gestión clínica e integración asistencial
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Ponencia de José R. Repullo (Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III ) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008TRANSCRIPT
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Gestión Clínica eintegración asistencial:
retos para la atención primaria y lasostenibilidad del sistema sanitario
José R. RepulloEscuela Nacional de SanidadInstituto de Salud Carlos III
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Introducción
1. El porqué de la gestión clínica2. Evolución de patrones hacia la gestión clínica3. Componentes estructurales de la gestión
clínica4. Gestión clínica y atención primaria5. Integración asistencial y atención primaria6. Profesionalismo como factor común7. Retos y dilemas
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1El porqué
de lagestiónclínica
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Punto de partida para analizar elporqué de la gestión clínica
• Es lógico que el financiador busque un “Quidpro quod” (qué me das a cambio de lo que te doy)– Explicitación sencilla y razonable de “transacciones
ocultas”– Medición sensata de indicadores de cantidad y
trazadores de calidad• Objetivo:
– Entornos complejos: alinear intereses– que las conductas y decisiones que más contribuyan
a la salud y el buen servicio sanitario se vean másrecompensadas (o siquiera menos penalizadas)
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Las claves de la gestión
• Gestionar es COORDINAR Y MOTIVAR• Comprensión de algunos términos
– Coordinación– Motivación– Incentivación
• Intereses contrapuestos– Alinear intereses de agentes
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Gestión
• Coordinar– Contexto técnico y de ordenación de la
producción• Ajuste mutuo (proximidad, ajuste espacio-tiempo)• Supervisión (delegación)• Estandarización (automatización y delegación)• Valores y visiones:
– liderazgo ejemplificador y cultura organizativa
• Motivar
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Motivación
• Autoritas:– Legitimidad: “entitlements” – crédito de
cualquier tipo que otorga fuerza moral– Ética principialista: medios condicionan el fin
• Potestas:– capacidad de hacer que otro haga lo que uno
quiera, sin que el otro esté de acuerdo– Ética consecuencialista: el fin condiciona los
medios
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Motivación e incentivación• De incentivos a “Estructura de Incentivos”
– ¿qué conducta es esperable dadas una reglas dejuego y contexto?
– Conducta media: siempre habrá colas en la campanade Gauss
• En general es más fácil remar río abajo• Motivadores
– Extrínsecos (recompensan la acción los que sebenefician de ella)
• los más próximos a los “incentivos”– Intrínsecos (de la propia acción: techné)– Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)
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Incentivación-Motivación• Comparar con uno mismo a lo largo
del tiempo– Enfatizar esfuerzo de mejora– Problema de efecto Rachet
• Comparar con otros similares– Enfatizar consecución y resultados– Problemas de los ajustes
• Modelos híbridos:– ESFUERZO + RESULTADOS
• Ajuste contextual: valores, cultura,credibilidad, confianza, honestidad,etc.
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VALORES SOCIALES
PACIENTE
ASEGURADOR
MEDICO
TECNOLOGÍA
RECURSOS
CONOCIMIENTO
POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS
€€€ €
€
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2Evolución de
patroneshacia lagestiónclínica
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Se desarrollan diversos patrones derespuesta desde finales de los 70 enla mayoría de países desarrollados:
• Contención de costes
• Racionalismo planificador
• Gerencialismo
• Introducción de elementos de mercado,
• Gestión clínica
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Gestión Clínica...
• Patrón emergente desde finales de los 90– Reforma británica de Blair: Gobierno Clínico y
National Institute for Clinical Excelence– De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema
se juega en el escenario de las decisiones clínicas yde las organizaciones profesionales (unidades yservicios)
• La gestión clínica tiene dos componentes:– Hacer más clínica la gestión– Hacer más gestora la clínica
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Para hacer más clínica la gestión, elreto se centra en tres ámbitos:
• Gestionar lo esencial: es decir la función deproducción, reforzando el papel y dinamismo de lasDirecciones Asistenciales, y los objetivos einformación de efectividad y calidad.
• La gestión del conocimiento, para aportar desde lared sanitaria una política científica y unosinstrumentos de apoyo a las mejores prácticas y ala excelencia.
• La gestión de las Interdependencias de red, paraabordar los problemas de cronicidad y derespuestas integrales a patologías, desde unainfraestructura y una logística de red.
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Para hacer más gestora la clínica...
• Buscar formas de organizar los centros, servicios yunidades, para que domine la cooperación, lahorizontalidad y el trabajo por procesos.
• Fomentar un liderazgo desde el mundo clínico, quepersonifique los retos y defienda los proyectos decambio organizativo en su entorno profesional.
• Mejorar y racionalizar las decisiones clínicas,buscando mejorar las dimensiones de efectividad,eficiencia, calidad y satisfacción de los pacientes
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NECESARIA PERO DIFÍCILEVOLUCIÓN...
• De eficacia a eficiencia social...
