gerardo hernandez rodriguez

1

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ESCALA DE NIHSS MODIFICADA

EN EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR

CEREBRAL ISQUEMICA

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

GERARDO HERNANDEZ RODRIGUEZ

DIRECTOR DE TESIS

ESP. MIGUEL ANGEL VACA GUTIERREZ

M. en C. EVANGELINA MUÑOZ SORIA

MEXICO, DF ENERO 2010

4

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UMAE HG DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA

CMN LA RAZA

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

_____________________________________________

DR. JOSÉ LUIS MATAMOROS TAPIA

DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN LA SALUD

_________________________________

DR. ELEAZAR LARA PADILLA

JEFE DE LA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO EN CIENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN ESCUELA

SUPERIOR DE MEDICINA I. P. N

_____________________________

DR. MIGUEL ANGEL VACA GUTIERREZ

ADSCRITO AL SERVICIO DE URGENCIAS

ASESOR DE TESIS

_____________________________

DR.GERARDO HERNADEZ RODRIGUEZ

URGENCIAS MÉDICAS

INVESTIGADOR ASOCIADO

5

AGRADECIMIENTOS

Mi Madre(Ma. Isabel Rodríguez Hernández).Porque cada uno de tus sacrificios han

servido para poder llegar a ser lo que ahora soy. Por acompañarme siempre en

cualquier momento.

A Mi Padre(Arturo Hernández Tovar). Modelo de rectitud, entrega y humildad que

deseo alcanzar. Gracias por estar siempre conmigo y brindarme el apoyo en cualquier

momento de mi vida.

A Mi Esposa(Rosalba Flores Corona.La mejor mujer que pude haber elegido, mi

sostén en este difícil terreno, al apoyar y vivir conmigo mis sueños y hacerlos realidad

y ser la otra mitad de mi existencia. Te Amo.

A Mi Hija(AtziriSharahi Flores Hernández). Por ser el amor que se ha hecho

visible. Porque en muchos momentos que me necesito no estuve contigo; es por eso

que hoy te dedico todos mis triunfos y logros; esperando que algún día llegues a leer

este trabajo y estés orgulloso de papá.

A Mis Hermanos(E. Trosky, José Arturo). Porque me han dado el apoyo y la

fuerza de seguir siempre adelante; porque siempre están conmigo estén donde estén;

por creer en mí, esto también va por ustedes.

A mi Tia (Ma Elvira Rodríguez Hernández). Por su apoyo incondicional en

los momentos difíciles y de éxito, brindándome siempre su comprensión y amor.

A Mi Asesor (Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez) por su instrucción; guía y

paciencia.

A todas las personas que sufren el estrago de la enfermedad, aquellos que le

dan el significado a nuestro trabajo y que son la fuente de nuestras enseñanzas, de

nuestros logros y de nuestros tropiezos, aquellos a los que llamamos PACIENTES.

Nada sin Dios

Anónimo

6

INDICE TEMATICO

I.-TABLAS YGRAFICOS…………………………………………………………………….8,9

II-ABREVIATURAS…………………………………………………………………………...10

III.-RESUMEN ……………………………………………………………………………….11

IV.-ABSTRACT…………………………………………………………………………….....12

V.-INTRODUCCION………………………………………………………………………13,14

VI.-MARCO TEORICO……………………………………………………………………15,20

VII.- JUSTIFICACION………………………………………………………………………..21

VIII.-PLANTIAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………….22

IX.-OBJETIVOS……………………………………………………………………………....23

X.-HIPOTESIS………………………………………………………………………………...24

XI.-DESCRIPSCION DEL ESTUDIO…………………………………………………..25,26

XII.-MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………..…27

XIII.-POBLACION DE ESTUDIO…………………………………………………………..28

XIV.-VARIABLE DE ESTUDIO…………………………………………………………29,31

XVI.-TAMAÑO DE LA MUESTRA……………………………………………………...32,33

XVII.-ANALISIS ESTADISTICO………………………………………………………….…34

XVII.-RECURSOS HUMANOS Y FINANCIAMIENTO…………………………………..34

XVIII.-FACTIBILIDAD……………………………………………………………………….35

XIX.-ASPECTOS ETICOS…………………………………………………………….…..35

7

XX.-CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………..36

XXI.-RESULTADOS……………………………………………………………………..37,57

XXII.-DISCUSION……………………………………………………………………………58

XXIII.-CONCLUSIONES………………………………………………………………….…59

XXIV.-BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………60,62

ANEXOS…………………………………………………………………………………...63,65

8

I.-RELACIONES DE TABLAS

1.-Edad de los pacientes……………………………………………………………….38

2.-Genero de los pacientes……………………………………………………………...38

3.-Unidad de Medicina Familiar………………………………………………………39

4.-Infarto al Miocardio en los pacientes……………………………………………….39

5.-Valvulopatias en los pacientes………………………………………………………40

6.-Insuficiencia cardiaca en los pacientes…………………………………………….40

7.-Uso de anticuagulantes de los pacientes…………………………………………….41

8.-Insuficiencia Renal…………………………………………………………………41

9.-Tomografia computarizada de cráneo al ingreso...…………………………………42

10.-Tomografia axial computarizada a las 72hrs……………………………………...42

11.-Escala neurologíca al ingreso……………………………………………………...43

12.-Escala neurológica a las 72hrs………………………………………...…………43

13.-Contingencia de valvulopatias-infarto al miocardio……………………………...51

14.-Contingencia de anticuagulantes-infarto al miocardio…………………………….53

15.-Contingencia de valoraciones escalas de valoración neurológica……………….55

Cuadro 2x2 para pruebas en paralelo………………………………………………….57

9

RELACION DE GRAFICAS

1.-Edad de los pacientes……………………………………………………………….44

2.-Genero de los pacientes……………………………………………………………...44

3.-Unidad de Medicina Familiar………………………………………………………45

4.-Infarto al Miocardio en los pacientes……………………………………………….46

5.-Valvulopatias en los pacientes………………………………………………………46

6.-Insuficiencia cardiaca en los pacientes…………………………………………….47

7.-Uso de anticoagulantes de los pacientes…………………………………………….47

8.-Insuficiencia Renal…………………………………………………………………48

9.-Tomografia computarizada de cráneo al ingreso...…………………………………48

10.-Tomografia axial computarizada a las 72hrs……………………………………...49

11.-Escala neurológica al ingreso……………………………………………………...49

12.-Escala neurológica a las 72hrs………………………………………...…………50

13.-Graficas de asociación valvulopatias-infarto al miocardio………………………..52

14.-Graficas de asociación anticoagulantes –infarto al miocardio…………………….54

15.-Graficas de asociación de escalas valoración neurológica……………………….56

10

II.-ABREVIATURAS

E.U.A. Estados Unidos de América.

E.V.C. Evento vascular cerebral.

C.M.N Centro medico nacional.

Dr. Doctor.

FSC Flujo sanguíneo cerebral.

G.G.G. Gaudencio González Garza.

H.A.S. Hipertensión arterial sistémica.

I.M.S.S Instituto Mexicano del Seguro Social.

NIHSS.National Institutes of HealtStrockeScala

S.S Secretaria de salud.

T.A.C Tomografía axial computarizada.

U.M.A.E Unidad medica de alta especialidad.

11

III.-RESUMEN

Introducción: El evento vascular cerebral es una patología que se considera que

afecta la dinámica vascular del sistema nervioso con síntomas que duran de 24hrs

o mas o que provocan la muerte, sin causa aparente aparte de origen vascular, y que

es considerado en problema de salud a nivel mundial, se ha utilizado varios

métodos para diagnostico oportuno y se a dejado un poco de lado los parámetros

clínicos que se tienen y que se han aplicado en otros países dentro de los mas

importantes que se tiene es la escala neurológica de NIHSS la cual a sufrido varias

modificaciones para lograr mejores resultados.

