Generalidades de tendones y urteresLos tendones son estructuras anatmicas situadas entre el msculo y el hueso cuya funcin es transmitir la fuerza generada por el primero al segundo, dando lugar al movimiento articular. En la unidad de movimiento bsica un msculo tiene dos tendones, uno proximal y otro distal. Los tendones y ligamentos poseen tres zonas especficas en toda su longitud: (1) el punto de unin msculo-tendn se denomina unin miotendinosa (UMT);(2) la unin tendn-hueso recibe el nombre de unin osteotendinosa (UOT)(3) en la zona media o cuerpo del tendn ste a veces puede cambiar de direccin apoyndose en las poleas seas.No siempre ocurre la misma adaptacin msculo-tendn; un nico tendn, como es el de Aquiles, focaliza la accin de varios msculos o vientres musculares trceps sural con el objetivo de ejercer traccin sobre un solo hueso calcneo, mientras que un solo msculo tibial posterior puede actuar sobre varios tendones que, a su vez, anclan en distintas piezas seas

Tendn: Caractersticasa) Son bandas de tejido fibroso conectivo por las que se inserta un msculo a un huesob) Es un tejido de transicin entre un msculo y un huesoc) Su presencia es necesaria para que un segmento determinado del cuerpo se mueva.d) Color blanco lechosoe) Consistencia fuertef) No contrctil

Definiciones1.- Tenotoma: (Del griego tenn, tendn,ytom, seccin). Sinnimo: TENONTOTOMA. Seccin de un tendn para enderezar un miembro, un segmento de miembro (pie zambo) o un rgano (ojo afecto deestrabismo). Se aplica igualmente este trmino a laseccin de las bridasfibrosas cicatrzales que perturban ciertos movimientos o mantienen un miembro o un segmento de miembro en malaposicin.2.- Tenodesis: (Del griego tenn. tendn,y desis, accin de ligar). Transformacin del tendn de un msculo paralizado en un ligamento deinsercinextraarticular. Despus de la seccindel msculo cerca del tendn, la extremidad de ste se fija en unpuntodeterminado del esqueleto.Operacinpracticada sobre los tendones deltibial anteriorydel peroneo lateral corto en elpie equinoparaltico.3.- Tenorrafia: Operacin que consiste en la sutura de los dos extremos seccionados de un tendn4.- Transposicin tendinosa: Intervencin quirrgica que consiste en transferir un tendn, sin separarlo completamente de su lugar de origen, al lado opuesto.5.-Tenditis: Inflamacin de un tendn. Causa dolor y sensibilidad cerca de una articulacin. Suele ocurrir en los hombros, los codos, las rodillas, los talones o las muecas.-Tendosinovitis: Trmino mdico dado a la inflamacin de la membrana sinovial que recubre un tendn.-Peritendinitis: Es una inflamacin de la vaina que rodea al tendn.6.- Tendinosis: Es el trmino mdico utilizado para describir los tendones inflamados o irritados que no se curan con el tiempo y comienzan a degenerarse. Esta enfermedad a veces es llamada lesin crnica del tendn o tendinitis crnica.7.- Ruptura tendinosa: Es una lesin que se desencadena bruscamente debido a dos mecanismos que actan casi simultneamente. Una brusca contraccin luego de tendinitis repetidas. Reparacin de tendonesLa reparacin de un tendn se clasifica en: Primaria. Primaria retrasada. Secundaria La reparacin primaria se completa dentro de 24 horas de la lesin. La reparacin primaria retrasada se realiza das despus de la lesin, mientras se encuentre abierta la herida de la piel. Las reparaciones secundarias se realizan en dos a cinco semanas o ms tarde despus de la lesin. Pueden incluir injertos de tendones u otros procedimientos ms complejosTECNICAS BASICAS PARA EL TENDONPROPOSITOS DE LA SUTURA Aproximar sus extremos. Fijarlos a tendones adyacentes o a hueso. Mantener esta posicin durante al cicatrizacin.AL SUTURAR Manipulacin suave y delicada Evitar: pellizcamientos o sujecin en las zonas no lesionadas ya que pueden contribuir a la formacin de adherenciasELECCIN DE SUTURAS Las suturas reabsorbibles de polister proporciona resistencia a las fuerzas de retraccin . Polidiaxonona: monofilamento reabsorbible. Proporcionan resistencia mecnica y reabsorcin por varios meses sin dejar granuloma. Para la sutura epitendinosa se prefiere monofilamento no reabsorsible (nylon y el prolene). TECNICAS DE REPARACIN DE TENDONES KLEINERT: Sutura cruzada en cada extremo del tendn anudada al nivel de la zona de seccin evitando los nudos sobre el epitendn.

