gestión y evaluación de costes sanitarios · 2014. 3. 24. · yetano laguna j, guajardo remacha...

FarmaciaPrescripción inducida: ¿engañan las apariencias? 9

García Pellicer J, Pelufo Pellicer A,Romá Sánchez E, Poveda Andrés JL,Ferrer Albiach E

Gestión financiera Gestión financiera en hospitales: búsqueda de la maximización de beneficios 21

Fernández González A, Suárez González T, Pedreira Menéndez M

Gestión clínica Impacto del rediseño de procesos en un hospitalde día oncológico de alta resolución: calidad percibida e indicadores 29

Ramos Rodríguez V, Grávalos Castro C, Alemany Durán M,Cortés-Funes Castro H, Martínez Hernández J

Costes de los tratamientos de quimioterapia con oxaliplatinoen pacientes con cáncer colorrectal en un hospital de día oncológico 43

Grávalos Castro C, Ramos Rodríguez V, Alemany Durán M,del Oro Hitar M, Goyache Goñi MP, Pérez García S

Sistemas de informaciónCodificación semiautomática de las altas hospitalariasa partir de los informes de alta informatizados 49

Yetano Laguna J, Guajardo Remacha J, Conde Ambelez F,Montero Lapresa AB, Valle Garrido P, Ayuso Escribano C

Infraestructuras sanitariasTaller de hospitales en obras. Gestión de proyectos y obrasen hospitales en régimen de concesión de obras públicas 59

Lago Piñeiro J, Miranda Flores R, Salgueiro Corbacho M, Falcón Vizcaíno D

CalidadVariabilidad de la práctica médica:la apendicectomía en Galicia entre 2001 y 2005 73

Caramés Casal J, Gómez Fernández J.R, Núñez Masid

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Nuevas Publicaciones 99

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 1 - Enero-marzo 2007


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Carmen AlberolaGómez-Escolar, Ignacio Ayerdi Salazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier ColásFustero, Jordi Colomer Mascaró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos FernándezRodríguez, Diego Gracia Guillén, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta iMas, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina MúzquizVicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio dePablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Francis-co Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco de Paula Rivas Cle-mente, Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

Delegados autonómicosJosé Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Juan Ortiz Fuente(Asturias), Carlos Fernández Palomeque (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo y Diego FalcónVizcaíno (Canarias), Alfonso Flórez Díaz (Cantabria), Sergio de Bustos Pérez de Salcedo y CarlosFernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez Zaloña (Castilla-La Mancha), Pere Soley iBach (Cataluña), Eduardo Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco(Extremadura), Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña (Madrid),Domingo Coronado Romero (Murcia), Juan Pérez-Miranda Castillo (Navarra), Gonzalo Castillo dela Arena (País Vasco).

©Fundación Signo 2004Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6.º J,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

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La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 8 - Número 1 - Enero-marzo 2007 5

Índice

Farmacia Prescripción inducida: ¿engañan las apariencias? 9

García Pellicer J, Pelufo Pellicer A, Romá Sánchez E,Poveda Andrés JL,Ferrer Albiach E

Gestión financiera Gestión financiera en hospitales:búsqueda de la maximización de beneficios 21


Gestión clínicaImpacto del rediseño de procesos en un hospital de día oncológicode alta resolución: calidad percibida e indicadores 29


Costes de los tratamientos de quimioterapia con oxaliplatinoen pacientes con cáncer colorrectal en un hospital de día oncológico 43


Sistemas de informaciónCodificación semiautomática de las altas hospitalariasa partir de los informes de alta informatizados 49



Infraestructuras sanitariasTaller de hospitales en obras. Gestión de proyectos y obrasen hospitales en régimen de concesión de obras públicas 59


CalidadVariabilidad de la práctica médica: la apendicectomíaen Galicia entre 2001 y 2005 73

Caramés Casal J, Gómez Fernández, J.R,Núñez Masid

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Nuevas Publicaciones 99


Pharmacy Induced prescription: do appearances mislead us? 9

García Pellicer J, Pelufo Pellicer A, Romá Sánchez E,Poveda Andrés JL,Ferrer Albiach E

Financial managementFinancial management in hospitals:searching of maximization of profits 21


Clinical managementImpact of a new design of processes in a high-resolution oncologicalday-care hospital: self-perceived satisfaction and other measurements 29


Costs of oxaliplatin-based chemotherapy in patients withcolorectal cancer in a medical oncology day-care unit 43


Information systemsSemiautomatic codification of hospital discharges 49


Contents


Health estructuresWorkshop on management og design and building inhospitals through public-private partnership. 59


QualityPractical medical variability: apendectomy in Galicia 2001-2005 73

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New publications references 99


Resumen

Introducción: La prescripción inducida (PI) hace referencia a toda prescripciónque tiene un origen externo al propio médico prescriptor. Bajo este marcogeneral no existe un consenso claro al respecto, existiendo diversas definicio-nes, no siempre concordantes. El objetivo del trabajo es realizar una revisión dela problemática existente entorno a la PI en nuestro país, con el fin de analizar suorigen y causas, establecer la perspectiva real de la misma, y considerar si real-mente se encuentra asociada a algunos dogmas que han regido la política far-macéutica en gran parte de las administraciones sanitarias.

Métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica de la información relacionadacon la PI, tanto desde una vertiente social, como desde una vertiente científicapara establecer así la perspectiva real de la situación entorno a la PI. Las princi-pales bases de datos consultadas son Medline, Embase, La Bibilioteca Cochra-ne Plus, e Indice Médico Español (IME).

Resultados: Existe un a amplia variabilidad en los porcentajes de PI, que oscilanentre un 9% y 75%. Respecto al gasto farmacéutico los estudios indican que elcoste por receta es superior en la PI que en la prescripción propia, aunque nomuestran diferencias estadísticamente significativas. En cuanto al análisis de laspublicaciones, todas las publicaciones presentan un nivel de evidencia III (escalade evidencia científica de la “US Preventive Service Task Force”), que correspon-de a estudios descriptivos, y un grado de recomendación C, ya que proporcio-nan datos individuales que no pueden compararse debido a presentan diferen-tes diseños, variables o resultados.

Conclusiones: La prescripción inducida ciertamente es una un problema real,aunque sus cifras son sensiblemente inferiores a las aparentes y no debe serutilizada como una excusa para intentar justificar determinados perfiles de pres-cripción, sino para concienciar a las autoridades sanitarias sobre la importanciade una responsabilidad compartida a la hora de tratar un paciente.

Palabras clave: prescripción inducida, gasto farmacéutico, atención primaria. Farm

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Prescripción inducida: ¿engañan las apariencias?

García Pellicer J*, Pelufo Pellicer A*, Romá Sánchez E*, Poveda Andrés JL*,Ferrer Albiach E**

*Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Valencia.**Especialista en Oncología Radioterápica,

Director Área de Diagnóstico y Farmacoterapia. Hospital Universitario La Fe. [email protected]


Introducción

El gasto farmacéutico es una de laspreocupaciones fundamentales de losgestores del sistema sanitario, dadasu magnitud y progresivo incremento.El gasto acumulado interanual deprescripción de medicamentos a tra-vés de receta a fecha de Agosto de2005 fue de 9.923.425.661 euros, conun incremento interanual del 6,04%respecto a agosto de 2004, y este últi-mo de un 9,64% respecto a agosto de2003. Estos incrementos son algo más

contenidos que los alcanzados enaños anteriores, que se situaban alre-dedor del 15%, aunque no por ellodejan de ser cifras de gasto muy ele-vadas.

En este marco, es importante diferen-ciar la prescripción de medicamentosdel documento final, este es la recetaoficial médica, que tiene carácter dedocumento de facturación de farma-cia. Es por ello, que es necesario aefectos de valoración considerar porejemplo que la medicina privada asu-Fa

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s? Induced prescription: do appearances mislead us?

Abstract

Introduction: Induced prescription (IP) refers to every prescription coming fromothers different to prescripting doctor. Under this general framework no clearagreement exists, having different definitions that not always fit in with. The aimof our study is to revise the problem related to IP in our country in order toanalyse its’ origin and causes, to establish a real perspective of it and consider ifit is really associated to some dogmas that have been ruling pharmacy policy inmost health administrations.

Methods: Authors make a bibliography searching of information related to IPfrom a social point of view, as well as from a scientific one, to establish real IPsituation. Main databases consulted are: Medline, Embase, Cochrane PlusLibrary, Spanish Medical Index.

Results: There is a wide variety in IP percentages ranging between 9% and 75%.Related to pharmacy costs, studies indicate that cost of prescription is higher inIP than in the own prescription even though there are no important statistic dif-ferences. As for the publications analysed, all of them present a level III of evi-dence (scale of scientific evidence from “US preventive service Task Force”) thatcorrespond to descriptive studies and a degree recommendation C, as theygive us individual dates that cannot be compared, as they have differentdesigns, variables or results.

Conclusions: Induced prescription is certainly a real problem even though itsnumbers are slightly lower than the seeming ones and must not be used as anexcuse to justify certain prescription profiles but to raise conscience of healthauthorities about importance of a shared responsibility when treating a patient.

Key words: induced prescription, pharmacy costs, primary health care.

me el diagnóstico y la instauración detratamientos pero no su financiación(que suele trasladarse a la sanidadpública), o que los hospitales públicosy los especialistas de segundo nivelinstauran la mayoría de tratamientosde larga duración (TLD) pero no reali-zan el seguimiento, por lo que tampo-co asumen su continuidad1, dandolugar a una peregrinación de pacien-tes hacia el médico de atención pri-maria (AP) en busca de una receta (node una prescripción), que responde ala indicación de otro profesional. Porotra parte, el coste de esta receta seimputa finalmente al médico de AP,siendo éste el que siente la presiónde la administración sanitaria, a travésde la medida del cumplimiento deobjetivos, especialmente los referidosa indicadores de tipo económico, y esbajo este contexto, donde adquierecada vez más importancia el términoconocido como prescripción inducida(PI).

Definiciones de prescripcióninducidaDe forma general, la PI hace referen-cia “a toda prescripción que tiene unorigen externo al propio médicoprescriptor”. No obstante, bajo estemarco general no existe un consensoclaro al respecto, existiendo diversasdefiniciones, no siempre concordan-tes. Dos de las más extendidas, son:1. “Aquellas prescripciones cuyo origen

se sitúa en otros niveles asistencialesexternos a AP: altas hospitalarias,urgencias y consultas externas desdeatención especializada (AE)”1-2.

2. “Toda prescripción generada porotro facultativo o solicitada por elpropio paciente, que el médico decabecera acepta transcribir aunqueno comparta el planteamiento diag-nóstico-terapéutico, y en el caso delos especialistas no habiendo pro-vocado ellos mismos la consulta”3.

Sin embargo, existen más definicio-nes en la literatura que merece lapena destacar:- “La prescripción que procede de un

médico especialista para un pacien-te que seguirá controlado en AE,pero no si luego el paciente es con-trolado en AP” 4,5.

- “Prescripción de origen externo almédico prescriptor, con la que a suvez, éste no está de acuerdo” 1,2,4.

- También aquella que tiene en cuen-ta la bidireccionalidad de esta últimacircunstancia, es decir, “La prescrip-ción procedente de AP que llega alhospital cuando ingresa un paciente,circunstancia que en parte quedaresuelta por el uso de una guía far-macoterapéutica (GFT) interna y lasGuías de Intercambio Terapéutico”.

En definitiva, esta diversidad de defini-ciones genera una cierta incertidum-bre sobre a qué nos referimos cuandohablamos de PI y si son o no compara-bles las experiencias disponibles o losdatos publicados, como veremos másadelante, cuando el concepto no esexactamente el mismo.El objetivo del trabajo es realizar unarevisión de la problemática existenteentorno a la PI en nuestro país, con elfin de analizar su origen y causas,establecer la perspectiva real de lamisma, y considerar si realmente seencuentra asociada a algunos dog-mas que han regido la política farma-céutica en gran parte de las adminis-traciones sanitarias.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográficade la información relacionada con laPI, tanto desde una vertiente social(publicaciones en los distintos mediosde comunicación), como desde unavertiente científica (trabajos realizadosy publicados al respecto), para esta-blecer así la perspectiva real de la


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s? situación entorno a la PI. En amboscasos, la búsqueda se acotó a los tér-minos utilizados en español, aunquepara determinadas bases de datos seutilizó el término en inglés. Para elanálisis desde una vertiente social, serealizó una búsqueda simple en Goo-gle con fecha 22/04/2005, introdu-ciendo el texto “prescripción induci-da”. En el caso de la literatura científi-ca se consultaron las principales basesde datos bibliográficas, así comorevistas específicas nacionales repre-sentativas de publicaciones sobre PI.La estrategia de búsqueda en lasbases de datos fue:Medline: Búsqueda libre: inducedAND prescription; limits: spanish.Embase: induced AND prescription;article languages: spanish.La Biblioteca Cochrane Plus: inducedAND prescription.IME: prescripcion Y inducida.IBECS: formulario básico: prescripcióninducida (AND).

Resultados

Búsqueda bibliográfica de laperspectiva real relativa a la PI

A) Vertiente social.En la búsqueda realizada en Google seobtuvieron 328 resultados, de los cua-les se seleccionaron los de mayor rele-vancia según metódica de ordenaciónde Google. Así, consultados los 20 pri-meros se obtiene una visión clara de lapercepción que tienen los distintosimplicados en el fenómeno de la PI,fundamentalmente el colectivo médicode AP, aunque también médicos deAE, farmacéuticos, industria, etc. Ladiversidad encontrada ya denota unasituación confusa entorno a la PI. De losresultados destacan declaraciones ynoticias como las siguientes:1. Diario Médico (mayo de 2001):

entrevista con el Presidente de laSociedad Española de Medicina

Familiar y Comunitaria (SEMFYC),en la que éste afirma de formacategórica : “sabemos que la pres-cripción inducida desde especiali-zada a primaria es del 40%, por loque hay que actuar aquí”. Comoorigen de la misma indica la pres-cripción al alta desde AE, y la pre-sión de la industria farmacéutica enlos lugares de prescripción de AP.

2. Asesoría legal de Correo Farma-céutico (año 2004): “la PI tiene unaincidencia sobre las prescripcionesde primaria del 50%, pudiendo lle-gar en el caso de pacientes cróni-cos a un 75%”. Así mismo incide enla importancia de la presión delpaciente como origen de la PI, yplantea sistemas de receta electró-nica como elemento para acabarcon esta situación.

3. Una visión interesante es aquella quese ofrece desde las facultades demedicina, es decir, qué se les enseñaa los futuros médicos al respecto dela PI. Así, el plan de estudios de laFacultad de Medicina de la Universi-dad Autónoma de Madrid, en laasignatura “Atención Primaria yMedicina de Familia”, y en concretoen el tema relativo a “Uso racionaldel medicamento” (curso académico2003-2004), define la PI como aque-llas prescripciones que le llegan almédico de AP desde consultas exter-nas del hospital, ambulatorios de AE,urgencias hospitalarias, puntos deatención continuada, medicina priva-da y oficinas de farmacia (OF). Asimismo indica que la PI supone unaprevalencia del 25% - 55% de la pres-cripción de primaria, lo que suponeentre un 36% - 61% del gasto farma-céutico. Termina indicando que en elcaso de pacientes crónicos, la pres-cripción inducida llega hasta un 82%.

4. Desde otro ángulo, una página dela industria farmacéutica, “WebGe-néricos”, reproduce una entrevistapublicada en la Revista Española deEconomía de la Salud en el año

2002, en la que el delegado territo-rial de Sanidad de la Generalitat deCataluña en Gerona, cifra la preva-lencia de la PI entre un 24% y un50%, alcanzando un 77% en el casode pacientes crónicos. En la mismaentrevista, se afirma que la PI supo-ne un 50% de las prescripciones deAP de Menorca, lo que a su vezsupone un 60% del gasto farmacéu-tico y, según la entrevista, estosdatos son ratificados desde AE porel Presidente de la Sociedad Espa-ñola de Reumatología. Otro datointeresante es que cifra hasta en un5% la presión del propio pacientecomo causa de la PI.

5. En Diario Médico encontramos unanoticia que titula “Sanidad presen-ta un código ético contra la pres-cripción inducida”. No obstante,este código ético trata de regularlos estudios postcomercialización,los cuales indica que son una fuen-te de presión que genera PI.

6. Finalmente, destacar una nota deprensa de la Organización MédicaColegial, fechada en diciembre de2004, y que muestra los resultadosde una encuesta sobre factores queafectan a la calidad de la prescrip-ción médica. La encuesta fue con-testada por más de tres mil médi-cos. Resultan bastante interesantestres de las múltiples conclusionesque aporta, que de alguna forma serelacionan con el tema que esta-mos tratando: “El 72% de losencuestados cree que la calidad dela prescripción es muy o bastanteadecuada”, “El 51% de los encues-tados están muy o bastante deacuerdo con que existe una presiónreal de los pacientes que haceempeorar la calidad de la prescrip-ción, frente a un 49% poco o nadade acuerdo con esta afirmación” y“El 74% de los encuestados creeque ejerce la medicina en un con-texto de mucha o bastante libertadde prescripción”. Sin embargo,

curiosamente, no se considera la PIcomo un problema de calidad en laprescripción. Sólo se nombra en elapartado de qué factores mejorarí-an la calidad de la prescripción, enel que el 57% de los médicosencuestados creen que existe unproblema de PI proveniente de laOF, es decir, después de todo loexpuesto anteriormente, la Organi-zación Médica Colegial no lo consi-dera un problema que afecta a lacalidad de la prescripción. En cuan-to a la PI proveniente de la OF, seasocia a pacientes que primero reti-ran la medicación prescrita desdeAE o medicina privada, con infor-mes al alta, P-10, recetas de médi-cos privados, etc., para posterior-mente acudir al médico de AP a porlas correspondientes recetas. Otraopción consiste en la instauracióndel tratamiento por parte del far-macéutico comunitario, acudiendodespués el paciente de igual modoa AP. Ésta última opción, aunquefactible, parece menos probable.

B) Vertiente científica.Tras la búsqueda realizada en las dife-rentes bases de datos, y del total deresultados obtenidos (40 artículos enMEDLINE, 21 en EMBASE, 4 en IBECS,12 en IME, y 2 en Biblioteca CochranePlus) seleccionamos las revistas demayor relevancia desde el punto devista de la PI y realizamos una búsque-da exhaustiva en ellas con la mismaterminología: Atención Primaria, Far-macia Hospitalaria, Atención Farma-céutica, Revista Española Salud Públi-ca, Revista Economía Salud. Existen múltiples artículos publicadosen nuestro país en los últimos añosrelacionados con PI. En muchos casosson editoriales, cartas de investiga-ción o revisiones. No obstante, tam-bién existen estudios propios deinvestigación1,2,4,6-8. Centrándonos en lacuantificación de la PI (Tabla 1), susporcentajes varían según el estudio,


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s? aunque la media se sitúa entre el 45 –50%. La máxima proporción alcanzadallega hasta un 72% en un estudio1 y un98% en el estudio de Mas Arcas ycols.7, aunque éste hace referenciaexclusivamente a pacientes oncológi-cos. En cuanto a las revisiones de lite-ratura consultadas los intervalos sonmás amplios y variables. En el casodel impacto de la PI en el gasto far-macéutico, éste oscila entre un 50 y77%, con un valor intermedio próximoal 60% (Tabla 1).Respecto al origen de la PI, se indicauna gran diversidad. Así, destacamosel medio hospitalario (consultas exter-nas y puerta de urgencias) cuyo por-centaje se sitúa entre un 34 y 53%,centros de especialidades entre un 11y 23%, medicina privada con un 25%,automedicación por el propio pacien-te en un 5%, y sin porcentaje definido,otros orígenes como OF, industria far-macéutica (estudios postcomercializa-ción), residencias geriátricas y centrosde drogodependencia 2,4,10,13.Si se clasifica la PI en función de lapatología de origen, la mayor parte sedebe a enfermedades cardiovascula-res, patología del aparato respirato-rio, patología del SNC y psiquiátricas,afecciones digestivas, afeccionesgenitourinarias y reumatismos no arti-culares13,14.

Análisis de la perspectiva real:¿engañan las apariencias?

A) Cuantificación de la PI yporcentaje de impacto en gastofarmacéuticoEl primer problema que se presenta ala hora de cuantificar la PI es la diferen-te conceptualización de la PI según lasdiferentes fuentes consultadas: prove-niente de AE, el médico privado, elpaciente u otros agentes de salud; obien sólo la que deriva de la AE públi-ca; o bien únicamente si el pacientesigue controlado por el especialista.Otro problema importante es la varia-bilidad de los estudios en cuanto a launidad de análisis que varía entre fár-maco, especialidad farmacéutica, rece-ta, envase y presentación farmacéuti-ca. Otros trabajos hablan de prescrip-ciones sin especificar más.

Una segunda cuestión fundamentalque cabe preguntarse es si se conside-ra PI cuando el médico de AP está con-forme con la prescripción que le llegade AE o de cualquier otro origen. Elgrado de conformidad se determina enalgunos estudios como el de Fernán-dez Liz y cols.4, en el cuál se alcanza un63% de acuerdo del médico de AP conla PI, un 14% tiene algún grado deacuerdo y tan solo existe un total des-

Cuantificación de la PI % de Gasto Farmacéutico que supone la PI

Barceló Colomer y cols.1 72% 75,69 %Ruiz de Velasco y cols.2 48,3% 62,50 %Induced prescription in Barcelona's 45,5%Primary Health Care Study Group6

Mas Arcas C y cols (pacientes oncológicos)7 92,5%-98%Seguí Diaz M y cols8 55,3%Lomeña Villalobos y cols.9 48% 51,40 %

Revisión literatura de Ruiz de Velasco y cols.2 12,8%-77% 23,8%-75,69 %Revisión literatura de Perez Rodriguez MT10 11,6%-35,8%Revisión literatura de Orueta Sánchez R11 20%-40%Revisión literatura de Saura Llamas J12 33%-50%Revisión literatura de Cordon Granados F y cols.13 24,5%-46,4%

Tabla 1. Cuantificación de la PI.


acuerdo en el 5%, no haciendo referen-cia al 18% restante. De ello se deduceque, si no consideramos PI aquellasprescripciones con las que el médicode AP está de acuerdo, se reduciríanotablemente el porcentaje de PI glo-bal asignado en las distintas publicacio-nes. En esta misma línea, en el trabajorealizado por el grupo de estudio de laprescripción inducida en AP de Barce-lona6, se determinó un grado de des-acuerdo global de un 21,42%, siendoinferior en las prescripciones proceden-tes de AE, que son las mayoritarias(Tabla 2). En el estudio de Ruiz de Velas-co y cols.2, el grado de desacuerdo conla PI era del 11% (es decir, un grado deacuerdo del 89%). Una tercera parte dedicho 11% no estaba de acuerdo con elgrupo terapéutico, otra tercera partecon la marca comercial y el resto con elprincipio activo o por considerar queno era necesario el tratamiento. Encambio, en el estudio de Barceló Colo-mer y cols.1, el grado de desacuerdocon la PI se eleva hasta un 46% (gradode acuerdo del 54%), por lo que la con-formidad resulta sensiblemente inferiora la obtenida en los otros estudios.

Asi, en general existe una elevada dis-cordancia a la hora de cuantificar elfenómeno de PI, justificada tanto por lafalta de uniformidad de criterios demedida como de conceptualización dePI. Consecuencia de todo ello es laamplia variabilidad en los porcentajesde PI, que llegan a oscilar en algunarevisión entre un 9% y un 77%. Si ade-más definimos el fenómeno de PI como

prescripciones ajenas al médico de AP,y en las que éste no está de acuerdo, elporcentaje de PI sería bastante inferior.Al tomar como ejemplo el estudio quepresenta mayor porcentaje de PI 1, conun 77 %, y teniendo en cuenta el mayorporcentaje en grado de desacuerdoencontrado en la literatura1 con un 46%,nos encontraríamos con que realmentela PI supondría como máximo un 35,4%de las prescripciones totales de todoslos trabajos revisados. Es curioso queen la búsqueda bibliográfica realizadadesde una vertiente social encontrára-mos un porcentaje de PI hasta de un82% en pacientes crónicos, y sin embar-go no hemos encontrado ningún estu-dio científico o revisión que ratifiqueestos datos.Otro interrogante sería: ¿porqué elmédico de AP acepta las prescripcionesde otros médicos con las que no estáde acuerdo?, ¿por qué no las cambia?.En el fondo asume la decisión clínica deotro facultativo lo que incluso puede iren contra de la consecución de sus pro-pios objetivos sanitarios, dando lugar asituaciones que como se indica en eltrabajo de Ruiz de Velasco, crean unsentimiento de “rol de sumisión almédico especialista”. Contestaciones aesta pregunta existen múltiples en laliteratura. Así, se dice que esto ocurre:

• Para no causar desazón en el pacien-te en el caso de mostrar su discon-formidad.

• Porque el paciente ya ha sacado lamedicación de la farmacia y precisa

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Prescripciones % desacuerdo Prescripciones en desacuerdoHospital 1.025 14 144Especialistas Ambulatorio 519 20 104Médicos privados 557 31 173Automedicación 122 46 56Totales: 2.223 476

% Desacuerdo global: 21,42

Tabla 2. Grado de desacuerdo según origen de la PI. Induced prescription

in Barcelona's Primary Health Care Study Group6.


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la receta para que se le reembolsesu coste.

• Porque los grupos diagnósticos aso-ciados a la PI sin conformidad hansido descritos como los que másdificultad diagnóstica e incomodi-dad de prescripción crean.

• Esperando que el dinamismo de larelación con el paciente (en desarro-llo, validada o consolidada) extingala dependencia externa.

• Porque la información y el tiempode visita (relacionados con la satis-facción del paciente) son a menudoinadecuados y se reemplazan porprescripciones.

• Por una idea estereotipada que tie-ne la población sobre el papel delmédico de AP, considerándolo unmédico sin especialidad concreta ycon menor conocimiento del mane-jo de determinadas patologías.

Respecto al gasto farmacéutico, engeneral, los estudios indican que elcoste por receta es superior en la PIque en la prescripción propia1,2,9,15 (aun-que no muestran diferencias estadísti-camente significativas). El coste mediopor PI frente a prescripción propiareflejado en los distintos estudios esvariable: 22,4 frente a 11,9 para Ruizde Velasco y cols.2, 9,59 frente a 7,77para Lomeña Villalobos y cols.9 y final-mente, 8,34 frente a 6,91 para Bar-celó Colomer y cols.1. En las conclusio-nes al respecto tampoco existe con-senso. Mientras que los dos primerosinciden sobre la diferencia existente(sin significación estadística), BarcelóColomer1 indica que no existen dife-rencias.

Llegados a este punto, cabe realizarel siguiente planteamiento: si unpaciente en vez de acudir a puerta deurgencias de hospitalaria, medicina

privada, automedicación, etc, fuera asu médico de AP, en principio y segúnlas definiciones utilizadas por los tra-bajos revisados, ya no se consideraríaPI, y según los porcentajes de origende PI y los grados de acuerdo con lamisma referidos anteriormente, lagran mayoría de ese gasto se imputa-ría como prescripción propia. Enton-ces ¿se debe considerar o imputar esegasto farmacéutico como PI?, o loque subyace en el fondo es un “pro-blema de imputación de costes”.