Objetivo:Determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS

modificada en el diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular

cerebral tipo isquémico en el servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza.

Diseño:Es un estudio transversal, prospectivo, observacional y descriptivo.

Métodos: Se aplico la encuentra neurológica de NIHSS y posteriormente se

corrobora el diagnostico con el estándar de oro en este caso la TAC de cráneo a los

pacientes que ingresaron a servicio de urgencias de Centro Medico La Raza.

Resultados:Se conjunto una muestra de 52 pacientes cuyos grupos de edad fueron de 41 a

50 años 7 (13.5%), 51 a 60 se reportaron 18 (34.6%),y de 61 y mas 27 (51.9%), 29 (55.8%)

fueron varones y 23 (44.2%) mujeres. Del total (15.4%) refirieron haber tenido infarto al

miocardio Valvulopatía (13.5%) a igual insuficiencia cardiaca. Respecto a los anticoagulantes

(19.2%) los utilizan. La patología de la insuficiencia renal la presentan(28.8%). En lo que

respecta a la tomografía computarizada de primer momento, únicamente 1(1.9%) salio

normal, y la tomografía de cráneo de control el (86.5%) resultaron isquémicos, (13.5%)

hemorrágico. La escala neurológica al inicio en la primera categoría que va de 9 a 16 puntos, lo

obtienen 32(61.5%), y en segunda aplicación (69.2%) obtienen valores de 9, solo (5.8%)

obtuvieron el mayor puntaje en un rango de 25 a 32 puntos.

Conclusiones:La escala neurológica de NISHH es realmente especifica cuando

se aplica en las primeras horas de haber iniciado la sintomatología de EVC

isquémico ya que otorga puntajes de 9-16 que nos esta hablando que el evento a

desarrollar es puramente isquémico sin el riesgo a desarrollar proceso hemorrágico

y que cuando tenemos puntaje altos e la escala neurológica en su primera

valoración el riesgo a desarrollar hemorragia es alta.

Palabras clave: evento vascular cerebral, escala de NIHSS, sensibilidad y

especificidad.

12

IV.-ABSTRACT

Introduction: The cerebral vascular event is a condition that is thought to affect

vascular dynamics of the nervous system with symptoms lasting more than 24hrs or

causing death or no apparent cause other than vascular origin, and is considered

health problem worldwide, has been used several methods for early diagnosis and to

left side some clinical parameters that need and have been applied in other countries

within the most important you have is the NIHSS neurological scale which undergone

several modifications in order to achieve better results.

Objective: To determine the sensitivity and specificity of the NIHSS scale modified in

the clinical diagnosis of patients with ischemic cerebrovascular disease in the adult

emergency department of the Centro Medico La Raza.

Design: A cross-sectional study, prospective, observational and descriptive.

Methods: We applied the NIHSS is neurological and subsequently confirms the diagnosis with the gold standard in this case the skull CT patients admitted to the emergency department of Centro Medico La Raza. Results: We set a sample of 52 patients whose age groups were 41 to 50 years 7 (13.5%), 51 to 60 were reported 18 (34.6%), and 61 and more 27 (51.9%), 29 (55.8 %) were male and 23 (44.2%) women. Of the total (15.4%) reported having had myocardial infarction, valvular (13.5%) to as heart failure. Regarding anticoagulants (19.2%) use them. The renal pathology of the present (28.8%). With respect to computed tomography of first instance, only 1 (1.9%) came out normal, and CT of the skull of control (86.5%) were ischemic (13.5%) hemorrhagic. The neurological scale at the beginning in the first category range from 9 to 16 points, they get 32 (61.5%), and second application (69.2%) obtained values of 9, one (5.8%) obtained the highest score in the range 25 to 32 points.

Conclusions: The neurological level is really NISHH specifies when applied in the

early hours of starting symptoms of ischemic stroke because it gives scores 9-16 are

talking to us that the event is purely ischemic develop without the risk of developing

hemorrhagic process and when we score high and the neurological scale in its first

assessment to develop bleeding risk is high.

Keywords: cerebral vascular event, NIHSS scale, sensitivity and specificity.

13

V.-INTRODUCCION

La apoplejía ha dejado de denominarse accidente vascular cerebral como un

reconocimiento al hecho de que su presentación, siendo frecuentemente inesperada,

no es un eventototalmente accidental e impredecible, ya que su aparición, por más

sorprendente que parezca, tiene mucho que ver con una serie de condicionantes

(factores de riesgo) que, en forma individual o combinada, se encargan, si no de

marcar el día y la hora en que ocurrirá el evento, sí por lo menos de señalar a los

individuos de la población máximamente expuestosa sufrir infarto o hemorragia

cerebral a los que la apoplejía se refiere.

Hoy en día se a unificado criterios en su definición de EVC tomando la de la

OMS es la alteración dinámica vascular en el sistema nerviosos central desde el

punto de vista clínico como el desarrollo rápido de signos clínicos o trastornos focales

o globales de la función cerebral, con síntomas que duran de 24hrs o mas o que

provocan la muerte, sin causa aparente aparte de origen vascular.

La apoplejía dentro de las estadísticas ocupa la tercera causa de muerte en

países desarrollados como EUA además de ser la causa principal de incapacidad y

de estos el 20% ocurre la defunción en el primer año. Los pacientes que sobreviven

deben enfrentar muchos problemas tanto sociales, financieros ya que pierden la

capacidad de caminar, hablar o autonomía en su cuidado personal. Dentro de los

costos que se puede tener en este tipo de pacientes incluyendo servicios médicos y

de enfermería,hospital enfermeras en casa y salarios perdidos exeden en la

actualidad 30 mil millones de dólares al año en países como EUA, cabe

mencionar que la incidencia de enfermedad vascular cerebral se duplica cada

decenio después de los 55 años.

Las ultimas investigaciones sugieren que un diagnostico y tratamiento preciso y

precoz en pacientes que acuden al servicio de urgencias puede reducir el impacto

de la enfermedad que hoy en día es considerado un problema de salud a nivel

mundial.

Por lo antes expuesto cabe mencionar que existen tanto métodos clínicos como

de imagen para que se haga un diagnostico en forma oportuna desde

décadas atrás se han creado varias escalas sin embargo el lasultimas

publicaciones se documenta que dentro de ellas la de NIS es la mas

aceptable la cual correlaciona el volumen de infarto y realizarse en promedio en 7

min, sin embargo no se cuenta con publicaciones que en México se aplique

en el servicio de urgencias de esta forma se disminuirían los costos al no

14

requerir de un estudio tan costoso como lo es hoy en día de tomografía

computarizada.

15

VI.-MARCO TEORICO

Existen varias definiciones con respecto a enfermedad vascular cerebral entre la que

es mas utilizada OMS define evento vascular cerebral (EVC) como la alteración

dinámica vascular en el sistema nerviosos central desde el punto de vista clínico

como el desarrollo rápido de signos clínicos o trastornos focales o globales de la

función cerebral, con síntomas que duran de 24hrs o mas o que provocan la muerte,

sin causa aparente aparte de origen vascular (1).

La diversa sintomatología y la evolución presentadas por el EVC dependen de la

etiología, severidad y amplitud de la región cerebral afectada

La enfermedad vascular cerebral (EVC) constituye uno de los principales problemas

de salud pública en los países industrializados, ya que representa la segunda causa

de mortalidad en todo el mundo según las estadísticas de la Organización Mundial de

la Salud Su importancia es relativa en función del género ya que la prevalencia suele

ser mayor en los varones . En las mujeres, continúa siendo la primera causa de

muerte, mientras que en los varones ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopatía

isquémica y el cáncer de pulmón (2)

La EVC es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, y la segunda en

España. La edad es un factor de riesgo muy importante para la EVC, ésta afecta

principalmente a los adultos mayores y la incidencia y la mortalidad aumentan sobre

todo a partir de los 65 años. En Estados Unidos el 72% de los pacientes con EVC son

mayores de 65 años7, mientras que en España, el 75% de los casos son en mayores

de 65 años9.(3)

En México, 1980, el EVC fue la sexta causa de mortalidad (tasa de 21.8 por cada 100,

000 habitantes). Durante la década actual, el EVC se a mantenido entre la 5ª y 7ª

causa de mortalidad. (4).

