gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar

Resumen

La gestión de casos es un modelo organizativocuyos objetivos son planificar, coordinar y evaluarla eficacia y eficiencia de los cuidados que se

proporcionan a las personas con problemas de salud;permite conseguir el control de la relación entrecalidad de cuidados y costes. Es un sistema deatención en el paciente centrado en la consecución deobjetivos específicos, estructurados en un tiempoestablecido y que utiliza correctamente los recursos.

En este artículo nos centramos en los pacientesintervenidos de hemilaminectomía lumbar; enprimer lugar se identifica el caso tipo que deberáser identificado por la gestora de casos.Posteriormente, una vez identificados los objetivosdel equipo de salud, se presenta una trayectoriaclínica, en la que se indican las actividades quetodos los miembros del equipo deberán llevar a caboen un momento determinado.

Palabras clave: Gestión de casos. Trayectoria clínica. Plan decuidados enfermeros. Hemilaminectomia lumbar. Hernia discallumbar.

Case Management: a Patient UndergoingLumbar Hemilaminectomy

Case Management is an organizational modelthe aims of which are to plan, coordinate andevaluate the efficacy and efficiency of the careprovided to individuals with health problems and

which enables control of the relationship betweenhealthcare quality and costs. Case management is asystem of patient care centered on the achievementof specific goals, structured in an establishedperiod, and which uses resources appropriately.

In this article, we focus on patients undergoinglumbar hemilaminectomy: firstly, the type of case isidentified by the case manager. Subsequently, oncethe objectives of the health team have beenidentified, una health care plan is presented,indicating the activities that should be performed bymembers of the team at specific moments. Finally, ahealth care plan is given to the patient on admissionwhich enables them to know what to expect whilehospitalized.

Key words: Case management. Health care plan. Nursing careplan. Hemilaminectomy.

Introducción

Hoy día es necesario el desarrollo de nuevas es-trategias que permitan asegurar una asistencia

sanitaria de calidad, dentro de un contexto de ges-tión eficaz y eficiente. La situación económica hacenecesaria una mejor utilización de los recursos ycuando los pacientes/usuarios/clientes demandancontinuamente más y mejores servicios.

Por esta razón en los años ochenta surge en losEE.UU. el concepto de gestión de casos como méto-do de planificación, coordinación y evaluación de laeficacia y eficiencia de los cuidados que se propor-cionan al enfermo y a su familia, lo que permite con-seguir el control de la conexión entre la calidad delos cuidados y los costes asociados. El método degestión de casos llega a España, a principios de losnoventa, a través del Reino Unido.

Caso clínico

ENFERMERÍA CLÍNICA 2003;13(1):59-65 59

Gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar

JOSEP ANTON I RIERAa, MIREIA BOIXADERA I VENDRELLb, LAURA MARTI I MASFERRERc, MARGARITA

MARTINEZ ESPADAd, NOEMI MARZO I LLORETe Y ANNA SANCHEZ I PUIGf

aDiplomado en Enfermería. Àrea de Traumatologia i Rehabilitació. Hospital Vall d’Hebron. Profesor colaborador de Enfermería Medico-Quirúrgica. EUI Vall d’Hebron (Universitat Autònoma de Barcelona). Barcelona. bDiplomada en Enfermería. CAP Numància. DAP

Sants-Montjuïc, Les Corts, Sarrià i Sant Gervasi. Barcelona. cDiplomada en Enfermería. Hospital Sant Jaume. Calella. Barcelona. dDiplomadaen Enfermería. Hospital de Sant Joan. Reus. Tarragona. eDiplomada en Enfermería. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona.

fDiplomada en Enfermería. Hospital Comarcal d’Igualada. Igualada. Barcelona. España

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Correspondencia: J. Anton i Riera.Aragó, 399, 3.O 2.A. 08013 Barcelona. España

Aceptado para su publicación el 27-11-2002.

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Ingreso Intervención Primer día post. intervención Segund

Consultas DUEAnestesiólogoCirujano

Fisiot

Pruebas diagnósticas PreoperatorioAnalíticaRadiografía de tóraxECG

Pruebas específicasTAC/RMNRadiografía lumbar

Tratamiento/medicación Comprobar la totalidadde la historia clínica

Comprobar firma delconsentimiento informado

Sedante v.o.Relajante muscular v.o.

Sueroterapia Vía heparinizadaProfilaxis antibióticaProfilaxis anticoagulanteAnalgesia i.v. AnalgProtector gástrico i.v. Protector gástrico v.oCorticoides i.v.