Todas estas preguntas ponen demanifiesto que no está claro el por-centaje que existe de PI, por lo queresulta difícil entender cómo puedenafirmarse categóricamente porcenta-jes de gasto farmacéutico. Seríaimportante resaltar que la PI no es res-ponsable del incremento del gastofarmacéutico, ya que en todo caso suaportación al incremento seria la dife-rencia económica entre la PI y la que elmédico de AP pautaría pero no cam-bia. Parece arriesgado asegurar queen todos los casos de PI en los que elmédico de AP no está de acuerdo conel tratamiento prescrito, la alternativade tratamiento que no se llega a pres-cribir sea más económica que la pres-crita por el médico de AE.

B) Análisis de las publicacionesEn cuanto a la metodología utilizada,también encontramos diferencias;unos determinan prevalencia y otrosincidencia; algunos se centran endeterminados subgrupos terapéuti-cos y otros en determinadas prescrip-ciones como la medicación crónica.Además de ello, toda la literaturaactual sobre la PI son estudios trans-versales sobre prescripciones, cuandoserían necesarios, debido al dinamis-mo de la PI, estudios longitudinalesde monitorización de pacientes, paraconocer su evolución con el tiempo ycon la dependencia (al fármaco, altranscriptor y al inductor). La gran

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diversidad entre los estudios constitu-ye una de las principales limitacionesde los mismos para proporcionardatos concluyentes y homogéneos encuanto a la PI.

Por otro lado, es muy importantedeterminar el nivel de evidencia cientí-fica de estas publicaciones. Para ellohemos utilizado el nivel de evidencia yel grado de recomendación asignadospor el Centro de Información de Medi-camentos del Servicio de Farmacia delhospital, los cuales se basan en laescala de evidencia científica de la“US Preventive Service Task Force”16.El resultado de la aplicación de estoscriterios es el que se muestra en latabla 3. Las publicaciones presentantodas un nivel de evidencia III, quecorresponde a estudios descriptivos, yun grado C de recomendación, ya queproporcionan datos individuales endiversos ámbitos que, aún resultandode interés, no pueden compararsedebido a diferentes diseños, variableso resultados.

El objetivo de la búsqueda de eviden-cia era poder analizar la situación glo-bal de la PI, y las publicaciones soninteresantes, pero lo cierto es que enconjunto, y por las limitaciones comen-tadas, no permiten obtener conclusio-nes definitivas de esa situación, o que

se puedan extrapolar al conjunto delpaís. Además, la búsqueda pone demanifiesto la limitación en el númerode publicaciones sobre las que se fun-damentan las apariencias de la PI.

¿Existe este fenómeno de PI enasistencia especializada?Se pueden contemplar diversas fuen-tes que podrían generar este tipo dePI:

• Ingresos de pacientes con medica-ción desde AP: Las “Guías de Inter-cambio Terapéutico” adoptadas porlos diferentes hospitales han jugadoun papel fundamental en cuanto a lareducción de las compras de medi-camentos no incluidos en la GFT delhospital, y con ello, de la PI. En estalínea, también es importante evitarel “tráigase el medicamento decasa”, o al menos reflejar la circuns-tancia en la historia clínica y/o farma-coterapéutica del paciente a fin depoder brindar una atención farma-céutica integral.

• Ensayos clínicos (EC) como forma dePI: Cada vez es más usual encontrar-se en la Comisión de Farmacia y Tera-péutica (CFT) el problema derivadode EC con investigadores del centro,cuyos pacientes requieren la conti-nuación del tratamiento una vez fina-

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Nivel evidencia Grado recomendación Tipo estudioRuiz de Velasco et al. III C Descriptivo,

transversalLomeña Villalobos et al. III C Descriptivo,

prospectivoBarceló Colomer et al. III C Descriptivo,

transversalInduced prescription in Barcelona's III C Descriptivo, Primary Health Care Study Group transversalMas Arcas C et al III C Descriptivo, (pacientes oncológicos). prospectivoSeguí Diaz M et al. III C Descriptivo,

transversal

Tabla 3. Análisis de la evidencia científica de los estudios de investigación sobre PI


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lizado el EC. De hecho los propiosmédicos y los pacientes presionan ala CFT conformando esta prácticauna forma de PI promovida por laindustria farmacéutica, promotora dedichos EC. A no ser que se adoptenmedidas específicas, la CFT acabapor transigir, dando lugar a una PI.

• Asociaciones de pacientes: ademásde la posible presión de los pacientesen AP, este fenómeno también se pro-duce en AE, y cada vez de forma másfrecuente, principalmente a través delas asociaciones de enfermos. La pre-sión social que pueden ejercer estoscolectivos gracias a los medios decomunicación es bastante elevada.Por ello, son necesarias CFT sólidasen sus decisiones, apoyadas en la evi-dencia científica y plenamente respal-dadas por sus gerencias correspon-dientes, ya sea del hospital y/o deldepartamento o área sanitaria. Ade-más, sería conveniente consensuar laigualdad de criterios en la toma deestas decisiones entre los diferenteshospitales y/o departamentos o áreasde salud, dado que la disponibilidadde un medicamento en un departa-mento pero no en otro, vulneraría laequidad de tratamiento entre lospacientes atendidos en ambos.

• Relación entre la industria farmacéu-tica y la PI: siempre se ha considera-do a la industria farmacéutica comoun posible origen de la PI. Se insinúasu existencia de forma más o menosvelada en algunas conclusiones detrabajos, aunque no aparece refleja-da en ninguno de los estudios pro-pios de investigación. Galán Herreray cols17 analiza la relación entre elmédico de AP y la industria farma-céutica, y concluye que:

El estilo de relación entre el médicode AP y la industria farmacéutica ysus representantes influye en laconducta prescriptora.

Existen diferencias entre lo que elprofesional considera que debe dehacerse y lo que se hace realmenteen sus relaciones con la industriafarmacéutica.

Su nivel de evidencia científica noes superior a los anteriormenteestudiados, pero son interesantesestas conclusiones ya que aunqueel trabajo está hecho en AP, noparece que haya muchas diferen-cias con AE. Más allá de esto, esimportante tener cuidado y noperder de vista aquellas formascamufladas de inducción a laprescripción promovidas por laindustria farmacéutica como pue-den ser los estudios postcomer-cialización o los EC.

ConclusionesLa gran diversidad existente entre losestudios encontrados, la falta de uni-formidad de criterios a la hora dedefinir el concepto de PI, y la escasaevidencia científica de las publicacio-nes de investigación existentes, hangenerado más un cuerpo doctrinalque científico alrededor de la pres-cripción inducida.

Probablemente algunos mitos deberíanabandonarse y reorientar su problemá-tica desde la necesidad de un abordajeque gire en torno al cuidado comparti-do del paciente entre niveles asistencia-les, a fin de garantizar la máxima seguri-dad asistencial al paciente en los trata-mientos farmacoterapéuticos.

La prescripción inducida ciertamentees una un problema real, con cifrasreales, aunque sensiblemente infe-riores a las aparentes y que no debeser utilizada como una excusa paraintentar justificar determinados perfi-les de prescripción, sino para con-cienciar a las autoridades sanitariassobre la importancia de una respon-

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sabilidad compartida a la hora de tra-tar un paciente.

Los Servicios de Farmacia del los hos-pitales deberían de disponer de losdatos de facturación de recetas, paraconocer la situación de su departa-mento y/o área de salud de formaprevia a la toma de decisiones deinclusión de fármacos en la GFT delos hospitales, así como para hacer elseguimiento activo de las decisionestomadas, y actuar en consecuencia.

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Resumen

Objetivo: Desarrollar una política interna de gestión de los ingresos y gastos denaturaleza financiera generados por el hospital mediante el control directo delos flujos de tesorería recibidos por su actividad. La finalidad es maximizar losbeneficios financieros, pensando en crear y mantener una cartera que satisfaganecesidades de diversa índole (acciones sociales, ayuda a la financiación deinversiones, etc.).

Material y Métodos: Para llevar a cabo la política de maximización del resultadofinanciero, el hospital debe disponer de su propia tesorería, es decir, debe ges-tionar directamente los cobros generados por la prestación de sus servicios y lospagos correspondientes a sus gastos corrientes y de personal. Además, sedebe disponer de un departamento administrativo con conocimientos técnicossuficientes para poder gestionar una cartera de inversiones.

Resultado: Durante los primeros años de actividad del hospital hubo un impor-tante coste asociado a las grandes cargas financieras de la apertura del centro,lo cual supuso resultados financieros negativos. Además, no existía una políticade inversión financiera. Desde el año 2000, se ha llevado a cabo una política degestión financiera orientada a la maximización del beneficio, lo cual ha traído,como resultado, que los ingresos financieros que se han obtenido desde enton-ces tengan un margen del 91 % sobre los gastos.

Conclusiones: La gestión de los recursos financieros supone una importante fuen-te de ingresos adicionales a los obtenidos por la propia asistencia sanitaria, y encaso de mantener esta política a largo plazo, se puede considerar como un ele-mento más de gestión de una entidad que maneja ingentes cantidades de recur-sos como es un hospital. En el presente trabajo se demuestra que la gestión delas disponibilidades financieras de un hospital puede generar beneficios prove-nientes de una vía hasta ahora poco conocida en el ámbito sanitario en España.

Palabras clave: gestión, resultados financieros, maximización de beneficios. Ges

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Gestión financiera en hospitales:búsqueda de la maximización de beneficios

*Fernández González A, **Suárez González T, ***Pedreira Menéndez M*Director Económico-Financiero Hospital del Oriente de Asturias.

** Director-Gerente Hospital del Oriente de Asturias. *** Jefa de Administración Hospital del Oriente de Asturias.

[email protected].


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Financial management in hospitals: searching of maximization of profits

Abstract

Objective: Developing an internal policy to manage financial incomes andexpenses generated by the hospital through direct control of cash flows recei-ved by its activity. The goal is to maximize financial profit, thinking in creatingand maintaining a portfolio which satisfies the needs of several scopes (socialissues, helping finance of investments, etc.).

Material and Methods: In order to carry a policy of maximize financial result, thehospital must dispose its own treasury, in other words, must manage directlypayments received by services done and payments related to normal expensesand labor costs. Furthermore, it has to have an administrative department withtechnical knowledge enough to manage an investment portfolio.

Results: During the first years of hospital´s activity existed an important costassociated to high financial burden of the beginning, which caused negativefinancial results. Furthermore, it didn´t exist a policy of financial investment. Sin-ce year 2000, it began a policy of financial management, with the goal of maxi-mization of profits, which caused, as a result, that financial incomes obtained sin-ce then have a margin of 91 % of expenses.

Sumary: Management of financial resources cause an important source of addi-tional incomes to those obtained by own health assistance, and in case of kee-ping this policy in the long run, it could be considered as an additional elementof management of an entity which use important amounts of resources as a hos-pital. Present work shows that management of financial disposals of a hospitalcan generate profit coming from a way until now little known in scope of theSpanish Health System.

Key words: management,financial results, maximization of profits.

Introducción

La sanidad ha sido vista tradicional-mente como una fuente de gasto des-de las políticas públicas. Es esta unavisión bastante miope para uno de lossectores productivos más dinámico dela economía post industrial. La sani-dad, además de ser un importante ser-vicio del estado del bienestar, es tam-bién un sector económico estratégicoque puede ser evaluado por su efica-cia como inversión en el capital huma-no, fundamental para mejorar la pro-

ductividad y competitividad; por sucapacidad de promover el desarrollode otros sectores de la economía; porsu capacidad de generar empleo; ycomo sector estratégico de investiga-ción y desarrollo. Esta visión, obligaríaa prestar un mayor interés a la sanidaddesde las políticas públicas, no solodesde la perspectiva del gasto y delbienestar, sino también desde laindustria, el comercio, el empleo y laciencia; pero para ello se requiere uncambio de mentalidad y de actitudhacia la sanidad por parte de los polí-


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lesticos y de las organizaciones empresa-

riales y sindicales, así como de otrossectores de la sociedad civil.

La gestión sanitaria en España no hatenido el dinamismo ni la capacidadde innovación de la gestión empresa-rial. Los motivos son complejos y varia-dos, y van desde la especificidad sec-torial de todo lo relacionado con lasalud y los servicios sanitarios hasta lasfuertes resistencias corporativas y dela administración pública para cambiary modernizarse. A pesar de ello, lagestión sanitaria en España ha conoci-do, en estos 25 años de existencia, unauge y florecimiento espectaculares1.

En sanidad, lo esencial, lo intocablees el aseguramiento público universaly la equidad en el acceso a las mismasprestaciones con la misma calidad;junto a eso, lo importante es garanti-zar la sostenibilidad financiera del Sis-tema Nacional de Salud (SNS) y suagilidad para adaptarse a los cambiossociales2.

La tendencia actual en la gestión derecursos sanitarios, es la de aplicarcada vez con mayor frecuencia princi-pios de gestión empresarial, principal-mente por la tendencia futura en laque la actual relevancia de las institu-ciones sanitarias (centros de salud, hos-pitales, centros sociosanitarios, entreotros) disminuirá, y cobrará protagonis-mo la atención global y la autonomíade los pacientes3. Así, destacamos quedurante la última década, prácticamen-te la totalidad de hospitales inaugura-dos lo han hecho a bajo la forma jurídi-ca de los llamados “nuevos modelosde gestión” distintos a los del INSA-LUD2, principalmente empresas públi-cas y fundaciónes4, cuya principalcaracterística es la capacidad de ges-tionar de forma autónoma sus propiosrecursos, centrando la toma de decisio-nes en el ámbito más cercano alpaciente y que han incorporado al len-

guaje de la salud una serie de concep-tos nuevos para los gestores sanitariosque hasta ahora no existían.De estemodo, temas como gestión de tesore-ría, análisis de riesgos o inversionesfinancieras, que eran cuestiones exclu-sivas del mundo empresarial, pasaran aser conceptos de uso común a medidaque se desarrollen estos nuevos mode-los de gestión.

Una vez incorporados al sistema hospi-tales con las personalidades jurídicaspropias ya mencionadas, destacamosque desde hace muchos años se haplanteado por parte de los gestoressanitarios, fundamentalmente nortea-mericanos, la necesidad de valorar lasinversiones financieras en hospitales.Algún estudio demuestra que la preo-cupación en esta materia existe desdehace varias décadas y que los hospita-les, tanto por número de empleados,como por presupuesto anual puedenconsiderarse una de las mayores indus-trias de cualquier sociedad5.

En países como en Estados Unidos,las instituciones sanitarias tienen unalarga tradición de gestionar gran can-tidad de fondos, obteniendo rentabi-lidades financieras importantes quepermitan mejorar sus cuentas deresultados. Se estima en 128 billonesde dólares la inversión de estas enti-dades en activos financieros duranteel año 2004 (91 billones de dólares enfondos de inversión y 37 billones enfondos de pensión). El rendimientoobtenido de estas inversiones no fuenada despreciable, siendo del 18,1 %en 2003 y de 10 % en 2004, destacan-do la renta fija como el depositario decasi la mitad de los fondos invertidos6.

El objetivo general del presente estu-dio es analizar la gestión financiera enel Hospital del Oriente de Asturias,como ejemplo de posibles políticas aaplicar en otros hospitales similares.Este centro hospitalario es dirigido a G

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través de una fundación privada decarácter asistencial y fue constituidoen el año 1997.

Para conocer más en profundidadaspectos específicos de gestión finan-ciera en hospitales, debemos plantearque, una vez confirmada la provisiónde servicios sanitarios a los ciudada-nos por parte de la administraciónestatal, ante un incremento continuode las necesidades se plantea, en pri-mer término, el problema de su finan-ciación y no menos importante su sos-tenibilidad. Por consiguiente, recono-cido el problema que se plantea porla diferencia entre la evolución de losingresos y el gasto real, se planteasobre todo en la vertiente de de losingresos la siguiente reflexión: ¿cómose debe financiar el gasto sanitario?,así como ¿cuál debe ser el origen delos fondos?.

Desde la dirección del centro enten-demos que nuestra misión consiste envarias acciones, a saber:

1. Cumplimiento estricto del presu-puesto bajo el prisma de “el papelorientador del presupuesto”.

2. Favorecer, de forma constante, lascondiciones laborales de nuestrostrabajadores.

3. Asegurar la atención a los pacien-tes en condiciones de máxima cali-dad.

4. Contribuir, con imaginación, aincrementar los ingresos de nues-tros centros de gasto.

5. Contribuir, de esta forma, al mante-nimiento del sistema sanitario, yhacerlo siempre con criterios de efi-ciencia.

Los objetivos específicos que persi-guen los autores de este artículo sepodrían resumir en, “desarrollar unapolítica interna de gestión de losingresos y gastos de naturaleza finan-ciera generados por el hospital”, ade-

más de contribuir a la sostenibilidaddel sistema, mediante la mejora en lafinanciación, el incremento de losingresos, utilizando las posibilidadesque el modelo de gestión de nuestrainstitución, nos ofrece.

El presente artículo centra, por lo tan-to, sus objetivos específicos en la par-ticipación, contribución al incrementode los recursos, nuevas formas definanciación y a la sostenibilidad delsistema, mediante el empleo de nue-vas fórmulas y/o modelos de gestiónque hagan la misma más eficiente.

Para el cumplimiento de lo anterior, seidentifican los cuatro grandes gruposde ingresos a estudiar, a saber:• Procedentes de la prestación de ser-

vicios médicos.• Procedentes de la prestación de ser-

vicios no médicos. • Donaciones u otras ayudas estatales.• Ingresos por inversiones financieras

De los tipos de ingresos menciona-dos, los dos últimos son más habitua-les en hospitales gestionados a travésde entidades de personalidad jurídicapropia, al disponer estos de plenacapacidad para controlar los períodosde cobro y de pago.

La Dirección Económica de la Funda-ción Hospital del Oriente de Asturiasse ha planteado optimizar la gestiónde la tesorería de la que disponetodos los meses, de modo que vayaadquiriendo más importancia en sucuenta de explotación los resultadosprovenientes de fuentes financieras.Para ello lo más importante es saberdos cosas: cuándo cobramos y cuán-do debemos pagar. Con el conoci-miento de esos dos parámetros,conoceremos las disposiciones deliquidez para proceder a invertir ade-cuadamente las partidas para obte-ner rentabilidad en términos econó-micos.


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lesMaterial y métodos

Los estudios existentes sobre inver-siones financieras en hospitales7 sonprincipalmente americanos. Las inver-siones se están convirtiendo, cadavez más, en una vía importante degeneración de recursos en los hospi-tales, siendo los activos más utiliza-dos para materializarlas principal-mente fondos de inversión, accionesy bonos. Cada centro aplica unaestrategia diferenciada: algunos sonmás proclives a invertir en acciones uotros activos que ofrezcan más renta-bilidad a cambio de mayor nivel deriesgo, mientras que otros hospitalesinvierten en instrumentos más con-servadores de renta fija como bonoso fondos de inversión del mercadodel dinero.

Es difícil conocer la composición idealde la cartera de inversión, aunque unamezcla de acciones, bonos y dinero esla más efectiva, según los datos de lamayoría de las auditorias hechas a loshospitales norteamericanos.

En este punto debemos mencionarque en España existen ciertas limita-ciones a la inversión en algunas enti-dades, así, por ejemplo las entida-des sin ánimo de lucro, como lasFundaciones, están sujetas al llama-do "Código de Conducta de lasentidades sin ánimo de lucro para larealización de inversiones tempora-les en el ámbito de los mercados devalores" aprobado por la ComisiónNacional del Mercado de Valores(CNMV) 8.

En el mencionado código se estable-ce expresamente que las entidadessin ánimo de lucro deberían evitar larealización de operaciones que res-pondan a un uso meramente especu-lativo de los recursos financieros, porlo que deberán ser objeto de especialexplicación:

a) Las ventas de valores tomados enpréstamo al efecto

b) Las operaciones intradía c) Las operaciones en los mercados

de futuros y opciones, salvo con lafinalidad de cobertura

d) Y cualesquiera de naturaleza análoga

Una vez conocidas las limitacioneslegales y los objetivos que se planteael área económica del hospital, seestablece la metodología concreta aaplicar y que dependerá del momen-to en que se produzcan los flujos detesorería:

1.- Momento del cobro:Es cuando el hospital recibe en sucuenta bancaria el ingreso de la cuan-tía económica facturada en conceptode prestación de sus servicios. Esnecesario que la gestión de cobrossea estricta para poder seguir men-sualmente un patrón de comporta-miento similar y proceder a la coloca-ción de los remanentes económicospara obtener rentabilidad.

2.- Momento del pago:Mensualmente hay una serie de obliga-ciones de pago. Las principales son lasde las nóminas y los seguros socialesdel personal, que se producen prácti-camente en el momento de su deven-go; otros pagos son los relativos a losdiversos servicios y suministros, cuyopago depende del criterio del hospital,siendo la forma habitual el plazo de 90días desde la fecha de factura.

3.- Colocación de fondos paraobtener rentabilidades:Una vez conocidas las disponibilidadesde tesorería, procederemos a colocarel dinero en los activos financieros has-ta el momento de los diferentespagos. De este modo, necesitamoscontrolar que los cobros se produzcanlo más pronto posible para podertener días suficientes para obtenermayores rendimientos financieros. G

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La figura 1 representa de formaesquemática la forma en que se llevaa cabo la inversión, en función de losplazos de cobro y de pagos. Se esti-ma el día 20 de cada mes como fechaaproximada de cobro de las presta-ciones efectuadas, principalmente delos anticipos a cuenta que ingresa la

sanidad pública al hospital. A partirde este momento, se planifica el restode la estrategia financiera, que consis-te en invertir una parte de los rema-nentes durante 8 días (hasta el pagode nóminas y seguros sociales) y otrosdurante 90 días (hasta el vencimientode las obligaciones de pago a prove-edores).

Resultados

El Hospital del Oriente de Asturias, secreó en el año 1997. Para un mejoranálisis de la repercusión de la maxi-

mización buscada en la gestión finan-ciera, diferenciamos los resultadosobtenidos en dos etapas:

Primera Etapa: Durante los primeros años de iniciode la actividad del centro hospitalariose afrontaron multitud de inversiones

para la puesta en marcha, que origi-naron dificultades económicas, cau-sando un importante endeudamientofinanciero. En la tabla 1 se puedenobservar los ingresos y gastos finan-cieros de esta primera etapa.

Segunda Etapa:Desde el año 2000 hasta la actualidad,y una vez adquirida la estabilidadfinanciera del centro medida en térmi-nos de fondo de maniobra positivo,se muestra una tendencia hacia elincremento del resultado financiero;los resultados se pueden ver en latabla 2.

AÑO INGRESOS FINANCIEROS GASTOS FINANCIEROS RESULTADO FINANCIERO1997 5.720,40 34.633,11 -28.912,731998 11.256,96 102.250,19 -90.993,231999 4.483,55 23.830,13 -19.346,57TOTAL 21.460,91 160.713,43 -139.252,53

Tabla 1. Ingresos, Gastos y Resultados Financieros, período 1997-19999

DIA 20 – MES 1 DIA 28 – MES 1 DIA 20 – MES 2 DIA 20 – MES 3 DIA 20 – MES 4

8 DÍAS: INVERSIÓN APROXIMADAMENTE DEL 40% DE LOSINGRESOS HASTA EL PAGO DE NÓMINAS Y SEGUROS

SOCIALES

90 DÍAS: INVERSIÓN APROXIMADAMENTE DEL 60% DE LOS INGRESOS HASTA EL PAGO A PROVEEDORES

Fig. 1. Flujo de inversión en función del momento de cobro y de pago


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En el último de los períodos que des-cribimos en la tabla 2 debemos desta-car que según las fluctuaciones delmercado y el momento, se invirtió endistintos activos financieros, cuya des-cripción aparece en la tabla 3.

Discusión y conclusiones

A modo de conclusión y/o reflexiónfinal, parece que existen, segúntodas las opiniones de expertos,oportunidades de mejora desde elpunto de vista de la gestión, estasmejoras deben implicar a todos losactores que forman parte del entra-mado sanitario y que va desde políti-cos, gestores, profesionales del sec-tor, y como no los ciudadanos comousuarios del sistema a través de suparticipación en el mismo compar-tiendo las decisiones e interviniendoen las mismas en la medida de susposibilidades.

De los resultados presentados sededuce que los hospitales gestiona-

dos con modelos que permitan auto-nomía en las decisiones financierastienen capacidad para generar unanueva fuente de recursos que es la delos beneficios financieros, provenien-tes de la inversión de los cobros enactivos financieros. En este sentido, elfuncionamiento de un hospital podríano diferir al de una gran empresa, lle-vando una política de gestión depagos y cobros que aproveche suposicionamiento para maximizartodos sus beneficios, incluido el finan-ciero.

El presente trabajo pretende dar aconocer una nueva visión de la ges-tión empresarial aplicada al campohospitalario en la que se observa queuna institución sanitaria, que gestionauna cantidad ingente de recursos,puede aprovechar los mecanismosque ofrece el mercado para poderobtener rentabilidades que suponganingresos adicionales a los meramentesanitarios.

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AÑO INGRESOS FINANCIEROS GASTOS FINANCIEROS RESULTADO FINANCIERO2000 47.377,78 757,28 46.620,512001 42.852,16 120,20 42.731,962002 21.458,87 571,58 20.887,292003 20.492,17 416,36 20.075,812004 13.422,27 1.323,98 12.098,292005 18.627,11 4.579,73 14.047,38TOTAL 164.230,36 7.769,12 156.461,24

Tabla 2. Ingresos, Gastos y Resultados Financieros, período 2000-20059

AÑO TIPO DE ACTIVO2000 Bonos del Estado2001 Bonos del Estado2002 Obligaciones del Estado2003 Obligaciones del Estado2004 Obligaciones del Estado y Fondos de Inversión2005 Intereses de cuenta corriente

Tabla 3. Tipo de Activos Financieros invertido por el Hospital del Oriente de Asturias9


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1. Cuervo JL, Varela J, Belenes R. Ges-tión de hospitales. Nuevos Instrumen-tos y Tendencias. Barcelona: Edicio-nes Vicens Vives, 1994.

2. Julián García Vargas. Jornadas “Lasanidad pública en España: reflexio-nes”, 15 y 16 de Marzo de 2006.Oviedo.

3. Suñol R, Carbonell JM, Nualart L,Colomés L, Guix J, Bañeres J, et al.Hacia la integración asistencial: pro-puesta de modelo basado en la evi-dencia y sistema de gestión. Med Clin(Barc) 1999; 112(Suppl 1):106-10.

4. Ley 50/2002, de 26 de diciembre,de Fundaciones.

5. The Public´s Investment in Hospi-tals. C. Rufus Rorem, University of Chi-cago Press, 1930.

6. Informe Commonfund del año 2005relativo a Inversiones en el sector sani-tario norteamericano elaborado porJohn Griswold

7. A community Leader´s guide toHospital Finance. Año 2001. SarahGunther Lane, Elizabeth Longstherth,Victoria Nixon.

8. Boletín Oficial del Estado de08/01/2004 "Código de Conducta delas entidades sin ánimo de lucro parala realización de inversiones tempora-les en el ámbito de los mercados devalores".

9. Registros contables de la Funda-ción del Hospital del Oriente de Astu-rias “Francisco Grande Covián” desde1997 hasta 2005.


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Resumen

Objetivos: Reducir los tiempos de espera de los pacientes, mejorar la calidadpercibida, y aumentar la satisfacción y las condiciones de trabajo de los profe-sionales en el hospital de día del Servicio de Oncología Médica del HospitalUniversitario “12 de Octubre”.