Cabe hacer mención que el tejido cerebral es un órgano con mayor dependencia

para el aporte sanguíneo, tan notable es que después de 8 minutos de ausencia

total de este aporte, se produce una lesión irreversible conocida como infarto. El

factor mas importante de este proceso es el flujo sanguíneo cerebral (FSC)

establecido en los valores normales de 55 ml/100grs de tejido cuyo valor varia

16

directamente con la presión de perfusión cerebral y presión arterial media e

inversamente a la presión intracraneana. Valores de FSC por arriba de 23 ml/gr y

se conoce como región de perfusión marginal o prenumbra isquémica. A nivel

bioquímico existe acumulación de acido láctico como consecuencia de la glucolisis

anaerobia hecho tan notable que implica a la hiperglucemia como factor

asociado a mayor daño cerebral, células dañadas acumulan ácidos grasos libres,

que a su vez destruyen a los fosfolipidos de membranas celulares; se activa la

vía fosfolipasa A con liberación de leucotrienos , prostaglandinas y radicales libres,

que incrementan el daño, se libera potasio al medio extracelular, los depósitos de

creatinincinasa se agotan. Conforme FSC disminuye y sobre todos los niveles

menores de 6ml/100gr, se incrementan estos cambios, pero ocurren 2 cambios

importantes: se liberan aminoácidos ex citatorios como el glutamato y el aspar tato,

los cuales actúan sobre los receptores específicos y producen excitación neuronal,

con entrada importante de sodio y calcio a las células. Esto propicia activación

enzimática, proteólisis no controlada, desnaturalización de proteínas, y con

fenómenos previos con énfasis en la acción de radicales libres sobre las

membranas celulares, trae consigo la muerte celular, con edema que progresa en

los 2-4 días siguientes. (5)

La EVC se puede clasificar en dos grandes grupos, isquémico y hemorrágico, los

cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas

manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos

diferentes.

-Enfermedad vascular cerebral tipo isquémico: Se produce debido a la oclusión de un

vaso sanguíneo que irriga al cerebro, por un trombo local o un émbolo distante lo que

ocasiona un infarto en el tejido distal a la oclusión. Este tipo de EVC es de aparición

aguda pero en ocasiones gradual. Este tipo de EVC, dependiendo de su localización y

extensión suele ser de mejor pronóstico y de mayor recuperación con tratamiento y

rehabilitación adecuados Aproximadamente, el 80 a 90% de los casos de EVC son

de origen isquémico.(6)

Existen conocidos factores determinados como principales para el riesgo de la EVC

como lo son la edad, la hipertensión arterial sobre todo con cifras >160/90, la diabetes

mellitus tipo 2, los antecedentes familiares de EVC, la fibrilación auricular, la

cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca congestiva, y la dislipidemia (7). Así

mismo, existen otros factores que son determinantes el tabaquismo, etilismo,

17

consumo de drogas ilícitas, obesidad, sedentarismo, diátesis hemorrágicas, clase

social baja, y la escolaridad(8)

Los síntomas y los signos orientadores de la enfermedad cerebro vascular son: déficit

motor, sensitivo, combinados, alteraciones motoras como lo es la ataxia,

incoordinación, temblor, disfunciones cortical amnesia, agnosia, praxia, confusión,

demencia, alteraciones en el lenguaje, vértigos, mareos, crisis epiléptica, alteraciones

en el sensorio, cefalea, nauseas y vomito, signos meníngeos, signos de babinsky,

decortica ión, descerebración.(9)

El EVC isquémico se pueden clasificar desde un punto de vista anatómico,

fisiopatològico y etiológico (Isquemia cerebral transitoria, infarto cerebral,

aterotrombotico y embolico).

En el ataque isquémico transitorio se espera un riesgo del 12% de EVC al primer año

de presentarlo y un 7% en años sucesivos; todo ello supone un riesgo siete veces

superior respecto a las personas de la misma edad sin el antecedente. El 10% de los

afectados con EVC isquémico han presentado AIT previo; además, supone un riesgo

adicional la mayor duración del cuadro clínico y/o su repetición(10)

Para establecer el diagnostico diferencial entre enfermedad cerebro vascular

isquémico o hemorrágico, actualmente se cuenta con diversos estudios: Ultrasonido

doppler de onda pulsada Tomografía axial computarizada de cráneo Tomografía con

emisión de positrones. Resonancia magnética nuclear .Arteriografía.(10)

Hoy |en día se sabe que la TAC sólo puede demostrar hipo densidades en el 20%

de los casos iníciales de isquemia cerebral (11).

La TAC es el estudio mas especifico para el diagnostico se debe realizar en las

primeras 24 horas del infarto para diferenciar entre EVC de tipo isquémico o

hemorrágico, aun en algunos casos se puede observar signos tempranos de

EVC isquémico se pudieran observar en las primeras 6 horas de presentarse el

infarto ya que la presencia de estos datos se asocia a elevado riesgo de

hemorragia de estos los mas importantes signos de la arteria cerebral

hiperdensa, perdida de la diferenciación de sustancia gris y blanca en los

márgenes laterales de la insula o núcleolentiforme .Mientras que una aérea de

infarto se observa como una áreahipo densa pasada 24 y 48 hrs y los de la fosa

posterior por artefactos muchas veces estos no se identifican.(12).

18

Es importante definir lo más tempranamente posible, el diagnostico de EVC

isquémico, a fin de evitar la progresión del daño neuronal y tratar de establecer

medidas tendientes a restablecer el aporte metabólico a la región y áreas

circunvecinas.

En las últimas décadas han surgido numerosas escalas clínicas que valoran e intentan

cuantificar los diferentes aspectos del ictus. Estas escalas, en la práctica médica

habitual, se han simplificado formando dos grandes grupos: aquellas que valoran la

calidad funcional del paciente ( índice de Rankin Modificado y escala de Barthel ) y

aquellas que permiten expresar numéricamente el déficit neurológico del paciente con

ictus y que se aplican ya en su primera valoración clínica. (13)

En este último grupo caben destacar escalas como la canadiense3, la escandinava4 y

finalmente la NIHSS5(NacionalInstitutes of HealthStrokeStudy ) que ha prevalecido

sobre las otras(13).