– Medicina basada en la eficacia (evidencia serefiere a eficacia)
– Medicina basada en la efectividad (implicaCONOCIMIENTO + ORGANIZACIÓN +MOTIVACIÓN)
– Medicina basada en la eficiencia (implicaopciones sociales de prioridad en el empleode recursos)
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3Componentesestructurales
de lagestiónclínica
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Componentes estructurales de lagestión clínica
• Rediseño consensuado de esquemasorganizativos
• Gestión contractual• Autonomía de gestión de unidades• Mitigar conflictos de interés• Fortalecer liderazgos motivadores• Instrumentos de incentivación emuladora
(blanda)• Rediseño de la arquitectura estatutaria para
abrir un espacio a la vinculación públicaadaptable y emprendedora
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Temas a destacar
1. Complejidad2. Costes3. Intereses en conflicto4. Problemas de coordinación
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1 Complejidad
• No es por la existenciade muchos elementos:es por su interacción
• ¿Enfermedades oenfermos?
• Delimitar ámbitosmecánicos y otros decomplejidad
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¿Pago por “producto”?• Modelos …
– Pago por pieza (destajo) o producto sólo cuandorevela bien el esfuerzo y la calidad es observable…¿precio x esfuerzo medio?
– Si falla la información, pago por productosintermedios (estancias, análisis, pruebas, consultas)… ¿añaden valor?
– Con fallo mayor de información, pago por inputs:salarios, medios de producción…
• PROBLEMA: supply induced demand: ¿puedeel proveedor inducir demanda?
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2 Costes
• No era importante la gestión clínicacuando– los costes inducidos por las decisiones
médicas eran menores,– y la práctica era menos conjunta-acoplada.
• Vieja medicina humanista muy complejapero barata– Hoy sigue siendo compleja pero
insoportablemente cara
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Situando el contexto internacional
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Crisis de efectividad¿cómo moverse en la parte plana de la
curva?
a) Moverse aguas arriba, hacia losdeterminantes de salud
b) Aprovechar las brechas entre eficacia yefectividad
c) Organización y gestión
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3 Alinear intereses
• Médicos y pacientes: siempre en tensión• Divorcio revolución francesa: del paciente
a la enfermedad• Fascinación tecnológica:
– high tech o high touch• Encarnizamiento terapéutico
– Omnipotencia, arrogancia o estupidez• Franquiciamiento por agentes externos
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4 Coordinar• Tendencia natural a la hiperespecialización• El paciente repartido y escindido• Fallos esenciales de coordinación
– Problema principal es el que se adapta mejor anuestro conocimiento o tecnología
– Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otroservicio (se centra al lado, no atrás)
– El otro servicio lo trata como problema principal– Se le prescribe una medicación para siempre– Se le cita para el año que viene, haga o no haga falta– Se ignora al médico de atención primaria
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Objetivos de la reorganizaciónclínica
• Que los procesos más frecuentes esténencajados en la matriz organizativa
• Que se ajuste por proximidad y funcionalidad laestructuración de unidades e institutosclínicos… y se mantenga la flexibilidad
• Que se trabaje horizontalmente dentro y entrelas unidades por dichos procesos
• Que el paciente no sea el vehículo decoordinación, sino el receptor final de procesoscoordinados
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4Gestiónclínica yatenciónprimaria
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Las razones (actuales) de ser dela atención primaria
• Vinculadas a la equidad– Accesibilidad de la población– Incremento oportunidades de salud y atención sanitaria
• induce mayor utilización de la atención especializada y de serviciosdiagnósticos y terapéuticos a quienes no irían o no los obtendrían
• Vinculadas a la calidad– Longitudinalidad (bio-patografía)– Papel de agente del paciente ante el sistema
• Vinculadas a la eficiencia– Eficiencia preventiva y de promoción de la salud: Hipótesis de
Fries: retraso de mortalidad y contracción de morbilidad– Eficiencia clínica: la utilidad de especialistas en gente
habitualmente sana / la especialización en comorbilidades
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Pero hay problemas …• Ser generalista es cada día más difícil
– Apoyo en compilar y difundir conocimiento• Red Sanitaria: gestión del conocimiento
– Apoyo de especialistas, pero de acuerdo a la lógicamarcada por el generalista
• Problema de poder y de organización• Trabajar con otros ahora y siempre ha sido difícil
– Necesidad de gestionar los recursos materiales yhumanos
– Problema de diseño: la acefalia del centro de salud;todos encantados de que la culpa fluya hasta lacabeza última de la organización
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Algunas configuracionesorganizativas
• Británica– “Practices” de General Practitioners (GP)
• Modelo tradicional: autónomos con contrato singular, trabajo en grupo(bufete) y contratación de local y empleados
• Jerarquía poco desarrollada; socios seniors asumían rol decoordinación (ajuste mutuo)
– Experiencias de los años 90; Fundholders• Reforzado su rol ante el hospital; asignación de fondos para pruebas,
primeras consultas y operaciones programadas• Fusión de centros y creación de unidades cooperativas de gestión que
contrataban servicios• Los rendimientos no se incorporaban al sueldo sino a mejoras del
