis de accidentes pueden estar presentes en sus áreas con el fin de implementar las acciones incluidas en el informe que apliquen para evitar la posterior ocurrencia de incidentes similares.

7.10. SEGUIMIENTO EN LAS ECG: El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las reuniones sistemáticas de su competencia. Se deberán analizar como mínimo las siguientes acciones:

• Frecuencia de accidentalidad ocupacional, operacional y ambiental • % Ejecución de recomendaciones resultantes de las investigaciones • % Ejecución y cierre de investigaciones de fallas de control e incidentes • % Ejecución divulgación de lecciones aprendidas

7.11. VERIFICACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ACCIONES IMPLEMENTADAS: Cada dependencia responsable debe ejecutar las acciones de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente. Cada Gerencia enviará trimestralmente a la Vicepresidencia y a la Unidad HSE de DHS un informe con el avance en la implementación de las acciones de los incidentes valorados con riesgo Muy Alto (VH) y Alto (H).

7.12. CONTROL DEL INCIDENTE: El incidente estará real y completamente controlado una vez se asegure que las mejores prácticas asociadas a la lección aprendida del evento hayan sido incorporadas al Sistema de Gestión HSE de la organización, lo cual incluye la revisión de las herramientas de aplicación del Sistema de Gestión de Peligros y Efectos en el equipo, sistema o área donde sucedió el incidente. 8. REGISTROS

Formato ECP-DHS-F-021 Investigación de Incidentes Formato ECP-DHS-F-022 Notificación Inmediata de Incidentes Formato ECP-DHS-F-023 Reporte Inicial de Derrames de Hidrocarburos Formato ECP-DHS-F-024 Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos Formato ECP-DHS-F-025 Lecciones Aprendidas

9. CONTINGENCIAS. No Aplica.

Page 20: Gestion de Fallas

10. BIBLIOGRAFÍA BIRD Jr., Frank E. Y GERMAIN, George L, Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas. USA: International Loss Control Institute, 1991. Ecopetrol, DSA, Reporte e Investigación de Incidentes / Incidentes, Bogotá, 30-09-1999. ECOPETROL “GCB”. Informe e Investigación de Accidentes y Casi-Accidentes. B/ja. 19-05-1995. ICONTEC. Norma Técnica Colombiana, NTC 3701. Primera Revisión. Santafé de Bogotá. 1995. 11. ANEXOS

N° Título 1 Diagrama de Flujo Gestión de incidentes HSE

Page 21: Gestion de Fallas

ANEXO 1. Diagrama de Flujo Gestión de Incidentes HSE

QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO

TrabajadorContratistaProveedorVisitante

En el momento que seidentifica la falla de control oincidente

En el lugar deocurrencia

Porque según lo previsto en elprocedimiento de fallas de control eincidentes ECP-DHS-P-001, toda fallade control e incidente se debe controlar

Definiendo si es una falla de control o un incidente y tomando acción sobre su control

Supervisor, encargado del área ó interventor del proyecto

Cuando se haya prestado la atención inmediata

En el lugar del incidente

Porque de acuerdo a la valoración, se define el proceso de notificación e investigación

Mediante la matriz RAM, evaluando las consecuencias reales en Personas, Económica, Ambiental, Clientes e imagen de la Empresa y la probabilidad de este evento.

TrabajadorContratistaSupervisor, encargado del área óinterventor delproyecto

Cuando se haya prestado la atención inmediata

En la dependenciaafectada

Porque según lo previsto en elprocedimiento de fallas de control eincidentes ECP-DHS-P-001, toda fallade control e incidente se debe notificar,para iniciar el proceso de gestión

Vía radio, telefono o de forma personal

Dependiendo lavaloración RAM deacuerdo a Tabla 2.Equipos deinvestigación deincidentes, procedimiento ECP-DHS-P-001

Máximo a las 24hr, contadosa partir del momento de lanotificación escrita

En la dependenciaafectada

Ingresando a la herramienta informática de Gestión de Riesgos HSE (Módulo GRI), imprimiendo lanotificación, firmandola por el responsable de la notificación de acuerdo a la valoración RAM yenvíandola a:A DHS: Fax (1) 2344405A UGR: Fax (1) 2345628 Email: [email protected] Negocio, funcionario y entidad a quien se le hace la notificación de acuerdo a Tabla 1. Notificación deincidentes, procedimiento ECP-DHS-P-001ó, diligenciando los formatos ECP-DHS-F-022, ECP-DHS-F-023 (En caso ambiental) o Formato de laARP, firmandola por el responsable de la notificación de acuerdo a la valoración RAM y envíandola a:A DHS: Fax (1) 2344405A UGR: Fax (1) 2345628 Email: [email protected] Negocio, funcionario y entidad a quien se le hace la notificación de acuerdo a Tabla 1. Notificación deincidentes, procedimiento ECP-DHS-P-001

Líder del equipoinvestigador y lalección aprendida ElJefe de Departamentoresponsable del áreao cargo equivalentedentro de la estructura de la Empresa donde

El responsable de realizar la notificación

ECP-DHS-F-025, locargará en elformato deLecciones Aprendidas deECOPETROL S.A.(Ruta: IRIS / NuestroConocimiento /

Porque se debe asegurar que no serepitan fallas de control o incidentes porla misma causa.

Diligenciando formato ECP-DHS-F-025 y cargando en herramienta informática Gestión de Riesgos HSE(Módulo GRI) y en portal de lecciones aprendidas

FLUJOGRAMA

Equipo investigador

Una vez esté aprobado elinforme

En el mismo momento de la notificación escrita o en el transcurso del día de ocurrido el incidente

Supervisor, encargado del área ó interventor del proyecto

El plazo máximo para laentrega del informe de lainvestigación es de cinco (5)días hábiles, contados apartir del momento en que sehace el nombramiento delequipo; en caso de requerirsemayor tiempo, el Líder delequipo informará alfuncionario que hizo elnombramiento sobre lasrazones para la solicitud deampliación del plazo yacordarán la nueva fecha deentrega del informe.