Laxante v.oControl diuresis. SV si precisa Retirar SVValorar herida quirúrgica Cura seca herida quirúrgicaValorar el aspecto líquido drenadoControl del dolor (EVA)Control de constantes c/4 h Constantes c/12 h ConstControl de la temperaturaValorar la aparición de

tumefacción y hematomaControlar la aparición de debilidad

motora, parestesiasValorar estado vascular c/4 h c/12 hValorar estado neurológico c/2 h c/6 h

Control de signos de irritación meníngea

Cuidados Acogida del pacientede enfermería Información sobre normas

generalesEntrevista inicialSegún protocolo

HigieneRasuradoPintado

Control de la calidad del sueñoControl aparición UPP

Control de deposiciones

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TABLA 1. Trayectoria clínica

Anton i Riera J, et al. Gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar

Una de las definiciones de gestión de casos la pro-porciona la American Nursing Association (ANA),donde se afirma que “es un método sistemático deacercamiento al cuidar. Sus objetivos principalesson: proporcionar unos cuidados de calidad, reducirla fragmentación de los cuidados, mejorar la calidadde vida de las personas con problemas de salud y laracionalización de los gastos sanitarios”.

La Joint Comision (entidad dedicada a la evalua-ción de la calidad de los centros sanitarios) define lagestión de casos como el proceso de colaboración in-

terdisciplinaria que asesora, planifica, implementa,coordina, monitoriza y evalúa las opciones y los ser-vicios para dar respuesta a las necesidades de saludde las personas, utilizando la comunicación y la ra-cionalización de los recursos para promover objeti-vos de calidad dentro de los parámetros de coste-efectividad.

Como idea general, el modelo de gestión de casostiene como principales objetivos: a) garantizar unaasistencia sanitaria de calidad; b) favorecer el trabajoen equipo y el consenso interdisciplinario; c) asegurar


ción Segundo día post. intervención Tercer día post. intervención Cuarto día post. intervención Quinto día post. intervención

Fisioterapeuta

Retirar vía periférica

Analgesia v.o.

Constantes c/ 24 h

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que el tiempo de hospitalización sea el adecuado; d)

garantizar la óptima utilización de los recursos; e)

asegurar la continuidad de los cuidados; f) aumentarla satisfacción de los pacientes y su familia; g) aumen-tar la satisfacción de los componentes del equipo desalud, y h) favorecer el control de los costes.

Gracias a la coordinación de todos los profesiona-les implicados en la atención del paciente, es posibleun verdadero trabajo interdisciplinario, en el que to-dos los profesionales son importantes por igual, diri-gido a la consecución de unos mismos objetivos pre-

viamente consensuados; por esta razón, se utilizanestándares y protocolos que deberán ser seguidospor todos los miembros del equipo.

El equipo de salud será dirigido por el gestor de

casos, que será el encargado de coordinar a todoslos profesionales del equipo. Una de las principalescaracterísticas del modelo de gestión de casos esque es un proceso dirigido por enfermeras (gestorade casos), ya que ellas son las profesionales involu-cradas en todo el proceso asistencial de las personascon cualquier problema de salud.




TABLA 1. Trayectoria clínica (continuación)

Ingreso Intervención Primer día post. intervención Segundo

Educación sanitaria y Detección de problemas Informpreparación para el alta para el alta los

CurSig

Informlos en ColMe

mEvi

l

Dieta Absoluta (24:00 h) Líquida NormHídrica (19:00 h) Blanda (18:00 h)

Higiene Semidependiente Dependiente Semi

Temor relacionado Crear un ambiente terapéuticocon (r/c) el proceso que favorezca la libre expresiónquirúrgico y de los sentimientosla enfermedad Observar la comunicación verbal y

no verbal que muestra el pacienteOfrecer la información que el paciente

y su familia soliciten sobre el procesoquirúrgico y la enfermedad

Identificar conjuntamente los recursospersonales, familiares y sociales del paciente

Explicar las formas de interrumpirla progresión del temor, técnicasde relajación y ejercicios de respiraciónprofunda

Explicar signos y síntomas del aumentodel temor

Trastorno de la movilidad Valoración de la función neurológicafísica r/c el malestar, de las zonas afectadasdolores, limitaciones Mantener reposo absoluto Sedestación en silla fija Deamfísicas prescritas y Mantener una correcta alineación dela disminución de las zonas afectadas mediantela fuerza y resistencia una almohada en la zona lumbarfísica Ayudar al paciente a realizar

giros en bloqueEnseñar la forma correcta de toser

e inspirar profundamenteEnseñar al paciente posiciones Cambios posturales cada 2-4 h, utilizando Ayudar al paciente a hacer

semisedestacionales, volteados la técnica de giros en bloque, colocando giros en bloque en pélvicos y posturas glúteas una almohada entre las rodillas del paciente las movilizaciones