Métodos: Se informatizaron las consultas, se creó un sistema de citación de lostratamientos con agendas informatizadas y se reordenó el proceso asistencialpara garantizar el mínimo tiempo de espera a cada paciente. Además se dimen-sionó adecuadamente la plantilla y se redistribuyeron las funciones del personal.Se instaló una aplicación informática para la solicitud de quimioterapia “on-line”. La infraestructura del hospital de día se modificó, ampliando sus espacios.Se implantaron el nuevo proceso organizativo y otras acciones de mejora simul-táneas. Después de la implantación del nuevo modelo, se evaluaron los cambiosproducidos en el cumplimiento de los tiempos y en la calidad percibida.

Resultados: En la cuarta semana de implantación, el 90% de los pacientes esta-ban citados según el nuevo sistema, se había reorganizado el archivo y estable-cido las funciones de las auxiliares. El proceso se rediseñó, comenzando con lallegada del paciente y finalizando con la citación, teniendo como pasos interme-dios la determinación analítica, la consulta médica y el tratamiento. Se estimó en2 horas y 30 minutos la duración del proceso desde la extracción de la analíticahasta el comienzo del tratamiento. Se construyó un nuevo hospital de día en elque se crearon nuevas áreas de trabajo y se incrementaron el número de sillonesde tratamiento y la capacidad de las salas de espera. Los tiempos de espera fue-ron: tiempo de extracción: adelanto medio de 3.5 minutos; tiempo de consulta:retraso medio de 32.1 min ± 28; tiempo de tratamiento: adelanto medio de 1.98min ± 51.76. La satisfacción global de los usuarios fue 8.09 (rango 0-10). La valo-ración de la nueva organización fue positiva en el 90% y la valoración del trata-miento en el mismo día en el 98%. El número de reclamaciones mensuales dis-minuyó de 37 a 2,5 y la satisfacción de los profesionales fue de 7 (rango 0-10).

Impacto del rediseño de procesos en un hospitalde día oncológico de alta resolución:

calidad percibida e indicadores


Hospital Universitario “12 de Octubre”. [email protected]


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a Conclusión: El rediseño del proceso y el enfoque global de las mejoras, que inclu-ye los sistemas de información, la eliminación de pasos ineficientes, la implanta-ción de programas informáticos para la petición de la quimioterapia ön-line”, elaumento del personal de plantilla, la reorganización del archivo y la construccióndel nuevo edificio hospital de día son las claves del éxito de este programa.

Palabras clave: rediseño de procesos, calidad percibida, satisfacción de usua-rios, satisfacción de profesionales, hospital de día.

Impact of a new design of processes in a high-resolution oncological day-care hospital: self-perceived satisfaction and other measurements

Abstract

Aims: To reduce patients´ waiting time, to improve self-perceived quality and toincrease workers´ satisfaction and working conditions at the “Doce de Octubre”Universitary Hospital Oncological Day-care Unit.

Methods: A new complete design of the medical processes was created whichincluded a computer-based organization to reduce at a minimum patients´ wai-ting time for medical visit and treatments. Besides, a new organization of staffmembers including a complete new definition of their functions was performed.A new software was used to have an on-line delivery of chemotherapy. Architectu-re of the day-care facility with the construction of a new building was thoroughlychanged to increase space availability. All these measures were introduced simul-taneously. A complete evaluation of clinical processes were performed afterintroduction of changes including waiting times and self-perceived satisfaction.

Results: After four weeks with the new design, 90% of patients were properlyquoted by new system, clinical files had been organized and new functions ofnurse assistants had been established. New design of clinical processes includedfrom arrival of patients until they have set a proper appointment, passingthrough blood analysis, medical visit and treatment. Overall, estimated durationof total process was 2 hours and thirty minutes. Waiting times were as follows:Time to blood analysis: mean improvement 3,5 minutes, time to medical visit:mean time of delay 32,1 + 28 minutes, time to treatment with a mean improve-ment 1,98 + 51,76 minutes. Overall, mean value of patients´ satisfaction was 8.1(range 0-10). Ninety percent of patients considered new organization as positive,and 98% were satisfied in receiving chemotherapy same day of clinical visit.Number of monthly official claims by patients was reduced from 37 to 2,5 anddegree satisfaction of staff members was a mean of 7 (range 0-10).

Conclusion: A new design of clinical processes including information systems,avoiding non-efficient steps, on-line chemotherapy delivery, increase of thenumber of staff members, a new organization of clinical files and construction ofa new building have been the cornerstone of success of this program

Key words: New process design, self-perceived quality patients´and workers´satis-faction, Day-care Unit.


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díaIntroducción

El Hospital Universitario 12 de Octubrees un hospital de tercer nivel, público,gestionado por el Servicio Madrileñode la Salud, que funciona como hospi-tal general con una doble misión:1. Ser un hospital general de área.

Tiene adscrita el Área Sanitaria 11de la Comunidad Autónoma deMadrid según la ordenación sanita-ria del territorio vigente definidapor el mapa sanitario en dichoámbito (Decreto 187/1998 de 5 denoviembre).

2. Ser un hospital de referencia regio-nal y nacional por su nivel de espe-cialización y dotación de alta tecno-logía. Se sitúa en el Grupo IV segúnla clasificación utilizada por el siste-ma sanitario.

La elevada incidencia del cáncer1,2, latendencia al envejecimiento de lapoblación del Área XI y el ser un hos-pital de referencia con un elevadonivel de especialización y dotado dealta tecnología son las principales cau-sas que hacen que el cáncer sea unode los diagnósticos mas frecuentes delos pacientes atendidos en nuestrocentro. Según el Informe del quinque-nio 1999-2003 del registro de tumoresdel Hospital 12 de Octubre, se regis-traron 16.949 casos tumorales nuevosdurante esos 5 años3.

En nuestro centro, los pacientes unavez diagnosticados del proceso tumo-ral son derivados al Servicio de Onco-logía Médica (OM) donde reciben unaprimera visita por el oncólogo y tras lasolicitud de las pruebas complementa-rias pertinentes se les indica, si proce-de, el tratamiento de quimioterapia(QT). Una vez finalizado el tratamientocompleto, los pacientes pasan a revi-siones o son dados de alta del servicio.

Los tratamientos de QT que, hastahace unos años se realizaban en régi-

men de ingreso generando estanciahospitalaria, han ido modificándoseen virtud de distintos criterios y, en laactualidad, la gran mayoría de lospacientes reciben la QT en el hospitalde día (HD), que se encuentra incluidodentro de la estructura del Servicio deOncología Médica. Su actividad esexclusivamente oncológica. En él seextraen las analíticas, se realizan lasconsultas médicas y se aplican los tra-tamientos de quimioterapia y desoporte. Es un HD en sentido ampliodonde los pacientes oncológicos reci-ben una atención integral.

1) Situación anterior al año 2004Debido al aumento de la incidencia yprevalencia del cáncer y a la mayorcomplejidad de los tratamientos dequimioterapia, el número de primerasconsultas y consultas sucesivas depacientes oncológicos en el Serviciode OM se ha incrementado progresi-vamente. Durante el año 2000 se aten-dieron 1.479 pacientes nuevos y en el2004 esta cifra ascendió a 1.657. Lasconsultas sucesivas crecieron de24.170 en el año 2000, a 28.663 en el2004 (Figura 1).

La organización del hospital de día hatenido que ir modificándose a lo largodel tiempo para poder atender correc-tamente a los pacientes siendo, en elaño 2000, esta Unidad objeto de unplan de mejora ya que, en ese momen-to, los tiempos de espera de lospacientes eran largos, lo que provoca-ba quejas y molestias. El plan de mejo-ra consistió en abrir un turno de tarde,incrementar el personal y crear la figu-ra de la “coordinadora del HD”, queera una enfermera a la que se le asignófunciones de coordinación de lospacientes a los distintos puestos detratamientos. Hasta el año 2004, el HDfuncionó con esas mejoras pero elincremento del número de pacientes yla dificultad de la adaptación a lasnecesidades crecientes desembocaron


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en una reivindicación de los pacientespor las importantes demoras produci-das y por el espacio físico, que sehabía hecho insuficiente para el núme-ro de personas que lo utilizaban.

En el año 2001, se realizó un análisisde dos procesos de cáncer de colonen el Servicio de Oncología Médicaque ha servido de base para el redi-seño actual y se elaboró una vía clíni-ca para mejorar el proceso de trata-miento adyuvante del carcinoma decolon4,5.

2) Modelo organizativo existente enel año 20041. Los pacientes citados para un deter-

minado día tenían dos franjas hora-rias para la extracción de la analítica(8.30 h y 11.00 h), aunque la mayoríade ellos acudía a las 8.30 h.

2. Con la llegada de la analítica del pri-mer paciente, el médico comenza-ba la consulta. Los pacientes eranllamados por el orden de llegada delos datos del laboratorio.

3. El oncólogo, al finalizar la consultade cada paciente, rellenaba la pres-cripción de quimioterapia en papel,que era transportado por un cela-dor al Servicio de Farmacia.

4. En el Servicio de Farmacia se proce-día a la preparación del tratamiento,que se enviaba por el mismo cela-dor al HD para su administración alos pacientes.

5. Los pacientes eran llamados a lasala de tratamiento según iban lle-gando las quimioterapias desde elServicio de Farmacia.

Este proceso, que se describe en lafigura 2, se repetía para todos lospacientes. Los primeros en entrar a laconsulta médica tenían una demoraaceptable pero los últimos, que tam-bién habían llegado a las 8.30h de lamañana, realizaban esperas intermina-bles de entre 6 y 8 horas.

3) Problemas detectadosLos problemas que esta situacióngeneraba desde el punto de vista delpaciente se pueden concretar en:1. El paciente realizaba varias esperas

(entrega de tarjetas, entrega detubos, extracción de analítica, con-sulta médica, tratamiento, citaciónpara la siguiente vez).

2. No podían disponer de informaciónsobre la hora de inicio y/o finaliza-ción de su tratamiento, que seadministraba de manera no progra-mada, al no existir cita horaria.

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Servicio de Oncología Médica

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Consultas Primarias 1479 1504 1474 1465 1657

Consultas Sucesivas 24170 25718 28209 29473 28663

2000 2001 2002 2003 2004

Fig. 1. Consultas primeras y sucesivas durante el periodo 200-2004


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3. El entorno no era amigable, mani-festando los pacientes y familiaresla incomodidad durante su estanciaen las instalaciones.

Además se detectaron problemasdesde el punto de vista de los trabaja-dores, que se resumen en: 1. Las colas de los pacientes entorpe-

cían el trabajo de los profesionales.2. El clima y la tensión de los pacien-

tes influían negativamente en laactividad asistencial.

3. Se observaron otros problemas adi-cionales referentes a la falta de per-sonal de apoyo en consultas y a ladesorganización del archivo.

Por todo ello, se planteó desde laDirección y el Servicio de OncologíaMédica el rediseño del proceso asis-tencial y la edificación de un nuevohospital de día más amplio y cómodo.

Objetivos

Los objetivos del rediseño de esteproceso son reducir los tiempos deespera de los pacientes, mejorar lacalidad percibida y aumentar la satis-facción y las condiciones de trabajo delos profesionales.

LLEGADA DEL ENFERMO Aux. Enferm.

Laboratorio EXTRACCIÓN ANALÍTICA Enfermera 1º Turno: 8h.30 h.Urgencias 2º Turno: 11h.

RESULTADOS ANALÍTICOS Aux. Enferm. A partir de las 10 h.

Enfermera

REVISIÓN ANALÍTICA Enfermera

ENFERMERA

¿CONSULTA MÉDICA?

CONSULTA MÉDICA Médico 10 h. a 15 h.Según llegan los resultados analíticosy sin horario asignado

TRAT QUIMIO

TRATAMIENTO Aux. Enferm. 11 h. a 12 h.Enfermera Según llegan los

preparados de farmacia, sin

FIN PROCESO horario previsto

Proceso antiguo de Hospital de Día

Fig. 2. Diagrama de flujo del proceso antiguo

Llegadadel paciente

2 franjas horarias100 pacientes/día30% sin cita previa

Espera de piepara extracción

hasta 1 hora

Envío por bloquesal laboratorio

Respuesta=tiempoenvío+tiempo analítica

Se entra aleatoriamente30% búsqueda HO

en tiempo real.Espera de 2 a 5 horas

Preparación por llegada defichasDifícil programaciónNo se conoce orden de

entrada

No hay gestión de sillonesDemora 36 horas

Ficha que se envíaa Farmacia

Traslado en bloquespor celador

Respuesta=Demoraenvío+preparación+retorno

Extracciones

Resultados

Consultas

Prescripción detratamiento

Farmacia

AdministraciónTratamiento

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a Material y métodos

Para conseguir los objetivos anterior-mente definidos, y a partir de la expe-riencia previa en gestión clínica delequipo directivo y del diseño de losprocesos de cáncer de colon4,6, se pla-nificaron las siguientes acciones, algu-nas de las cuales se llevaron a cabo deforma simultánea:1. Informatizar las consultas y citar con

agendas informatizadas los trata-mientos.

2. Reordenar el proceso asistencialpara garantizar el mínimo tiempode espera a cada paciente.

3. Dimensionar correctamente la plan-tilla y redistribuir las funciones delpersonal.

4. Ampliar la estructura física del hos-pital de día.

5. Implantar un nuevo proceso organi-zativo y una serie de acciones demejora.

6. Después de la implantación del nue-vo modelo, evaluar los cambios pro-ducidos en el cumplimiento de lostiempos y en la calidad percibida.

En julio de 2004 se planteó el cronogra-ma para la realización del proyecto queconstaba de tres fases, como se descri-be en la figura 3. La primera fase incluíael diagnóstico inicial, el análisis de lossistemas de información, la presenta-ción del nuevo proceso organizativo yla puesta en marcha del proyecto. En lasiguiente etapa, se implantó la aplica-ción informática “ONCO-FARM” parala solicitud de la quimioterapia “on-line” y se trasladó el hospital de día aunas instalaciones provisionales. En latercera y última fase, se produjo el tras-lado de HD al nuevo edificio, la utiliza-ción del programa “ONCO-FARM” segeneralizó y se incorporaron las técni-cas analíticas en el “point of care”.

MES

AGOSTO SEPTIEMBRE OCT. NOVIEM. DICIEMBRE 2004 NOVIEMBRE MAYO

1ª FASE 2004 2004 2004 ENERO 2005 2005 2008

1. DIAGNÓSTICO INICIAL 1

2. ANÁLISIS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN

3. PRESENTACIÓN DEL NUEVO

MODELO ORGANIZATIVO

4. INICIO DEL PROYECTO

Citas, consultas y tratamientos

Analíticas

Archivo

2ª FASE (diciembre 2004 - enero 2005)

5. IMPLANTACIÓN DE “ONCOFARM”

6. TRASLADO A LA UBICACIÓN

PROVISIONAL (“CARAVAN”)

3ª FASE (noviembre 2005 - mayo 2006)

7. TRASLADO AL NUEVO EDIFICIO

8. APLICACIÓN TOTAL DE “ONCOFARM”

9. HISTORIA INFORMATIZADA DE HOSPITAL DE DÍA

10. INCORPORAR TÉCNICAS

BIOQUÍMICAS AL “POINT OF CARE”

Fig. 3. Cronograma del proyecto


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día1) Sistemas de información

A continuación se muestran las actua-ciones producidas, en septiembre de2004, en el sistema de informaciónsobre las agendas de consultas, lasagendas de tratamiento, la farmacia yel archivo.

Consultas: Las agendas se crearon conel módulo de consultas externas delsistema de información implantado enel hospital y en toda su área. Se elabo-raron 15 agendas (una para cadaadjunto más 4 agendas de apoyo), condos tipos horarios para cada consulta(consulta médica y nadir) y, dentro decada horario, las prestaciones corres-pondientes:

1. ConsultaACSUC: Analítica 20 minutosantes de la consulta.CSUC: Consulta sucesiva sinanalítica.

2. NadirNADIR: Los pacientes no pasana consulta, el facultativo revisa laanalítica y solo en algunos casosse pone en contacto con elpaciente.

Tratamientos: El módulo de consul-tas externas del HIS no contempla eldiseño como tal para realizar la cita-ción horaria de una sala de trata-mientos, ya que está definido paradiseñar el calendario con un rangohorario determinado de una consultamédica.

- Confeccionar una agenda paracada sillón (21 sillones = 21 agen-das) suponía una tediosa laboradministrativa tan poco eficaz yeficiente, como difícil de gestio-nar por todas las áreas del perso-nal profesional implicado.

- Atendiendo a su duración, los tra-tamientos se clasificaron en 4 gru-pos: cortos (< 2 h), medios (2- 4 h),largos (4-6 h) y directos (en bolo).

- Tras un estudio retrospectivo delnúmero de tratamientos adminis-

trados según su duración, se deci-dió asignar 6 sillones para los tra-tamientos cortos, 10 para losmedios y 5 para los largos. Conesta distribución y atendiendo ala duración de los tratamientos,siempre quedaría algún tiempolibre para los tratamientos direc-tos y alguna situación no prevista.

- Se confeccionaron 4 agendas, unaagenda para cada uno de los trata-mientos atendiendo a la duraciónde los mismos, y dentro de cadaagenda un solo horario. Y dentrode cada horario, 3 tipos de presta-ciones: consulta antes del trata-miento: C+T (largo, medio, corto);hemograma antes del tratamiento:H+T (largo, medio, corto); trata-miento solamente: T (largo, medio,corto). De este modo, en los lista-dos diarios de trabajo del personalde enfermería viene reflejado elnombre de cada uno de lospacientes y si antes tienen consultaó hemograma ó sólo tratamiento.

- Según el cálculo estimado, yteniendo en cuenta el número desillones, la duración de los trata-mientos y la distribución horaria,el número total diario de trata-mientos cortos, medios y largoses de 76 (ver tabla 1).

- Se abrió una agenda HDUE pararecoger las actuaciones de enfer-mería no programadas.

Farmacia: Se implantó el programa“ONCO-FARM” para realizar los pedi-dos on-line de los tratamientos al Ser-vicio de Farmacia que, al disponer on-line de las agendas de los tratamien-tos, conoce anticipadamente lospacientes y los tratamientos que tieneque preparar. Las entregas de farma-cia las realiza el celador.

Archivo: Se depuró el archivo y sepuso en marcha el archivo de las histo-rias oncológicas por número dígito-terminal de las historias generales. Se


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implantaron otras medidas encamina-das al mejor funcionamiento.

2) Reorganización del procesoSe planteó una nueva reestructuracióndel proceso “atención al paciente enhospital de día”, teniendo como iniciola llegada del paciente al HD y comofinal la citación para la siguiente vez.

3) Reestructuración del personalSe reestructuraron la ubicación y/o fun-ciones del personal con la siguiente dis-tribución: 1 supervisor/a, 1 enfermero/acoordinador, 3 enfermeras en la sala detratamiento en turno de mañana y 2 enturno de tarde, 1 enfermera en extrac-ciones en turno de mañana. 2 auxiliaresde enfermería para el archivo, 2 paraapoyo a las consultas, 1 para extraccio-nes y otra para la sala de tratamientos.2 auxiliares administrativos en turno demañana y 1 por la tarde. 1 celador.

4) Edificación del nuevohospital de díaDe forma simultánea a todas lasacciones anteriores, se diseñó el nue-vo edificio del HD para incrementarsus espacios. Durante el tiempo queduró la construcción del nuevo edifi-cio, el HD se trasladó a una instala-ción provisional.

5) Definición de los indicadoresdel procesoEn mayo 2005, antes del traslado aledificio nuevo del HD, se planteó lanecesidad de evaluar el impacto delcambio organizativo mediante 4 siste-mas distintos:

1. Medición de los tiemposSe realizó un estudio transversal deuna semana para medir el grado decumplimiento de los tiempos que sehabían fijado en el proceso. Cada díase recogió la información en una delas 6 consultas médicas elegida al azar.Como indicadores se establecieron:

- Tiempo completo del proceso(consulta a tratamiento) igual omenor a 135 minutos.

- Tiempo de demora de consulta.- Tiempo de demora desde consul-

ta a tratamiento.

2. Encuesta de satisfacciónde los pacientesLa encuesta se entregó durantevarios días a los pacientes indicándo-les que la depositaran en un buzóncolocado en dicha Unidad. La cumpli-mentación era anónima y se dividíaen dos partes, una preparada paraconocer los tiempos de demora y lasegunda para conocer la satisfacciónde los pacientes.

3. Reclamaciones del períodoestudiadoSe midió el número de reclamacionesde los pacientes presentadas en laUnidad de Atención al Paciente des-pués de la implantación de las mejo-ras y se comparó con los datos deaños anteriores.

4. Encuesta de satisfacción de losprofesionalesEn mayo 2005, cuando el nuevo proce-so ya estaba implantado pero todavíase desarrollaba la labor asistencial en

AGENDA Nº HORARIO Duración Total Nºsillones pacientes

HLARGO 5 8:15 14:15 360 m 10HMEDIO 10 8:45 12:45 16:45 240 m 30HCORTO 6 9:30 11:20 13:10 15:00 16:50 18:40 110m 36

Nº sillones: 21 TOTAL PACIENTES 76

Tabla 1. Diseño de las agendas para los tratamientos


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díalas instalaciones provisionales, se eva-

luó la satisfacción de los profesionalesmediante una encuesta anónima.

Resultados

En la cuarta semana de implantacióndel nuevo modelo, el 90% de lospacientes ya estaban citados según elnuevo sistema, se había reorganizadoel archivo, establecido las funcionesde las auxiliares y el contador hema-tológico instalado dentro del HD fun-cionaba correctamente. Durante elprimer semestre de 2005, con el nue-vo proyecto organizativo en plenofuncionamiento, en el hospital de díase realizaron 9.512 consultas (mediamensual de 1.585), 7.926 extraccionesanalíticas (media mensual de 1.321) yse administraron 8.015 tratamientosde quimioterapia (media mensual de1.336).

1) Rediseño del procesoEl rediseño del proceso comienza conla llegada del paciente y finaliza con lacitación para la siguiente vez. Lospasos intermedios principales incluyenla determinación analítica, la consultamédica y el tratamiento, aunque estostres pasos no son obligatorios paratodos los pacientes, ya que algunosno precisan extracción de analítica, notienen que pasar a la consulta y/o noreciben tratamiento. De forma detalla-da, el rediseño del proceso incluye lassiguientes etapas:

1.- El paciente es citado para laconsulta en el HD con su citahoraria, indicándole, que 20minutos antes, acuda allí mis-mo, para la extracción analítica.

2.- En el propio hospital de día, allado de la sala de extracción, sele realiza la determinación delhemograma en un analizadorhematológico en el que trabaja

un técnico de laboratorio y con-trolado por un facultativo espe-cialista. El resto de la analíticasolicitada se envía al Laborato-rio de Urgencias.

3.- En 20 minutos, el hemogramase imprime en el Área de Coor-dinación de las consultas, y seincluye en la historia oncológi-ca que se encuentra en la con-sulta. El paciente, a la hora cita-da y con el resultado analítico,es atendido en consulta. Si seconfirma el tratamiento, éste sesolicita por un sistema informá-tico “ONCO-FARM”, sustitu-yendo la ficha por papel, méto-do tradicional empleado.

4.- El tratamiento es visualizado enel Servicio de Farmacia dondese prepara para su administra-ción al paciente.

5.- A la hora citada para el trata-miento, aproximadamente 2horas después de la consulta, seadministra la QT en uno de lossillones de la sala de tratamien-to específica para ello.

Todo el proceso, desde la extracciónde la analítica, hasta el comienzo deltratamiento, dura 2 horas y 30 minutos(figuras 4 y 5).

2) Edificación del nuevo hospitalde díaEl nuevo edificio del hospital de díaincrementa sus espacios, expandién-dose hacia el exterior mediante uncubo de cristal y aumentando susuperficie. La luz natural entra a travésde amplios ventanales, los pacientespueden pasear por una zona al airelibre con un jardín y un estanque conagua, las salas de espera son confor-tables y el ambiente es tranquilo yamigable. Se crean una séptima con-sulta, una sala de reuniones, un área


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a Proceso actual

Llegadadel paciente

Citación horariapara las 6 consultas.

1% sin citar

Se realizan 20 minutosantes de la consulta

Los hemogramas“point of care”

Respuesta=Tº analítica

Citación horariaprogramada

Extracciones

Resultados

Consultas

LLEGADA DEL ENFERMO Con cita previa aconsulta y/o tratamiento

Laboratorio ANALÍTICAUrgencias

EXTRACCIÓN ANALÍTICA Aux. Enferm. 20´ antes de la hora de cita consulta

Enfermera

¿CONSULTA?

CONSULTA MÉDICA Médico Según hora Aux. Enferm. de citación

¿TRAT QUIMIO?

TRATAMIENTO Aux. Enferm. Según hora de citaciónEnfermera al menos 2h. después de

la hora de consulta

¿TIENE PRÓXIMACITA?

PETICIÓN CITA Aux. Admin. Se entrega ticket con cita próxima para consulta y/o ticket de cita

FIN PROCESO tratamiento

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Fig 4. Rediseño del proceso “atención al paciente en hospital de día” (1ª parte)

Proceso actual

TRATAMIENTO Se indica en oncofarm

Se visualizaInformáticamentePreprogramación

Cita de tratamientos2 horas después

consulta

Tº Total del proceso 2h. 30 min.Incremento plantilla:

FARMACIA

ADMINISTRACIÓN

LLEGADA DEL ENFERMO Con cita previa aconsulta y/o tratamiento

Laboratorio ANALÍTICAUrgencias

EXTRACCIÓN ANALÍTICA Aux. Enferm. 20´ antes de la hora de cita consulta

Enfermera

¿CONSULTA?

CONSULTA MÉDICA Médico Según hora Aux. Enferm. de citación

¿TRAT QUIMIO?

TRATAMIENTO Aux. Enferm. Según hora de citaciónEnfermera al menos 2h. después de

la hora de consulta

¿TIENE PRÓXIMACITA?

PETICIÓN CITA Aux. Admin. Se entrega ticket con cita próxima para consulta y/o ticket de cita

FIN PROCESO tratamiento

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Fig 5. Rediseño del proceso “atención al paciente en hospital de día” (2ª parte)


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díade coordinación y una recepción, y se

incrementan el número de sillones detratamiento y la capacidad de las salasde espera.

3) Tiempos del procesoLa medición de los tiempos se realizóde dos maneras: una observacióndirecta y una observación indirectaobtenida de los datos proporcionadospor los pacientes en la encuesta. Losresultados de estos dos tipos demediciones difieren ligeramente yaque se realizaron en dos periodos dis-tintos y con distintos pacientes.

1. Medición directa de tiemposDurante la semana del estudio serecogió información aleatoria de algu-nos pacientes citados en las 6 consul-tas (una por día, una consulta repeti-da) (figura 6). El número de enfermos alos que se les recogió la informaciónasciende a 75, de los que 40 pasaronpor todas las fases. Se realizaron 70extracciones en esa semana para lasconsultas seleccionadas y se adminis-traron un total de 44 tratamientos. Encada una de las fases del proceso, losresultados medidos fueron:

Tiempo de extracción: el adelantomedio es de 3.5 minutos.Tiempo de consulta: el retraso

medio es de 32.1 minutos ± 28.Tiempo de tratamiento: el adelantomedio es de 1.98 minutos ± 51.76.