La utilización de estas escalas permite al médico llegar a un diagnostico conocer el

sitio de afectación y el grado del mismo así darse cuenta del pronóstico funcional y de

supervivencia del paciente afecto de ictus, transformar el lenguaje clínico en

estadístico, valorar el efecto de distintos tratamientos, básicamente en el contexto de

los ensayos clínicos y, finalmente, monitorizar la evolución del paciente en la fase

aguda(14)

En este sentido, la escala NIHSS cumple todas estas premisas. Fue presentada en

1989 en su forma original para valorar la gravedad de los ictus con la finalidad de ser

aplicada en los ensayos clínicos.(15)Se elaboró a partir de tres escalas previas de las

cuales se seleccionaron los ítems más representativos. Sus creadores la diseñaron

para ser aplicada incluso por personal no neurólogo, aunque si calificado y

suficientemente entrenado, de forma rápida ( teóricamente serían suficientes siete

minutos )(16)

A lo largo de sus 16 años de vida se han publicado numerosos trabajos que explican el

porqué esta escala se ha impuesto sobre otras de características similares. Ha

demostrado una buena correlación ( tanto si el hemisferio afectado es el derecho (

0.74 ) como el izquierdo ( 0.72 ) con el volumen del infarto medido mediante

tomografía computarizada a los siete días(17)

Se utiliza como predictivos de mal pronóstico de forma significativa una NIHSS >17 en

las primeras tres horas de evolución, una NIHSS > 26 o bien NIHSS 16 con un déficit

19

motor >9 en las siguientes dos horas y una NIHSS >22 transcurridas 24 horas(18) En

la serie de Adams et al15 el incremento en un punto en la escala NIHSS reduce en un

24% la probabilidad de alcanzar un buen pronóstico a los 7 días y en un 17% de

hacerlo a los 3 meses, en ambos casos de forma significativa. (19) De esta forma y ya

que los autores no estratificaron la puntuación de esta escala, atendiendo a las

publicaciones ya referidaspodemos considerar dos puntos de corte: aproximadamente

el 90% de los pacientes con una NIHSS: 4-6 tienen una buena recuperación funcional

a los tres meses frente al 40% de aquellos que puntúan entre 16-22. Para estos

autores, una NIHSS=15 marca la diferencia en cuanto la recuperación funcional del

paciente. Para Muir et al16 el punto de corte se sitúa en 13. (20)

Otros autores han demostrado también una buena correlación entre la puntuación

basal en la NIHSS y la situación clínica del paciente a los 7-10 días.(21)

La escala NIHSS también se correlaciona con la situación del árbol arterial.

Lewandowski et al(22) demostraron que aquellos pacientes con NIHSS ≥ 15

presentaban una oclusión arterial en el segmento proximal de la arterial cerebral media

confirmada mediante arteriografía en más del 90% de los casos ( Valor predictivo

positivo: 0.86, valor predictivo negativo: 0.95 ); dicho porcentaje se reducía a un 44%

en aquellos pacientes con una NIHSS entre 10 y 14 y era de un 36% cuando la NIHSS

oscilaba entre 5 y 9. (23)

La puntuación de esta escala no acerca también al pronóstico funcional del paciente

3 meses después del ictus (24)

Esta correlación se ha observado también con el estudio del polígono de Willis

mediante angio-resonancia. Sin embargo y a pesar de todo lo referido, resulta una

escala difícil de aplicar de forma sistemática en la atención neurológica urgente(25) .

Se debería por tanto hacer un esfuerzo para incorporarla a nuestra práctica médica

habitual.

Sin embargo y a pesar de todo lo referido, resulta una escala difícil de aplicar de forma

sistemática en la atención neurológica en una sala de urgencias y que estos trabajos

que se comentan se han realizado en países como EUA y Canadá así como

algunos en Europa como Portugal, Alemania, Holanda y España sin embargo aquí en

México no se tiene documentado en alguna publicación y que creemos que si se

aplicara en el servicio de urgencias se podría identificar de manera temprana la

20

patología y con ello disminuir las tasas de morbi mortalidad en tales servicios. Por

ende se debería por tanto hacer un esfuerzo para incorporarla a nuestra práctica

médica habitual.

21

VII. JUSTIFICACION

El EVC es considerado un problema de salud por las elevadas cifras de mortalidad y

un elevado número de casos con incapacidad permanentemente adema de la

enorme cantidad de recursos económicos que se emplean tanto para su

diagnostico oportuno y certero, su atención integral además de su integración en

cuanto antes a su actividad por parte de las diferentes instituciones de salud.

En este estudio se pretende probar que dentro de los varios métodos sofisticados

con que se cuentan hoy en día teniendo como estándar de oro la TAC en nuestro

medio para el diagnostico de EVC pero con la desventaja de su alto costo que se

tiene; el aspecto clínico recobra gran importancia, ya que existen varias escalas de

valoración neurológica que ayudan al diagnosticoy pronostico de la enfermedad sin

embargo se ha visto que en servicios de urgencias no se ponen en practica por

lo que se hace necesario llevarlo acabo para con ello llegar a un diagnostico en

forma oportuna y certera así como disminuir los recursos económicos que se

emplean, ya que existen lugares donde no se cuenta con infraestructura y la

tecnología para que este tipo de estudios permitan que esta patología de los

pacientes sea diagnosticada de primera intensión y con esto disminuir las altas

tasas de mortalidad y diversos grados de invalidez e incapacidad que se tienen al

no se llevase acabo adecuadamente.

En México hoy en día no se tiene ningún trabajo o registro al respecto

dentro de la literatura medica revisada.

Lo que hace permisible y tener mayor validez la aplicación de este proyecto de

investigación en los pacientes que ingresan al servicio de urgencias adultos del H.G

La Raza, para definir la sensibilidad y especificidad de la escala de NISHH modificada

en pacientes con enfermedad vascular cerebral.

22

VIII. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la escala de NISHH modificada en el

diagnostico clínico de la enfermedad vascular cerebral tipo isquémico en los pacientes

del servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza?

23

IX.-OBJETIVOS

10.1 OBJETIVO GENERAL

-Determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS modificada en el

diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico

en el servicio de urgencias adultos del Centro Medico La Raza.

10.2 OBJETIVO ESPECIFICOS

10.2.1.- Determinar la incidencia de EVC isquémico en el servicio de urgencias del

Hospital general centro Medico La Raza periodo 1 mayo a 2009 a 1 octubre 2009

10.2.2.-Conocer el estado neurológico del paciente al ingreso y egreso del servicio.

24

X. HIPOTESIS

La escala de NIHSS modificada tendrá una sensibilidad de 88% y especificidad de

94% en el diagnostico clínico de la enfermedad vascular cerebral en los pacientes

del servicio de urgencias adultos en HG CMN La Raza.

25

XI.-DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.

Se recibe al paciente en la sala de urgencias con datos de enfermedad

vascular cerebral y con el apoyo de medico residente de segundo y tercer año

de la especialidad de urgencias se aplica la escala neurológica modificada de

NISHH con previa autorización con firma de consentimiento informado y en

aquellos que reunieron los criterios de selección posteriormente, la cual va ser

interpretada por mismo residente mientras que otro grupo de pacientes de

tramitara la tomografía computarizada en el servicio de radiología el cual será

interpretado por medico de base adscrito al turno correspondiente llevándose

ambas aplicaciones se llevaran a su ingreso al servicio dentro de las 24 hrs de

haber iniciado la sintomatología y a las 72hrs de control la cual pudiera llevarse

una vez ingresado al servicio de Medicina Interna por el tiempo de estancia

donde se continuara su seguimiento.

12.1 DISEÑO DE ESTUDIO

Es un estudio transversal, prospectivo, observacional y descriptivo

12.2.-CRITERIOS DE SELECCIÓN

12.2.1.-Criterios de inclusión

1.-Pacientes que ingresaron con cuadro clínico de EVC.

2.-Mayores de 45 años.

3.-De cualquier sexo.

4.-Con carta de consentimiento informado de aceptar participar en el estudio.

5-Con vascular súbito.

26

12.2.2 Criterios de exclusión

1.-Pacientes con eventos vasculares cerebrales previo.

2.- Pacientes que no firmen carta de consentimiento informado.

3. Pacientes que tengan más de 24hrs de evolución de evento vascular cerebral.

12.2.3 Criterios de no inclusión

1.- Paciente que falleció por otra causa no relacionada con EVC durante el protocolo.

12.2.4Criterios de eliminación

1.-Pacientes con expediente incompletos.

2.-Pacientes que abandonaron el protocolo.

3-Que por cualquier motivo no fue posible realizar una evaluación mediante la TAC.

4.-Paciente que cursó con isquemia cerebral transitoria, hematoma subdural o

isquemia cerebral secundaria a proceso tumoral o infeccioso que se demostró por

TAC.