KESSLER: Sutura en cuadro que se anuda en el extremo de seccin.

TSUGE: Sutura cruzada o en cuadro confiando la aproximacin tendinosa a una sutura desplazada hacia la cara anterior del tendn.

TAJIMA: Se colocan dos fragmentos de material de sutura en los extremos del tendn.

BUNNELL: Sutura cruzada terminoterminal, no se usa habitualmente .Altera la circulacin intratendinosa.

Alargamiento tendinoso Mtodo de Von Bayer o en Z: Consiste en desdoblar en Z el tendn y alargarlo en la medida conveniente

Poncetti: es sobre su mismo eje, con un corte transversal

-Tcnica de SporonTenotoma en acorden

LESIN DE LOS TENDONES Lesiones inflamatoriasTenosinovitis: Inflamacin de la vaina del tendn, provocada por la existencia de depsitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos Tendinitis: inflamacin, irritacin e hinchazn de un tendn. EtiologaLesin, uso excesivo , tensin o infeccin.Cuadro clnico Dificultad para mover una articulacin Dolor y sensibilidad alrededor de la articulacin especialmente mueca, tobillo, pie y mano Inflamacin articular en el rea afectada Diagnstico El examen fsico muestra inflamacin sobre el tendn involucrado.Tratamiento El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir la inflamacin. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno, alivian el dolor adems de reducir la inflamacin. Igualmente, las inyecciones locales de corticosteroides pueden ser de utilidad. TENOSINOVITIS DE DEQUERVAIN Inflamacin de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar. Inflamacin crnica de la vaina de los tendones que se encuentran en la tabaquera anatmica de la mueca:

Sntomas Dolor cuando se mueve el pulgar o la mueca Dolor cuando se aprietan los puos Inflamacin y sensibilidad en la mueca, del lado del pulgarDiagnstico Prueba de Finkelstein, que consiste en aprisionar el pulgar por los otro cuatro dedos de la mano y se le pide al paciente que flexione la mano hacia su dedo meique. Tratamiento Inmovilizacin con una frula de yeso Liberacin quirrgica del retinculo subyacenteTENOSINOVITIS DEL FLEXOR (DEDO EN GATILLO) Inflamacin de la cubierta sinovial que encierra a los tendones flexores de los dedos Tendones forman un ndulo o inflamacin de su revestimiento.

Causas Uso en exceso de la mano por movimientos repetitivos Operacin de computadoras Operacin de mquinas Uso repetido de herramientas de mano Tocar instrumentos musicales Inflamacin causada por una enfermedad Artritis reumatoide, gota.Sntomas Dolor e hiperestesia en la palma Rigidez y dolor en el dedo. (dedo atorado) Inflamacin o un abultamiento en la palma de la mano TratamientoA) Sintomtico:CorticosteroidesIbuprofenonaproxenoB) QX. Si no mejoran sntomasLiberacin de la polea A1 para que el tendn se deslice libremente CongnitosPIE EQUINO VAROIncidencia: 1 de cada 1000 nacidos vivosEtiologa Factores genticos asociados. Antecedentes familiares Ms frecuente en hombres

Se caracteriza por: Flexin plantar fija del tobillo (equino). Inversin y rotacin interna de la articulacin (varo). Subluxacin medial de las articulaciones astragalo -navicular y calcaneo - cuboidea (aducto).