Los resultados obtenidos de los 40enfermos que pasaron por todas lasfases del proceso fueron los siguien-tes:

• La extracción tuvo un retraso mediode 0.5 ± 25 minutos (mediana 3 min).

• En la consulta el retraso medio fue30 ± 28 minutos (mediana 22.5 min).26 pacientes sufrieron un retrasosuperior a 15 min., y en 2 casos huboun adelanto mayor de 15.

• El inicio del tratamiento tuvo un retra-so medio de 7.5 ± 46 min (mediana35). En 17 casos, el retraso para el ini-cio del tratamiento fue superior a 25minutos y en 7 pacientes se adelantóel tratamiento en más de 15 min.

La media del tiempo entre que elenfermo sale de la consulta (y se con-firma el tratamiento en Farmacia) y seinicia el tratamiento fue 84 minutos(mediana 100 min). Un 62% de lospacientes tardaron menos de 140minutos en iniciar el tratamiento peroel 38% sobrepasó el tiempo progra-mado. Por último, el proceso asisten-

<140

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<170

62 %25 %

Fig. 6. Duración en minutos del proceso asistencial completo


cial completo duró una media de 137± 41 minutos frente al estándar esta-blecido en 135 minutos (figura 7).

2. Medición indirecta de tiempos:resultados de la encuesta a lospacientesSe analizaron los datos de 190 encues-tas, 67 hombres y 123 mujeres. Losresultados obtenidos se resumen en latabla 2 y en la figura 8.

3. Calidad percibidaLa satisfacción global de los usuariosfue alta: 8.09 (0-10). La valoración dela nueva organización fue positiva enel 90.01% y la valoración del trata-miento en el mismo día fue positivaen el 97.8%.

4. ReclamacionesComo se ve en la figura 8, el númerode reclamaciones mensuales disminu-yó de 37 a 2,5 en abril del 2005.

5. Encuesta a los profesionalesLa satisfacción de los profesionalessegún una encuesta anónima fue de7/10. Está previsto realizar una nueva

encuesta tras un periodo de un añode trabajo en las nuevas instalaciones.

Conclusiones

1.- El rediseño del proceso del hospitalde día ha conseguido importantesmejoras como la eliminación detiempos de espera innecesarios(entrega de tarjetas, entrega detubos, la entrega de peticiones enpapel de quimioterapia a Farma-cia). Permite que los pacientes ten-gan información exacta sobre suhora de citación para consulta y tra-tamiento, y evita hacinamientos,todo ello en un ambiente amigable.

2.- La alta implantación de estas mejo-ras se refleja en una elevada satis-facción de los pacientes y una dis-minución muy significativa delnúmero de reclamaciones.

3.- Alta satisfacción de los profesiona-les: El ambiente en el que desarro-llan su labor los profesionales y ladistribución del trabajo es mucho

Fig. 7. Diferencias entre la hora de la cita y la atención

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mejor, ya que todos los pasos estánbien organizados. Se han eliminadoactividades ineficientes como larecogida de tarjetas o archivarexploraciones complementarias.

4.- Se han detectado áreas de mejora,principalmente los retrasos paraconsulta, en las que se está traba-jando activamente para solucio-narlas.

5.- El éxito de este rediseño de proce-sos radica en el enfoque global delas mejoras, que incluye los siste-mas de información, la eliminaciónde pasos ineficientes, la implanta-ción de programas informáticospara la petición de la quimiotera-pia, el aumento del personal de

plantilla, la reorganización delarchivo y la edificación del nuevoedificio.


1. Ferlay J, Bray F, Sankila R, ParkinDM. EUCAN: cancer incidence, morta-lity and prevalence in the EuropeanUnion, version 2.9 (on-line) www.iarc.frIARC Cancer Base No. 4. Lyon, France:IARC 1999.

2. Coleman MP, Gatta G, VerdecchiaA, et al. EUROCARE-3 summary: can-cer survival in Europe at the end of the20 th century. Ann Oncol 14 (Suppl 5):128-149; 2003.


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Nº Reclamaciones

Nº DE RECLAMACIONES/MES: 2,5 /ST < 10)

Fig. 8. Disminución de reclamaciones con el nuevo proceso

Media Mediana(minutos) (minutos)

Tiempo completo del proceso 133 140Demora extracción 2.4 3.5Demora consulta 30 22.5Demora tratamiento 8 35

Tabla 2. Tiempos del proceso según los pacientes


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a 3. Informe Quinquenal 1999-2003 delRegistro Hospitalario de Tumores.Hospital Universitario 12 de Octubre.

4. Grávalos Castro C, RodríguezDapena S, Alcalde Escribano J y col..Evaluación de dos procesos de carci-noma de colon en Oncología Médi-ca. Rev Calidad Asistencial Vol 16:183-192; 2001.

5. Grávalos Castro C, RodríguezDapena S, Alcalde Escribano J y col.Desarrollo de una vía clínica para

mejorar el proceso de tratamientoadyuvante del carcinoma de colon.Rev Calidad Asistencial Vol 16: 173-182; 2001.

6. Ramos V, Abad MI, Gálvez R, y col.Implantación de un sistema de auto-gestión en un laboratorio extrahos-pitalario del Área 11 de Madrid ver-sus un laboratorio extrahospitalariodel mismo Área, tomado como con-trol y con tratamiento o control tradi-cional. Gestión Hospitalaria 1; 25-34;1996.


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Resumen

Objetivo: Conocer los costes directos e indirectos generados por la atenciónprestada a los pacientes con cáncer colorrectal tratados con quimioterapia basa-da en oxaliplatino en el hospital de día del Servicio de Oncología Médica.

Métodos: Después de establecer los cinco esquemas de quimioterapia basadaen oxaliplatino que se administran a los pacientes con cáncer colorrectal, sedefinieron los productos finales, se realizó el análisis del hospital de día y se cal-culó el coste global de todas las actividades aplicando la metodología del “cál-culo de costes basados en las actividades”.

Resultados: El trabajo de Admisión y Archivo (5.28 euros) y la extracción de laanalítica (3.76 euros) son las actividades que consumen menos recursos, segui-dos de la prueba analítica (10.48 euros), la consulta médica (21.41 euros) y laadministración del tratamiento por enfermería (27.01 - 45.67 euros). El subtotalde estas actividades es similar en los distintos regímenes. El coste de los fárma-cos constituye la parte más importante de los gastos: dependiendo de la qui-mioterapia aplicada, el coste del tratamiento varía entre 687.66 y 1.079.53 euros.

Conclusión: Conocer “los costes por actividades” de los pacientes oncológicosen el hospital de día del Servicio de Oncología Médica permitirá estudiar lasposibles desviaciones entre el coste generado y la financiación recibida.

Palabras clave: costes, consumo de recursos, quimioterapia, hospital de día.

Costes de los tratamientos de quimioterapiacon oxaliplatino en pacientes con cáncer

colorrectal en un hospital de día oncológico


Hospital Universitario 12 de Octubre. [email protected]


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o Costs of oxaliplatin-based chemotherapy in patients with colorectal cancerin a medical oncology day-care unit

Abstract

Objective: To determine “costs by activity” of patients with colorectal cancertreated with oxaliplatin-based chemotherapy at day-care unit of Medical Onco-logy Department.

Methods: First, authors established five regimens of chemotherapy with oxali-platin given to colorectal cancer patients. Second, they defined final products,analysed day-care unit and finally calculated total costs of all the activities by“cost by activity” methodology.

Results: Admission and Archive (5.28 euros) and venopuncture (3.76 euros) arethe cheapest activities. Hematological and chemical tests (10.48 euros), medicalvisit (21.41 euros) and treatment administration (27.01- 45.67 euros) are middlecosts. Subtotal sum of these activities is similar among the different regimens.Drugs costs are the most important part of the total: depending on scheme, costof treatments varies between 687.66 and 1.079.53 euros.

Conclusions: To know the “costs by activities” in a Medical Oncology day careunit will allow study whether there are some differences between associatedcosts and financial support.

Key words: costs, financial support, chemotherapy, day-care unit.

Introducción

El cáncer colorrectal es una de lasneoplasias malignas más frecuentes ysupone la segunda causa de muertepor cáncer en los países occidentalesi.En el año 2000 se diagnosticaronaproximadamente un millón de casosnuevos y fallecieron 500.000 pacientespor este tumor en todo el mundoii. Laresección quirúrgica es el tratamientocon intención curativa de los estadioslocalizados y muchos pacientes preci-sarán además un tratamiento comple-mentario de quimioterapia (QT). Enlos estadios avanzados, es decir, conmetástasis a distancia, la quimiotera-pia constituye el tratamiento principal.El oxaliplatino, las fluoropirimidinas [5-fluorouracilo (5-FU) o capecitabina] y

el irinotecan son los citostáticos quetienen actividad antitumoral clara-mente demostrada. A ellos hay queañadir los dos anticuerpos monoclo-nales aprobados recientemente paraesta indicación: el cetuximab y elbevacizumab. En la decisión clínicasobre el esquema de quimioterapia aadministrar, se tienen en considera-ción múltiples factores: el estadio dela enfermedad, la eficacia del trata-miento, la toxicidad, etc. Por ejemplo,en los pacientes con cardiopatía seve-ra están contraindicadas las fluoropiri-midinas y, en su lugar, se administra eltomudex que, aunque es mas caro,carece de cardiotoxicidad.

La atención a los pacientes con cán-cer colorrectal en el hospital de día


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tino(HD) consume una importante canti-

dad de recursos materiales y huma-nos, pero los costes reales se desco-nocen. Además requiere una estrechacoordinación entre los Servicios deOncología Médica y de Farmacia parala elaboración y administración de laquimioterapia3.

Desconocemos los costes directos eindirectos generados por la atenciónprestada a los pacientes con cáncercolorrectal en el hospital de día. Poresta razón, la Subdirección de Servi-cios Centrales y el Servicio de Onco-logía Médica del Hospital “12 deOctubre”, en estrecha colaboracióncon el Servicio de Farmacia y el Servi-cio de Información y Control de Ges-tión, nos hemos planteado estudiarlos costes del proceso “atención alpaciente con cáncer colorrectal trata-do con quimioterapia basada en oxa-liplatino en el hospital de día”.

Material y métodos

Se ha empleado la metodología del“cálculo de costes basados en lasactividades”. En primer lugar, se handefinido lo que se consideran comoproductos finales. Luego se ha realiza-do un análisis integral del hospital dedía y posteriormente se ha calculadoel coste total de todas las actividades.

a) Se ha definido como producto final atoda la atención prestada al pacientedurante un día para recibir la quimio-terapia: la determinación analítica, laconsulta médica, el tratamiento y lacitación. Dado que en nuestro hospi-tal de día se administran 5 esquemasdiferentes de QT basada en oxalipla-tino para los pacientes con cáncercolorrectal, se obtendrán 5 produc-tos finales diferentes.

b) Se ha utilizado una adaptación del“sistema de costes basado en las

actividades” y se ha desarrolladoun análisis integral del HD, estu-diando las tareas, su secuenciación,sus relaciones y la conexión con lasactividades y productos generadosen otros Servicios o Unidades delcentro. Este análisis integral del HDse realizó en 3 fases:

Las acciones realizadas durante la faseprimera consistieron en:Identificar las unidades funcionalesdel HD: Admisión y Archivo, Extrac-ciones, Consultas externas y sala detratamientos. Estudiar la estructura de las activida-des que se llevan a cabo en cada unade estas unidades funcionales y susproductos resultantes. Calcular los volúmenes de actividadgenerados en el año 2005 a partir dela información registrada en lossiguientes sistemas de informacióndel hospital: Sistemas de Gestión depacientes (módulo hospital de díaHP_ HIS, módulo de consultas exter-nas y módulo de quirófano), Sistemade Gestión de Bioquímica (Modulab),Sistema de Gestión de Historias Clíni-cas/Archivo, Sistema de Gestión deFarmacia y sistema de información yControl de Gestión.

Durante la fase segunda, se procedió a:Incorporar a cada producto final suscostes directos: el coste unitario defarmacia, el de las determinacionesanalíticas y el de la implantación delcatéter central (PAC) en los casos enlos que era necesario. Calcular el coste total de las activida-des: admisión, extracción, consultaexterna y sala de tratamiento.

En la fase tercera:Determinar el coste de cada productofinal por agregación de los costesdirectamente asignados al esquemade QT y de los costes procedentes delas actividades, imputados a través delos índices de consumo de las mismas.


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o c) El coste de las actividades desarro-lladas en el Servicio de OncologíaMédica se ha calculado teniendo encuenta el consumo real de recursoshumanos y materiales a lo largo del2005 en cada una de las unidades fun-cionales definidas. Para ello, se ha uti-lizado la información de los Serviciosde Nóminas y Recursos Humanos,Suministros, Farmacia, Mantenimien-to y Contratos. El coste estructural seha calculado e imputado según loscriterios de contabilidad analítica2005.

Resultados

Durante el año 2004, se atendieron1.657 pacientes nuevos y se realizaron28.663 consultas sucesivas en el Servi-cio de Oncología Médica. De ellos,116 pacientes tenían cáncer colorrec-tal lo que supone el 7% del total depacientes nuevos.

En la tabla 1 se detalla el coste unita-rio por protocolo o esquema de qui-mioterapia. Como puede observarse,

el trabajo de Admisión y Archivo y laextracción de la analítica son las acti-vidades que consumen menos recur-sos: 5.28 y 3.76 euros, respectivamen-te. Le siguen la prueba analítica y laconsulta médica, que suponen unconsumo de recursos económicos de10.48 y 21.41 euros, respectivamente.A continuación, la administración deltratamiento por el personal de enfer-mería, que oscila entre 27.01y 45.67euros. El subtotal de estas activida-des varía poco entre los distintosesquemas. Como es de esperar, elcoste de los fármacos constituye laparte más importante de los gastos:dependiendo del esquema de qui-mioterapia aplicado, el coste del tra-tamiento varía entre 687.66 y 1.079.53euros.

En la figura 1 se recoge el coste unita-rio por proceso, sin incluir el gasto defarmacia. La implantación del catétercentral en los dos esquemas que lonecesitan es una de las actividadesmás caras. El consumo de recursos enla sala de tratamiento también es sig-nificativo.

Tabla 1. Coste unitario por esquema de quimioterapia

PROCESO ASISTENCIAL Y TERAPÉUTICO DE HOSPITAL DE DÍA DE CÁNCER COLORRECTALCoste unitario por protocolo terapéutico basados en oxaliplatino

FOLFOX4M FOLFOX XELOX TOMOX 1 TOMOX 2ADMISION ARCHIVO 5,28 5,28 5,28 5,28 5,28 5,28EXTRACCION 3,76 3,76 3,76 3,76 3,76 3,76COSTE CONSULTA 21,41 21,41 21,41 21,41 21,41 21,41COSTE ACTIVIDAD DE TRATAMIENTO 45,67 45,67 27,01 30,68 30,68

Subtotal 76,12 76,12 57,46 61,13 61,13

COSTE FARMACEUTICO 687,66 738,60 727,21 1.079,53 872,90

QUIMIOTERAPIAIQA implante Port-a-cath 41,68 41,68PRUEBA ANALITICA 10,48 10,48 10,48 10,48 10,48

TOTAL COSTE CICLO 815,93 866,88 795,15 1.151,14 944,51

1º Oxaliplatino 85mg/m2+5FU/ácido folínico modificado cada 14 dias (Folfox 4M) Tipo 1 (2,5h)2º Oxaliplatino 85mg/m2+5FU/ácido folínico cada 14 dias (Folfox) (en 2 sesiones) Tipo 2 (2,5 h)3º Oxaliplatino 100mg/m2 (dia 1)+ Capecitabina 1000mg/m2/12h (XELOX) Tipo 3 (2,5 h)4º Oxaliplatino 100mg/m2 + tomudex 3mg / m2 cada 21 dias (TOMOX 1) Tipo 4 (3,5 h)5º Oxaliplatino 85mg/m2 + tomudex 2mg / m2 cada 14 dias (TOMOX 2) Tipo 5 (3,5 h)


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Discusión

A nivel internacional, se han publicadovarios estudios de farmacoeconomía enpacientes con cáncer colorrectal queprovienen casi siempre del mundoanglosajón: Canadá, Estados Unidos oReino Unido. Los resultados y las con-clusiones de estos trabajos no son com-parables entre sí ni con nuestro estudioporque difieren en los parámetros eva-luados y en la metodología empleada.Virik K y col4 comparan los costes de lacapecitabina frente al fluorouracilo/leu-covorin en estadio III de cáncer decolon y concluyen afirmando que lacapecitabina tiene mas costes directospero que produce un ahorro en los cos-tes indirectos. Meropol y col5 realizanuna estimación del coste total en dóla-res en relación con la esperanza de vidaen pacientes con cáncer colorrectalmetastático tratado con 9 esquemasdiferentes de quimioterapia, incluyendoen algunos casos las segundas líneas detratamiento. Cassidy y col6 realizan unaestimación económica de la administra-ción de capecitabina en el sistema sani-tario inglés.

En España, Ramos y col. realizamos en1999-2000 un estudio de costes basadoen actividades del Servicio de Oncolo-

gía Radioterápica, cuyos resultados seexpusieron en forma de dos comunica-ciones en las V Jornadas de Gestión yEvaluación de Costes Sanitarios, orga-nizadas por la Fundación Signo en elaño 2000: “Aplicación de la metodolo-gía de costes por actividades en el Ser-vicio de Oncología Radioterápica delHospital 12 de Octubre” y “Estudio dela financiación de un Servicio de Onco-logía Radioterápica”. Estos trabajosfueron la base para establecer la tarifade la financiación específica de los Ser-vicios de Oncología Radioterápica delantiguo INSALUD.

Dado el elevado número de pacientesoncológicos que requieren tratamien-to de quimioterapia, la alta cualifica-ción científico-técnica del Servicio deOncología Médica, el reciente redise-ño del proceso asistencial del hospitalde día y la experiencia en estudios decostes de nuestro grupo, considera-mos de gran interés abordar los cos-tes de los tratamientos de quimiotera-pia en el hospital de día para estable-cer las bases de futuros análisis decoste-efectividad y de coste-eficienciay aportar la información obtenida anuestros financiadores para adecuar,si es necesario, la finaciacion recibidaa la real.

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Admisión Extracción Consulta

Sala de tratamiento Prueba analítica IQA implante Port-a-cath

Fig. 1. Coste unitario por tratamiento sin incluir el coste del fármaco


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o Citas bibliográficas

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3. MP. Goyache, Cortijo S. Herreros deTejada A. Coordinación entre serviciosclínicos: la mejora de la atención alpaciente oncológico como objetivo:Pharmaceutical Care España 6:128-135; 2004.

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Resumen

Para obtener el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) y los gruposrelacionados con el diagnóstico es imprescindible codificar las altas con laClasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Este trabajo es lento y muy dependiente de la fuente de información. Elobjetivo de este artículo es presentar un sistema de codificación semiautomáticade informes de alta (IA) informatizados que mejora la eficiencia. En 1995 sedesarrolló el procesador de textos INFOGÉN y el programa de apoyo a lacodificación CODEHELP que permite al codificador consultar los IA generados y,en la misma pantalla, introducir los códigos de la CIE-9-MC que se grabandirectamente en el registro del CMBD. Con este sistema se han codificado más de200.000 IA con importante disminución del tiempo invertido en la codificación y conmínimas mermas de la calidad. En 2005 se implementó una mejora para conseguiruna codificación semiautomática. Si se dispone de un buen IA, la codificación apartir del mismo es una opción eficiente. Si se realiza semiautomáticamente enpantalla con un IA informatizado, la eficiencia se incrementa.

Palabras clave: CMBD. CIE-9-MC, GRD, informes de alta, codificación.

Semiautomatic codification of hospital discharges

Abstract

To obtain minimum basic data set (MBDS) and diagnosis related groups it isindispensable to codify hospital discharges with the International Classificationof Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM). This work is tough andvery dependent of the information´s source. Objective of this paper is to presenta semiautomatic codification system with computerized reports of hospital dis-charge that improves efficiency. In 1995 we develop the procesor of texts INFO-GEN and the program of support CODEHELP that allows codifier to consult

Codificación semiautomática de las altas hospitalariasa partir de los informes de alta informatizados


Hospital de Galdakao, [email protected]


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o reports of hospital discharges and, on the same screen, to introduce ICD-9-CMcodes. With this system authors have codified more than 200.000 reports of hos-pital discharge with an important saving of time and small decrease of codifica-tion quality. In 2005 they implemented an improvement of CODEHELP to obtaina semiautomatic codification. If a good report of hospital discharge is done, thiscodification´s system may be an good option. If it is done on the same screenwith semiautomatic codification, the efficiency increases.

Key words: Minimum Basic Data Set. CIE-9-MC. GRD.

Introducción

Los hospitales españoles disponendesde principios de los años 90 delconjunto mínimo básico de datos1

(CMBD) que contiene un resumen dela información de los episodios dehospitalización. Constituye una exce-lente base de datos usada para recu-perar información en búsquedasespecíficas o para obtener estadísti-cas de morbilidad o mortalidad hos-pitalarias. Sin embargo, la aplicaciónmás extendida del CMBD es medir lacasuística hospitalaria mediante losgrupos relacionados por el diagnósti-co2-4 (GRD). Este sistema de clasifica-ción de pacientes es útil en la gestiónhospitalaria5, en los contratos progra-ma6 e incluso en la facturación con loque se ha convertido en una herra-mienta de medida habitual en nues-tro Sistema Nacional de Salud.

Para obtener el CMBD y los GRD esimprescindible codificar los diagnósti-cos de las enfermedades que tiene elpaciente y los procedimientos realiza-dos durante el episodio de ingresocon la Clasificación Internacional deEnfermedades 9ª revisión Modifica-ción Clínica7 (CIE-9-MC) tal como semuestra en la tabla 1. Las dificultadesde la codificación obligaron en nues-tro país, como en el resto del mundo,a crear unidades centralizadas. Unaunidad centralizada de codificaciónconsta de personal codificador conformación clínica y expertos en la CIE-

9-MC. Pueden ser uno o varios, segúnel tamaño del hospital, y codificantodas las altas del mismo. Este traba-jo es lento y laborioso y, por tanto,con coste elevado pero, sobre todo,es muy dependiente de la fuente deinformación, algo muy variable deunos hospitales a otros. Por ello, laeficiencia de una unidad de codifica-ción es difícil de medir y no hay publi-caciones al respecto. Este trabajo nopretende llenar este vacío pero sívamos a aportar un análisis de la efi-ciencia del proceso de codificaciónen la discusión. El objetivo de esteartículo es presentar nuestra expe-riencia con un sistema de codificaciónsemiautomática de informes de alta(IA) informatizados que mejora la efi-ciencia de dicho proceso.

Metodología

En 1995 se desarrolló en el Hospitalde Galdakao el procesador de textosINFOGÉN. El hospital pertenece a lared pública de Osakidetza-serviciovasco de salud y atiende a una comar-ca de 300.000 habitantes de Vizcaya.INFOGÉN sirve para realizar informesde alta, se instaló en red y, desde1996, se utiliza para hacer y consultartodos los informes de alta de hospita-lización (unos 20.000 anuales). Habi-tualmente se usa introduciendo elcontenido en forma de texto libre y elinforme queda en red colgando delepisodio correspondiente. Paralela-


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mente se creó el programa de apoyoa la codificación CODEHELP que per-mite al codificador consultar los infor-mes de alta generados en INFOGÉNy, en la misma pantalla, introducir loscódigos de la CIE-9-MC que se gra-ban directamente en el registro delCMBD (ver figuras 1, 2 y 3). En 2005 seimplementó una mejora en INFOGÉNpara conseguir una codificaciónsemiautomática. Entendemos comotal un sistema que, a partir del IAinformatizado, propone automática-mente al codificador los códigos delos diagnósticos expresados en elinforme para que los valide o, en sucaso, los modifique. El proceso se ini-cia cuando la administrativa, al hacerel IA, introduce los diagnósticos en elinforme en lenguaje natural, comovenía haciéndolo, como los ha expre-sado el médico, pero en unos camposespecíficos para los diagnósticos. Elresultado tipográfico es un IA normalde forma que el usuario que escribe,

consulta o imprime el IA se encuentracon el habitual. Es decir, no tiene queadaptarse al lenguaje de la CIE-9-MC,no tiene que elegir el diagnósticoentre una lista desplegable ni escribirningún código que tampoco apareceen el informe. Sin embargo, a la apli-cación CODEHELP, la que usa el codi-ficador, le permite hacer una codifica-ción automática. Simplemente, cadavez que se hace un IA y en un campode diagnóstico se pone una expresióncomo neumonía del lóbulo superiorderecho el programa introduce elcódigo correspondiente que debe sercodificado (dado de alta) sólo la pri-mera vez (figura 4). De esta manera seva creando una base de datos con losliterales de los diagnósticos dados dealta y que en lo sucesivo se codifica-rán automáticamente. En dicha basede datos de diagnósticos se van acu-mulando las expresiones diagnósticascon las siguientes marcas: diagnósticocodificable, probable, codificación

1/ Identificación del hospital2/ Identificación del paciente (número de historia clínica)3/ Fecha de nacimiento4/ Sexo5/ Residencia (dirección, municipio, código postal, provincia y país)6/ Régimen de financiación o garante.7/ Fecha de ingreso8/ Circunstancias del ingreso (urgente o programado)9/ Diagnósticos. El motivo del ingreso o principal y los secundarios o de comorbilidad

10/ Procedimientos quirúrgicos u obstétricos11/ Otros procedimientos12/ Fecha de alta13/ Circunstancias del alta. En este ítem se registra si el paciente fallece en el hospital14/ Identificación del servicio médico responsable del alta

Además, algunas Comunidades Autónomas han añadido otros ítems como: Fecha de la primera intervención,hospital de traslado,sexo y peso del recién nacido (en caso de parto), ymédico responsable del alta.

Los ítems en negrita (9, 10 y 11) deben estar codificados con la CIE-9-MC. Los ítems subrayados (3, 4, 7, 9, 10, 11 y 13) son los que

necesita el programa GRD para poder clasificar un episodio.

Tabla 1. Datos que se registran en el Conjunto Mínimo Básico

de Datos del Sistema Nacional de Salud español.


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Fig. 1. Pantalla de entrada en CODEHELP

Se muestran los diversos informes de alta pendientes de codificar. El codificador los va abriendocon un doble clic y los va codificando.

Fig. 2. Pantalla de CODEHELP hasta 2004 con un informe de alta para codificar

Muestra un informe de alta pendiente de codificar. El codificador lee el informe y tiene que introdu-cir los códigos de los diagnósticos en la ventana superior derecha, los de los procedimientos noquirúrgicos en la ventana inmediatamente inferior y los de intervenciones quirúrgicas en la ventanainferior izquierda.


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Fig.3. Pantalla de CODEHELP hasta 2004 con un informe de alta codificado

El codificador, una vez leído el informe, ya ha introducido los códigos de diagnóstico y de procedi-miento de una manera manual. En el momento que dé la orden de guardar, los códigos se grabanautomáticamente en el CMBD de este episodio. CODEHELP vuelve a la pantalla de la figura 1 parapoder abrir y codificar otro informe.