5.-Datos insuficientes de los pacientes para el análisis estadístico debido a perdida en

el seguimiento.

27

XII.-MATERIAL Y METODOS

Se realizara un estudio trasversal, prospectivo, observacional descriptivo con

pruebas múltiples en paralelo del SUA de la UMAE HG Dr GGG CMN La Raza

valorando a todos los pacientes con evento vascular cerebral isquémico que ingresen

al servicio y al área de choque aplicando la Escala de NISHH modificada ( cual

cuenta con 12 parámetros a evaluar los cuales son nivel de conciencia ,

orientación, respuesta a ordenes motoras, mirada, campo visual, movimientos

faciales , función motora brazos y piernas , ataxia de lo miembros, función sensitiva,

lenguaje, articulación de palabras, perdida de atención con un puntaje total 32) a

su ingreso y a las 72hrs además se realizara TAC de inicio y a las 72hrs a los

pacientes que cumplan con criterios de selección y registrando los datos en hojas de

registro anexos ( 2)

Se anotaron en la hoja de registro los datos personales las cor-morbilidades del

paciente, el tiempo de evolución, factores de riesgo y el reporte tanto de la escala

neurológica como el tomo grafico en cada caso al que se refiera.

Se considera que un puntaje arriba de 15 en las primeras 24 hrs nos habla que

posibilidad de sufrir evento vascular cerebral es alta y mas de 24 puntos después

de 72hrs de instalado el evento nos confirma el diagnostico en forma clínica.

Se aplicaran las pruebas en paralelo por tratarse de un servicio de urgencias y se

aplicaran las tablas 2x2 para ver la sensibilidad y especificidad de la escala

28

neurológica, posteriormente con ayuda de programa de SPSS se llevara acabo la

curva de COR.

XIII.-POBLACION EN ESTUDIO

Todos los pacientes que ingresen al servicio de sala de urgencias adultos de HG

Dr Gaudencio González Garza CMN La Raza con datos de evento vascular

cerebral que sean derechohabientes y que correspondan a nuestra población a

afluencia en el tiempo comprendido de 1º de marzo a Junio 2009 y que cumplan

con los criterios de selección. Solicitándose su aceptación por medio de una carta de

consentimiento informado (ANEXO 1).

29

XIV.-VARIABLES DE ESTUDIO

15.1.-VARIABLE DEPENDIENTE

EVC ISQUEMICO

DEFINICION CONCEPTUAL.Es la alteración dinámica vascular en el sistema

nerviosos centra desde el punto de vista clínico como el desarrollo rápido de signos y

síntomas clínicos o trastornos focales o globales de la función cerebral, con duración

de 24 a 72hrs que pueden provocar la muerte, sin causa aparente aparte de origen

vascular .

DEFINICION OPERACIONAL. Pacientes con el diagnostico clínico de evento vascular

cerebral manifestado por déficit motor, sensitivo o combinados, alteraciones motoras

( ataxia, incoordinación, temblor, disfunciones corticales amnesia, agnosia, praxia,

confusión, demencia, alteraciones en el lenguaje) y que con tomografía cerebral

simple se puede diagnosticar apreciándose imagen de hipo densidad cerebral que

puede estar presente en las primeras 72hrs del evento vascular cerebral

TIPO DE VARIABLE.

Cualitativa.

ESCALA DE MEDICION :

Nominal simple

15.1.2.-VARIABLE INDEPENDIENTE

ESCALA DE NIHSS MODIFIADA

DEFINICION CONCEPTUAL Es una escala de valoración neurológica que tiene

como indicadores nueve dominios ( nivel de conciencia, lenguaje, campos visuales,

mirada, fuerza, sensibilidad, ataxia, paresia facial y habla ) a través de 15 ítems.

30

DEFINICION OPERACIONAL. Cuantificación de los parámetros de la escala que

suman una puntuación para emitir el diagnostico neurológico de compromiso

vascular cerebral actual.

TIPO DE VARIEABLE:

Cuantitativa.

MEDICION: Intervalos.

15.1.4 EDAD.

DEFINICION CONCEPTUAL

Tiempo de vida de una persona desde su nacimiento

DEFINICIO OPERACIONAL

Años.

VARIABLE

Cuantitativa

MEDICION: intervalos

INDICADORES.

41 A 50 años, 51 a 60 años, 61 a mas años.

15.1.5. SEXO.

DEFINICION CONCEPTUAL

Genero humano en 2 grupos.

31

DIVISION OPERACIONAL

Masculino y femenino.

VARIABLE

Cualitativa

MEDICION

Nominal simple.

32

XV.-TAMAÑO DE LA MUESTRA PARA POBLACION FINITA

21 Ne

Nn (*)

donde :

n es el tamaño de la muestra a obtener

N población finita ó número de casos

e error de estimación que está en condiciones de aceptar

Para el caso que nos importa el total de pacientes que se han registrado en el Hospital

es de la siguiente manera:

2004 148 pacientes

2005 162 pacientes

2006 186 pacientes

2007 139 pacientes

2008 152 pacientes

Y en 2009 primer cuatrimestre 55 pacientes, segundo cuatrimestre 39 pacientes.

El promedio de los pacientes atendidos anualmente (2004-2008) es de 157.4

pacientes, en base a esto el promedio cuatrimestral es de 52.46.

Tomando esta cantidad como N = 52.46

El error que estamos dispuestos a tolerar es de un 5 % (0.05)

33

Sustituyendo en la fórmula ( *) queda:

2)05.0(46.521

46.52n

)0025.0(46.521

46.52n

13115.01

46.52n

13115.1

46.52n

37.46n

Por lo tanto se requieren de 46 pacientes aproximadamente, se aumentara la

muestra en un 20 % para aumentar la potencia del estudio y tratar de evitar

perdida de pacientes por falta de datos.

N Final= 52 pacientes

34

XVI.- ANALISIS ESTADISTICO.

El proceso de datos se hizo con el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Las cifras

estadísticamente significativas son aquéllas para las cuales se asocia con p_ valor <.05.

Se utilizara la prueba t de Student si los resultados presentan una distribución

normal, o bien una prueba no para métrica como la U de Man-Withney si la

desviación estándar de ambos grupos es difererente.

Además se analizaran los resultados aplicando las tablas de 2x2 para evaluar las

pruebas en paralelo y las curvas de COR con el apoyo se programa SPSS

XVII.-RECURSOS HUMANOS Y DE FINANCIAMIENTO

El presente protocolo se llevó a cabo con los recursos existentes en su mayoría dentro

del IMSS, unidad de observación así como de los recursos humanos médicos

residentes. Respecto a los recursos materiales como el software GraphPad Versión

4.0, SIGMA STAT V3.0, computadora, impresora, papel, lápices, plumas, gomas, libro

florete forma francesa (bitácora) y libros-artículos referentes al tema de investigación

fueron financiados por el investigador principal, asociado y por el investigador

secundario (Dr. Gerardo Hernández Rodríguez).

Investigador principal Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez supervisara y asesora el

desarrollo de proyecto de investigación.

El costo de los cuestionarios (lápices, hojas) será pagado por los médicos

investigadores. El costo de los estudios tomo gráficos será proporcionado por la

institución.

35

XVIII. FACTIBILIDAD

Consideramos que el estudio es factible y económicamente viable debido a que existe

la infraestructura, material e instalaciones y recursos humanos dentro de nuestra

institución, mismos que son adecuados para llevar a cabo el estudio.

XIX.- ASPECTOS ETICOS

La investigación conllevó un riesgo menor al mínimo de acuerdo a la Ley

General de Salud contenida en la Constitución Política de los Estados Unidos

Mexicanos en materia de investigación para la salud en seres humanos, título V y VI,

publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 enero de 1987.

