Generalidades Sobre el Generalidades Sobre el Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico y Tratamiento de Alteraciones del Ritmo de Alteraciones del Ritmo

CardíacoCardíacoCarlos I. Quesada AguilarCarlos I. Quesada Aguilar

Medicina InternaMedicina Interna

UCRUCR

1.1. Sistema de Sistema de Conducción CardíacoConducción Cardíaco

GeneralidadesGeneralidades

Automatismo: Inicio y conducción del estímulo Automatismo: Inicio y conducción del estímulo eléctrico: miocardio especializado.eléctrico: miocardio especializado.

El resto de los miocitos, se especializan en El resto de los miocitos, se especializan en ContractilidadContractilidad

Estructuras:Estructuras:– Nodo Sinusal: despolarización no se registraNodo Sinusal: despolarización no se registra– Haces Internodales: 3. Onda pHaces Internodales: 3. Onda p– Nodo Atrioventricular: Decremental. 40 – 60 lpmNodo Atrioventricular: Decremental. 40 – 60 lpm– Haz de His: RD y RI (AS y PI) PRHaz de His: RD y RI (AS y PI) PR– Red de PurkinjeRed de Purkinje

2.2. Potencial de Acción Potencial de Acción MiocárdicoMiocárdico

Conceptos GeneralesConceptos Generales

ExcitabilidadExcitabilidad AutomatismoAutomatismo Potencial de AcciónPotencial de Acción ConductividadConductividad AutoperpetuaciónAutoperpetuación ContractilidadContractilidad

FasesFases 0: Entra Na0: Entra Na+ + por canales dependientes de por canales dependientes de

Voltaje; se genera corriente InaVoltaje; se genera corriente Ina

1: Inicia repolarización por salida de K1: Inicia repolarización por salida de K++. . Corriente Rectificadora Componente RápidoCorriente Rectificadora Componente Rápido

2: Meseta: Por entrada de Ca2: Meseta: Por entrada de Ca++++, que detiene , que detiene repolarización. También Narepolarización. También Na++ por canales lentos por canales lentos

3: Continuación de la Repolarización por salida 3: Continuación de la Repolarización por salida de Kde K++. Corriente Rectificadora Componente . Corriente Rectificadora Componente RetardadoRetardado

4: Potencial de reposo. Fase constante. Se 4: Potencial de reposo. Fase constante. Se genera despolarización en respuesta a un genera despolarización en respuesta a un estímulo eléctrico sobre el umbral (exógeno)estímulo eléctrico sobre el umbral (exógeno)

0-1-2-3: Periodo Refractario: la fibra no es 0-1-2-3: Periodo Refractario: la fibra no es excitable, sin importar magnitud del estímulo.excitable, sin importar magnitud del estímulo.

3.3. Mecanismos Mecanismos ArritmogénicosArritmogénicos

ClasificaciónClasificación

Trastornos en la Generación del Impulso EléctricoTrastornos en la Generación del Impulso Eléctrico– Trastornos del Automatismo Normal: TS reposoTrastornos del Automatismo Normal: TS reposo

– Por Automatismo Anormal: EV en IAMPor Automatismo Anormal: EV en IAM

– Disparados PosdespolarizacionesDisparados Posdespolarizaciones Tempranas: TV HelicoidalTempranas: TV Helicoidal Tardías: Fase IV; EV en intoxicación digitálicaTardías: Fase IV; EV en intoxicación digitálica

Trastornos en la Conducción del Impulso EléctricoTrastornos en la Conducción del Impulso Eléctrico– Bloqueo: Anatómico o FuncionalBloqueo: Anatómico o Funcional

– Reentrada: 90% Taquiarritmias. AnisotropíaReentrada: 90% Taquiarritmias. Anisotropía

– ReflexiónReflexión

4.4. Clasificación de los Clasificación de los Trastornos del Ritmo Trastornos del Ritmo

CardíacoCardíaco

Según Mecanismo de ProducciónSegún Mecanismo de Producción Según la FC del Ritmo PatológicoSegún la FC del Ritmo Patológico

– BradiarritmiasBradiarritmias– TaquiarritmiasTaquiarritmias

Según Origen AnatómicoSegún Origen Anatómico– Supraventriculares: originado en el NAV o superior a ésteSupraventriculares: originado en el NAV o superior a éste

– VentricularesVentriculares

Según Morfología EKGSegún Morfología EKG– De QRS AngostoDe QRS Angosto

– De QRS AnchoDe QRS Ancho

BradiarritmiasBradiarritmias

Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal Bloqueos AV: I, II, IIIBloqueos AV: I, II, III Enfermedad del NSAEnfermedad del NSA Arritmia Sinusal Arritmia Sinusal

RespiratoriaRespiratoria Bloqueos en el Sistema Bloqueos en el Sistema

de His-Purkinjede His-Purkinje Pausa o paro SinusalPausa o paro Sinusal

Ritmo SinusalRitmo Sinusal

1.1. Bradiarritmias Bradiarritmias

1. Bradicardia Sinusal1. Bradicardia Sinusal

Paro SinusalParo Sinusal

BAV 1º BAV 1º

BAV 2º Mobitz I o WenckebachBAV 2º Mobitz I o Wenckebach

BAV 2º Mobitz II o MobitzBAV 2º Mobitz II o Mobitz

BAV 3º BAV 3º

BAV III con MarcapasoBAV III con Marcapaso

Puede haber Bradicárdico-Dependiente o en Puede haber Bradicárdico-Dependiente o en Fase IV: Hiperpolarización PatológicaFase IV: Hiperpolarización Patológica