Verificar la información

Enseñar al paciente a levantarse de la cama evitando hacer fuerza sobre la columna

Enseñar al paciente y a la familia a colocarse el corsé ortopédico




ción Segundo día post. intervención Tercer día post. intervención Cuarto día post. intervención Quinto día post. intervención

Informar al paciente y la familia sobre Reforzar la información Verificar la informaciónlos cuidados de la herida quirúrgicaCura de la incisiónSignos de infección

Informar al paciente y la familia sobrelos métodos para reducir esfuerzos Reforzar información Verificar la informaciónen la zona intervenida:Colchón duroMecánica corporal adecuada y

mantener una postura correctaEvitar actividades que aumenten

la tensión sobre la columnaAconsejar al paciente y familia sobre Reforzar la infromación Verificar la información

las medidas de seguridad que deben tomarse en el domicilio:Retirar barreras arquitectónicasCalzado cómodo y adecuadoEvitar animales domésticos

Información al paciente y familia sobre Verificar la informaciónel régimen terapéutico que debe seguirMedicaciónDieta

Revisar la intervención quirúrgicaRevisar el programa de rehabilitaciónEntregar informe de asistencia, alta de

enfermería, recetas (si precisa) y visitaprogramada para consultas externas

Facilitar un teléfono de contactopara dudas y consultas

Normal

Semidependiente Independiente

Deambulación por la habitación Deambulación por el pasillo Libre

arse Verificar conocimientos

milia Verificar conocimientosédico


Método

La aplicación de este modelo se inicia con la de-finición del caso tipo, que nos indica las caracte-

rísticas que debe presentar el paciente, y que nor-malmente incluye el diagnóstico médico, el motivopor el que ingresa (p. ej., una intervención quirúrgi-ca) y el tiempo previsto de hospitalización. En elasunto que nos ocupa, el caso tipo será: persona

adulta, diagnosticada de hernia discal lumbar y

sin enfermedades asociadas, que ingresa para

ser intervenida de hemilaminectomía lumbar;

su estancia hospitalaria prevista es de 7 días.

La enfermera gestora de casos (enfermera) serála encargada de identificar a los pacientes que se co-rrespondan con la definición del caso tipo, y lo valo-rará, mediante la entrevista de ingreso, e identificarásus necesidades y los recursos de los que el pacientedispone. Será también la encargada de comunicar alresto del equipo asistencial (enfermera asistencial,cirujano, anestesista, fisioterapeuta) la inclusión delpaciente en el programa de gestión de casos.

Previamente, el equipo de salud habrá consensuadouna serie de objetivos, que deberán ser conseguidospor el paciente en el momento del alta; en este caso,los objetivos que se deberán conseguir serán: a) el pa-ciente seguirá las pautas de movilizaciones indicadas;b) el paciente demostrará cómo levantarse correcta-mente de la cama; c) el paciente demostrará cómo co-locarse correctamente el corsé ortopédico; d) el pa-ciente realizará actividades físicas de acuerdo con sutratamiento y sus posibilidades; e) el paciente demos-trará cómo realizar las movilizaciones de forma correc-ta, así como los métodos para reducir la tensión de lazona intervenida; f) el paciente y su familia demostra-rán conocer la importancia del correcto seguimientodel régimen terapéutico; describiendo la medicaciónque debe seguir tomando; g) el paciente y su familiarealizarán los cuidados de la herida quirúrgica segúnlas indicaciones enseñadas; h) el paciente y su familiaenumerarán las medidas de seguridad que aquel debe-rá tomar en su domicilio, e i) el paciente se sentirá ca-paz de realizar los autocuidados necesarios en el domi-cilio después del alta.

Para conseguir estos objetivos se ha elaboradouna trayectoria clínica (tabla 1), que también seconoce como camino crítico o trayectoria crítica. Esel proceso asistencial teórico por el que el pacientepasa durante el período de asistencia; en ella se in-cluyen cronológicamente las actividades que deberárealizar cada uno de los miembros del equipo, desdeel día anterior a la intervención (ingreso) hasta eldía del alta hospitalaria. Se ha diseñado de forma es-tándar (columna por día de hospitalización), peropara su puesta en marcha debería adaptarse al fun-cionamiento de cada centro (horarios, turnos), per-

mitiendo además registrar la identificación de losprofesionales que intervienen en el proceso.