El presente estudio se apegó a las normas establecidas en el Instructivo de

Investigación Médica de I.M.S.S, contenidas en el Manual de Organización de la

Dirección de Prestaciones Médicas y Coordinación de Investigación Médica de 1996.

Se apegó a los principios de la Asamblea Médica Mundial para la investigación

en seres humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki en 1964 y sus

diferentes revisiones hasta las de Hong Kong, en 1989.

En cada caso se obtuvo una carta de consentimiento informado conteniendo los

propósitos y objetivos de la investigación, los beneficios y posibles riesgos como las

molestias e inconvenientes de la participación del paciente y sus familiares, así como

también el derecho de retirarse en cualquier momento y por cualquier motivo de la

investigación, sin detrimento en su atención médica. Los resultados de la investigación

son confidenciales.

36

XX.--CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

MES

ACTIVIDAD

ENE

2009

FEB

2009

MAR

2009

ABR

2009

MAYO

2009

JUN

2009

JUL

2009

AGO

2009

SEP

2009

INVEST.

BIBLIOG ++++ ++++ ++++

DISEÑO DE

ESTUDIO +++ ++++ ++++

REVISIÓN

COMITÉ +++ ++++ ++++

CAPTURA DE

PACIENTES ++++ +++ ++++ ++++

FASE EXPE-

RIMENTAL ++++ ++++

MES

ACTIVIDAD

OCT

2009

NOV

2009

DIC

2009

ENE

2010

FEB

2010

MAR

2010

CAPTURA DE

PACIENTES ++++

FASE EXPE-

RIMENTAL ++++

ANALISIS DE

RESULTADOS +++

DISCUSION. +++ ++++

IMPRESIÓN

TESIS +++

PUBLICACIÓN +++ +++

37

XXI.-RESULTADOS

Se conjunto una muestra de 52 pacientes cuyos grupos de edad fueron de 41 a 50

años 7 (13.5%), 51 a 60 se reportaron 18 (34.6%), y de 61 y mas 27 (51.9%), 29

(55.8%) fueron varones y 23 (44.2%) mujeres.

Patologías detectadas en la muestra:

Del total de pacientes 8 (15.4%) refirieron haber tenido infarto al miocardio;

Valvulopatía tienen el 7(13.5%); valores iguales en la insuficiencia cardiaca son

referidos. Uso de anticoagulantes 10 (19.2%) los utilizan. La patología de la

insuficiencia renal la tiene el 15(28.8%) pacientes contra 37 (71.2%) sin datos de falla

renal. En lo que respecta a la TC al ingreso, únicamente 1 (1.9%) se reporto normal y

para la tomografía de control 45(86.5%) resultaron isquémicos, y 7(13.5%)

hemorrágico. La escala neurológica al inicio en la primera categoría que va de 9 a 16

puntos, lo obtienen 32(61.5%), y de 17 a 24 puntos, su frecuencia es de 20(38.5%), y

en una segunda toma 36 (69.2%) obtienen valores de 9 a 16 puntos, 13 (25%) de 17 a

24 puntos, y tan solo 3 (5.8%) obtuvieron el mayor puntaje en un rango de 25 a 32

puntos.

En seguida se procedió a la asociación de la variable infarto al miocardio con la

valvulopatía, para ello se utilizo el estadístico de contraste no parametrico Chi

cuadrado para observar en una tabla de contingencia la distribución de ambas

variables discretas, lo cual resultó (Chi-cuadrado = 4.690 , gl = 1 , Sig. = .030) ser

estadísticamente significativo, en otras palabras 3(5.8%) refieren valvulopatía e infarto

al miocardio.

Otra variable que se asoció fue el uso de anticoagulantes (Chi-cuadrado = 5.763, gl =

1, Sig. = .016) y aquí el 4 (7.7%) hacen uso de los anticoagulantes teniendo infarto al

miocardio, la misma cifra de los que tienen infarto pero que no usa los anticoagulantes.

Al evaluar las escalas neurológicas inicial y final hay una buena asociación (Chi-

cuadrado = 7.836, gl = 2, Sig. = .020) la escala a las 72 horas redistribuye los

puntajes, ya que 26 (50%) permanecen en ambas escalas en el valor mas bajo, y 3

(5.8%) modifica su escala a las 72 horas, pues alcanzan valores de 25 a 32 puntos.

38

Tabla No. 1

EDAD DE LOS PACIENTES

UMAE HG DR. “Gaudencio González Garza” CMN LA RAZA

JUNIO 2008 – OCTUBRE 2009

FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico.

Tabla No. 2

GENERO DE LOS PACIENTES



FUENTE: 52 Pacientes con evento vascular cerebral isquémico

Grupo de edad de los pacientes

7 13.5 13.5

18 34.6 48.1

27 51.9 100.0

52 100.0

41-50

51-60

61 MAS

Total

Frecuencia Porcentaje

Porcentaje

acumulado

Género de los pacientes

29 55.8 55.8

23 44.2 100.0

52 100.0

MASCULINO

FEMENINO

Total


Porcentaje

acumulado

39

Tabla No. 3

UMF DE LOS PACIENTES




Tabla No. 4

INFARTO AL MIOCARDIO DE LOS PACIENTES




Tabla No. 5

Unidad de Medicina Familiar

19 36.5 36.5

25 48.1 84.6

8 15.4 100.0

52 100.0

05

13

17

Total


Porcentaje

acumulado

Infarto al Miocardio

8 15.4 15.4

44 84.6 100.0

52 100.0

SI

NO

Total


Porcentaje

acumulado

40

VALVULOPATIA DE LOS PACIENTES




Tabla No. 6

INSUFICIENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES




Valvulopatía

7 13.5 13.5

45 86.5 100.0

52 100.0

SI

NO

Total


Porcentaje

acumulado

Insuficiencia Cardiáca

7 13.5 13.5

45 86.5 100.0

52 100.0

SI

NO

Total


Porcentaje

acumulado

41

Tabla No. 7

USO DE ANTICUAGULANTES EN LOS PACIENTES




Tabla No. 8

INSUFICIENCIA RENAL EN LOS PACIENTES




Uso de Anticuagulantes

10 19.2 19.2

42 80.8 100.0

52 100.0

SI

NO

Total


Porcentaje

acumulado

Insuficiencia Renal

15 28.8 28.8

37 71.2 100.0

52 100.0

SI

NO

Total


Porcentaje

acumulado

42

Tabla No. 9

TOMOGRAFIA No 1 DE LOS PACIENTES




Tabla No. 10

TOMOGRAFIA No 2 DE LOS PACIENTES




Tomografía Computarizada No. 1

1 1.9 1.9

51 98.1 100.0

52 100.0

NORMAL

ISQUEMICO

Total


Porcentaje

acumulado

Tomografía Computarizada No. 2

45 86.5 86.5

7 13.5 100.0

52 100.0

ISQUEMICO

HEMORRAGICO

Total


Porcentaje

acumulado

43

Tabla No. 11

ESCALA NEUROLOGICA AL INICIO DE LOS PACIENTES




Tabla No. 12

ESCALA NEUROLOGICA A LAS 72 hrs. DE LOS PACIENTES




Escala Neurológica al Inicio

32 61.5 61.5

20 38.5 100.0

52 100.0

9-16

17-24

Total


Porcentaje

acumulado

Escala Neurológica a las 72 hrs.

36 69.2 69.2

13 25.0 94.2

3 5.8 100.0

52 100.0

9-16

17-24

25-32

Total


Porcentaje

acumulado

44

FIGURAS

HOSPITAL GENERAL GAUDENCIO GONZALEZ

LA RAZA

FIGURA 1. EDAD DE LOS PACIENTES

Se formaron 3 grupos etarios : A.- 41 a 50 años con 13.5% B.-51-60 años de

edad lo conformaron 34.6% C.-De 60 años a mas lo conformaron el 51.9% de la

totalidad de los pacientes que integraron el estudio.