Cuando el codificador va a codificar este informe de alta se encuentra que, de 4 diagnósticos decla-rados por el médico, ya se ha desechado uno por no ser codificable (“éxitus”) y se han codificadoautomáticamente dos (la “cirrosis hepática avanzada estadío C de Child” y “síndrome febril”) puesya estaban dados de alta previamente. El codificador los valida y sólo tiene que codificar un diag-nóstico (la “encefalopatía hepática”) que, una vez codificado, queda dado de alta para que en elfuturo se codifique automáticamente.

Fig. 4. Pantalla de CODEHELP desde 2005 con un informe

de alta parcialmente codificado automáticamente.


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o múltiple y no diagnóstico para que elprograma actúe tal como se explica acontinuación:

1. A una expresión diagnóstica concodificación inequívoca se le asig-na su código sólo la primera vezcon la marca codificable. Aparecerácodificado en el futuro todas lasveces que se use esa expresióndiagnóstica con el código en colornegro. Ejemplo: Si se ha introduci-do el diagnóstico fibrilación auricu-lar, al codificador le aparece elcódigo correspondiente (427.31) encolor negro cuando vaya a codifi-carlo.

2. A una expresión diagnóstica decodificación variable se le asigna elcódigo más frecuente con la marcaProbable de forma que en el futuro,siempre que se utilice ese diagnós-tico, aparecerá el código en colorrojo para avisar al codificador queel código no es seguro. Si fueranecesario, el codificador lo puedecambiar de forma inmediata. Ejem-plo: El diagnóstico expresado ensiglas IRC puede corresponder auna Insuficiencia renal crónica(código 585) o a una Insuficienciarespiratoria crónica (código 518.83).Como es más frecuente la primerade ellas, el programa le asigna elcódigo 585 pero en color rojo conlo que le advierte al codificadorque debe asegurarse de que real-mente se trata de una insuficienciarenal. Si fuese una Insuficiencia res-piratoria crónica, el codificador lopuede modificar de una manerainmediata.

3. Cuando existe un diagnóstico querequiere Codificación múltiple elprograma introduce los códigosque sean necesarios simplementedándolos de alta la primera vez.Ejemplo: El diagnóstico cataratadiabética exige, por norma, la codi-

ficación de un código principal250.50 (Diabetes con manifestacio-nes oftálmicas) y otro secundario366.41 (catarata diabética). En estecaso, el programa introduce amboscódigos en el orden correcto. Deforma similar, si la expresión diag-nóstica empleada por el médicofuesen dos diagnósticos (Insuficien-cia cardiaca por miocardiopatíadilatada) el programa tambiénintroduce los dos códigos corres-pondientes.

4. En el caso de que entre los diag-nósticos aparezcan expresionesque no son diagnósticos como per-sisten los anteriores, no cardiopatíao fallece, el programa no los codifi-ca y lo elimina (siempre que la pri-mera vez que aparecieron esasexpresiones se marcasen como nodiagnóstico).

Además, en el caso de que el diag-nóstico que motivó el ingreso (diag-nóstico principal en terminologíaCMBD) no fuera el primer diagnósticointroducido en el informe, el codifica-dor lo puede pasar al primer lugarcon un doble clic.

Resultados

En 1995 se consiguió desarrollar eimplementar los programas INFOGÉNy CODEHELP en la red del Hospital deGaldakao y, desde entonces, se hanusado para hacer y codificar el 97% delos informes de alta desde 1996 (másde 200.000 altas en 10 años). Con estesistema se ha conseguido codificar aldía (es decir, en menos de 24 horasdesde que se hace el IA) los episodiosde los últimos diez años. Ha supuestouna ganancia con respecto al sistemade codificación anterior con la historiaclínica tradicional de 2,3 días de ante-lación como media y un 35% menosde tiempo invertido. La calidad ha


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obajado de forma inapreciable y sinrepercusión en la asignación del GRD.En 2004 el Hospital de Galdakao fueuno de los 17 hospitales españolesque pasó una auditoría de codifica-ción del Ministerio de Sanidad y Con-sumo. Cada hospital fue seleccionadopor decisión del Departamento deSanidad de su Comunidad Autónoma(se supone que por una buena cali-dad). Tras la recodificación de unamuestra significativa de las altas, elHospital de Galdakao quedó el 5º hos-pital en que menos cambiaba la asig-nación del GRD de los 17 hospitalesespañoles seleccionados, a pesar deque la realizaron codificadores exper-tos con toda la historia clínica comofuente de información.

En 2005 se ha implementó el CODE-HELP de codificación semiautomáticaque en 18 meses ha servido para codi-ficar 30.217 informes de alta con 3,13diagnósticos por alta de media. Eneste periodo se han dado de alta másde 14.000 expresiones diagnósticasque, en los informes futuros, ya salencodificadas. Tras los 18 meses de utili-zación de CODEHELP semiautomáti-co, el 41% de los diagnósticos secodifica automáticamente lo quesupone una disminución de un 9% deltiempo de codificación con respectoal invertido al codificar con la versiónde CODEHELP de 1995.

Discusión

La eficiencia de una unidad de codifi-cación se podría medir por su produc-ción en un año (los episodios codifica-dos) en relación a su coste. La produc-ción se debería cuantificar por elnúmero anual de episodios codifica-dos y la calidad de los mismos. Elnúmero de episodios que puedehacer un codificador es directamenteproporcional a su experiencia, a lamenor complejidad del hospital, a la

menor presión de urgencias y a la cali-dad de la fuente de información. En latabla 2 y 3 se exponen los factoresque influyen la producción y en loscostes de una Unidad de codificación. La codificación de las altas con laCIE-9-MC se realiza revisando lasfuentes de información del episodioasistencial, generalmente la historiaclínica o sólo parte de ella como elIA, la hoja operatoria o el informe deanatomía patológica. El codificadorindexa la información relevante delepisodio de hospitalización (es decir,elige el diagnóstico que motivó elingreso, los diagnósticos de comor-bilidad y las intervenciones y otrosprocedimientos realizados) y la clasi-fica con la CIE-9-MC. Posteriormentese deben introducir manualmente loscódigos en el registro del CMBD decada episodio.

La mejor manera de codificar lasaltas es con la historia clínica com-pleta y poder recurrir ocasionalmen-te a otras fuentes incluida la entre-vista personal con el médico respon-sable. Además, la historia debe serlegible, completa, ordenada y estardisponible para el codificador cuan-do se ha producido el alta. Desgra-ciadamente, estas condiciones casinunca se dan por lo que codificarcon la historia clínica tradicional enpapel supone retraso en su obten-ción, gastos de transporte y enlente-cimiento de la codificación en si mis-ma. Por ello, muchos hospitalesespañoles han optado por codificarsus altas sobre el IA (en papel oinformatizado) que, si está estructu-rado conforme a la legislación vigen-te8, contiene la información necesa-ria para una codificación de calidad(al menos en los procesos rutinarios,es decir, en la mayoría). Además, lacalidad de la codificación a partir delIA puede incrementarse si el codifi-cador puede acceder a otras fuentescomo son los informes de anatomía


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HC. Historia clínica. IA. Informe de alta FI. Fuente de información (HC tradicional en papel, IA en papel, IA informatizado)* Cuantos más códigos se registran hay una codificación más exhaustiva y supuestamente mejor, pero no siempre, pues puede haber una

sobredeclaración de códigos.

patológica en red. Si un IA es pro-blemático no se codifica y se esperaa tener acceso a la historia clínicacompleta.

En nuestro país existen estudios com-parativos de la calidad de la codifica-

ción según la fuente de informaciónque demuestran que es mejor si sehace con la historia clínica completafrente a si se hace con el IA. Sinembargo, no suelen medir los costesde ambos sistemas con lo que no sepuede valorar su eficiencia. Un artícu-

Depende deSe puede Factores

Observacionesmedir por que influyen

Episodios Nº de episodios Experiencia Un codificador experto puede codificar

codificados codificados del codificador al año el doble que un principiante.

en un año Tipo de FI La HC tradicional no siempre está disponible

HC tradicional (por un reingreso o por estar siendo utilizada

IA en papel para otro uso) y es de manipulación lenta.

o informatizado Si está desordenada, todavía se codifica

Complejidad mucho más lentamente.

del hospital El IA tiene mayor disponibilidad y rapidez

Presión de análisis. Si es informatizado, el acceso

de urgencias es inmediato.

Software La velocidad de codificación de un alta

es menor cuanto más complejo es el hospital.

Los ingresos urgentes se codifican más

lentamente que los programados.

Un programa adecuado para codificar

Producción y almacenar el CMBD favorece la rapidez.

AnualCalidad de los Auditorías Formación Depende de: categoría profesional,

episodios externas. del codificador cursos específicos y actitud

codificados Intervalo hasta Programa de de formación continua.

completar las altas control de calidad: La calidad de la codificación

del año. Interno de la unidad aumenta si la unidad:

Nº de GRD 469 Externo con auditorías Hace sus propios controles de calidad

y 470 (son errores). Calidad de la FI Se somete a auditorías periódicas

Nº de códigos HC tradicional La calidad aumenta si la FI está

de Diagnóstico IA en papel disponible y es completa:

y Procedim. IA informatizado La HC tradicional es la FI más amplia pero

por alta*. Calidad no siempre está ordenada y disponible.

del software El IA en papel contiene menos información

Intervalo hasta pero, si es de calidad, contiene lo necesario.

la codificación El IA informatizado tiene mejor acceso

y disponibilidad (desde que se hace).

La calidad _ si tiene controles automáticos

que eviten errores de tecleo e incongruencias.

A mayor intervalo (desde el 31 de Diciembre

hasta que se completa el CMBD anual),

peor es la calidad del producto

aunque las causas puedan ser debidas

a otros servicios.

Tabla 2. Factores que influyen en la producción anual de una Unidad de Codificación


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lo que compara la codificación conambas fuentes y sí valora la calidad yel coste9, aunque abunda en lo prefe-rible de codificar con toda la historiaclínica, reconoce que cuesta un 678%más que codificar con el IA. Por otraparte, en los estudios que comparanla calidad de la codificación con la his-toria clínica frente a la realizada con elIA no se tiene en cuenta un aspectoimportante de la misma: el intervalodesde el alta hasta la codificación. ElCMBD completo de 2005 de un hos-pital con una calidad intrínseca decodificación determinada no tiene lamisma calidad en conjunto si se dis-pone de él a 15 de Enero de 2006 quesi se consigue el 15 de abril de dichoaño. En este aspecto de la calidad, lasuperioridad de codificar con el IA, ysobre todo con el IA informatizado ysemiautomáticamente, es incuestio-nable.

Por todo ello, los autores del presen-te trabajo, basados en su experienciade codificación con ambos sistemas,creemos que, si se dispone de un IAde calidad (algo cada vez más fre-cuente en los hospitales españoles),la codificación a partir del IA es unaopción eficiente. Si se realiza con un

IA informatizado y con codificaciónsemiautomática la eficiencia se incre-menta. En un futuro, cuando dispon-gamos en todos los hospitales de lahistoria clínica electrónica, serán fácil-mente accesibles todos los documen-tos de la misma por lo que se combi-nará la amplitud de la informacióncon la rapidez de acceso. En esteescenario futuro, seguirá siendo efi-ciente la codificación semiautomáticade los IA.


1. Decreto 303/1992 (BOPV de 1-12-92) por el que se regula el conjuntomínimo básico de datos del alta hos-pitalaria y se crea el Registro de altashospitalarias de Euskadi.

2. AP-GRDs. All Patient DiagnosisRelated Groups. Definition Manual.Version 21.0. 3M Health InformationSystems. 2003.

3. Mercé Casas.Los Grupos Relaciona-dos por el Diagnóstico (GRD). Expe-riencia y perspectivas de utilización.Masson. Barcelona 1991.

Depende de Se puede Factores Observacionesmedir por que influyen

Sueldo Departamento El nº de Médico: No es necesario pero puede ser asesor

del personal de personal codificadores: o responsable de la unidad.

(_ coste cuanto Enfermera: Es un perfil adecuado.

mayor es el nº) Técnico en documentación sanitaria: necesita un

Categoría periodo de formación prolongado pero puede

profesional llegar a ser buen codificador si tiene buena

(_ coste a mayor actitud y está supervisado.

Coste categoría)

AnualGastos Contabilidad Local y mobiliario Los gastos generales tienen poco peso en el

generales (si la Unidad es Hardware y software coste anual de la Unidad y, probablemente,

centro de coste) Mantenimiento son parecidos en todos los hospitales.

Tabla 3. Factores que influyen en el coste de una Unidad de Codificación


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o 4. Manual de descripción de los Gru-pos Relacionados con el Diagnóstico.Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.Noviembre 2000.

5. Escribano MA, Abad I. Grupos rela-cionados por el diagnóstico: patronesde comparación intrahospitalaria entreservicios. Rev. Calidad Asistencial 2004;119(2): 61-8.

6. Servicio Andaluz de Salud. Planestratégico. Contrato Programa delos hospitales del Servicio Andaluz dela Salud 2005-2008. Sevilla 2005.

7. Clasificación Internacional de Enfer-medades 9ª Revisión Modificación Clí-

nica. Ministerio de Sanidad y Consu-mo. 5ª edición. Madrid. Enero 2006.

8. Orden Ministerial de 6 de Septiem-bre de 1984. Establece la obligatorie-dad del Informe de alta para todoenfermo ingresado.

9. De Pedro Montalbán MT, RodrigoRincón I, Salcedo Miqueleiz MA, Mon-tes García Y. Estudio de los GRDs (AllPatients) obtenidos por codificacióndel informe de alta hospitalaria frentea los conseguidos codificando a partirde la historia clínica. Concordancia eimpacto económico. Revista de Admi-nistración Sanitaria 2000;14:65-90.


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Dentro de la línea mantenida por eltaller de hospitales en obras, comoforo permanente de debate, entreprofesionales de la gestión de institu-ciones y sistemas de salud, en rela-ción con los procedimientos de ges-tión de los procesos de construcción ytransformación de hospitales, conocasión de la celebración de las VIIIJornadas de Gestión y Evaluación deCostes Sanitarios, se organizó unamesa destinada a analizar las singula-ridades que introducirá en la gestiónde proyectos y obras de transforma-ción parcial de hospitales en funcio-namiento, el hecho de que dichoshospitales hubieran sido construidos yestén siendo gestionados a través dealguno de los modelos de concesiónadministrativa que operan es los siste-mas regionales de salud de España.

Para ello, de acuerdo con la tradicióndel taller y contando con la hospitali-dad del Servicio Madrileño de Salud ydel Hospital Majadahonda S.A., adju-dicataria de la Concesión del Hospitalde Majadahonda, el grupo de coordi-nación del Taller organizó en las insta-laciones de la concesionaria en laobra del hospital, una reunión deexpertos en el tema, desde distintasposiciones profesionales e institucio-

nales, con el fin de realizar, desde laperspectiva de interés del taller, unareflexión general al marco contractualy organizativo en el que desarrollanlos hospitales construidos y gestiona-dos a través de la diferentes modali-dades de concesión administrativa yanalizar si los procedimientos que eltaller viene recomendando en sus tra-bajos anteriores para la promoción ygestión de obras de transformaciónde hospitales, tienen que ser modifi-cados para el caso de las obras detransformación, que sin duda se pro-ducirán en estos hospitales, dentrodel plazo de vigencia de las concesio-nes.

Para ello, dos componentes históricosdel grupo de coordinación, (RafaelMiranda Flores, arquitecto Jefe delServicio de Infraestructuras del Servi-cio Canario de la Salud y Jorge LagoPiñeiro, Director gerente de Planifica-ción y Desarrollo Consultores S.L.) ela-boraron un documento de partida,para el desarrollo del debate.

Nuestra convocatoria tuvo una exce-lente respuesta, que agradecemos,por la experiencia y nivel de los asis-tentes, que enriquecieron con susaportaciones nuestras iniciales pro-

Taller de hospitales en obrasGestión de proyectos y obras en hospitalesen régimen de concesión de obras públicas

*Lago Piñeiro J, **Miranda Flores R,***Salgueiro Corbacho M, ****Falcón Vizcaíno D

*Gerente de Planificación y Desarrollo Consultores, S.L.**Jefe de Servicio de Infraestructuras de la Secretaría General Técnica del Servicio Canario de la Salud.

***Jefe de la Sección de Obras del Servicio Gallego de Salud.****Responsable de la Unidad de Análisis y Planificación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.


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s puestas para lo que, sin duda, habrántenido que esforzarse para hacernosun hueco en sus apretadas agendas.Los asistentes fueron:

Dª Eva Anguita Ruiz, SubdirectoraGeneral de Coordinación de NuevasInfraestructuras de la Dirección Gene-ral de la Red Sanitaria Única de utiliza-ción Pública de la Consejería de Sani-dad y Consumo de Madrid.

D. Eduardo Arrojo Martínez, Directorde Concesionarios TESTA.

D. Dámaso Bancés Álvarez, Subdirec-tor de Gestión y Servicios Generalesdel Hospital Central de Asturias(Oviedo).

D. Adolfo Bermúdez de Castro Pfeif-fer, Subdirector General del HospitalSureste (Madrid).

D. Alfonso Casares Ávila, ArquitectoAIDHOS Arquitectos.

D. Fernando Cruz Alonso, Arquitecto.BCP Arquitectos.

D. Javier Elola Somoza, Presidente deConsultores Asesores Codeh Interna-cional.

D. Diego Falcón Vizcaíno, Unidad deAnálisis y Planificación del HospitalUniversitario de Gran Canaria Dr.Negrín.

D. Braulio García González, DirectorTécnico del Hospital MajadahondaS.A. (Madrid).

D. José Mª González Gancedo, Secre-tario Técnico de la Consejería de Sani-dad de Asturias.

Dª Mercedes Guerra Torres, DirectoraTécnica de la Gerencia Regional deSalud de Castilla y León.

D. Jorge Lago Piñeiro, Gerente dePlanificación y Desarrollo Consultores,S.L.

D. José Magán López, Director deEdificación de Hospitales. HUARTE.OHL.

D. Rafael Miranda Flores, Jefe de Ser-vicio de Infraestructuras de la Secreta-ría General Técnica del Servicio Cana-rio de la Salud.

D. Salvador Myro Cuenca, Directorde Departamento de Dragados Con-cesiones.

D. Ángel J. Pérez Gómez, DirectorGeneral del Hospital MajadahondaS.A. (Madrid).

D. Carlos Ricci Voltes, Director Geren-te del Hospital Son Dureta (Palma deMallorca).

Dª Concepción Roch Hamellin, Aseso-ra Técnica del Servicio de Contrata-ción Administrativa del Servicio Madri-leño de la Salud.

D. Fernando Rodríguez Cabezudo,Jefe de Servicio de Infraestructuras yPatrimonio de la Gerencia Regionalde Salud de Castilla y León.

D. Reinaldo Ruiz Yébenes, ArquitectoAIDHOS Arquitectos.

D. Manuel Salgueiro Corbacho, Jefede la Sección de Obras del ServicioGallego de Salud.

D. José Emilio Santiago Nieto, Direc-ción Provincial del Servicio Gallego deSalud.

D. Juan Manuel Sanz Guijarro, DirectorEconómico Financiero del ServicioBalear de Salud.

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sEl resultado del debate fue recogidoen el documento que transcribimos acontinuación y que sirvió de base dedebate para la sesión que el tallercelebró con carácter abierto, dentrodel marco de las jornadas de evalua-ción y gestión de costes sanitarioscelebradas en Salamanca los días 7, 8y 9 de Junio de 2.006.

1. Marco conceptual.

La construcción mediante colabora-ción de la iniciativa privada, se rige porla ley reguladora del contrato de con-cesión de obras públicas y por la pro-pia ley de contratos.

El nuevo sistema se utiliza, por un lado,para aprovechar la capacidad en cuan-to a rapidez en el proceso constructi-vo, y la experiencia del ámbito privadoen la explotación de edificios, y porotro lado para no generar déficits enlos presupuestos inmediatos, ya quepermite disponer de las infraestructu-ras sin el gran desembolso económicoinicial que demanda la construcción yequipamiento de edificios sanitariosmediante el sistema tradicional.

A partir de ahí, se inducen diferenciasnotables entre los dos sistemas, encuanto a relaciones entre los diferen-tes agentes de los procesos de obras.Estas diferencias serán aún más acen-tuadas en relación con los sistemaspara proponer modificaciones o nue-vas obras en los proyectos o edificios.

Con el sistema tradicional, los agen-tes que intervienen se relacionan através de un sistema muy simple.

Órganos Centrales

de la Empresa constructora

Administración Pública

Hospital

Este esquema es válido durante laconstrucción, y sólo cambia con lapuesta en uso del edificio, al desapa-recer la empresa constructora.

Con el sistema de concesiones, elabanico de agentes y sus relacionesson más complejos:

Órganos Centrales

de la Empresa concesionaria

Administración Empresa constructora

Pública Banco o financiadora

Explotador

de la concesión

Hospital

En el sistema tradicional, el hospital,como institución, una vez puesto enfuncionamiento, es prácticamentesoberano en el funcionamiento, repo-sición, mantenimiento y transforma-ción del edificio, sometido exclusiva-mente a las directrices de la Adminis-tración de la que depende. Esto esmuy diferente, en una concesión, endonde podríamos hacer una similitud,aunque no sea exacta, a que el hospi-tal, como institución, fuera inquilinode la empresa concesionaria, si bienel canon lo paga la Administración.

Lo similar es que para cualquier actua-ción o queja primero hay que dirigirsea la empresa concesionaria, y es conella con la que llevaremos el día a día.

Obviamente las relaciones son muchomás complejas. En nuestra sesión dehoy vamos a intentar establecer un pri-mer encuadre de la situación, en rela-ción con la gestión de las obras, quepueda servir de apoyo para futurosdesarrollos del Taller en este campo.

Ya hemos dicho que, nuestro encuen-tro no tiene por objeto analizar lascaracterísticas ni mucho menos, lasventajas o inconvenientes de los con-tratos de concesión administrativacomo fórmula de creación de hospi- in

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s tales. Nuestro objetivo es analizar silas nuevas circunstancias derivadasde ellos, aconsejan modificar los pro-cedimientos que en su día hemosrecomendado para la gestión deobras hospitalarias. Es por ello quehoy no vamos a entrar en las disposi-ciones generales de estos tipos decontratos, ni en las actuaciones pre-paratorias, aunque hacemos una lla-mada respecto a éste último aspecto,señalando la decisiva importancia dela calidad de los Planes Funcionales,Anteproyectos o Proyectos Básicos, yde los propios pliegos, en el resulta-do final del proceso:

Conseguir que los concursos nos lle-ven al hospital que deseamos, depen-de, en gran medida, del rigor y laprofundidad con que hayamos des-arrollado los documentos de defini-ciones técnicas básicas, las disposicio-nes que rigen en el concurso y losdocumentos que las desarrollan aambos.

Estos aspectos podrían constituir, porsí mismos, la razón de ser de un blo-que diferenciado de trabajos de nues-tro Taller, pero hoy nos limitaremos asituar su marco general, como puntode partida de nuestro trabajo.

Contenido del contrato deconcesión en relación con losobjetivos de nuestro taller.

Empecemos por analizar, de entre loselementos que contendrá el contrato,aquellos directamente relacionadoscon el tema a desarrollar.

El contrato comprenderá necesaria-mente, durante el término de vigenciade la concesión:

1. La explotación de las obras públicas2. La conservación de las obras.3. La adecuación, reforma y moderni-

zación de las obras para adaptarlas

a las características técnicas y fun-cionales requeridas para la correctaprestación de los servicios.

4. Las actuaciones de reposición ygran reparación que sean exigiblesen relación con los elementos queha de reunir cada una de las obraspara mantenerse apta a fin de quelos servicios y actividades a los queaquéllas sirven puedan ser desarro-llados adecuadamente.

5. Cuando el contrato tenga por obje-to conjuntamente la construcción yla explotación de obras públicas,los pliegos podrán exigir que elconcesionario esté igualmente obli-gado a proyectar, ejecutar, conser-var, reponer y reparar aquellasobras que sean accesorias o esténvinculadas con la principal.

Este taller desarrollará principalmenteel papel del hospital y de la Administra-ción respecto de los puntos 3 y 4 que,como veremos más adelante, requeri-rán un profundo cambio en la forma deactuar de estas instituciones públicas,respecto al modelo tradicional.

Actuaciones previas.

No queremos dejar pasar, aunque seade manera superficial, un elementonovedoso que aparece en la ley deconcesiones, y es que a diferencia delcontrato de obra pública, en el quesiempre es la administración quienpromueve, aprueba y licita una inver-sión, en la concesión de obra públicase admite la iniciativa privada en lapresentación de estudios de viabili-dad de eventuales concesiones, queserán elevadas al órgano competentepara que en el plazo de tres mesescomunique la decisión de tramitar ono tramitar el mismo.

Sin perjuicio de ello, proponemos queen todos los casos de concesión deobra pública, incluidos aquellos en losque la iniciativa privada haya promovi-in

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sdo la inversión, sea la administraciónquien redacte el plan funcional y ante-proyecto, que finalmente regirán en elconcurso, de tal forma que quedenclaramente definidas las característi-cas funcionales, arquitectónicas ygenerales de la infraestructura, aun-que posteriormente hayan de ser des-arrolladas por los licitadores aspiran-tes a la concesión.

Posteriormente, la administración ela-borará un pliego de cláusulas admi-nistrativas, entre cuyas cláusulas nosinteresará la referente a los derechosy obligaciones específicas de las par-tes durante la fase de ejecución de lasobras y durante su explotación. Tam-bién deberá elaborar un completo yminucioso pliego de prescripcionestécnicas.

A efectos técnicos y asistenciales,nunca nos cansaremos de reiterar laimportancia de ser rigurosos en la ela-boración de los anteproyectos y delos pliegos de prescripciones técnicasy en la supervisión de los proyectosde ejecución, pues la mayor o menorcalidad de estos, darán como resulta-do una infraestructura adecuada a larealización de sus fines, con un altonivel de calidad, o por el contrario, un"edificio de cumplimiento de míni-mos” más basado en las fórmulas tra-dicionales de entender las relacionesantagónicas “contrata/ órgano decontratación” que las necesarias rela-ciones de “asociación para un fincomún” que, sin perjuicio de los líci-tos intereses propios de cada parte,han de darse en las concesiones a lar-go plazo.

Una vez licitada la concesión, los inte-resados presentarán sus proposicio-nes, de cuyo contenido, desde laperspectiva de nuestro Taller, intere-sará especialmente en primer lugar, elproyecto de ejecución de las obras einstalaciones, el plan de realización de

las mismas (con indicación de lasfechas prevista para su inicio, termina-ción y apertura al uso al que se desti-nen), y en segundo lugar y las mejorasque introduzcan los licitadores.

Ejecución de las obras y sumodificación.

Una vez adjudicadas las obras, la leydice que se realizarán conforme alproyecto aprobado por el órgano decontratación, y en este punto es exac-tamente igual que en el caso del con-trato de construcción de obra pública.Las diferencias entre los dos sistemassurgirán si por cualquier razón funcio-nal, asistencial, de desarrollo tecnoló-gico o por nuevas necesidades, resul-ta necesario modificar el proyecto. Yesto es así por la aparición del conce-sionario y no sólo de la administra-ción, como receptor de las peticionesde cambios o nuevas obras durante elperiodo concesional.