DiagnsticoClnicoTratamientoConservador: Yesos correctores FrulasQuirrgico: Capsulotomia del tobillo y alargamiento del tendn de Aquiles

Traumticos Mano --- 1 er Lugar como accidente Laboral Compresin; destruccin Total o Parcial de la manoTratamientoReparacin seaDebridacnReparacin tendinosaRUPTURA DE TENDONES Tendn anormal por degeneracin intrnseca. Desgaste. Friccin Objeto cortante.

ROTURA DEL TENDN DE AQUILES Etiologa: Sobrecarga mecnica Tendinitis previa 30-50aos Atleta ocasional Cuadro clnico: Dolor sbito en el taln Chasquido audible Debilidad de la pierna afectada

Diagnstico Palpacin: falta de continuidad del tendn. Flexin plantar del tobillo es dbil. Singo de Thompson: Normalmente, debido a la compresin de los gemelos, el pie realiza una flexin dorsal. Si el tendn est roto, no lo hace .Tratamiento no quirrgico: Enyesado de gravedad en posicin equina. Enyesado removible. Terapias de fortalecimiento.Tratamiento quirrgico: Acceso por la cara medial de la vaina del tendn. Desbridar bordes deshilachados del tendn. Dos suturas gruesas de materia no absorbible. Bunnel o Kessler. Enyesado postoperatorio por 3 semanas.RUPTURA DEL TENDN DEL CUADRICPS Y DEL TENDN ROTULIANO Por una fuerte contraccin del cuadriceps con la rodilla en flexin. Frecuente en pacientes de 40 aos con artritis reumatoide, lupus. Dolor e incapacidad de extender la rodilla. Depresin sobre a rotula o por debajo de ella Tx quirrgico

RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS Flexin forzada del brazo. Pacientes mayores. Tendinitis Previa o de Hombro doloroso. Abultamiento visible sobre el brazo Indoloro, poco dolorosa Se conserva la funcin

Tratamiento Ruptura del tendn largo del bceps: tx conservador Ruptura del tendn distal del bceps: Quirrgico Ruptura del msculo bceps braquial: vendaje con el codo a ms de 90 de flexin.

ANATOMA QUIRRGICA DE LOS URETEROSURETEROSLos urteres son conductos musculares de aproximadamente 25 cm de longitud y 3 6 mm de dimetro en el adulto, esta varia en relacin directa con la altura del individuo. Tiene un trayecto en direccin oblicua, en S, de arriba abajo y de fuera adentro. En el curso de su trayecto el urter desciende por la parte posterior de la cavidad abdominal, cruza los grandes vasos ilacos y penetra en la vejiga a travs del meato ureteral. Tienen como funcin transportar la orina desde los riones a la vejiga urinaria. Presenta tres estrechamientos: 1. Unin pielo - ureteral 2. Cruce de los vasos ilacos 3. Unin uretero vesical Dichos estrechamientos tienen importancia por el paso de clculos y la obstruccin que generalmente se ocasiona. Penetra en la vejiga en el ngulo externo del trgono vesical, carece de esfnter y su mecanismo valvular est dado por su entrada oblicua a la vejiga y la pared vesical misma. Relaciones: Siguiendo de arriba abajo, los urteres estn situados en su principio sobre los msculos psoas, despus pasan mediales a las articulaciones sacroiliacas, y se curvan luego lateralmente cerca de las espinas citicas antes de dirigirse medialmente para penetrar la base de la vejiga. En la mujer las arterias uterinas estn ntimamente relacionadas con la posicin yuxtavesical de los urteres. Los urteres estn cubiertos por el peritoneo posterior: al cual estn estrechamente adheridos en sus porciones ms inferiores, mientras que en las porciones yuxtavesicales, estn incluidos en la grasa retroperitoneal vascularIrrigacin: la irrigacin de los urteres esta da principalmente por los siguientes vasos sanguneos. Tercio superior y pelvis renal: Arteria renal Tercio medio: A. gonadal (espermtica u ovrica) Tercio inferior: Ramas de la iliaca primitiva, hipogstrica y vesical.

