Curso Higienista Dental. Introducción a la Periodoncia. Od. Rosa María Stabile. Tema 5.

Placa Dental

La cavidad bucal contiene una de las más concentradas y variadas poblaciones microbianas del organismo. Existen un gran número de microorganismos en el dorso de la lengua, alrededor del surco gingival y en la superficie dentaria. A nivel del diente las acumulaciones blandas, no calcificadas de bacterias y sus productos son referidas como placa dental. La comunidad de la biopelícula se forma en un principio por interacciones bacterianas con el diente y luego mediante interacciones físicas y fisiológicas entre especies diferentes en la masa microbiana. Se puede considerar que la salud periodontal es un estado de equilibrio cuando la población de bacterias coexiste con el huésped y no hay daño irreparable de las bacterias ni de los tejidos del huésped. La ruptura de ese equilibrio genera alteraciones en el huésped y la biopelícula bacteriana y por último se destruyen los tejidos conectivos del periodonto. La placa dental es el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales. La caries y la enfermedad periodontal son infecciones que dependen de la actividad metabólica de dicha comunidad microbiana. Anthony van Leewenhoek en 1683 con el microscopio óptico observó que la placa dental estaba compuesta por “depósitos blandos con microbios y restos de comida”. Se dice que la placa dental fue descrita por primera vez en 1898 por Black, como una masa microbiana que recubría las lesiones cariosas. Actualmente, Marsh y Martin (2000), definen a la placa dental como una comunidad microbiana compleja que se encuentra sobre superficie dentaria, embebida en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salival. El término Placa Bacteriana ya no se utiliza, porque se han aislado de la placa: virus, hongos, rickettsias, micoplasmas, protozoarios y bacterias. Por ello se llama Placa Dental.

Composición de la placa dental: La placa dental está compuesta de un 80% de agua y esa agua proviene de un 30% extracelular y un 70% intracelular, y el otro 20% son materias sólidas, mayormente bacterias, proteínas, polisacáridos y componentes celulares.

80% agua: 30% extracelular y 70%intracelular.

20% sólido: 10% bacterias, 7-9% proteínas, 2-4% polisacáridos, 1% componente celular.

Clasificación de la Placa Dental:

La placa dental se clasifica según su localización en supragingival y subgingival.

Según sus propiedades en adherente y no adherente (según los microorganismos que la están colonizando)

Y por su potencial patógeno en cariogénica y periodontopatogénica (hay microorganismos que son más cariogénicos o más periodontopatogénicos, esto también depende del pH salival del paciente si lo tiene básico pues va a precipitar más sales y va a crear un medio ideal para las bacterias periodontopatogénicas a diferencia del cariogénico que debe ser más ácido)

Placa supragingival:

Se encuentra en las superficies dentales.

Está constituida por flora bacteriana sacarolítica Gram positiva, aerobios, en las cuales se encuentran microorganismos cariogénicos.

Es una placa adherente y cariogénica.

Es posible que esta placa se extienda hasta el fondo del surco gingival y entre en contacto con la encía, recibiendo la denominación de placa marginal.

La Actividad Metabólica con que se relaciona: Fermentación láctica (ácido láctico)Producto de la metabolización bacteriana de carbohidratos.

Placa subgingival:

Se encuentra por completo dentro del surco gingival o de los sacos periodontales.

Está constituida principalmente por flora bacteriana proteolítica Gram negativa, anaerobia, en la cual se encuentran microorganismos periodontopatogénicos.

Es menos adherente que la supragingival y es preferentemente periodontopatogénica.

Es una placa laxa, desorganizada, floja.

La actividad metabólica de estas bacterias es por lo general proteolítica, hidrólisis de proteínas o aminoácidos, lo que produce halitosis y enfermedad periodontal.

Nota: microorganismos sacarolíticos (que sintetizan sacarosa o azúcares, por lo tanto producen ácidos y estos son microorganismos que desmineralizan la estructura dentaria produciendo caries por ellos se denominan microorganismos cariogénicos) y microorganismos proteolíticos (son aquellos que sintetizan proteínas, por lo tanto son microorganismos que destruyen los tejidos conectivos de soporte del diente y son

microorganismos que producen enfermedad periodontal es decir, son periodontopatogénicos) Con respecto al rol patógeno, dos teorías han tratado de explicar el papel de la

placa dental como agente cariogénico o periodontopatogénico. Las cuales fueron

formuladas por Walter Loesche (1976)

1. Hipótesis de la Placa No Específica: propone que todos los microorganismos que colonizan la superficie dentaria participan por igual en los procesos patológicos cuando al encontrarse en una cantidad excesiva, son capaces de sobrepasar los mecanismos defensivos que impone el huésped. Esta teoría le da más importancia a la cantidad de microorganismos y no al tipo de ellos.