Al igual que en los contratos de ejecu-ción de obras, en los contratos deconcesión, el órgano de contrataciónsólo podrá introducir modificacionesen el proyecto por razones de interéspúblico, siempre que sean debidas anecesidades nuevas o causas impre-vistas y justificándolo debidamente. Elplan económico-financiero de la con-cesión deberá recoger los efectosderivados del incremento o disminu-ción de los costes. Por todo ello, en elcaso de las concesiones, hay quetener un gran cuidado en el estudio,planteamiento y definición de modifi-caciones y del impacto de las mismasobre los costos de funcionamiento dela concesión, ya que su aplicaciónsobre el período concesional tendráconsecuencias económicas para laadministración, sin alternativas denegociación con tercera personas, deproporciones muy superiores a las delas modificaciones de proyectos deconstrucción. in

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s En límite, el concesionario podría soli-citar la resolución del contrato cuandoel órgano de contratación impongaen la fase de ejecución modificacio-nes que incrementen o disminuyan laobra en un porcentaje superior al 20por ciento del importe total de lasobras inicialmente previsto o repre-senten una alteración sustancial delproyecto inicial.

Utilización y explotación de la obrapública.

Una vez puesto en uso el hospital, lasrelaciones entre los diferentes agen-tes, reguladas por las leyes de conce-siones y de contratos de las obraspúblicas, siempre se guiarán por elreconocido derecho que tiene el con-cesionario al mantenimiento del equi-librio económico de la concesión, y sibien en estos momentos, quizás ya sehayan empezado a conocer la evolu-ción de los problemas que se generanpor modificaciones durante la cons-trucción, no hay experiencias cercanasde lo que ocurre durante el períodode explotación.

La administración podrá modificar loscontratos por razones de interés públi-co debidamente justificados, y tendrátambién, entre otros, las siguientesprerrogativas y derechos:

• Inspeccionar el servicio, sus obras,instalaciones y locales.

• Imponer con carácter temporal lascondiciones de utilización de la obrapública que sean necesarias parasolucionar situaciones excepciona-les de interés general.

• Acordar, cuando el interés públicolo exija, la modificación o la amplia-ción de la obra pública, así como larealización de obras complementa-rias directamente relacionadas conel objeto de la concesión.

Una vez finalizadas las obras, ypuesta en uso la concesión, la leyno establece como causa de reso-lución la modificación de las obras,ni se establecen límites para elimporte de dichas modificaciones,por lo que, siempre que se den lascircunstancias de interés públicoseñaladas anteriormente, el Hospi-tal, la institución sanitaria usuaria dela infraestructura y los servicios dela concesión, podrá sugerir al órga-no de contratación la ejecución demodificaciones o nuevas obras enel hospital, que lógicamente lleva-rán consigo el restablecimiento delequilibrio económico - financierode la concesión.Por lo tanto, y en relación al objetode la presente exposición, una vezcomenzada la explotación vemosnecesaria la participación del hos-pital, conjuntamente con el órganode contratación, en las dos siguien-tes funciones:a. Comprobación de los niveles de

cumplimiento de las condicio-nes de la explotación, con espe-cial referencia a la disponibili-dad y calidad de los servicios yal mantenimiento de las adecua-das condiciones de utilizaciónde los locales e instalaciones.

b. Iniciativa, comunicación y des-arrollo de las propuestas demodificación, ampliación o nue-vas acciones, que sean necesa-rias por razones justificadas deinterés público.

Para ello será necesario, desarrollarde forma conjunta con la administra-ción, las características, composición yfunciones de los órganos necesariospara el control y seguimiento detodas las acciones necesarias relacio-nadas con los dos puntos anteriores,siempre de forma compatible con lospliegos de prescripciones técnicas yde cláusulas administrativas vigentesen la concesión.in

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sActualmente disponemos de lospliegos elaborados por las Comuni-dades de Madrid, de Castilla León yde Baleares, para la construcción deun conjunto importante de hospita-les.

En todos ellos, se establece, con dis-tintas formas de detalle, la obligacióndel concesionario de ajustar lainfraestructura creada a la evoluciónde las normas usos y necesidades,mediante programas de actualizacióny reposición predefinidos y/o ademanda del órgano de contrata-ción, con restitución del equilibriofinanciero de la concesión, para loscasos de requerimientos no previstosinicialmente en los pliegos. En esesentido, parece que en todos loscasos existe un marco capaz de dartratamiento a las transformaciones dela infraestructura que promueva elórgano de contratación.

En cualquier caso, cuando el promo-tor de la transformación pretendidasea el propio hospital, será necesarioun procedimiento previo ante el órga-no de contratación, que aunque pre-sente analogías con el que tradicio-nalmente se ha seguido para promo-ver los proyectos de transformacionesde edificios hospitalarios, deberánatender en su desarrollo, a las nuevascircunstancias.

Adicionalmente, conviene que, en eldesarrollo de los procedimientos deseguimiento y gestión de los proyec-tos y obras ya autorizadas, quedendefinidas las responsabilidades ycompetencias del hospital, comoinstitución, en la gestión de unosprocesos a los que puede aportarconocimientos específicos, que afec-tan a su actividad diaria durante laejecución y que condicionan su futu-ro, en cuanto a su contenido y resul-tado.

2. Impacto del nuevo marco sobrelos procedimientos de gestión delas obras hospitalarias.

Establecido el marco conceptual ycontractual en el que se desenvuelvenlos hospitales nacidos y gestionados através de concesiones administrativasnos proponemos analizar las singulari-dades que presenta este nuevo marcopara la gestión de las obras en loshospitales, desde la perspectiva delos trabajos anteriores del taller dehospitales en obras.

Para ello, intentaremos:

• Identificar los aspectos diferencia-les que introduce la gestión en con-cesión administrativa sobre los pro-cesos de promoción y gestión delos proyectos de reformas hospita-larias.

• Formular un conjunto de propuestasque permitan ajustar los procedi-mientos de gestión de obras detransformación de hospitales, quehemos desarrollado anteriormenteen el taller para dar respuesta adichos aspectos diferenciales.

2.1 Aspectos diferenciales.

a) En la fase de promoción e inicio delproyecto.

Hasta ahora, en los hospitales tradicio-nales, en los que la institución titulardetenta la propiedad o el dominio dela estructura física, hemos considera-do que las obras de transformación dehospitales, de importancia considera-ble, a efectos de su gestión, corres-ponden al siguiente perfil:

• Las de mayor importancia, son pro-movidas y gestionadas por los órga-nos centrales de las redes a las quepertenecen los hospitales.

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s • Las de alcance más restringido, sonpromovidas desde los propios hos-pitales y contratadas y gestionadaspor los servicios centrales, u ocasio-nalmente, por los propios hospita-les, cuando pueden tener la consi-deración de gastos.

En nuestros trabajos anteriores dedefinición de procedimientos, hemosestablecido que para todas ellas,como inicio y a modo de propuesta,el órgano promotor del proyecto hade redactar:

• Una memoria de definición de obje-tivos del proyecto y de justificaciónde su interés que incluya las caracte-rísticas básicas de lo que será suplan funcional.

• Una previsión del impacto que eldesarrollo del proyecto y su puestaen funcionamiento tendrán sobre laactividad del hospital y sus costesde funcionamiento.

• Una exposición de los condicionan-tes físicos y asistenciales que rodeanal posible proyecto y unas estima-ciones económicas de su importeprevisible el órgano promotor.

Decíamos entonces que el órganodecisorio analizaría estos documen-tos y en función del resultado de esteanálisis, dentro de su marco de priori-dades y posibilidades de inversión,decidiría el interés de iniciar su pues-ta en práctica, ordenando la redac-ción del correspondiente plan funcio-nal.En los hospitales nacidos y gestiona-dos en régimen de concesión admi-nistrativa, los aspectos a consideraren la fase de inicio y promoción de unproyecto de transformación de laestructura física, presentan diferenciassustanciales con los correspondientesa los hospitales tradicionales:

• Es necesaria la participación de laentidad concesionaria, en la defini-ción de algunos aspectos del pro-yecto y en algunas modalidades decontrato, automáticamente en suejecución física.

• Es necesario contar con la entidadconcesionaria para desarrollar losnuevos servicios que, inducidos porla puesta en funcionamiento delnuevo proyecto, son propios delpapel que dicha entidad desarrollaen el hospital.

• Es necesario objetivar y acordar si larealización y puesta en funciona-miento del nuevo proyecto, alterade algún modo las condiciones deprestación de los servicios que pres-ta la entidad concesionaria.

• Es necesario, antes de contratar,establecer los acuerdos correspon-dientes al reequilibrio financiero dela concesión, derivados de losaspectos anteriores.

b) En las fases de redacción del planfuncional.

El modo en que se definen, conceptualy tecnológicamente, las unidades queresultarán de un proyecto, en su fasede plan funcional incluye, según los cri-terios de nuestro taller de hospitales enobras, la definición de su nivel tecnoló-gico y la organización general previstapara sus actividades, incluyendo elmodo en que dichas unidades recibiránlos servicios auxiliares que desarrolla lasociedad concesionaria en el hospital.Es por ello que, parece convenienteque, con independencia de que ladirección de la redacción del plan fun-cional de la intervención sea desarrolla-da por el propio hospital o por la admi-nistración con su colaboración, seincorpore la participación de los exper-tos de la sociedad concesionaria en eldesarrollo de los aspectos del plan fun-in

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scional propios de sus funciones, demodo análogo al desarrollado por losde los servicios generales y auxiliaresen los hospitales tradicionales, paraincorporar sus aportaciones comoconocedores y responsables de dichasactividades y para ir tomando en consi-deración el impacto del proyecto sobreel funcionamiento de su actividad.

c) En la fase de proyecto de obras einstalaciones.

c.1) Anteproyecto.El desarrollo de un proyecto deejecución para una transforma-ción de un hospital en explotaciónmediante concesión, estará nece-sariamente condicionado por larealidad física general del hospitaly por los modos de trabajo de laentidad concesionaria en la explo-tación de las “obras públicas”sobre las que desarrolla su activi-dad. Por el contrario, el mayorcondicionante de los resultados yprestaciones de la transformaciónque se pretende promover es, conel plan funcional, el anteproyecto.

Por ello, en el nuevo marco, pare-ce interesante que el órgano decontratación desarrolle por sucuenta, mediante la oportunacontratación, los anteproyectosde estas transformaciones, y con-fíe a la entidad concesionaria lacontratación y redacción de losproyectos de ejecución, con res-peto del contenido del antepro-yecto aprobado para la modifica-ción del contrato de concesión.

En el desarrollo del anteproyecto hade hacerse participar a los profesiona-les del hospital a través del grupooperativo que preconizan nuestrosprocedimientos, o estructura similar.

La única singularidad es que en lacomposición de esta estructura, ha de

incluirse al responsable de operacio-nes de los servicios prestados por laempresa concesionaria, del mismomodo que estaría el directivo respon-sable de dichos servicios en un hospi-tal de estructura orgánica tradicional.Consideramos que su participación esinteresante con independencia deque estén presentes en el grupo detrabajo los responsables por parte delhospital de las relaciones con laempresa concesionaria y del controlde sus actividades

c.2) Proyecto de ejecución.Aprobado el anteproyecto, el pro-ceso de redacción del proyectode ejecución es un proceso des-arrollado por la entidad concesio-naria y controlado por el órganode contratación, con audienciadel Grupo Operativo del hospital,sin perjuicio de los límites queimponga el marco contractual dela concesión administrativa.

d) En la fase de contratación de lasobras.

Como señalábamos anteriormente,esta fase presenta aspectos diferen-ciales muy importantes:

• En muchos casos, el adjudicatariode las obras ha de ser necesaria-mente la empresa adjudicataria dela concesión administrativa, lo queobliga a un proceso negociador.

• Por otra parte, incluso en los casosen los que no sea así, la empresaadjudicataria de la concesión, esnecesariamente la adjudicataria dela extensión de sus servicios a lasnuevas necesidades inducidas por elproyecto, lo que también obliga a unproceso negociador. Podría decirseque este aspecto también se produ-ce en los hospitales con organiza-ción convencional, ya que en ellossuelen existir contratistas de servi- in

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s cios auxiliares (limpieza, manteni-miento, etc.) que son los adjudicata-rios naturales de la extensión de susservicios de acuerdo con las nuevasnecesidades inducidas por el nuevoproyecto, pero salvo en los casos deproveedor único de servicios, lasnegociaciones serán fraccionadas ynunca condicionantes, unitariamen-te, de la viabilidad del proyecto.

• Por último, en el caso de la conce-sión administrativa, hay que con-templar el modo en que el nuevovalor patrimonial se incorpora a ladinámica general del contrato deconcesión.

e) Durante la ejecución de las obras.

La dinámica de gestión durante laobra, tiene dos vertientes diferencia-das: Por una parte, la gestión del con-trato de obras por el órgano de con-tratación y por otra, la gestión delimpacto de la obra sobre del hospitaly de la integración de sus resultadosen la estructura y en la organizaciónpreexistentes, a través de las relacio-nes que se establecen entre el GrupoOperativo y los actores contractualesde la obra (órgano de contratación,empresa constructora y DirecciónFacultativa)

Los aspectos relacionados con la pri-mera vertiente, presentarán las singu-laridades que se deriven de la fórmulacontractual de la concesión adminis-trativa, pero desde una perspectivade la operativa técnica, no tienen quepresentar diferencias con la gestiónde un contrato de obras convencio-nal, hasta el momento de la recep-ción, que será cuando afloren las dife-rencias derivadas del tipo de contratode obras aplicado.

Los relacionados con la segunda, nodeben presentar más diferencias conlos hospitales convencionales que las

correspondientes a la composicióndel Grupo Operativo, ya comentadasanteriormente.

f) En la fase de recepción de las obrase instalaciones.

La dinámica de recepción de las obrase instalaciones, dependerá mucho deltipo de contrato de obras y de la per-sonalidad de la empresa adjudicatariade las mismas:

a. Cuando las obras hayan sido ejecu-tadas por la misma empresa titularde la concesión, tal como prevénalgunos modelos de contratación,la recepción técnica de la obra, ten-drá la misma dinámica técnica quecualquier otra recepción de obrapública, y su dinámica administrati-va, tenderá a incorporar la obra alconjunto patrimonial del inmuebledel hospital.

b. Si por el contrario la obra ha sidoejecutada por una entidad incone-xa con la adjudicataria de la conce-sión, entendemos que la dinámicade recepción de la obra ha deincluir la comparecencia de laempresa concesionaria, para esta-blecer su conformidad con la obray sus instalaciones, al menos, enrelación con los aspectos de la mis-ma que afectan a sus obligacionese intereses. (correcta ejecución,mantenibilidad, adecuación a loacordado, para extender los servi-cios de la concesionaria sobre lasnuevas unidades, etc.).

2.2 Incidencia de las diferenciasseñaladas, sobre los procedimientosde gestión.

Analicemos ahora el impacto que tie-nen las diferencias señaladas sobre losprocedimientos de gestión que hemosredactado en los trabajos anterioresdel taller de hospitales en obras.in

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sComo recordamos, los temas tratadosen cada capítulo, fueron:ii. Génesis de proyectos y obras hos-

pitalarias: criterios básicos deorganización y desarrollo.

iii. Contenidos de los planes funcio-nales, a efectos de la gestión delos proyectos y obras.

iv. Revisión y Actualización de pro-yectos.

v. Impacto de las obras sobre la asis-tencia.

vi. Obras contratadas por órganosexternos al hospital.

vii. Prevención de los riesgos induci-dos por las obras en el hospital.

viii. Frontera entre las instalaciones yel equipamiento.

No pretendemos abordar en estasesión el ajuste de detalle de aquellostextos para este nuevo marco ya que,siguiendo la tradición del taller, esetrabajo será realizado por los miem-bros del taller, para su debate en otrasesión.

Se trata ahora de establecer losaspectos que deben ser recogidos enel ajuste de cada uno de los temasdesarrollados anteriormente.

Como punto de partida para el deba-te, señalamos:

Los capítulos Nº 4, 6 y 7, por su conte-nido eminentemente técnico, debenmantener su validez para el marcoque hoy comentamos. Sin embargo,los temas Nº 1, 2, 3 y 5, mas enfoca-dos a definir las bases de desarrollode los proyectos y el papel jugado enlos proyectos y obras por cada uno delos agentes que intervienen, se veránmás afectados por el cambio de esce-nario.

Señalamos de modo sintético, losaspectos más relevantes en relacióncon cada uno de ellos:

Respecto del capítulo Nº 1, deCriterios generales de organizaciónpara la gestión de las obrashospitalarias:

Consideramos que los criterios gene-rales recogidos en este capítulo, tie-nen plena vigencia para el escenariode las concesiones. Sin embargo,como señalamos anteriormente, seránecesario incorporar dos ajustesimportantes:

• Considerar en la fase de promocióndel proyecto el impacto de lo que sepretende sobre una eventual modifi-cación del contrato de concesión eincluir en las memorias de propuestay justificación del proyecto ante elórgano de contratación, la aprecia-ción técnica de los redactores de lapropuesta acerca del impacto de lamisma sobre el funcionamiento de laentidad concesionaria.

• Ajustar la composición y funcionesde las comisiones de seguimientoque se creen, para encontrar el pun-to de compromiso entre la necesariaparticipación de los órganos d ges-tión del hospital, con el respeto almarco de la concesión.

Respecto del capítulo Nº 2, sobrelos planes funcionales:

Los aspectos técnicos, de definiciónde contenidos mínimos de los planesfuncionales, parecen directamenteaplicables al nuevo marco. Sin embar-go, es necesario incorporar algunosaspectos adicionales:

• En el análisis de las relaciones de lasnuevas unidades proyectadas conlas restantes unidades del hospital,definir separadamente el modo derelación con la empresa concesiona-ria, señalando el impacto del pro-yecto sobre sus obligaciones y fun-cionamiento, en relación con las in

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s condiciones operativas vigentes enla concesión.

• En la exposición de normativa apli-cable, señalar los contenidos delcontrato de concesión que condi-cionen los términos de desarrollodel proyecto.

Respecto del capítulo Nº 3, sobre larevisión y actualización deproyectos:

Este capítulo debe ser revisado enrelación con los roles que caben alhospital para promover modificacio-nes de proyectos, ya que el nuevoescenario modifica incluso la autono-mía del órgano de contratación, paraimplementar modificaciones en laconcesión sin una negociación con elconcesionario.

Sin embargo, su contenido técnico,para el caso de ser necesaria la revi-sión de un proyecto en ejecución, nosparece válido.

Respecto del capítulo Nº 5, sobre laejecución, en hospitales en funciona-miento, de obras contratadas por ór-ganos de contratación externos a laorganización del hospital.

El nuevo escenario, modifica todos lossupuestos establecidos en su día, parael desarrollo de este capítulo. Por ello,el hospital, en su nueva posición de“inquilino de la estructura física”, ha decentrar su participación en los aspectosque afectan a su funcionalidad, seguri-dad y en general, sus responsabilida-des de prestador de servicios de saludsobre una estructura ajena, con la ayu-da de los servicios del concesionario.

En estas condiciones, tendrá quemodificarse el modo en que presta sucolaboración para conseguir el mejorresultado para todos los intervinientesafectados.

Sin perjuicio de ello, su condición detitular y responsable de la actividadprincipal que motiva la existencia delas actividades auxiliares en las que seapoya y de la propia estructura física,hace necesaria su participación en ladefinición y seguimiento de sus trans-formaciones físicas. Cuando dimosredacción al capítulo 5 de nuestro tra-bajo anterior, finalizábamos con unasíntesis de “conclusiones y recomen-daciones específicas”, cuya actualiza-ción para este nuevo escenario seríala siguiente:

Conclusiones y recomendacionesespecíficas

a. La participación del hospital enlos procesos de decisión de lasobras hospitalarias que se des-arrollen sobre la infraestructuraen la que se asienta, es una apor-tación imprescindible, tanto porsu conocimiento específico comopor su vinculación directa con elresultado del proceso.

b. Dicha participación protegerá alproceso de eventuales carenciasoriginales o de interpretacionesincorrectas de los requerimientosprogramados y permitirá condu-cir adecuadamente las respuestasa los cambios de las necesidadeso a los problemas inducidos porla obsolescencia.

c. La aportación del hospital se sus-tanciará en los procesos de:

• Liderazgo en la propuesta de des-arrollo del plan funcional.

• Aportación de datos de partida ycriterios para la redacción de ante-proyectos.

• Análisis de los proyectos en relacióncon sus aportaciones.

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s• Generación de condiciones quehagan viable la obra.

• Seguimiento de la ejecución de lasobras en relación con la tutela deseguridad, continuidad y confort dela actividad hospitalaria.

• Seguimiento del avance de la obraen relación con los planes de pro-greso del hospital y de ajuste de laorganización hospitalaria.

• Participación en la recepción y con-formidad a las condiciones y presta-ciones resultantes de la obra.

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Resumen

Se constata la notable variabilidad de la apendicectomía en las áreas sanitarias deGalicia. Se calculan las tasas estandarizadas por grupos de edad y sexo y se analizasu asociación con tres variables de oferta: camas hospitalarias, horas de quirófanodisponibles y número de cirujanos. Se encuentra relación significativa entre númerode camas disponibles y la tasa de apendicectomías pediátricas y entre las horas dequirófano y la tasa de apendicectomías en adultos.

Palabras clave: variabilidad práctica médica, apendicitis.

Practical medical variability: Appendicectomy in Galicia 2001-2005

Abstract

Notable variability of appendicectomy is stated in sanitary areas of Galicia. Thestandardized rates are calculated by groups of age and sex, and the associationis analyzed by three variables of offer: hospital beds, available hours of opera-ting rooms and number of surgeons. Authors find significant relation betweennumber of available beds and rate of paediatric appendix operation and betwe-en hours of operating rooms and rate of appendicectomy in adults.

Key words: practical medical variability, appendicectomy.

Variabilidad de la práctica médica:la apendicectomía en Galicia entre 2001 y 2005

Caramés Casal J, Gómez Fernández J.R,Núñez Masid, ECentro de Salud de Marín

[email protected]

Introducción

Las variaciones en la práctica médicase definieron como las variaciones sis-temáticas, no aleatorias, en las tasas

estandarizadas de un procedimientoclínico (terapéutico o diagnóstico,médico o quirúrgico) a un determina-do nivel de agregación de la pobla-ción1.


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La variabilidad de la práctica clínicano es un fenómeno extraño ni recien-te en medicina, aunque no siemprebien documentado dado las dificulta-des que entraña su medición, es aho-ra con el desarrollo alcanzado por lossistemas de información basados enla casuística cuando se pueden reali-zar análisis más finos.

Es importante identificar y cuantificarla variabilidad en las decisiones clí-nicas, lo que ayudará a establecernuevos protocolos de actuación queredunden en una mayor calidad de laasistencia y en una mejora en la efi-ciencia de las instituciones sanitarias.

Hoy asistimos a una mayor preocupa-ción por estos aspectos, debido a lanecesidad de conjugar el imperativoético de atender a la población y lanecesidad de ajustarse a unos deter-minados presupuestos, es deciractuar con calidad y eficacia para sereficientes.

En nuestro país diversas investigacio-nes se han empezado a estudiar estefenómeno, bien en base a datos de laEncuesta de Morbilidad Hospitala-ria2,3 o de los registros del conjuntomínimo básico de datos de hospitali-zación4-6.

El análisis de la variabilidad hace que-brar la creencia de que los médicosrealizan de manera homogénea actua-ciones preventivas, diagnósticas oterapéuticas, las hacen de forma ade-cuada ante cada problema de salud(científicas) y, en ausencia de explica-ciones a esta situación por el lado dela demanda (morbilidad, accesibili-dad, etc.), se plantean importantesdudas sobre la indicación de las inter-venciones médicas7.

De un entorno geográfico, social ysanitario a otro distinto pueden variarlos factores que determinan el diag-

nóstico y tratamiento de pacientessimilares. Entre ellos podemos men-cionar los criterios que influyen en ladecisión de ingreso, el propio proce-so diagnóstico o terapéutico (proto-colos implícitos o explícitos), la orga-nización del sistema sanitario y la fun-ción que en él cumple el hospital enrelación a otros servicios asistenciales(por ejemplo supliendo funciones deasistencia primaria, cuidados mínimose incluso asistencia social). Ciertaspautas pueden ser influidas por facto-res socioculturales.

Por último y no menos importante, larealidad es conocida a través de sis-temas de información que proporcio-nan una visión simplificada de la mis-ma y que tienen las limitacionesintrínsecas a su naturaleza, a la codifi-cación utilizada, al grado de cobertu-ra y a la calidad en general de lainformación.

El apoyo tecnológico que prestan lossistemas de información es indispen-sable para conseguir incrementar lacalidad de la asistencia sanitaria ylograr una mayor eficiencia de los ser-vicios de salud.

Un aspecto clave en un sistema deinformación es su interpretación. Elhallazgo de una posible desviaciónno implica necesariamente malcomportamiento, ni señala la causade dicho mal comportamiento, siexistiera. Una diferencia de días en laestancia media de un hospital res-pecto a otro puede ser debida a múl-tiples causas: problemas de recogiday proceso de los datos (falta de regis-tro de complicaciones); diferenciasentre los pacientes (edad, compleji-dad, nivel socioeconómico); proble-mas de organización del hospital(retrasos en las pruebas de diagnósti-co y tratamiento) o diferencias de cri-terio médico en el patrón de trata-miento de los enfermos.

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Los sistemas de información sóloseñalan desviaciones que merecenposterior investigación para la con-firmación y estudio de las causasimplicadas. Para obtener la necesa-ria participación de los médicos eneste proceso, la información a utili-zar les debe ser comprensible y rele-vante.

Los sistemas de información clási-cos, basados en indicadores funcio-nales brutos, que no contemplan lagran variabilidad de los casos aten-didos, no nos permiten acercarnosadecuadamente a la realidad exis-tente, es más, pueden favorecer acti-tudes perversas (un bajo índice deintervenciones/cirujano/mes puedellevar a seleccionar intervencionessencillas para aumentarlo). Por elloel uso de indicadores funcionalesagregados ha sido tradicionalmentecuestionado.

Los indicadores clásicos de actividadasistencial lo máximo que permitenobtener es una cuantificación de laactividad: número de ingresos, núme-ro de altas, número de altas por servi-cios…, y aún así estos resultadosestán distorsionados debido a lasreferencias hospitalarias, recirculaciónde pacientes entre centros, reingre-sos…

Para los clínicos cada paciente esúnico. Su proceso asistencial serádiferente en función de multitud devariables como son: edad, sexo,peso, talla, enfermedades asocia-das, complicaciones… Para analizaresta complejidad se han de-sarrollado distintas herramientasentre las que se encuentran los de-nominados agrupadores por casuís-tica: GRDs, PMCs, APACHE… quepermiten centrarnos en aspectoscualitativos, utilizando un número decategorías manejable.

Objetivos

El estudio tiene los siguientes objetivos:

1º. Establecer las tasas brutas y ajusta-das de apendicectomía en cada unade las áreas sanitarias de Galiciaentre los años 2001 y 2005 y su distri-bución por grupos de edad y sexo.

2º. Analizar las variaciones de las tasasentre áreas de salud en niños(menores de 15 años) y en adultos(mayores de 15 años).

3º. Establecer los porcentajes deapendicectomía laparoscópica encada área sanitaria frente a laapendicectomía laparotómica tra-dicional.

4º. Estudiar la atracción hospitalariapara la apendicectomía en cadaárea sanitaria.

5º. Estudiar, para cada sector hospita-lario, la relación entre las tasas deapendicectomía y tres variables deoferta: las camas hospitalarias, lashoras de quirófano disponibles y elnúmero de facultativos.