Inervacin: Plexo renal (fibras simpticas y parasimpticas) Plexo testicular u ovrico Plexo hipogstrico inferior Las fibras aferentes llegan hasta las races T11, T12 y L1

Estructura histolgica de los urteres: Los urteres tienen tres capas de tejidos que son de dentro a fuera: Capa mucosa: Est recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el epitelio urinario. Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales y circulares, que permiten el peristaltismo del urter desde los riones hasta la vejiga. Capa serosa: Est formada por tejido conjuntivo que recubre al urter y la asla del resto de tejidos.

FISIOPALOGA URETERAL, CLCULOS Y TRAUMASLas patologas que afectan a los urteres con mayor frecuencia, se pueden dividir en dos grupos principalmente, en congnitas y adquiridas de acuerdo al momento en el que se presenten. CONGNITAS Urter bfido y duplicado Ureterocele Orificio ureteral ectpico Anomalas en las vlvulas uretrales, Reflujo vesicoureteral

ADQUIRIDAS INTRINSECAS Clculos Estenosis Masas Tumorales Cogulos Sanguneos Causas Neurgenas EXTRNSECAS Embarazo Inflamacin Periureteral Endometriosis TumoresReflujo vesicoureteral primario: se define como el paso retrgrado no fisiolgico de la orina desde la vejiga al urter, sin que exista una causa anatmica o neurolgica que lo justifique.Es la anomala de la va urinaria ms frecuente en nios con una prevalencia aproximada de 1%. El diagnstico se realiza generalmente en el estudio de una Infeccin del Tracto Urinario (ITU), tras diagnstico prenatal de dilatacin de la va urinaria y en otras ocasiones en un estudio familiar de afectos de RVU.

MTODOS DE DIAGNSTICOEl estudio del urter puede llevarse a cabo con varias modalidades radiolgicas: Radiologa simple Ecografa Tomografa computarizada (TC) Resonancia Magntica (RM) y urografa intravenosa.La radiografa de abdomen detecta un 60 % de los clculos renoureterales. Ser el mtodo de estudio inicial en pacientes con clnica de clico nefrtico y ms an si tienen antecedentes de litiasis con episodios de dolor similar. Permite un seguimiento adecuado en caso de litiasis previa y despus de un clico agudo sin complicaciones.La ecografa se indica cuando se sospecha clico nefrtico complicado y cuando existe duda diagnstica de clico nefrtico con otras patologas abdominales. Es la tcnica de eleccin en nios y embarazadas.Aunque tiene baja sensibilidad para detectar clculos ureterales menores a 5 mm y localizados en urter medio, permite determinar si existe hidronefrosis, en muchos casos localiza la litiasis y descarta obstruccin completa si se aprecia jet ureteral.La TC nos permite obtener una informacin anatmica detallada del sistema excretor renal. La malformaciones congnitas del aparato genitourinario son las ms frecuentes, se producen intratero siendo muchas de ellas diagnosticadas en la vida adulta cuando se complican (litiasis, infeccin, hematuria, etc.) Como variantes y anomalas congnitas del urter destacar:1. Duplicaciones del urter2. Urter ectpico3. Ureterocele4. Estenosis de la unin pieloureteral (UPU)5. Megaurter6. Urter retrocavo7. Estenosis ureteral por compresin vascular extrnsecaLa Tomografia Computarizada multidetector (TCMD) tiene una sensibilidad muy alta ( 97- 100%) para la deteccin de litiasis. En nuestro centro realizamos un TC sin contraste de baja dosis ( 80 KV ) ante la sospecha de patologa litisica cuando la ecografa no resulta definitiva y los sntomas son muy sospechosos. EL radilogo puede realizar una valoracin inicial y rpida en el momento de finalizar el estudio, para determinar si necesitamos otra adquisicin con contraste IV.Como ventajas: confirma la sospecha diagnstica o bien la descarta, detectando en la mayora de los casos la patologa del paciente. Mide el tamao de la litiasis, e informa de su posible comportamiento, ya que clculos >7 mm son ms difciles de eliminar espontneamente. Determina su localizacin exacta, valora posible edema periureteral y otras complicaciones asociadas.Hay que tener en cuenta que la mayora de los clculos son radioopacos ( 90%). Hay por tanto algunas litiasis que pueden pasar desapercibidos en TC, ejemplo de ello son los clculos formados con inhibidores de la proteasas, en los que como alternativa se realiza urografa.