En la sede incidente Porque es necesario recoger evidencias Para el reporte de los incidentes se deben usar los formatos: ECP-DHS-F-021 (Investigación deIncidentes); en caso de que sea un incidente ocupacional de contratistas se debe diligenciar el formatoestablecido por la ARP respectiva y debe ser radicado en ECOPETROL máximo a los 2 (dos) díashábiles. En caso de que sea un incidente ambiental se debe diligenciar el formato ECP-DHS-F-024(Reporte Final de Derrames de Hidrocarburos). Recopilación de la información: 4 P´s (Posición, Personas, Partes, Posición)Análisis de la información y determinación de las causas, usando alguna metodología como: Análisis deCausa Raíz - ACR, Técnica de Análisis Sistemático de Causas - TASC, Tormenta de Ideas, Diagrama de Afinidad, Diagrama de Relaciones, Diagrama Espina de Pescado o de Causa y Efecto (Ishikawa), Porqué, por qué, por qué, Análisis ó Árbol de Falla, entre otras.Formulación de accionesElaboración de informe, aprobación y presentación del informe

En el momento de la ocurrencia del incidente

En el lugar del incidente

Porque se debe asegurar que se controlen los riesgos de incidentes secundarios y dar los primeros auxilios en caso necesario.

Tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata, haciendo visible su liderazgo.Coordinar las actividades requeridas para controlar los riesgos de incidentes potenciales secundarios, ya que podrían tener consecuencias más severas que las del incidente inicial.Asegurar que se brinden los primeros auxilios y atención médica adecuada a los heridos, si existen, y solicitar la cooperación a las dependencias de apoyo necesarias para controlar el incidente, de acuerdo con la severidad de las consecuencias y siguiendo el Plan Operativo y MEDEVAC

Responsable del área De acuerdo al programa entregado

En todas las áreas definidas en el plan de acción

Porqué se debe controlar la accidentalidad

El responsable de cada dependencia efectuará el correspondiente control y seguimiento a la ejecución de las acciones, en las reuniones sistemáticas de su competencia. Cada dependencia responsable debe ejecutar las acciones de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad de su implementación la debe hacer la dependencia donde ocurrió el incidente.

En la herramienta infomática de Gestión de Riesgos HSE, Módulo GRI

Dependiendo la valoración RAM de acuerdo a Tabla 1. Notificación de incidentes, procedimiento ECP-DHS-P-001

Dependiendo de la valoración RAM, así:VH, H y Fatalidades a las 4hr de ocurrido el incidente. Si es ambiental a los 30 minM y L a las 12hr de ocurrido el evento

En la herramienta infomática de Gestión de Riesgos HSE, Módulo GRI o Formatos ECP-DHS-F-022 y ECP-DHS-F-023; o Formatos de la ARP en caso de contratista

Porque todo incidente se debe notificar por escrito

Porque la herramienta informática de Gestión de Riesgos HSE, Módulo GRI, es la herramienta corporativa para gestión de falla s de control e incidentes para asegurar que quede disponible para consulta por los responsables y para la posterior utilización en el análisis estadístico de fallas de control e incidentes

Porque todo incidente se debeinvestigar y el nivel de equipoinvestigador depende de la valoraciónde incidente de acuerdo a matriz RAM

Para accidentes con fatalidades y valoración Muy Alto (VH) y Alto (H), es deseable contar un invitadoExterno(CCS, otras petroleras, experto en el tipo de incidente, entre otros).Para accidentes de contratistas o socios ocurridos en desarrollo de actividades para ECOPETROL, perofuera de las instalaciones de la Empresa, la investigación debe ser liderada por la firma Contratista oSocio dando cumplimiento a la normativa nacional y en el equipo investigador debe estar como mínimoun integrante de ECOPETROL como invitado. Esta investigación debe ser entregada a los niveles de laTabla 2, de acuerdo a la valoración del incidente. En la TABLA 2 (Procedimiento ECP-DHS-P-001) se mencionan los integrantes que obligatoriamentedeben conformar el equipo investigador; el responsable de su nombramiento es autónomo en designar alos demás integrantes que considere necesarios, y de definir si se requiere la participación de unfacilitador.Para los incidentes con fatalidades o con valoración RAM igual a VH, H o M el nombramiento del equipoinvestigador debe hacerse mediante memorando.En el nombramiento formal del equipo se debe indicar quién es el Líder del mismo.El facilitador debe ser un funcionario que conozca y tenga experiencia en la metodología de investigaciónde incidentes y en el manejo de la metodología ACR (Análisis de Causa Raíz).

Usando la herramienta informática que se encuentra en IRIS en la ruta: Servicios en línea � operación general � sistema público para reporte de incidentes y fallas de controlHSE.O a través de la Línea de Servicio de ECOPETROL S.A. “(1) 234-5000”.

Generación de la Falla de Control (Condiciones y Actos

inseguros)

Clasificar el incidente ofalla de control con la

Registro de la investigación y divugación de la lección

aprendida

INICIO

Definir atención inmediata del accidente

Nombramiento de equipo investigador para incidentes

Notificar por escrito el incidente

FIN

Investigación del incidente o falla de control

Registro del incidente o falla de control

Notificar verbalmente a nivel superior

Es un incidente?

Tiene consecuencia

Ejecución de las acciones y verificación de la efectividad de

las acciones

SI

SI

NO

NO