6º. Analizar el manejo hospitalario dela apendicectomía en base a laduración de la estancia hospitala-ria en cada centro de la red dehospitales del Sergas.

Material y métodos

Población estudiada (registro de tarje-ta sanitaria)Para el estudio se toma la poblacióndel año 2003, año central del períodode estudio.

Episodios de hospitalizaciónEn definitiva, en el presente trabajo seestudian 1.179.483 episodios de hos-pitalización válidos de un total de C

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1.179.548 episodios codificados y de1.183.643 episodios producidos en lared de hospitales de agudos del SER-GAS.Todos los episodios de la base de da-tos del CMBD están codificados conla 4ª edición revisada en castellano dela CIE-9-MC.

MetodologíaAnalizamos las tasas crudas, específi-cas de cada grupo de edad y sexo yestandarizadas por edad y sexo, consu intervalo de confianza, de episo-dios de apendicectomía en las dife-rentes áreas sanitarias de Galiciadurante el año 2005. La diferenciaentre episodios y pacientes es nulapor cuanto no se han producidodurante el año 2005 reingresos poreste procedimiento.

Para la estandarización se emplea lapoblación de Galicia con coberturasanitaria por el Servicio Gallego deSalud del año 2003, obtenida de tarje-ta sanitaria.

El denominador se obtiene la Direc-ción General de Planificación Sanitaria

y Aseguramiento del Sergas, concre-tamente de tarjeta sanitaria en 6 gru-pos de edad y sexo para cada munici-pio que se agrupan siguiendo laestructura de áreas sanitarias delmapa sanitario de Galicia.

Los episodios de apendicectomía fue-ron asignados a las áreas sanitarias enfunción de su residencia y no en fun-ción del hospital en que fueron aten-didos, aunque se aportan datos quenos permiten analizar los volúmenesde apendicectomías en el hospital delárea sanitaria y en hospitales de otrasáreas sanitarias.También estudiamos la posible asocia-ción entre las tasas de apendicectomíasen cada sector hospitalario con varia-bles de oferta (número de camas, horasde quirófano y personal facultativo).

Resultados

En el período 2001-2005 se producenen Galicia un total de 15.327 apendi-cectomías, de las cuales 15.096 se rea-lizan a pacientes residentes en laComunidad Autónoma (tabla 1).

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2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL %CERVO 77 74 80 80 68 379 2,47CORUÑA 562 610 549 585 587 2.893 18,88FERROL 162 155 132 148 153 750 4,89LUGO 130 170 145 156 144 745 4,86MONFORTE 57 53 57 57 67 291 1,90OURENSE 362 325 303 300 300 1.590 10,37PONTEVEDRA 319 304 307 286 268 1.484 9,68SALNÉS 100 119 110 114 110 553 3,61SANTIAGO 603 566 513 457 481 2.620 17,09VALDEORRAS 53 39 56 39 30 217 1,42VIGO 716 749 698 707 704 3.574 23,32OTROS 39 38 51 41 52 221 1,44DESCONOCIDA 1 2 2 1 4 10 0,07SERGAS 3.181 3.204 3.003 2.971 2.968 15.327 100,00

Tabla 1. Apendicectomías por área sanitaria

Fuente: Subdirección General de Sistemas y Tecnologías de Información del Sergas


En 10 pacientes se desconoce la resi-dencia y en otros 221 la residencia esfuera de la Comunidad Autónoma,concretamente en otras comunidadesautónomas o en el extranjero. El 23,32% de los pacientes residen en el áreasanitaria de Vigo y el 18,88 % en Coru-ña, mientras que el 1,42 % lo hace enValdeorras y el 1,90 % en Monforte.

La tasa bruta de apendicectomías enGalicia es de 5,66 ‰ (tabla 2).

Esta tasa varía en función de la resi-dencia de los pacientes. En este senti-do las tasas brutas para cada una delas áreas sanitarias de la ComunidadAutónoma, concretamente varíanentre 3,37 ‰ de los residentes en elárea de Lugo o 3,87 ‰ de los re-sidentes en Ferrol hasta 6,88 ‰ de losresidentes en Pontevedra o 7,77 ‰ delos residentes en el área sanitaria delSalnés.

Como quiera que las variaciones delas tasas entre áreas sanitarias pue-den estar condicionadas por lasvariaciones debidas a la edad y alsexo, se estudian también las corres-pondientes tasas ajustadas por edady sexo.

Las tasas ajustadas por edad y sexopara cada una de las áreas sanitarias dela Comunidad Autónoma, varían entre4,06 ‰ de los residentes en el área deFerrol o 4,30 ‰ de los residentes enLugo hasta 7,04 ‰ de los residentes enPontevedra, 7,17 ‰ de los residentesen Salnés o 7,43 ‰ de los residentes enel área sanitaria de Monforte.

Cerca de la cuarta parte de las apen-dicectomías de Galicia realizadas envarones (24,47 %) y en mujeres (22,70%) en el período estudiado, se produ-cen en residentes en el área de Vigo(tabla 3 )

La tasa bruta de apendicectomías enGalicia es mayor en varones (6,49 ‰)que en mujeres (4,89 ‰). Estas tasasvarían según la residencia de los pa-cientes.

La tasa bruta de apendicectomías envarones varía entre 8,92 ‰ de los resi-dentes en el área sanitaria del Salnésy 3,84 ‰ de los residentes en el áreasanitaria de Lugo.

La tasa bruta de apendicectomías enmujeres varía entre 6,70 ‰ de los resi-dentes en el área sanitaria del Salnés C

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APENDICECTOMÍAS TASA BRUTA TASA AJUSTADA TASA AJUSTADA

ACUMULADA (‰) ACUMULADA (‰) MEDIA ANUAL (‰)

CERVO 379 5,35 5,69 1,14CORUÑA 2.893 5,53 5,60 1,12FERROL 750 3,87 4,06 0,81LUGO 745 3,37 4,30 0,86MONFORTE 291 5,71 7,43 1,49OURENSE 1.590 5,45 6,08 1,22PONTEVEDRA 1.484 6,88 7,04 1,41SALNÉS 553 7,77 7,17 1,43SANTIAGO 2.620 5,90 5,96 1,19VALDEORRAS 217 5,69 6,34 1,27VIGO 3.574 6,52 6,42 1,28SERGAS 15.327 5,66 - -

Tabla 2. Tasas de apendicectomías por área sanitaria

Fuente: Elaboración propia


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y 2,92 ‰ de los residentes en el áreasanitaria de Lugo.

Como en el conjunto de Galicia, entodas las áreas sanitarias la tasa brutade apendicectomías es superior envarones.

Las tasas brutas de apendicectomíasde Galicia varían de forma importantepor grupos de edad (tabla 4). Lastasas van disminuyendo a medida que

avanza la edad, variando, en el con-junto de la Comunidad, entre 12,19 ‰en menores de 15 años y 2,45 ‰ enmayores de 74 años.

Como comentábamos anteriormentelas tasas brutas de apendicectomíason generalmente más altas en hom-bres que en mujeres, aunque se obser-van algunas excepciones en residentesde algunas áreas sanitarias para deter-minados grupos de edad (tabla 5).

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HOMBRES MUJERES

APENDICECTOMÍAS % TASA (‰) APENDICECTOMÍAS % TASA (‰)

CERVO 196 2,35 5,72 183 2,70 5,01CORUÑA 1.564 18,79 6,25 1.329 19,63 4,87FERROL 415 4,98 4,48 335 4,95 3,31LUGO 413 4,96 3,84 332 4,90 2,92MONFORTE 158 1,90 6,46 133 1,96 5,03OURENSE 886 10,64 6,38 704 10,40 4,60PONTEVEDRA 817 9,81 7,88 667 9,85 5,96SALNÉS 307 3,69 8,92 246 3,63 6,70SANTIAGO 1.413 16,97 6,61 1.207 17,83 5,25VALDEORRAS 119 1,43 6,27 98 1,45 5,12VIGO 2.037 24,47 7,71 1.537 22,70 5,42SERGAS 8.325 100,00 6,49 6.771 100,00 4,89

Tabla 3. Apendicectomías por área sanitaria y sexo


0 - 14 15 - 29 30 – 44 45 - 59 60 - 74 > 74

APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA(‰) (‰) (‰) (‰) (‰) (‰)

CERVO 90 12,93 150 10,73 64 4,34 37 2,75 25 1,94 13 1,48

CORUÑA 535 9,41 1.080 9,94 551 4,48 348 3,42 257 3,04 122 2,52

FERROL 168 8,89 215 5,46 158 3,81 91 2,36 86 2,49 32 1,51

LUGO 351 16,26 147 3,73 75 1,62 53 1,36 69 1,62 50 1,55

MONFORTE 85 19,93 77 9,82 49 5,35 34 4,04 26 2,36 20 1,95

OURENSE 368 13,13 495 9,39 253 4,50 184 3,46 172 2,93 118 2,74

PONTEVEDRA 412 15,01 520 10,55 228 4,67 139 3,52 108 3,42 77 4,04

SALNÉS 162 16,41 214 13,07 105 6,41 37 2,91 24 2,36 11 1,96

SANTIAGO 576 11,03 955 10,17 458 4,57 299 3,65 233 3,30 99 2,20

VALDEORRAS 56 13,79 60 8,77 40 5,19 22 3,35 21 3,03 18 2,99

VIGO 851 12,22 1.318 10,65 640 4,89 389 3,75 243 3,18 133 3,08

SERGAS 3.654 12,19 5.231 9,47 2.621 4,41 1.633 3,27 1.264 2,87 693 2,45

Tabla 4. Apendicectomías por área sanitaria y grupos de edad


CERVO 34 9,88 77 11,31 39 5,28 16 2,48 11 1,58 6 1,10

CORUÑA 208 7,54 500 9,27 264 4,22 174 3,34 120 2,63 63 2,05

FERROL 67 7,23 88 4,55 79 3,79 41 2,08 42 2,25 18 1,34

LUGO 147 13,90 66 3,38 34 1,47 28 1,49 31 1,37 26 1,37

MONFORTE 41 20,10 32 8,16 20 4,40 19 4,65 14 2,40 7 1,16

OURENSE 142 10,39 209 7,99 111 3,89 94 3,50 83 2,63 65 2,48

PONTEVEDRA 173 13,06 234 9,68 101 4,12 67 3,34 50 2,88 42 3,33

SALNÉS 61 12,65 96 11,83 54 6,62 19 2,94 9 1,63 7 1,92

SANTIAGO 235 9,29 452 9,76 215 4,27 141 3,46 114 2,99 50 1,73

VALDEORRAS 25 12,69 24 7,30 19 5,03 14 4,64 8 2,28 8 2,22

VIGO 341 10,10 543 8,92 280 4,26 177 3,33 120 2,88 76 2,67

TOTAL 1.474 10,12 2.321 8,52 1.216 4,06 790 3,14 602 2,53 368 2,06

TOTAL 3.654 12,19 5.231 9,47 2.621 4,41 1.633 3,27 1.264 2,87 693 2,45GALICIA

MUJERES


En el Sergas tan solo el 3,6 % del totalde apendicectomías se realizaron porvía laparoscópica (tabla 6), concreta-mente 545 de las más de 15.000 reali-zadas en el período.

La estancia media de las apendicecto-mías laparoscópicas es de 5,19 díasmientras que en las apendicectomíaslaparotómicas es de 4,66 días, aunquese observan importantes diferenciasentre áreas sanitarias.

El número de éxitus de hospitaliza-ción es de 1 paciente de los someti-dos a apendicectomía laparoscópica(0,002%) y de 47 fallecimientos de

pacientes sometidos a apendicecto-mías abiertas (0,003%).

En definitiva el porcentaje de residen-tes en las diferentes áreas sanitariasde Galicia sometidos a apendicecto-mía en centros diferentes a los de suárea de residencia es pequeño. Laexcepción a esta situación es el áreasanitaria del Salnés ya que una cuartaparte (24,95 %) de las apendicectomí-as en residentes del área se realizanen otro centro sanitario diferente(tabla 7).

El Valdeorras, Monforte y Ferrol esteporcentaje de pacientes atendidos en C

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APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA APENDIC. TASA(‰) (‰) (‰) (‰) (‰) (‰)

CERVO 56 15,91 73 10,18 25 3,39 21 3,01 14 2,37 7 2,10

CORUÑA 327 11,18 580 10,60 287 4,76 174 3,51 137 3,53 59 3,33

FERROL 101 10,48 127 6,34 79 3,84 50 2,65 44 2,78 14 1,82

LUGO 204 18,53 81 4,08 41 1,76 25 1,23 38 1,90 24 1,82

MONFORTE 44 19,78 45 11,48 29 6,30 15 3,47 12 2,32 13 3,08

OURENSE 226 15,73 286 10,76 142 5,13 90 3,41 89 3,28 53 3,17

PONTEVEDRA 239 16,83 286 11,39 127 5,23 72 3,72 58 4,07 35 5,44

SALNÉS 101 19,99 118 14,28 51 6,20 18 2,88 15 3,22 4 2,03

SANTIAGO 341 12,66 503 10,58 243 4,87 158 3,84 119 3,67 49 3,06

VALDEORRAS 31 14,83 36 10,12 21 5,34 8 2,26 13 3,80 10 4,12

VIGO 510 14,20 775 12,33 360 5,52 212 4,19 123 3,55 57 3,87

TOTAL 2.180 14,14 2.910 10,41 1.405 4,76 843 3,41 662 3,27 325 3,11

Tabla 5. Apendicectomías por área sanitaria y grupos de edad


HOMBRES


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LAPAROSCÓPICA LAPAROTÓMICA

Nº % EXITUS Nº % EXITUS

CERVO 12 3,2 0 367 96,8 1 (0,003%)

CORUÑA 23 0,8 0 2.870 99,2 8 (0,003%)

FERROL 1 0,1 0 749 99,9 6 (0,008%)

LUGO 9 1,2 0 736 98,8 4 (0,005%)

MONFORTE 0 0,0 - 291 100,0 0 (0,000%)

OURENSE 28 1,8 0 1.562 98,2 4 (0,003%)

PONTEVEDRA 74 5,0 0 1.410 95,0 3 (0,002%)

SALNÉS 21 3,8 0 532 96,2 2 (0,004%)

SANTIAGO 223 8,5 1 2.397 91,5 7 (0,003%)

VALDEORRAS 121 55,8 0 96 44,2 1 (0,010%)

VIGO 33 0,9 0 3.541 99,1 11 (0,003%)

SERGAS 545 3,6 1 (0,002%) 14.551 96,4 47 (0,003%)

Tabla 6. Tipo de apendicectomías por área sanitaria


2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL % TOTAL

CERVOHC 76 71 75 78 67 367 96,83

379OTRO 1 3 5 21 12 3,17

CHUJC 514 566 507 531 531 2.649 91,57

CORUÑA FPHVX 43 35 35 47 52 212 7,33 2.893

OTRO 5 9 7 74 32 1,11

FERROLCHAM 150 147 123 136 143 699 93,20 750

OTRO 12 8 9 12 10 51 6,80

LUGOCHXCa 125 168 137 151 135 716 96,11 745

OTRO 5 2 8 59 29 3,89

MONFORTEHCM 49 50 47 52 60 258 88,66 291

OTRO 8 3 10 57 33 11,34

CHOU 307 268 252 256 240 1.323 83,21

OURENSE FPHV 49 50 47 38 39 223 14,03 1.590

OTRO 6 7 4 621 44 2,77

PONTEVEDRACHPO 312 294 297 280 262 1.445 97,37 1.484

OTRO 7 10 10 66 39 2,63

SALNÉSFPHS 28 100 94 100 93 415 75,05 553

OTRO 72 19 16 14 17 138 24,95

CHUS 488 465 444 386 399 2.182 83,51

SANTIAGO FPHB 86 74 52 60 64 336 12,86 2.613

OTRO 22 27 17 11 18 95 3,64

VALDEORRASHCV 48 37 54 39 22 200 89,29 224

OTRO 12 2 2 08 24 10,71

CHUVI 547 604 494 531 522 2.698 75,49

VIGO POVISA 160 141 194 163 173 831 23,25 3.574

OTRO 9 4 10 13 9 45 1,26

TOTAL 3.141 3.164 2.950 2.929 2.912 15.096 100,00 15.096

Tabla 7. Apendicectomías por área sanitaria y hospital responsable



otros hospitales alcanzan el 10,71 %,el 11,34 % y el 6,80 % respectivamen-te. En las restantes áreas este porcen-taje no alcanza el 4 %.

Con el fin de buscar asociacionesentre las tasa de apendicectomías yalgunas variables de la oferta asisten-cial y como quiera que las variablesde oferta, camas, horas de quirófanoo facultativos, están asignados a uncentro sanitario, relacionamos estasvariables con las apendicectomíasrealizadas a pacientes residentes en elcorrespondiente sector hospitalario.

En la tabla 8 y en el gráfico 1 ofrece-mos para cada sector hospitalario lapoblación y los casos de apendicecto-mía en pacientes residentes en el sec-tor y que fueron atendidos en el hos-pital que tiene asignado dicho sector.

En el gráfico 1 mostramos los estadís-ticos de las tasas de apendicectomíasen cada sector hospitalario diferen-ciando edad pediátrica (< 15 años) deedad adulta (> 14 años).

Las tasas de apendicectomías en resi-dentes en cada sector y atendidas enel propio hospital del sector varíancon la edad, siendo más altas en losmenores de 15 años que en mayoresde 14 años.

Uno de los aspectos que abordamosen el trabajo es la existencia de aso-ciación entre las tasas de apendicec-tomía en cada área sanitaria y algu-nas variables de la oferta asistencial,concretamente el número de camas(tabla 9), de horas de quirófano(tabla 10) y de personal facultativo(tabla 11).

La posible asociación se estudia, porun lado entre las tasas de apendicec-tomías en menores de 15 años y lastasas de camas funcionantes pediátri-cas y, por otro lado, entre las tasas deapendicectomías en mayores de 14años y las tasas de camas funcionan-tes de cirugía general (tabla 9).

Las tasas de camas funcionantes pormil habitantes para atender pacientes C

alid

adC

aram

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asal

J e

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Varia

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prá

ctic

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Ape

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ecto

mía

en

Gal

icia

...

POBLAC APENDICECTOMÍAS TASAS APENDIC (‰)

< 15 AÑOS > 14 AÑOS < 15 AÑOS > 14 AÑOS TOTAL < 15 AÑOS > 14 AÑOS

CERVO 6.960 63.838 84 283 367 12,07 4,43

CORUÑA 51.729 427.458 480 2169 2.649 9,28 5,07

CEE 5.112 38.786 41 171 212 8,02 4,41

FERROL 18.906 175.104 147 552 699 7,78 3,15

LUGO 21.584 199.753 345 371 716 15,98 1,86

MONFORTE 4.265 46.661 68 190 258 15,94 4,07

OURENSE 25.104 236.856 300 1023 1.323 11,95 4,32

VERÍN 2.932 26.978 14 209 223 4,77 7,75

PONTEVEDRA 27.448 188.190 406 1039 1.445 14,79 5,52

SALNÉS 9.874 61.256 101 314 415 10,23 5,13

SANTIAGO 43.431 336.248 458 1724 2.182 10,55 5,13

BARBANZA 8.788 55.230 73 263 336 8,31 4,76

VALDEORRAS 4.061 34.070 50 150 200 12,31 4,40

VIGO-CHUVI 69.668 342.855 809 1889 2.698 11,61 5,51

VIGO-POVISA 0 135.251 34 797 831 - 5,89

TOTAL 299.862 2.368.534 3.410 11.144 14.554 11,37 4,71

Tabla 8. Apendicectomías por sector hospitalario atendidas en el propio hospital



Cal

idad

82

con apendicectomía varían, en meno-res de 15 años, entre 3,14 en el sectorhospitalario de Lugo o 2,83 en el deOurense y 0,39 en el sector del Salnéso 0,68 en el sector de Verín.

En menores de 15 años existe relaciónlineal positiva significativa entre elnúmero de camas y la tasa de apendi-cectomías (coeficiente no estandariza-do 2,739; p = 0,006) (gráfico 2 y tabla11). Estos datos significan que enGalicia, por cada cama más disponi-

ble, aumenta la tasa de apendicecto-mía una media de 2,739.

Sin embargo, esta relación no es sig-nificativa en mayores de 14 años(coeficiente no estandarizado 1,387; p= 0,636) (gráfico 2 y tabla 11).

El estudio de la posible asociaciónentre tasas de apendicectomía yhoras de quirófano se realiza tambiéndiferenciando menores de 15 años ymayores de 14 años (tabla 10).

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ia...

Sector

Grupo de edad

< 15 años

>= 15 años

0,00

5,00

10,00

15,00

Tasa

ape

ndic

ecto

mía

s

Barbanza

CeeCervo

Coruña

Ferrol

LugoMonforte

Ourense

Pontevedra

Salnés

Santiago

Valdeorras

VerínVigo-Chuvi

Vigo-Povisa

0,00

< 15 años >= 15 años

5,00

10,00

15,00

Verín

Lugo

•

•

Ape

ndic

ecto

mía

s

Gráfico 1. Tasas de apendicectomías por sector hospitalario atendidas

en el propio hospital por grupos de edad

< 15 años:Media....................................10,97límite inf ..............................9,10Límite sup ..........................12,84Mediana ..............................11,08Mínimo ................................4,77Máximo ..............................15,98

> 14 años:Media....................................4,76límite inf ..............................4,04Límite sup ..........................5,48Mediana ..............................4,76Mínimo ................................1,86Máximo ..............................7,75


Cal

idad

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et a

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lidad

de

la p

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ica

méd

ica:

la A

pend

icec

tom

ía e

n G

alic

ia...

4,00

0,00 1,00

Nº de camas Nº de camas

Grupo de edad: >= 15 añosGrupo de edad: < 15 años

Ape

ndic

ecto

mía

s

Ape

ndic

ecto

mía

s

2,00 3,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

1,00

0,20 0,30 0,40 0,50 0,60

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

8,00

7,00

Verín

Lugo

Gráfico 2. Relación entre las tasas de apendicectomía

y del camas por sector hospitalario

POBLACIÓN MEDIA DE CAMAS TASAS CAMAS (‰)

< 15 AÑOS > 14 AÑOS PED CGD < 15 AÑOS > 14 AÑOS

CERVO 6.960 63.838 16,9 28,7 2,43 0,45

CORUÑA 51.729 427.458 53,1 111,4 1,03 0,26

CEE 5.112 38.786 6,0 12,9 1,17 0,33

FERROL 18.906 175.104 31,1 56,5 1,64 0,32

LUGO 21.584 199.753 67,7 66,1 3,14 0,33

MONFORTE 4.265 46.661 9,5 26,0 2,23 0,56

OURENSE 25.104 236.856 71,1 105,3 2,83 0,44

VERÍN 2.932 26.978 2,0 14,9 0,68 0,55

PONTEVEDRA 27.448 188.190 52,0 76,8 1,89 0,41

SALNÉS 9.874 61.256 3,9 10,5 0,39 0,17

SANTIAGO 43.431 336.248 73,0 124,2 1,68 0,37

BARBANZA 8.788 55.230 7,0 10,1 0,80 0,18

VALDEORRAS 4.061 34.070 4,3 19,2 1,06 0,56

VIGO-CHUVI 69.668 342.855 110,0 127,0 1,58 0,37

VIGO-POVISA 0 135.251 0,0 37,2 - 0,27

TOTAL 299.862 2.368.534 507,6 826,8 1,69 0,35

Tabla 9. Media de camas funcionantes por sector hospitalario



Cal

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84

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ia...

POBLACIÓNHORAS CPE HORAS CGD HORAS CGD

TASA (‰)POBLAC. < 15 AÑOS POBLAC. > 14 AÑOS POBLAC. TOTAL

<15 AÑOS >14 AÑOS HORAS TASA(‰) HORAS TASA(‰) HORAS TASA(‰) <15 AÑOS >14 AÑOS

CERVO 6.960 63.838 - - - - 5.181 73,2 73,2 73,2

CORUÑA 51.729 427.458 6.840 120,3 23.418 54,8 - - 120,3 54,8

CEE 5.112 38.786 - - - - 2.978 67,8 67,8 67,8

FERROL 18.906 175.104 - - - - 7.378 38,0 38,0 38,0

LUGO 21.584 199.753 - - - - 11.519 52,0 52,0 52,0

MONFORTE 4.265 46.661 - - - - 3.294 64,7 64,7 64,7

OURENSE 25.104 236.856 848 30,2 19.350 81,7 - - 30,2 81,7

VERÍN 2.932 26.978 - - - - 2.709 90,6 90,6 90,6

PONTEVEDRA 27.448 188.190 - - - - 15.182 70,4 70,4 70,4

SALNÉS 9.874 61.256 - - - - 2.837 39,9 39,9 39,9

SANTIAGO 43.431 336.248 6.840 131,0 26.713 79,4 - - 131,0 79,4

BARBANZA 8.788 55.230 - - - - 3.064 47,9 47,9 47,9

VALDEORRAS 4.061 34.070 - - - - 2.357 61,8 61,8 61,8

VIGO-CHUVI 69.668 342.855 2.861 41,1 28.819 84,1 - - 41,1 84,1

VIGO-POVISA 0 135.251 - - 11.766 87,0 - - - 87,0

TOTAL 299.862 2.368.534 17.389 91,6 98.300 74,4 56.499 56,5 - -

Tabla 10. Horas de quirófano por sector hospitalario


4,00

20,00 60,00

Horas de quirófano Horas de quirófano


Ape

ndic

ecto

mía

s

Ape

ndic

ecto

mía

s

100,00 140,0040,00 80,00 120,00 160,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

1,00

20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

8,00

7,00

Verín

Lugo

Gráfico 3. Relación entre las tasas de apendicectomía y de horas

de quirófano disponibles por sector hospitalario


En mayores de 14 años existe relaciónlineal positiva significativa entre lashoras disponibles de quirófano y la

tasa de apendicectomías (coeficienteno estandarizado 0,046; p = 0,019)(gráfico 3 y tabla 11).

Cal

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la A

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tom

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ia...

POBLACIÓN Nº CIRUJANOS TASA CIRUJANOS (‰)

< 15 AÑOS > 14 AÑOS TOTAL CPE CGD < 15 AÑOS > 14 AÑOS

CERVO 6.960 63.838 70.798 - 3,2 - 0,05

CORUÑA 51.729 427.458 479.187 12,0 54,0 0,23 0,13

CEE 5.112 38.786 43.898 - 3,2 - 0,07

FERROL 18.906 175.104 194.010 - 16,8 - 0,09

LUGO 21.584 199.753 221.337 - 25,4 - 0,11

MONFORTE 4.265 46.661 50.926 - 5,8 - 0,11

OURENSE 25.104 236.856 261.960 2,8 29,2 0,11 0,12

VERÍN 2.932 26.978 29.910 - 3,0 - 0,10

PONTEVEDRA 27.448 188.190 215.638 - 39,8 - 0,18

SALNÉS 9.874 61.256 71.130 - 6,0 - 0,08

SANTIAGO 43.431 336.248 379.679 5,6 49,4 0,13 0,15

BARBANZA 8.788 55.230 64.018 - 4,6 - 0,07

VALDEORRAS 4.061 34.070 38.131 - 5,2 - 0,14

VIGO-CHUVI 69.668 342.855 412.523 4,8 58,2 0,07 0,17

VIGO-POVISA 0 135.251 135.251 - 12,2 - 0,09

TOTAL 299.862 2.368.534 2.668.396 25,2 316,0 0,13 0,13

Tabla 11. Media de cirujanos por sector hospitalario


4,00

0,05 0,10

Personal facultativo Personal facultativo


Ape

ndic

ecto

mía

s

Ape

ndic

ecto

mía

s

0,15 0,20 0,25

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

1,00

0,04 0,06 0,08 0,12 0,140,10 0,16 0,18 0,20

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

8,00

7,00

VerínLugo

Gráfico 4. Relación entre las tasas de apendicectomía y de cirujanos por sector hospitalario


Cal

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86

Sin embargo, esta relación es negati-va, aunque no es significativa, enmenores de 15 años (coeficiente noestandarizado – 0,015; p = 0,565) (grá-fico 3 y tabla 13).