FIGURA 2. GENERO DE LOS PACIENTES.

0

10

20

30

40

50

60

41-50 51-60 61 y Mas

13.5 %

34.6 %

51.9 %

Masculino

Femenino44.2 %

45

De acuerdo al genero de los pacientes seleccionados en el estudio el 55-8%

correspondieron al sexo masculino y femenino el 44.2% de la totalidad de los casos.

FIGURA 3. UMF DE LOS PACIENTES.

En el estudio se aceptaron únicamente pacientes que corresponde al universo de

trabajo del hospital con sus UMF de derivación: UMF 05 corresponde al 36.5% UMF

13es el 48.08 %de los pacientes y de la UMF 17 corresponde al 15.38%.

55.8 %

48.1 %

36.5 %

15.4 %

46

FIGURA 4. INFARTO AL MIOCARDIO EN LOS PACIENTES.

Se tomaron algunas cormobilidades asociadas a evento vascular cerebral dentro

de las cuales el infarto al miocardio lo presento el 15.4% y no lo presentaron el

84.6%.

FIGURA 5. VALVULOPATIAS. Otras de las patologías asociadas a evento vascular cerebral y

de las que se hicieron asociaciones 86.5% (45) de los pacientes no lo presentaban y 7 del

15.4 %

84.6 %

020

4060

80100

Si

No 86.5 %

13.5 %

47

total de los pacientes presentaban en su momento alguna valvulopatia que corresponde

13.5%. del total.

FIGURA 6. INSUFICIENCIA CARDIACA.

La insuficiencia cardiaca estaba presente en 7 pacientes (13.5%) y 45 ( 86.5%) no

presentaban esa patología en momento que presentaron el evento vascular cerebral.

FIGURA 7. ANTICOAGULACIÓN.

13.5 %

86.5 %

48

Del totalidad de los pacientes 10 o sea el 19.2% presentaban algún esquema de

anticoagulantes y 42 pacientes (80%) no lo utilizaban en el momento del evento vascular

cerebral.

FIGURA 8. INSUFICIENCIA RENAL.

De la totalidad de los pacientes aceptados en el estudio 15 pacientes mostraban

insuficiencia renal y 37 que corresponde al 71.2% de los pacientes no mostraban falla

renal.

FIGURA 9. TOMOGRAFÍA NO. 1.

28.8

71.2%

Si

No

28.8 %

0

50

100

Normal

Isquemico

1.9 %

98.1 %

49

En la primera determinación tomo grafica que se realiza al ingreso al servicio de urgencias

en 1 paciente fue normal corresponde al 1.9% y el resto de pacientes 51 el reporte fue

de tipo isquémico 98.1%.

FIGURA 10. TOMOGRAFÍA NO. 2.

La 2º control tomo gráfico que se obtienen 45 pacientes el reporte era evento cerebral

Isquémico que corresponde 86.5% y 7 pacientes presentaron evento hemorrágico

13.5%.

FIGURA 11. ESCALA NEUROLÓGICA INICIAL.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Isquemico Hemorragico

13.5 %

86.5 %

17-24

38.5 %

50

De la primera valoración neurología se obtuvo en 32 pacientes un puntaje 9-16 que

corresponde a 61.5% y 20 pacientes obtuvieron una puntaje de 17-24 que arroja un

porcentaje de 38.5% de los pacientes.

FIGURA 12. ESCALA NEUROLÓGICA A LAS 72 HRS.

La 2ª valoración neurología del paciente a las 72 horas el 69.2% de los pacientes

obtuvieron un puntaje de 16, 25% un puntaje de 17-24 mientras que solo el 5.8%

obtuvo un puntaje mayor de 25

0 10 20 30 40 50 60 70

Nueve a 16

17-24

Nueve - 16

17 - 24

25-32

25 %

69.2 %

5.8 %

9-16 61.5 %

9-16 61.5 %

51

13.-TABALA DE CONTINGENCIAS DE VALVULO PATIAS

Tabla de contingencia

3 4 7

5.8% 7.7% 13.5%

5 40 45

9.6% 76.9% 86.5%

8 44 52

15.4% 84.6% 100.0%

Recuento

% del total

Recuento

% del total

Recuento

% del total

SI

NO

Valvulopatía

Total

SI NO


Total

Pruebas de chi-cuadrado

4.690b

1 .030

2.568 1 .109

3.694 1 .055

.064 .064

4.600 1 .032

52

Chi-cuadrado de

Pearson

Corrección por

continuidada

Razón de

verosimilitudes

Estadístico exacto

de Fisher

Asociación lineal

por lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.

1 casillas (25.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia

mínima esperada es 1.08.

b.

52

13.-GRAFICAS ASOCIACION VALVULOPATIAS-INFARTO AL MIOCARDIO

53

14.-TABLA DE CONTINGENCIA USO DE ANTICUAGULANTES E INFARTO AL MIOCARDIO


5.763b

1 .016

3.659 1 .056

4.772 1 .029

.035 .035

5.652 1 .017

52

Chi-cuadrado de

Pearson

Corrección por

continuidada

Razón de

verosimilitudes

Estadístico exacto

de Fisher

Asociación lineal

por lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

Sig. exacta

(bilateral)

Sig. exacta

(unilateral)

Calculado sólo para una tabla de 2x2.a.

1 casillas (25.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia

mínima esperada es 1.54.

b.

Tabla de contingencia

4 6 10

7.7% 11.5% 19.2%

4 38 42

7.7% 73.1% 80.8%

8 44 52

15.4% 84.6% 100.0%

Recuento

% del total

Recuento

% del total

Recuento

% del total

SI

NO

Uso de Anticuagulantes

Total

SI NO


Total

54

GRAFICA DE ASOCIACION USO DE ANTICUAGULANTES E INFARTO AL

MIOCARDIO.

55

TABLAS DE COTINGENCIA DE ESCALA NEUROLOGICA

Escala Neurológica al Inicio y Escala Neurológica a las 72 hrs.

26 6 0 32

81.3% 18.8% 100.0%

72.2% 46.2% 61.5%

50.0% 11.5% 61.5%

10 7 3 20

50.0% 35.0% 15.0% 100.0%

27.8% 53.8% 100.0% 38.5%

19.2% 13.5% 5.8% 38.5%

36 13 3 52

69.2% 25.0% 5.8% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

69.2% 25.0% 5.8% 100.0%

Recuento

% Esc. Neurológica Inicio

% Esc. Neurológica 72 h

% del total

Recuento



% del total

Recuento



% del total

9-16

17-24

Escala Neurológica

al Inicio

Total

9-16 17-24 25-32

Escala Neurológica a las 72 hrs.

Total


7.836a

2 .020

8.807 2 .012

7.435 1 .006

52

Chi-cuadrado de

Pearson

Razón de

verosimilitudes

Asociación lineal

por lineal

N de casos válidos

Valor gl

Sig. asintótica

(bilateral)

2 casillas (33.3%) tienen una frecuencia esperada

inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1.

15.

a.

56

GRAFICA COMPARATIVA DE VALORACIONES DE ESCALA NEUROLOGICA

57

Datos para evaluar 2 procedimientos para diagnosticar E.V.C isquémico.

Evento vascular cerebral isquémico diagnosticado por T.A.C

( Estándar de Oro)

E.V.C Isquémico

Escala de NISHH

Positivos Negativos Total

Positivos 49 0 49

Negativos 2 1 3

Total 51 1 52

Cuadro de 2 x 2 para una prueba en paralelo

Donde se obtiene por formulas:

Sensibilidad: 96% Especificidad: 100%

58

XXII.-DISCUSION

En el presente estudio de investigación se realizo en población mexicana en un

hospital de tercer nivel servicio de urgencias adultos en la unidad medica de alta

especialidad (U.M.A.E) Hospital General Centro Medico Nacional La Raza, con el

objeto de determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS en el

diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico.