TCMD es la prueba de eleccin en pacientes con sospecha de carcinoma de urotelio del tracto urinario superior y urter. En el caso de sospecha de lesin vesical la cistoscopia sigue siendo la prueba "gold standar".

Los tumores de urotelio se identifican como una lesin de partes blandas que realzan en la fase nefrogrfica. La lesin engruesa la pared y ocupa la luz de la va excretora. El realce oscila de 20 - 50 UH. Cuando ocupa la pelvis renal este realce es inferior al del parnquima renal por lo que aparece hipodenso con respecto al rin. En la fase excretora se aprecia un defecto de replecin endoluminal. La urografa intravenosa (UIV)es una prueba radiolgica en la que se inyecta contraste yodado por una va venosa y se realizan radiografas seriadas para comprobar el funcionamiento y la forma de su aparato urinario (riones, urteres, vejiga). Permite detectar alteraciones en la secrecin urinaria, desde elparnquimarenal hasta lavejiga.Durante la realizacin de una urografa se usan rayos X, por lo que debe tener en cuenta las consideraciones referentes a las radiaciones ionizantesPara que la urografa intravenosa sea til es fundamental que realice una preparacin especfica. Esta preparacin consiste en una buena limpieza del colon, de forma que se puedan ver con ms claridad los riones y las vas urinarias.

La urografa intravenosa est siendo relegada por la mejor precisin del TCMD; como principales indicaciones en el control y seguimiento de clicos nefrticos complicados o de repeticin, sobre todo en jvenes.

VAS DE ACCESO QUIRRGICOHay que considerar el sector del urter que se debe abordar, recordando que algunas incisiones permiten un amplio abordaje mientras que otras lo limitan mucho, o sea que si sabemos o sospechamos que necesitaremos un acceso a gran parte del rgano, estaremos limitados a ciertas incisiones. No podemos dejar de mencionar aqu que el urter se divide en tres porciones, superior o lumbar, medio o ilaca e inferior o plvica, esta ltima recibe tal denominacin despus de ingresar en el estrecho superior de la pelvis, siendo el abordaje de su porcin inferior particularmente complicado. Prcticamente podemos dividir las incisiones en aquellas que son tiles para abordar el urter ilaco y pelviano superior y aquellas que acceden al urter pelviano inferior o terminal.

Abordaje para la ciruga de urter Tercio superior: Se emplea el mismo abordaje que para el rin Tercio medio: Se emplea la incisin de Gibson Tercio inferior: Incisin de Gibson modificada con seccin muscular en el cuadrante inferior.

Incisin de Gibson:La incisin de Gibson se emplea en el caso de que sea necesario un abordaje abierto del urter distal, en la fosa ilaca ipsilateral de 7 cms, generalmente coincidiendo ampliando la incisin de un trocar a este nivel. Se coloca un separador ortosttico y se diseca el urter distal de forma idntica que en el abordaje clsico a cielo abierto, extrayndose toda la pieza por esa incisin. Esto ha hecho que muchos autores defiendan un abordaje mano asistida para este tipo de intervenciones.

Otras incisiones:A) Incisin renalB) Incisin lumbar prolongada C) Incisin de GibsonD) Incisin supra pbica medianaE) Incisin de CherneyF) Incisin vaginal

Para el urter ilaco y pelviano superior se puede usamos preferentemente la incisin tipo Mc Burney o Albarran ampliada, si es necesario mediante la seccin de la vaina del recto anterior y aun del propio msculo. Mediante ella se desplaza fcilmente la bolsa peritoneal (el enfermo debe estar con la pelvis levantada y reclinado hacia el lado sano), recordando que el urter se desplaza con el peritoneo.