Fisiológico: durante una ExtrasístoleFisiológico: durante una Extrasístole BRDBRD BRIBRI HFIASHFIAS HFDPIHFDPI Bloqueo Bifascicular: Hemibloqueo + BRDBloqueo Bifascicular: Hemibloqueo + BRD Bloqueo Trifascicular: Bifascicular + BAVBloqueo Trifascicular: Bifascicular + BAV

BRIBRI

BRDBRD

HFIASHFIAS

BRD + HFIASBRD + HFIAS

5. Arritmia Sinusal Respiratoria5. Arritmia Sinusal Respiratoria

2.2. Taquiarritmias Taquiarritmias

Cualquier Ritmo que lleve la Cualquier Ritmo que lleve la Frecuencia Ventricular a Frecuencia Ventricular a > 100 LPM> 100 LPM

1.1. Taquiarritmias SupraventricularesTaquiarritmias Supraventriculares

2.2. Taquiarritmias VentricularesTaquiarritmias Ventriculares

Clasificación de Vaugham-Clasificación de Vaugham-Williams de los AntiarrítmicosWilliams de los Antiarrítmicos

Clase I: Bloqueadores de Canales de NaClase I: Bloqueadores de Canales de Na++

A.A. Quinidina-Procainamida-Disopiramida-Pirmenol-AjmalinaQuinidina-Procainamida-Disopiramida-Pirmenol-Ajmalina

B.B. Lidocaína-Mexiletina-Fenitoína-TocainidaLidocaína-Mexiletina-Fenitoína-Tocainida

C.C. Flecainida-Encainida-Lorcainida-Propafenona-MorcizinaFlecainida-Encainida-Lorcainida-Propafenona-Morcizina

Clase II: Clase II: ββ Bloqueadores Bloqueadores– Atenolol-Propranolol-Metoprolol-Esmolol-LabetalolAtenolol-Propranolol-Metoprolol-Esmolol-Labetalol

Clase III: Bloqueadores de Canales de KClase III: Bloqueadores de Canales de K++

– Amiodarona-Sotalol-Bretilio-NAPA-Dronedarona-Ibutilida-Amiodarona-Sotalol-Bretilio-NAPA-Dronedarona-Ibutilida-Dofetilida-AzimilidaDofetilida-Azimilida

Clase IV: Bloqueadores de Canales de CaClase IV: Bloqueadores de Canales de Ca++++

– Verapamilo-Diltiazem-MibefradilVerapamilo-Diltiazem-Mibefradil

Taquiarritmias Taquiarritmias SupraventricularesSupraventriculares

GeneralidadesGeneralidades Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal TSVPTSVP ACFAACFA Flutter AtrialFlutter Atrial Taquicardia Atrial MultifocalTaquicardia Atrial Multifocal Contracciones Atriales Contracciones Atriales

prematurasprematuras Migración del MarcapasoMigración del Marcapaso Bigeminismo AtrialBigeminismo Atrial Ritmo de la Unión AceleradoRitmo de la Unión Acelerado ESVESV

1. Taquicardia Sinusal1. Taquicardia Sinusal

Buscar causa de Fondo y tratarlaBuscar causa de Fondo y tratarla Usualmente adaptativa, sin embargo puede ser Usualmente adaptativa, sin embargo puede ser

dato indirecto de Polineuropatíadato indirecto de Polineuropatía

2. TSVP2. TSVP

3. ACFA3. ACFA

4. Flutter Atrial4. Flutter Atrial

Fluter vrs ACFAFluter vrs ACFA

5. Taquicardia Atrial Multifocal5. Taquicardia Atrial Multifocal

6. Taquicardia Atrial6. Taquicardia Atrial

7. Migración de Marcapaso7. Migración de Marcapaso

8. Bigeminismo Atrial8. Bigeminismo Atrial

9. ESV Aislada9. ESV Aislada

Taquiarritmias Taquiarritmias VentricularesVentriculares

GeneralidadesGeneralidades Taquicardia Ventricular NO Taquicardia Ventricular NO

SostenidaSostenida Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular

SostenidaSostenida Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular Bigeminismo VentricularBigeminismo Ventricular Trigeminismo VentricularTrigeminismo Ventricular Cuadrigeminismo Cuadrigeminismo

VentricularVentricular R en TR en T Dupletas y TripletasDupletas y Tripletas

1. TV1. TV

2. TVS2. TVS

3. Taquicardia 3. Taquicardia Ventricular Ventricular PolimorfaPolimorfa

TV PolimorfaTV Polimorfa

3. Fibrilación Ventricular3. Fibrilación Ventricular

4. Bigeminismo Ventricular4. Bigeminismo Ventricular

5. Trigeminismo Ventricular5. Trigeminismo Ventricular

6. Cuadrigeminismo Ventricular6. Cuadrigeminismo Ventricular

7. Fenómeno de R en T7. Fenómeno de R en T

8. Dupletas8. Dupletas

9. Tripletas9. Tripletas

CombinacionesCombinaciones

ACFA + BRIACFA + BRI

ACFA + EV MultifocalesACFA + EV Multifocales

ACFA + BRD IntermitenteACFA + BRD Intermitente

BAVBAV

BAVBAV

Bloqueo SinoatrialBloqueo Sinoatrial

Flutter AtrialFlutter Atrial

Inicio de TSVInicio de TSV

TVTV

TVTV

TV polimorfa que lleva a FVTV polimorfa que lleva a FV