Sostiene que la enfermedad periodontal surge de la elaboración de productos nocivos por toda la microflora de la placa. Según esto el huésped neutraliza los productos nocivos cuando solo hay cantidades pequeñas de placa. Grandes cantidades de placa producirían cantidades grandes de productos nocivos que en esencia superarían la defensa del huésped. 2. Hipótesis de la Placa Específica: donde habla que el efecto patogénico de la placa

dental, es dependiente del tipo específico de microorganismos residentes en ella. De esta forma una placa rica en microorganismos Gram+ y sacarolíticos (fermentadores de sacarosa) será una placa tendiente a producir caries dental, mientras que una placa con mayor proporción de organismos proteolíticos (que degradan proteínas) y Gram – será una placa periodontopatogénica.

Este concepto asume que solo cierta proporción de placa es patógena y que su patogenicidad depende de la presencia o el incremento de microorganismos específicos. Esta hipótesis afirma que la placa alberga patógenos bacterianos específicos que causan enfermedad periodontal, dado que estos gérmenes producen sustancias que median la destrucción de los tejidos del huésped. Dado al gran número de aislamientos de microorganismos específicos en los diferentes estadios de la enfermedad periodontal y en la caries dental, esta segunda teoría es la aceptada actualmente. Formación de la placa dental: viene a ser el resultado de una serie de complejos procesos que involucran una variedad de componentes bacterianos y de la cavidad bucal del huésped. Estos procesos comprenden en primer lugar la formación de la película adquirida sobre la superficie del diente; seguido de la colonización por microorganismos específicos adheridos sobre la película adquirida (que involucra 4 etapas: deposición, adhesión,

coagregación y crecimiento y reproducción); y finalmente la formación de la matriz de la placa. 1. Formación de la película adquirida:

La película adquirida, es una película acelular que se deposita sobre la superficie dental después del cepillado, formada por proteínas de origen salival y del fluido crevicular.

Se forma inmediatamente después de cepillar los dientes, en menos de 2 horas.

Comienzan a depositarse sobre la superficie dental, proteínas de origen salival y del

fluido crevicular, formándose como resultado una película acelular que varía de grosor

entre 0,1 y 3 micrómetros con un alto contenido de grupos carboxilos y sulfatos que

incrementan la carga negativa del esmalte.

No presenta microorganismos si no que tiene proteínas y glucoproteínas

La película formada opera como barrera de protección proporcionando lubricación a las

superficies e impidiendo la desecación o desmineralización del tejido ya que es una

película fisiológica que está compuesta por las mismas proteínas de la saliva y el fluido

crevicular.

Además, posee moléculas que funcionan como sitios de unión para la adherencia de

microorganismos y enzimas de origen salival, como lizosimas, amilasas y peroxidasas,

que favorecen la colonización bacteriana sobre la superficie de la película.

Igualmente son incorporadas enzimas extracelulares de origen bacteriano como

Glucosiltransferasa e inmunoglobulinas.

Los mecanismos que intervienen en la formación de la película sobre el esmalte incluyen

fuerzas electroestáticas, tipo van der Walls e hidrófobas. Es por ello que en la superficie

de la hidroxiapatita que posee grupos fosfatos con carga negativa, interactúa con

proteínas y glucoproteínas salivales y del fluido crevicular con carga positiva.

2. Colonización por microorganismos específicos: luego de formada la película adquirida, esta comienza a ser colonizada por microorganismos residentes de la cavidad bucal. Este proceso ha sido dividido en cuatro etapas que involucran la deposición, adhesión, coagregación, crecimiento y reproducción de los microorganismos adheridos sobre la película adquirida: a) Deposición.

b) Adhesión.

c) Coagregación.

d) Reproducción y Crecimiento.