En mujeres jvenes y delgadas no hemos tenido inconvenientes con la incisin de Pfannestiel, la que proporciona resultados cosmticos muy buenos y aventa el peligro de las eventraciones.

Cuando el sector al que debemos acceder es el del urter pelviano terminal o inferior, la incisin que utilizamos rutinariamente es la mediana infraumbilical, la que aun en pacientes obesos proporciona un acceso fcil y rpido. Si bien el riesgo de eventracin posoperatoria es innegable, ello se minimiza mediante una minuciosa reconstruccin porplanos y antes que ello respetando los elementos vasculares y evitando la atriccin de los msculos por accin de los separadores. Si por alguna causa no creemos oportuna esta incisin, le damos preferencia a una paramediana tipo Judd o una Jalaguier-Boeminhaus. Aqu, con ms razn porque permite un buen abordaje, tambin utilizamos en pacientes delgadas la incisin de Pfannestiel.

Las vas de abordaje al urter pelviano pueden ser clasificadas de la siguiente manera: Extraperitoneales Intraperitoneales Combinadas Inguinales Transvesicales Vaginales Posteriores y bajas

Abordaje extraperitonealEs la regla en la mayor parte de los casos de ciruga del urter. Con ella el drenaje posoperatorio suele presentar menos problemas y se evitan los peligros de la contaminacin en operaciones spticas. Es una desventaja el hecho de que se cae directamente en foco fibroso (si lo hay) y en presencia de tejidos frgiles y poco vitalizados. Requiere la movilizacin y rechazo del peritoneo, lo que mejora el acceso a la zona y la amplitud de maniobra. Si las circunstancias lo requieren, es posible, y lo hacemos a menudo, realizar la extraperitonizacin de la vejiga, con lo que se llega ms fcilmente a la regin vesculo-deferencial en el hombre, siendo jaln muy importante el deferente que cruza por delante del urter y en la mujer al espacio vesicovaginal, lo que permite visualizar, movilizar y tratar la patologa ureteral.

No podemos dejar de hacer un breve recuerdo de las relaciones del urter en esta regin, ya que stas nos sirven por un lado de jalones para llegar a l, pero tambin son factores que dificultan en su abordaje. En el hombre el urter discurre por debajo y detrs del deferente, para alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de las vesculas seminales.Aqu un manguito vascular formado por las ramas de la arteria vesicogenitales (rama vesical adelante y vesiculodeferencial atrs) lo compromete y le da irrigacin, al mismo tiempo el urter est envuelto por un importante plexo venoso.En la mujer, el urter pasa por la base del ligamento ancho para alcanzar la cara posterior de la vejiga por delante de la vagina, de cuyo contacto se aleja a medida que el urter profundiza en la pared vesical. Los elementos vasculares son ms importantes que en el hombre, ya que la arteria uterina pasa por encima y delante del urter, emitiendo ramas cervicovaginales y vesicales. Por encima y por debajo del urter se disponen plexos venosos fcilmente lesionables, durante las maniobras de movilizacin.Conviene recordar aqu, aun a riesgo de caer en lo archiconocido, la necesidad de trabajar siempre con la vejiga vaca, lo que facilita su desplazamiento y la profundizacin del abordaje.La diseccin quirrgica del urter se debe realizar por fuera de la adventicia, disminuyendo de esta manera las complicaciones vasculares con necrosis secundaria (circulacin intramural), diremos tambin que debe ser evitado el empleo de tractores o pinzas que puedan lesionar la adventicia del rgano por el hecho antes mencionado.Por otra parte es aconsejable mantener una sonda permanente en el posoperatorio, ya que es bien sabido que el aumento de la presin intravesical aumenta la presin basal, la sistlica y la frecuencia del peristaltismo del urter bajo.