Se a evaluado tanto el estado neurológico del paciente con la aplicación de de la

escala neurológica así como la comparación de resultados tomo gráficos además de

observar varios factores que pueden influir a que se presente esta alteración

vascular.

Las características clínicas de la población analizada en este estudio como fue la

edad, genero, presencia de cardiopatía isquémica, valvulopatias, nefropatía y el

uso de anticoagulantes.

Las principales manifestaciones clínicas que se observaron fueron parestesias,

hemiplejias y cefalea intensa las cuales en su totalidad desaparecieron posterior

a iniciar el tratamiento y en las 72 hrs posteriores al inicio de los síntomas salvo en 2

casos los cuales se incrementaron.

La edad en que se presenta esta patología es en los mayores de 60 años como

se documenta en la literatura con predominio en el genero masculino.

De los 52 pacientes estudiados se clasifico la enfermedad vascular cerebral en

isquémico y hemorrágico de los cuales 45 correspondieron al tipo isquémico.

La valoración neurológica con la aplicación de escala se documento que la

mayoría de los pacientes se encontraba en el rango de 9 a 16 puntos en su

mayoría tuvieron afectación de la arteria cerebral media del lado derecho y sin

evolucionar a hemorrágico.

59

XXIII.-CONCLUSIONES

1.-Se observo que el genero masculino es el mas afectado sin embargo apenas

arriba del 5% de los casos.

2.-La edad que prevalece esta patología es el grupo etario de mas de 60 años

como era de esperarse sobre todo en la 7ª década de la vida.

3.-Las enfermedades concomitantes como la cardiopatía isquémica, valvulopatias,

insuficiencia cardiaca pueden prevalecer de un 13.5 a 15%.

4.-Los pacientes que tiene una terapia anticoagulante de base logran desarrollar en

un 19% de los casos evento vascular cerebral de tipo isquémico.

5.-La insuficiencia renal esta presente en el 28% de los pacientes que desarrollaron

evento vascular isquémico.

6.-Se observo que la escala neurológica de NISHH es realmente especifica en el

100% y una sensibilidad cuando se aplica en las primeras horas de haber iniciado

la sintomatología de EVC isquémico ya que otorga puntajes de 9-16 que nos

esta hablando que el evento a desarrollar es puramente isquémico sin el riesgo a

desarrollar proceso hemorrágico y que cuando tenemos puntaje altos e la escala

neurológica en su primera valoración el riesgo a desarrollar hemorragia es alta.

60

XXIV.-BIBLIOGRAFIA

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Proceso de investigación clínica. Distribuidora y Editora Mexicana S.A de C.V. pp. 1-

79.

31.-YaroTamane T.:”Estadistica”. Harla(1979), p.743; la derivación de la fórmula se

puede encontrar en la misma cita, p.378 (3)

32.-Cañedo Dorantes L.: “Investigación clínica”. Ed. Interamericana (1987),p. 171-183

DR GERARDO HERNANDEZ RODRIGUEZ R3 UMQX

63

(ANEXO 1)


DELEGACION REGIONAL NORTE

H.G.C.M.N LA RAZA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION

VOLUNTARIA EN PROYECTO DE INVESTIGACION CLINICA

Mexico, DF,a___________________________

Acepto participar en forma voluntaria a participar en el proyecto de investigación titulado.

Sensibilidad y especificidad de la Escala de NIHSS modificada en el diagnostico clínico de la

enfermedad vascular cerebral isquémica

El cual se encuentra registrado ante el H. Comité de Investigación Local del H.G.C.M.N.LARAZA con fecha:

Y con No de registro:

Con el objetivo de determinar la sensibilidad y la especificidad de la escala de NIHSS modificada en el

diagnostico clínico de los pacientes con enfermedad vascular cerebral tipo isquémico en el servicio de

urgencias adultos del Centro Medico La Raza.

Se me explicado que mi participación consiste en la aplicación de la Escala de NISHSS a las 24 hrs y 72

hrs de inicio de la sintomatología de evento vascular cerebral la cual se aplicara por medico residente

de urgencias y posteriormente se comparara con resultados de TAC a las 24 y 72hrs no teniendo riesgo

alguno para su padecimiento actual.

El investigador responsable me ha informado en que consiste el estudio y se me ha invitado a participar de forma voluntaria, y con la libertad de retirarme del mismo en el momento que yo lo desee sin que exista ninguna represalia

El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados de forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio.

También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga

durante el estudio aunque éste pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi participación en el

mismo.

_______________________________ ____________________________

Nombre y firma del paciente o familiar Testigo

_Dr. Miguel Angel Vaca Gutierrez

Nombre, firma y número de matrícula del investigador principal o colaborador

Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas

relacionadas el estudio: con El Dr. Miguel Ángel Vaca Gutiérrez o el Dr. Gerardo HernándezRodríguez

al teléfono 57 24 59 00 extensiones 23349 y 23350.

64

(ANEXO 2)

I. DATOS GENERALES:

NOMBRE PACIENTE____________________________________________________________________________

EDAD_________________ SEXO_____________

FECHA________________ UMF______________ NSS___________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES.

SI NO

INFARTO MIOCARDIO

VALCULOPATIAS

INSF.CARDIACA

ANTICUAGULANTES

INSUF RENAL

III. HALLAZGOS CLINICOS DURANTE EL PERIODO DE HOSPITALIZACION

INICIO DE SINTOMAS_____________________________

SINTOMAS

INICIALES_________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

IV. RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

HB_____ HCT______

PLAQ______ GLUCOSA_______

CREATININA________ NA_____

POTASIO_______

REPORTE TAC:__________________________________________________________________________________FECHA_____________________

REPORTE DE TAC CONTROL ___________________________________________________________________________

ESCALA DE NISHH (AL INGRESO) ____________PTS.


HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA

65

ESCALA DE NISHH (72 HRS EIH)

66

(ANEXO 3)

ESCALA DE NISHH

1.- Nivel de conciencia 0 Conciente 1 Somnoliento 2 Estupuroso 3 Coma 2.- Orientación (dos preguntas)0 responde ambas preguntas 1 Responde una correcta 2 No responde ninguna 3.- Ordenas Motoras (dos tareas) 0 realiza ambas tareas 1 realiza una correctamente 2 no realiza ninguna tarea 4.- Mirada 0 movimientos horizontales normales 1 parálisis parcial. 2 parálisis completa 5.-Campo visual 0 campo visual sin defecto 1 hemianopsia parcial 2 hemianopsia completa 6.- Movimientos faciales 0 normal 2 parálisis facial parcial 3 parálisis facial completo 7.- Función Motora (brazos) 0 normal 1 desvía el miembro antes de 5 segundos

2 deja caer el miembro antes de los 10 segundos 3 no sostiene el miembro 4 sin movimiento

6.- Función Motora (piernas) 0 normal 1 desvía el miembro antes de 5 segundos 2 deja caer el miembro antes de 5

segundos 7.- Ataxia en miembros 3 no sostiene el miembro 4 sin movimiento 0 no ataxia 1 ataxia en un miembro Ataxia en dos miembros 8.- Función sensitiva 0 sensibilidad normal 1 mínima pérdida sensorial 2 severa pérdida sensorial 9.- Lenguaje 0 normal 1 afasia mínima 2 afasia severa 10 .-Articulación de palabras 0 normal 1 mínima disartria 2 severa disartria 11.- Pérdida de atención 0 ausente 1mínima (pérdida de una modalidad sensorial) 2 severa(pérdida de dos modalidades)

gerardo hernandez rodriguez

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