a. Deposición: es una fase reversible en la que se produce un acercamiento inicial de las bacterias a la superficie de la película. b. Adhesión: Luego de formada la película adquirida, ésta es colonizada por microorganismos que residen en la cavidad bucal. Las bacterias se adhieren a las glucoproteínas de la película adquirida depositada en la superficie del diente, de forma casi inmediata. La adhesión es una fase irreversible en la que participan componentes tanto de la bacteria como del huésped, los cuales, permiten la unión de los microorganismos a la película adquirida. La presencia de estos componentes determina que se produzcan uniones químicas o físicas entre los constituyentes bacterianos y los del huésped, determinándose así una estrecha unión. Algunos mecanismos de adherencia son: A. mediante moléculas específicas, denominadas adhesinas, presentes en la superficie bacteriana que se unen con receptores específicos de la película. B. por medio de puentes de Calcio (++) y de Magnesio (++) con carga positiva que permite la unión con los componentes bacterianos de carga negativa como el ácido teicoico y lipoteicoico y los componentes cargados negativamente de la película adquirida. C. por medio de polisacáridos extracelulares sintetizados a partir de la sacarosa, tipo Glucan y enzimas Glucosiltransferasas producidas por microorganismos sacarolíticos como el Streptococcus mutans, que permiten la unión de polisacáridos bacterianos a la superficie de la película. D. a través de estructuras proteínicas fibrosas, llamadas fimbrias. c. Coagregación: en esta fase la adherencia se realiza sobre una primera capa bacteriana ya establecida en la película a través de mecanismos de coagregación. Este mecanismo fue observado por primera vez por Gibbons y Nygaard en 1968, quienes sugirieron que la adherencia entre una célula bacteriana y otra era importante en la colonización secuencial del diente por bacterias. Con la Coagregación se siguen formando capas y conforme aumentan las capas se darán una serie de cambios:

Cambios cuantitativos: se reproducen y aumentan en población los microorganismos adheridos.

Cambios cualitativos: conforme se van agregando las capas, la placa se va volviendo más gruesa, y el ecosistema de las capas más profundas cambiará radicalmente, es decir pasará de un ambiente aerobio a uno anaerobio, esto producirá un cambio de la especie predominante en dichas áreas de la placa, cambia a microorganismos gran – anaerobios y son microorganismos que desarrollan un potencial periodontopatogénico.

d. Crecimiento y Reproducción: el crecimiento y reproducción de los microorganismos adheridos a la película, permite conformar una capa confluente y madura referida como placa dental. 3. Formación de la matriz de la placa: es la maduración de la placa dental. El crecimiento y reproducción de los microorganismos adheridos sobre la película, pueden conducir a la formación de la placa dental madura. Estos microorganismos existen en una matriz intercelular, la cual está constituida a su vez por productos bacterianos, células (epiteliales, macrófagos y leucocitos), materiales orgánicos (polisacáridos, proteínas, y glucoproteínas) e inorgánicos (calcio y fósforo) derivados de la saliva o del líquido del surco gingival. Esta matriz forma un gel hidratado donde proliferan las bacterias y se producen las interacciones metabólicas entre las diferentes especies. ¿Qué tiempo tiene que transcurrir para que la placa sea metabólicamente activa? Si hay un pH critico por las bacterias que están presentes las cuales descomponen la sacarosa y la fructosa que son provenientes de los azucares, produciendo ácidos; para que la placa esté activa (porque con la presencia de la película adquirida no está activa) que pasar por lo menos mas de 5 días, para que tenga un potencial cariogénico o periodontopatogénico activo. Microorganismos presentes en la placa dental:

Streptococcus sanguis Primer microorganismo que se adhiere a la superficie de la película adherida, e inicia la colonización microbiana en la formación de la placa supragingival. Este sintetiza fructosa y sacarosa por lo tanto produce ácidos sobre la superficie dental y crean el medio idóneo para que otros microorganismos se unan y empiece la colonización.

Actinomyces viscosus Se adhiere inmediatamente después del Streptococcus sanguis. Nota: Algunos autores señalan que S. sanguis y A. viscosus son los microorganismos pioneros en la colonización de la placa dental, y que la asociación de estas bacterias con la superficie del diente es considerado como un pre-requisito para la colonización posterior de especies de Veillonella y Fusobacterium.

Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Actinomyces sp, Neisserias sp y Haemophilus sp son otras bacterias que inician el proceso de colonización.

A las 48 horas se presenta un aumento de Streptococcus sanguis.

Después de 7 días de formada la placa las especies de Streptococcus siguen siendo el grupo predominante, y se presenta un aumento de Streptococcus mutans.

A las dos semanas comienzan a predominar los bacilos anaerobios y las formas filamentosas, como Prevotella loescheii, Prevotella intermedia, Capnocytophaga sp, Veillonella sp, Fusobacterium nucleatum y Porphyromonas gingivalis.

Moore (1987), estimó que es posible encontrar más de 300 especies bacterianas en la placa dental, pero solo un número reducido se relacionan con la periodontitis. Slots (1979), Leknes y col, (1997) y Timmerman y col, (2001), señalan, que la presencia de la placa dental con especies bacterianas anaerobias específicas, induce al desarrollo de la enfermedad periodontal.