B) La va intraperitonealProporciona un acceso fcil al urter pelviano al cual est prcticamente limitado, ya que slo en casos especiales, de necesitar un amplio acceso a gran parte del urter lumbar o ilaco e incluso pelviano (por ejemplo, en reemplazos ureterales).Reconociendo sus mayores posibilidades de sepsis, la consideramos no obstante de uso obligado en circunstancias tales como presencia de uroperitoneo, fstulas, fracasos de ciruga reparadora o de intensos procesos inflamatorios. Es de gran utilidad en casos de clculos yuxtavesicales, especialmente bilaterales, y si se trata de pelvis estrechas que dificultan el abordaje. Recordamos la variante muy empleada por nosotros de la maniobra de Voelcker y Papin de extraperitonizar la vejiga.

C) El abordaje combinadoLo usamos de manera excepcional, generalmente frente a situaciones que surgen durante la intervencin (gran dificultad en el abordaje extraperitoneal) o de manera obligada cuando se realizan derivaciones o sustituciones del urter.Slo en algunos casos excepcionales y por lo tanto carentes de valor como experiencia, hemos utilizado la incisin inguinal de Mazzoni.

D) La va transvesicalLa utilizamos en casos muy seleccionados. Si se trata del urter inmediatamente yuxtavesical, podemos realizar la tcnica de Ascoli: ponemos en tensin con dos puntos la mucosa vesical en la zona donde se palpa el clculo y se secciona la mucosa y pared vesical, para encontrar el urter -que dicho sea de paso aparece ms profundamente que lo que se espera-, se lo tensa con una lazada y se lo secciona. Se extrae el clculo y se sutura el urter, se reconstruye la pared vesical. La movilizacin e intravesicalizacin de los 6 a 8 cm del urter la utilizamos empleando una tcnica similar a la del reimplante, tomando el borde perimetico del mismo con 2 puntos, seccionando con bistur la mucosa y a tijera la pared, para luego liberar de manera roma al urter, que se moviliza muy fcilmente, salvo que est comprometido por procesos inflamatorios crnicos. Una vez tratada la patologa motivo de la operacin se fija nuevamente el urter a la pared vesical, fijacin que debe ser slida y profunda para permitir la adecuada recuperacin del funcionamiento de la porcin intramural y submucosa del mismo (tcnicas antirreflujo). Si es necesario, por va intravesical, escindirse el techo del meato ureteral, tratar la patologa en cuestin (litiasis) y luego cerrar la meatoma cuidadosamente, de modo de conservar todas las caractersticas anatmicas de este segmento e impedir la aparicin de reflujo vesicoureteral.

E) La va vaginalPara que este abordaje tenga posibilidades ciertas de xito, el caso debe cumplir los siguientes requisitos:

Indicaciones de la va vaginal1. Clculo palpable por va vaginal.2. Clculo fijamente enclavado.3. Vagina amplia. 4. Pared abdominal dbil o con mltiples cicatrices.5. Parametrio libre de infiltracin.6. Riesgo quirrgico aumentado.

1- Vaciamos la vejiga y dejamos sonda permanente, algunas veces cateterizamos el urter, pero no es imprescindible.2- incidimos el fondo de saco lateral vaginal del lado en que se palpa el clculo.3- Se coloca un lazo alrededor y por encima del segmento litisico del urter.4- Se incide el urter y se extrae el clculo, suturndose el urter.5- Se deja un pequeo drenaje paraureteral y se cierra ' la pared vaginal.

Siguiendo al pie de la letra la tcnica es muy difcil que se produzcan complicaciones, sin embargo las complicaciones que se han descrito son:

Complicaciones1. Desplazamiento del clculo.2. Lesin vesical.3. Lesin de la arteria uterina.4. Lesin del peritoneo.

DIFERENTES TCNICAS DE ANASTOMOSIS URETERALAspectos a tener en cuenta en la reparacin de los urteres: La curacin de la mucosa se completa a las 3 semanas. Desarrollo de un nuevo msculo liso a las 6 semanas. El flujo urinario a travs de la zona de reparacin puede promover el desarrollo del epitelio de transicin y tejido muscular y facilitar el mantenimiento de la luz.