En esta trayectoria se incluye también un plan decuidados enfermeros, en el que se han formulado losdiagnósticos de enfermería principales derivados delcaso tipo según la taxonomía NANDA. La bibliografía,la experiencia de los profesionales y, en último caso, unestudio de la prevalencia de los diagnósticos de enfer-mería para ese caso tipo, nos indicarían cuáles son losque deberían ser incluidos en el plande cuidados. En lasituación que nos ocupa los diagnósticos son: (9.3.2)

temor relacionado con el proceso quirúrgico y el pro-nóstico de la enfermedad, y (6.1.1.1) trastorno de la

movilidad física relacionado con el malestar, dolores,limitaciones físicas prescritas y la disminución de fuer-za y resistencia física.

Además de los anteriores, también podrían identi-ficarse las siguientes etiquetas diagnósticas:(1.3.1.4) riesgo de estreñimiento; (1.6.1) riesgo

de lesión (caída); (1.6.2.1.2.1) riesgo de deterioro

de la integridad cutánea; (6.2.1) alteración del

patrón del sueño; (6.5.2) déficit de autocuidado:

baño/higiene; (6.5.3) déficit de autocuidado: ves-

tido/acicalamiento, y (8.1.1) déficit de conoci-

mientos.Las actividades enfermeras derivadas de la formu-

lación de estos diagnósticos se incluyen en el bloqueCuidados de enfermería y Educación sanitaria y

preparación para el alta. Asimismo, la actuaciónderivada de los problemas de colaboración se inclu-ye en el bloque Tratamiento/medicación; estosproblemas son los siguientes: dolor; complicaciónpotencial de infección; complicación potencial de re-tención urinaria; complicación potencial de parálisisde las extremidades inferiores, pérdida de sensibili-dad, hematoma y/o fístula cefalorraquídea.

La evaluación del proceso debe ser continua paraasí poder garantizar que cada paciente evolucione deacuerdo con los objetivos fijados; el uso de una trayec-toria clínica también permite detectar cualquier des-viación en el proceso y realizar las acciones necesariaspara reconducir la evolución del paciente. Cuando ladesviación no puede ser reconducida, el paciente esexcluido de la trayectoria y pasa a ser tratado normal-mente por el equipo como un paciente con un proble-ma de salud concreto (p. ej., meningitis), al que se leaplican unas atenciones concretas, también consen-suadas por el equipo. Es necesaria la existencia de unahoja de registro de desviaciones de la trayectoria clíni-ca, donde se recoge el día y la hora, la variación, sucausa y las actividades realizadas para corregirla. Elregistro sistemático de las desviaciones servirá de ayu-da para modificar la trayectoria, si fuera necesario.

Con el objetivo de hacer partícipe al paciente en elproceso de salud-enfermedad se ha diseñado una tablade seguimiento (fig. 1), que será entregada al paciente




en el momento de su ingreso en el hospital, y con laque éste podrá conocer la evolución prevista de su es-tancia en el centro; en ella se indicará su ubicación, elgrado de actividad, el tipo de ejercicio, el tipo de medi-cación y la dieta. Si el paciente, por la presencia de al-guna complicación, debe salir de la trayectoria clínica,deberá ser informado por la gestora de casos de su ex-clusión, que le explicará que continuará siendo atendi-do normalmente por su problema de salud.

Comentarios

La utilización de trayectorias clínicas permite eltrabajo basado en la consecución de objetivos, pa-

ra lo que es vital la sinergia entre los miembros delequipo interdisciplinario, en el que todos sus miem-bros son igualmente importantes; además, permite de-tectar las variaciones en el momento en que se produ-cen y por consiguiente aplicar las medidas correctorespertinentes.

Unificando criterios en la asistencia, se puedencoordinar las pautas de actuación de todo el equipoy, en consecuencia, prever los resultados que sonposibles alcanzar, lo que favorece un aumento de lacalidad asistencial y la optimización de los recursos.

La gestión de casos es un modelo actual y de futuro:debe ser desarrollado y adaptado a nuestra cultura decuidados y a nuestro sistema sanitario, por lo que esprimordial la participación y el compromiso de los en-fermeros en su aplicación.

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Fig. 1. Tabla de seguimiento para el paciente.


gestión de casos: paciente intervenido de hemilaminectomía lumbar

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