El estudio de la posible asociaciónentre tasas de apendicectomía y elnúmero de cirujanos se realiza tam-bién diferenciando menores de 15años y mayores de 14 años (tabla 12).

Aunque las tasas de apendicectomíaaumentan con el número cirujanos, nohemos encontrado asociación signifi-cativa entre ambas variables ni enniños (coeficiente no estandarizado13,310; p = 0,488) ni en adultos (coefi-

ciente no estandarizado 4,835; p =0,615) (gráfico 4 y tabla 13).

La estancia media de la apendicecto-mía varía en función del centro hospi-talario entre 7,14 días en el C.H. Uni-versitario de Santiago o los 6,85 díasdel C.H. Arquitecto Marcide y los 3,37de la F.P. Hospital del Salnés o los 3,91de la F.P. Hospital del Barbanza (tabla13).

Teniendo en cuenta la procedencia delos pacientes, en el conjunto de la redde hospitales del Sergas la estanciamedia es 0,18 días menor en lospacientes que no residen en el sectorque cubre el hospital.

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ica:

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ia...

TODOS < 15 AÑOS > 14 AÑOS

Nº DE CAMAS 0,851 0,695 0,133

HORAS DE QUIRÓFANO 0,022 - 0,168 0,596

Nº DE CIRUJANOS 0,106 0,202 0,142

Tabla 12. Coeficiente de correlación de Pearson de apendicectomías

con las variables de oferta

Fuente: Elaboración propia

RESDIENTES EN EL SECTOR NO RESIDENTES EN EL SECTOR TOTAL

CHUJC 5,26 5,86 5,29

FPHVX 5,22 4,81 5,18

CHUS 7,16 6,68 7,14

FPHB 3,90 4,57 3,91

CHAM 6,86 6,77 6,85

CHXCA 6,16 7,42 6,20

HC 4,74 4,90 4,75

HCM 6,01 5,96 5,70

CHOU 6,48 6,30 6,47

HCV 4,27 6,58 4,41

FPHV 4,23 3,63 4,08

CHPO 5,25 5,65 5,30

FPHS 3,38 3,00 3,37

CHUVI 5,59 5,38 5,59

POVISA 5,52 - 5,52

SERGAS 5,74 5,56 5,73

Tabla 13. Estancia media de la apendicectomía por hospital

y residencia sector o fuera del sector



No obstante, esta situación difiere demanera importante entre centros, asíen el Hospital Comarcal de Valdeorrasy en el C.H. Xeral-Calde la estanciamedia es mayor en los pacientes defuera del sector, 2,31 y 1,26 díasrespectivamente.

Por el contrario, en la F.P. Hospital deVerín y en el C.H. Universitario de San-tiago la estancia media es mayor en lospacientes residentes en el propio sec-tor, 0,60 y 0,48 días respectivamente.

La estancia media varía con la edad(tabla 14). Se observa un aumento dela estancia media a medida queaumenta la edad de los pacientes.

En algunos centros la estancia mediade la apendicectomía en mayores de74 años no llega al doble de la estan-cia media en menores de 15 años,esta situación se observa en el C.H.Universitario Juan Canalejo, en el C.H.Universitario de Santiago, en el Hos-pital Comarcal de Monforte y en elC.H. de Ourense.

En otros centros la estancia media delos mayores de 74 años es más decuatro veces superior a la de losmenores de 15 años, concretamenteen el C.H. Arquitecto Marcide, en laF.P. Hospital del Salnés y en la F.P.Hospital de Verín.

Discusión

En el período estudiado, 2001-2005, serealizan en la red de hospitales del Ser-gas un total de 15.327 apendicecto-mías, de las cuales el 98,5% se realizana pacientes residentes en la Comuni-dad Autónoma. Esto supone una tasaacumulada en el período de 5,66‰ yuna media anual de 1,13‰. Esta tasa essimilar a la encontrada en el trabajo deFerrante que notifica una tasa de 1 a1,5 casos por cada 1000 personas/año8.

Las tasas medias anuales ajustadasoscilan entre 0,81‰ de Lugo y 1,49‰de Monforte, dos áreas sanitarias limí-trofes con tasas de apendicectomíasmuy diferentes.

Cal

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méd

ica:

la A

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n G

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ia...

0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 >74 TOTAL

CHUJC 5,95 4,29 4,92 7,65 9,89 9,94 5,29

FPHVX 3,66 3,70 5,05 6,64 9,38 12,50 5,18

CHUS 8,19 5,03 6,25 9,52 12,04 12,88 7,14

FPHB 3,14 3,53 3,80 5,29 6,47 6,38 3,91

CHAM 4,89 4,89 6,37 10,60 13,12 19,77 6,85

CHXCA 5,34 4,78 6,26 9,48 10,87 15,28 6,20

HC 4,07 3,81 4,89 7,43 10,07 14,08 4,75

HCM 5,52 4,22 5,08 7,59 9,88 9,35 5,70

CHOU 6,88 4,60 5,26 6,88 10,58 12,12 6,47

HCV 3,04 3,57 3,60 4,43 7,35 11,85 4,41

FPHV 2,19 2,63 4,22 5,25 5,71 10,93 4,08

CHPO 5,04 3,92 5,29 5,64 9,51 12,06 5,30

FPHS 2,78 2,89 3,29 5,19 7,37 13,40 3,37

CUVI 5,28 4,25 5,63 8,37 13,25 18,65 5,59

POVISA 5,91 4,39 5,40 6,92 9,92 17,85 5,52

Tabla 14. Estancia media de la apendicectomías por hospital y grupo de edad



Cal

idad

88

Las áreas sanitarias pequeñas quecuentan con pocos municipios y esca-so número de habitantes, tienen unatasa de apendicectomía alta, concre-tamente las áreas de Salnés y Monfor-te. Seguramente una mayor accesibili-dad a los hospitales justifica, al menosen parte, estas cifras.

Estas diferencias por áreas sanitariasse producen a pesar de que la apen-dicectomía se considera un procedi-miento del grupo de atención efecti-va, es decir, es un procedimiento en elque existe un amplio consenso sobresu indicación y con algunas dificulta-des diagnósticas que conducen a laintervención de un significativo, aun-que cada vez menor, porcentaje decasos sin apendicitis aguda9.

La tasa media anual bruta de apendi-cectomías en Galicia es mayor envarones (1,30‰) que en mujeres(0,98‰) aunque varían según la resi-dencia de los pacientes. La mayordiferencia entre sexos corresponde aVigo (tasa media anual de 1,54‰ enhombres y de 1,08‰ en mujeres) y alSalnés (tasa media anual de 1,78‰ enhombres y de 1,34‰ en mujeres). Entodos los grupos de edad las tasas deapendicectomía son más altas enhombres que en mujeres.

El estudio de Oterino coincide connuestros resultados por sexos, ya quela tasa de apendicectomías que ofre-ce es más alta en hombres (1,9‰) queen mujeres (1,3‰)9.

El 1,51% de las apendicectomías reali-zadas en Galicia en el período corres-ponden a pacientes no residentes enla Comunidad Autónoma.

Como cabría esperar, las tasas brutasde apendicectomías de Galicia varíande forma importante por grupos deedad, van disminuyendo a medidaque avanza la edad. Las tasas más

altas corresponden a edad pediátrica(tasa media anual de 2,44‰) y a adul-tos jóvenes, de 15 a 29 años (tasamedia anual de 1,89‰). Este hecho semantiene tanto en hombres como enmujeres.

Otros estudios ofrecen cifras menoresde apendicectomías en edad pediátri-ca, concretamente Oterino9 obtieneuna tasa de 1,6 por mil, bastante infe-rior a la obtenida en nuestro estudio.

En nuestra Comunidad Autónoma elporcentaje de apendicectomías porvía laparoscópica es muy bajo, con-cretamente tan sólo se realizan poresta vía el 3,6% del total de apendi-cectomías del período 2001 – 2005.

En nuestro estudio encontramos quela estancia media es algo superior enlas apendicectomías laparoscópicas,casi medio día más.

En una revisión de la evidencia realiza-da por Ferrante8 se pone de manifies-to que la apendicectomía laparoscó-pica presenta menos infecciones deherida quirúrgica, mayor duración dela cirugía y menor estancia media conretorno más rápido a la actividad.Nuestro estudio no confirma estosdatos.

Sin embargo en otros estudios10,11 noexisten diferencias en porcentaje deabsceso abdominal, estancia media nireingresos entre la apendicectomíalaparoscópica y la convencional.

En la actualidad se considera que laapendicectomía laparoscópica aportaventajas respecto a la convencionalpero queda por establecer el grupo depacientes tributarios de esta técnica11.

En los residentes en las áreas de sani-tarias Galicia sometidos a apendicec-tomía ésta se realiza en los hospitalesubicados en cada una de las áreas, es

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decir, este procedimiento es infre-cuente que se lleve a cabo en hospi-tales de fuera del área.

Tan solo el área del Salnés, pequeña,bien comunicada con el hospital dereferencia y con un tiempo de trasla-do pequeño, ofrece una situaciónmuy diferente a la descrita, ya quecasi el 25% de las apendicectomías enresidentes en esta área no se realizanen el hospital del área.

Cifras algo menores se obtienen enlas áreas de Monforte, donde el 11,3%de las apendicectomías se realizan enhospitales de fuera del área y Valdeo-rras donde esta cifra alcanza el 10,7%.

La tasa de cualquier procedimientopuede verse influía tanto por elemen-tos relacionados con la demanda (mor-bilidad, estructura demográfica de laspoblaciones, características sociales,económicas, educativas, religiosas yotras que determinan la decisión debuscar tratamiento) como con la oferta(estructura, organización y capacidadinstalada, así como el tipo de sistemasanitario, recursos per cápita, existen-cia de co-pago, etc.)12-16. En nuestroestudio abordamos la posible asocia-ción con tres factores de oferta.

Con el fin de estudiar la relación entretasa de apendicectomía y recursosdisponibles, teniendo en cuenta queestos se planifican en función de lapoblación del área, hemos centradoel estudio a nivel de sector hospitala-rio, de forma que analizamos lasapendicectomías realizadas en el hos-pital de cada sector sobre pacientesresidentes en el propio sector.

Por otra parte hemos estudiado laasociación de forma independientepara menores de 15 años y paramayores de 14 años, por cuanto laorganización de la prestación sanitariaes muy diferente, en el primer caso

depende de cirugía pediátrica y en elsegundo de cirugía general.

La tasa media anual de apendiceto-mía en edad pediátrica es de 2,19‰(tasa acumulada en los cinco años de10,97‰) mientras que para la edadadulta es de 0,95‰ (acumulada de4,76‰).

Es curioso el comportamiento del sec-tor Verín, ya que la tasa acumulada enadultos (7,75‰) es mayor que enniños (4,77‰). Este hecho puedeexplicarse en base a las derivacionesde pacientes pediátricos al hospitalde referencia, en este caso el C.H. deOurense, es decir, el servicio de ciru-gía general de la F.P. Hospital de Veríntiende a no asumir la realización de laapendicectomía en edad pediátrica.

Una situación similar se detecta, aun-que en menor medida, en las funda-ciones públicas hospitales de Barban-za y de Cee y en el C.H. ArquitectoMarcide.

Sin duda el hecho de no disponer dela especialidad de cirugía pediátricaen todos los centros, cosa por otraparte fuera de duda en la planifica-ción de recursos, hace que las tasasde apendicectomía en esta edadatendidas en cada centro sea másvariable, por cuanto depende del gra-do en que los servicios de cirugíageneral asumen su realización.

Baste señalar, en este sentido, que elrango de tasas en edad pediátrica esde 11,21 (máximo acumulado de15,98‰ y mínimo acumulado de4,77‰, en edad adulta se reduce a5,89 (máximo de 7,75‰ y mínimo de1,86‰).

En el estudio de Oterino9 se encuen-tran diferencias de la tasa de apendi-cectomías en edad pediátrica porprovincias, con un rango que va des- C

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de 1,05‰ hasta más de 2,6‰. No obs-tante la tasa es bastante homogéneaentre Comunidades Autónomas.

En cuanto a la relación entre disponi-bilidad de camas de hospitalización ytasa de apendicectomías, hemosencontrado asociación significativasólo en edad pediátrica.

Oterino9 no encuentra asociaciónentre camas de hospitalización pediá-tricas y tasas de apendicectomía.

Sin duda la disponibilidad de camaspediátricas en los hospitales de la reddel Sergas y su baja ocupación estánen la base de esta situación. La dispo-nibilidad de camas y la mayor seguri-dad de la hospitalización puedenestar provocando una actitud másintervencionista de los cirujanos, deforma que ante la clínica sugestiva deapendicitis deciden de forma másrápida la intervención.

Por el contrario en edad adulta, lamayor presión asistencial, la mayorheterogeneidad de los procedimien-tos e incluso la menor disponibilidadde camas hacen que las intervencio-nes se realicen tan sólo cuando elcuadro clínico está más claramenteinstaurado.

Otro de los elementos que barajamoscomo relacionado con la tasa deapendicectomías es la disponibilidadde quirófanos, aunque con la cautelade que estamos analizando un proce-dimiento urgente que tiene un trata-miento y una organización unos recur-sos diferente a los programados.

En cuanto a la relación entre disponi-bilidad de quirófano y tasa de apendi-cectomías, hemos encontrado asocia-ción significativa sólo en edad adulta.

Sin duda la enorme presión sobre eltiempo de quirófano disponible en

cirugía general en forma de escasotiempo para la demanda existente,hace que a mayor tiempo de quirófa-no se produzca un aumento de la tasade apendicectomías.

Por el contrario la menor presiónsobre los tiempos de quirófano depediatría hace que una mayor dispo-nibilidad no altere de forma significa-tiva la tasa de apendicectomías enesta edad.

El último de los elementos analizadosen relación con la tasa de apendicec-tomías es el número de facultativos,esperando encontrar una mayor tasade apendicectomías cuanto mayorsea el número de cirujanos con quecuenta el hospital.

Sin embargo, aunque hemos encon-trado una relación positiva entrenúmero de facultativos y tasa deapendicectomías, esta no es significa-tiva ni en niños ni en adultos.

Respecto a la duración de la estanciade la apendicectomías no encontra-mos diferencias entre los pacientesresidentes en el propio sector y los noresidentes, 0,2 días más en los resi-dentes en el sector (5,74 días frente a5,56 de los no residentes).

Este dato resulta llamativo por cuantola cercanía del domicilio al hospitalparece no influir en la decisión delfacultativo sobre un cierto adelanta-miento del alta. No obstante el com-portamiento de los centros hospitala-rios no es homogéneo en esta cues-tión, ya que en seis de ellos laduración es menor en los pacientesresidentes en el área sanitaria.

Como sucede en la mayoría de losprocesos asistenciales la duración dela estancia es muy variable entre cen-tros, la media en Galicia en el períodoestudiado es de 5,73 días con un míni-

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mo de 3,37 días y un máximo de 7,14días, es decir, un rango de casi cuatrodías.

Algún estudio señala una estanciamedia de 4,34 días algo menor de laobtenida en nuestro estudio16.

Aunque habría que ajustar estosdatos por complejidad, el manejo delos pacientes de apendicectomía enla red del Sergas es muy diferenteentre centros.

Ni siquiera analizando la estanciamedia por grupos de edad esta situa-ción se corrige. Baste citar que laestancia media en menores de 15años es de 5,91 días y el rango es de 6días (máximo 8,19 días y mínimo 2,19días).

Seguramente el estudio de la anato-mía patológica habría arrojado algunaluz sobre la duración de la estancia,de forma que los pacientes interveni-dos con anatomía patológica negativapara apendicitis aguda tendrían unaestancia media menor. Algunos estu-dios muestran tasas de error diagnós-tico entre el 7,1% y el 37,4%17-19, enalgún estudio más reciente se aportauna cifra menor, concretamente4,08%20.

Conclusiones

Se constatan variabilidad en las tasasestandarizadas de apendicectomíaspor áreas sanitarias en el período2001-2005 en Galicia. El área sanitariacon la tasa más alta de apendicecto-mías (Salnés) prácticamente dobla ladel área con la tasa más baja (Lugo).

Se observa una asociación significati-va entre la tasa de apendicectomías ylas camas de hospitalización disponi-bles en edad pediátrica (0-14 años).Por cada cama de más disponible

aumenta la tasa de apendicectomíasuna media de 2,7. Esta asociación noes significativa en edad adulta.

Se demuestra una asociación signifi-cativa entre la tasa de apendicectomí-as y las horas de quirófano disponi-bles en edad adulta (mayores de 14años). Por cada hora de quirófano demás disponible aumenta la tasa deapendicectomías una media de 0,05.Esta asociación muestra una relaciónnegativa pero no significativa en edadpediátrica.

No se demuestra una asociación sig-nificativa entre la tasa de apendicec-tomías y el número de facultativos enninguna edad.

El manejo de este procedimiento enla red de hospitales del Sergas es muydiferente en cuanto a duración de laestancia de la apendicectomía en losdiferentes centros hospitalarios delSergas. La duración media de laestancia más prolongada (C.H. Uni-versitario de Santiago) es más deldoble que la duración de la estanciaen el hospital que la presenta másbaja (F.P. Hospital del Salnés).


1. McPherson, K. Como debería modi-ficarse la política sanitaria ante la evi-dencia de variaciones en la prácticamédica. Variaciones en la PrácticaMédica, 7: 9-17. 1995

2. Sarriá Santamera, A. y SendraGutiérrez, J.M. Diferencias regionalesen la utilización hospitalaria. GacetaSanitaria, 7: 63-69. 1993

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6. Marqués, J.A.; Peiró, S.; Medrano,J.; Librero, J.; Pérez-Vázquez, M.T.;Aranaz, J.M. y otros. Variabilidad enlas tasas de intervenciones de cirugíageneral por áreas de salud. CirugíaEspañola, 63. 1998

7. Peiró, S.; Meneu, R.; Marqués, J.A.;Librero, J. y Ordiñana, R. La variabili-dad en la práctica médica: relevancia,estrategia de abordaje y política sani-taria. Papeles de Economía Española,76: 165-175. 1998

8. Ferrante, Daniel. Apendicectomíalaparoscópica versus convencionalpara la sospecha de apendicitis agu-da. Instituto de Efectividad Clínica ySanitaria (IECS). Buenos [email protected]. Ültima actualizaciónnoviembre 2003.

9. Oterino, D. and Castaño, E. Varia-ciones en hospitalizaciones pediátri-cas por procedimientos quirúrgicos ydiagnósticos seleccionados. Atlas deVariaciones den la Práctica Médica enel Sistema Nacional de Salud. Institu-to Aragonés de Ciencias de la Salud.Mayo 2006; Volumen 2, número 1.

10. Temple, L.F.; Litwin, D.E. andMcLeod, R.S. A meta-analysis of lapa-

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11. Moberg, A.C.; Berndsen, F.; Palm-quist, I.; Petersson, U.; Resc, T. andMontgomery, A. Rondomized Clinicaltrial of laparoscopic versus openappendicectomy for confirmedappendicitis. Br J Surg 2005; 92: 298-304.

12. Peiró, S. y Bernal-Delgado, E. ¿Aqué incentivos responde la utilizaciónhospitalaria en el Sistema Nacional deSalud?. Gaceta Sanitaria 2006; 20 (su-plemento 1): 110-116.

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19. Espinoza, R.: Ohmke, J.; García-Huidobro; I.; Guzmán, S. y Azócar, M.Apendicectomía negativa: experien-cia en un hospital universitario. RevMed Chile 1998; 126: 75-80.

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Premios Profesor Barea

El día 21 de febrero de 2007 tuvo lugar el acto de entrega de losPremios Profesor Barea 5ª edición, en el Aula Magna de la Universi-dad Carlos III de Madrid.

El Excelentísimo Rector Magnífico de la Universidad Carlos III Pro-fesor Dr. D. Gregorio Peces Barba Martínez presidió la ceremonia.Le acompañaban en la mesa el Ilustrísimo Profesor Dr. D. JoséBarea Tejeiro, el expresidente de la Fundación Signo Dr. D. AlfredoGarcía Iglesias, el Decano de la Universidad Carlos III Profesor Dr.D. Manuel Abellán y como secretaria del Jurado Dra. Dª ElenaMiravalles González.

El Excelentísimo Señor D. Gregorio Peces Barba dio la bienvenidaa los asistentes procedentes de toda España con unas palabras deelogio al Profesor Barea y a la Fundación Signo por la iniciativa delos premios.

D. Alfredo García Iglesias agradece a la Universidad Carlos III en lafigura de su Rector Magnífico la oportunidad de que en virtud delConvenio de Colaboración que la Fundación Signo tiene suscrito conla Universidad Carlos III, se celebre en el Aula Magna este evento.

Dª Elena Miravalles agradece también al Excelentísimo Señor Rec-tor la generosidad que tiene al ceder un marco tan prestigiadopara presentar los Premios Profesor Barea que cada año son más


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innovadores y alcanzan más relevancia. Se hace alusión a las moda-lidades premiadas en las que la modalidad 2 ha quedado desiertapor no alcanzar los estándares de calidad adecuados. Menciónespecial a las asesoras técnicas del Jurado, Dª Carmen Pérez Mate-os y Dª Isabel Prieto Yerro sobre las que recae una parte muyimportante del trabajo que conllevan estos premios. Agradeci-miento a los patrocinadores que con sus aportaciones monetarias yde otro tipo facilitan el proceso.

Por último el Profesor Barea se suma a los agradecimientos ycomenta que lo que más le gusta es poder estar presente en unospremios que llevan su nombre y que tiene la esperanza de poderestar muchos años.

Una vez que los finalistas expusieron sus trabajos la secretaria delJurado agradece la presencia de un grupo de personas que repre-sentan a la Confederación de Sordos de España y a las traductorasque han hecho posible el entendimiento de los trabajos presenta-dos.

Se continúa con la ceremonia dando lectura al acta del juradoconstituido por:

Dña. Margarita Alfonsel JaénDña. Ángeles Amador MillánD. Josep María Capdevila i MiravertD. José Ignacio Echániz SalgadoD. Alfredo García IglesiasD. Fernando Lamata CotandaDª Elena Miravalles GonzálezD. Javier Moreno Barber D. Gregorio Peces-Barba MartínezD. José Manuel Romay BeccaríaD. Juan Manuel Reol TejadaD. Jerónimo Saavedra Acevedo D. José María Segovia de AranaD. Xavier Trias i Vidal de LlobateraD. Juan Velarde FuertesAsesoras Técnicas Dª Carmen Pérez MateosDª Isabel Prieto Yerro

Desvelando en ese momento los trabajos premiados y los accesitsen las cuatro modalidades.

Modalidad 1

Los Centros Sanitarios como empresas de servicios: Gestiónglobal.


Accésit1.5. El modelo europeo de calidad (EFQM) como inductor del cam-bio en un hospital público

EntidadHospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

1.6. Los acuerdos de gestión: un contrato anual del Institut Catalàde la Salut con sus equipos de atención primaria y el nuevo sistemade información asociado (SISAP) como elementos de mejora de losresultados

EntidadInstituto Catalán de la Salud (ICS). División de Atención Primaria yDirección Económica y Financiera.

Premio1.3. La Gerencia única de área: El camino hacia el equilibrio en elsistema sanitario

EntidadGerencia de área de Puertollano.

Modalidad 2

Proyectos multientidad.

Se declara desierto.

Modalidad 3

Gestión de un área de conocimiento.

Accésits3.2. Modelización del proceso de logística y aprovisionamiento deun servicio de farmacia hospitalaria

Entidad Servicio de Farmacia. Hospital La Fe.

3.7. Experiencia del Institut Català de la Salut en formación “on line”para el desarrollo de los objetivos asistenciales de un servicio de salud

EntidadInstitut Català de la Salut.

Premio3.5. Efectividad de la implantación de un sistema de alerta en ladosificación de fármacos nefrotóxicos

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EntidadesServicio de Farmacia, Servicio de Nefrología, Servicio de MedicinaInterna, Servicio de Tecnología de la Información, Comisión de Far-macia y Terapéutica, y todos los servicios asistenciales. HospitalUniversitario Ntra. Sra. de Candelaria.

Modalidad 4

Investigación, desarrollo y nuevas tecnologías.

Accésits4.1. Programa de optimización de la asistencia sanitaria en Castilla yLeón: PROASCYL

Entidad Universidad de Valladolid y la Dirección Técnica de Aten-ción Primaria de la Dirección General de Asistencia Sanitaria de laJunta de Castilla y León.

4.2. Tabaiba: Un camino para la integración del conocimiento

EntidadEl Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Premio4.3. Desarrollo de telecomités multidisciplinares e interhospitalariosdentro del sistema de salud público de la Comunitat Autónoma deles Illes Balears

EntidadesHospital Universitario Son Dureta; Hospital de Manacor; HospitalSon Llatzer (Palma de Mallorca). Hospital Can Misses (Ibiza); Hospi-tal Monte Toro (Menorca).

En ese momento se abre la convocatoria para la 6ª edición de losPremios Profesor Barea.

A continuación el Profesor Barea hizo entrega de las estatuillas ydiplomas a los premiados.

La ceremonia fue seguida por los medios de comunicación naciona-les que se hicieron eco del evento. Como punto final la FundaciónSigno ofreció un cóctel en el Club de Profesores a los asistentes.


Economía de la salud:Instrumentos.

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Economía de la salud: Instrumentospretende orientarse hacia diferentesescenarios micro, en lo que se refiere ala gestión clínica desarrollada por losprofesionales sanitarios; meso, en loque afecta a la gestión institucional ,llevada a cabo por los directivos ins-titucionales; y macro, por lo querespecta a la política de los regu-ladores y responsables sanitarios. Ladidáctica redacción del libro y suutilidad conceptual y práctica puedenalcanzar a tareas y actividades tandiferentes como las que correspondena los proveedores de servicios asis-tenciales, a los gestores de centros yestablecimientos, y a los diseñadoresde las principales líneas maestras deactuación sanitaria.

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certidumbre. Gestión presupuestaria.Instrumentos de contabilidad finan-ciera y analítica. La contabilidad ana-lítica aplicada a la gestión clínica.Gestión de inversiones y sistemas decontratación de bienes y servicios.

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actividades de asignación y gestión delos recursos públicos sanitarios

ÍNDICE: El sector de la sanidad y laeconomía. La demanda de asistenciasanitaria. La oferta de asistencia sani-taria. La eficiencia y los fallos de mer-

cado: el intervensionismo público. Lareforma de los sistemas sanitarios.Análisis económico de los compor-tamientos no saludables. El gastofarmacéutico y la industria. Desarrolloeconómico y salud.


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