centros y a contratación de prof. Auxiliares– Desde 1998 Primary Healthcare Trust;
• 100.000 habitantes y modelo más amplio (socio-sanitario) aunque conmás planificación (3 años y Plan de Salud local) y menos competencia(diferencias Escocia, Inglaterra)
• Nuevo contrato médico con sistema de incentivos por puntos
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• Portugal– Modelo clásico de grandes centros de salud urbano
• Externalización de analítica y rayos a sector comercial(raramente hospital)
• Modelo administrativo y de carreras muy compacto– Unidades de Salud Familiar (desde hace 6 años)
• Tipo A: un grupo de médicos se autonomiza, puede decidiren el personal no médico que se incorpora, y recibe uncentro con mejoras de instalaciones y capacidad de auto-organización
• Tipo B (aún no puestas en marcha): hay incentivación enfunción de resultados asistenciales y de consumo derecursos (farmacia, derivaciones, pruebas)
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• España– Gestión Clínica sin cambios estructurales
• Modelos tipo INSALUD de contratos programa y contratos degestión
• Estructuras de gestión de área de formato gerencial pero conesquemas administrativos
– EBAS (entidades de base asociativa) en Cataluña• Modelo de “spin off” de un grupo de médicos que se
constituyen como autónomos y contratan los servicios queantes desempeñaban como empleados
• Incentivo de retención de rendimientos en ahorros deconsumos
• Difícil generalización: presupone espíritu emprendedor ydesalojar del territorio el que no quiera estar en ese modelo
– Nuevas EBAS públicas: proyecto actual de laConsellería de Salut
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5Integración
asistencial yatenciónprimaria
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Integración• ¿Nuevo patrón evolutivo?• El debate Kaiser Permanente
NHS• Experiencias de disease
management y casemanagement
• Las posibilidades de las TICs• Los modelos de OSIs
– Organizaciones sanitariasintegradas
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Integración• No es sólo modelos
uni-gerenciales• Implica una
configuracióndiferente deorganización,incentivos einformación
• OSIs• Liderazgo y valores
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6Profesionalismo
como factorcomún
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Paradigmas
• Mercado– Fallos de mercado– Transacción entre agentes
• Costes de transacción
• Estado– Fallos del estado– Aplicable a organización: jerarquía
• Costes de organización
• ¿Hay modelos híbridos?
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Redes - profesionalismo
• Complejidad deinteracciones entreindividuos y agentes
• ¿Competición ocolaboración?
• La necesidad de un buenamigo y un buen adversario:co-evolución
• Perspectiva de largo plazo
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¿La atención primaria en el puestode mando?
• Primary Care in theDriver's Seat?;Richard Saltman, AnaRico
• http://www.euro.who.int/observatory/Publications/20060117_1
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Alianzas• Si costes de transacción son muy altos es mejor
modelos relacionales– Activos específicos– Información imperfecta– Incertidumbre (complejidad)
• Oportunismo ex ante• Oportunismo ex post
• Redes y alianzas: Implica– Relajar pulsión de control– Confiar a la auto-organización y auto-control– Activar dirección por valores, resultados intangibles
(prestigio – reputación), incentivos blandos, espíritude grupo (corps), y modelos de gestiónejemplificadores
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Profesionalismo• Ética médica
– Juramento hipocrático– Extensión social de la ética médica– Rechazo al falso corporativismo
• Ética pública– Honestidad en el ejercicio de cargos y puestos– Respeto al dinero-recursos público
• Ojo con la tibieza ante el uso de recursos no monetarios– Asumir liderazgo en equipos funcionales
• Ética científica– Curiosidad y honestidad intelectual– Beneficio colectivo y principio de precaución– Prudencia y si es posible modestia
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Profesionalismocomo nuevomodelo paraasumir lainiciativa en lagestión de lamedicina pública,y aceptar laresponsabilidadcuando no vanbien las cosas
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7Retos ydilemas
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Cuatro ámbitos
1 Sistémico– Crisis de la medicina– Un SNS que al menos funcione como una
federación bien organizada con servicioscomunes
– CA: responsabilidad real y nuevo contratosocial
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2 Gestor– Estructura: buen gobierno:
• órganos colegiados,• profesionalización de los gestores• y gestión contractual
– Funcionamiento:• Profesionalismo emprendedor público: unidades clínicas, auto-
organización y contratos de gestión clínica
– Calidad técnica en la gestión de innovaciones:• libros blancos, experimentación, pilotaje y evaluación de
ensayos
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3 Técnico– Revitalizar la atención primaria– Repensar la atención especializada de
proximidad– Reorganizar la alta especialización– Rediseñar los circuitos no programados de
atención– Extender inter-sectorialmente los circuitos de
salud mental– Conectar con lo socio-sanitario
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4 Estratégico– Inhibir-retrasar la innovación no
suficientemente eficiente– Contrato social con el paciente y el ciudadano
• Medicalización del malestar, voluntariado,obligaciones, …
– Contrato social con los profesionales• Exige de ambas partes una nueva visión ética y
de valores