Sutura y anastomosis: Debe ser manipulado con los dedos, frceps vasculares finos o suturas de traccin. No con pinza hemosttica u otro instrumento que cause aplastamiento. Hojas de bistur (No. 11 y No. 12). Tijeras vasculares finas de Potts. Material de sutura: ABSORBIBLE. La sutura debe de aproximar no estrangular.

Tratamiento de las lesiones de diagnstico inmediatoLas lesiones advertidas durante la ciruga pueden ser corregidas con arreglo a la naturaleza de la lesin segn las siguientes pautas y tcnicas reparadoras resumidas de la siguiente manera:

TCNICAS REPARADORAS DURANTE LA CIRUGA CAUSAL1) Sutura simple2) Cateterismo ureteral3) ANASTOMOSIS URETERAL TERMINOTERMINAL Oblicua Espatulada Z-plastia4) Reimplante del urter Ureteroneocistotoma directa Sin tcnica antirreflujo Con tcnica antireflujo: Politano - Leadbetter. Otras Vejiga Psoica Biparticin vesical Colgajo pediculado de vejiga5) Transureteroureterostoma6) Descenso renal

Consideraciones para el xito de una anastomosis ureteral terminoterminal.a) Viabilidad de los cabos a anastomosar.b) Ausencia de tensin en la lnea anastomtica.c) Evitar anastomosis circular.d) Impermeabilidad de la anastomosis.e) Usar catteres tutores cuando sea necesario.f) Drenar el foco quirrgico.

a) Viabilidad de los cabos a anastomosar: La porcin injuriada del urter debe ser cuidadosamente debridada para remover todo tejido desvitalizado; en casi toas las instancias esto significa la escisin de un segmento ureteral aunque la seccin haya sido parcial.

b) Ausencia de tensin en la lnea anastomtica: No debe haber tensin en la lnea de sutura; para lograrlo los segmentos ureterales sern movilizados extensamente si fuese necesario. En la movilizacin se har lo posible para conservar la adventicia, la que a su tiempo, si est bien desarrollada, puede aproximarse con algunos puntos para que acte de soporte y alivie cualquier tensin.

c) Evitar la anastomosis circular: Fue Bovee en 1897 quien contribuy con el concepto de una operacin terminoterminal oblicua para evitar la posible estenosis de una anastomosis circular. La espatulacin es un trmino introducido por Nesbit que consiste en cortar la mitad de una boca de pescado en cada cabo, de manera que cuando se anastomosa, la circunferencia de la lnea de sutura aumenta reducindose la tendencia a la cicatrizacin estentica. Si hay factores que puedan condicionar un incremento en la contraccin de la escara, como fibrosis por una operacin previa, inflamacin o irradiacin, la Z-plastia resultar en la formacin de un dimetro ureteral ms grande. Webb y col. (8) piensan que la Z-plastia basa sus mritos en que la direccin de la escara cicatrizal cambia del sentido circular o transverso al oblicuo y longitudinal. Los modelos de anastomosis utilizados ms frecuentemente en la actualidad son el oblicuo y el espatulado.

d) Impermeabilidad de la anastomosis: La extravasacin urinaria en el retroperitoneo no se reabsorbe, esta orina puede infectarse y si el drenaje no es adecuado ser una fuente de irritacin, retardo en cicatrizacin, fibrosis y estenosis.

e) Derivacin y cateterismo: Los riesgos ya mencionados de la prdida urinaria a nivel de la lnea anastomtica llevaron a muchos cirujanos a utilizar sistemticamente catteres o algn mtodo de derivacin. A los diversos mtodos de cateterismo y derivacin hay que agregar los catteres en doble jota que se autofijan en pelvis y vejiga y se retiran por va endoscpica. Un catter de dimetro apropiado es de valor para mantener el alineamiento de la sutura y la posicin del urter en el retroperitoneo si el rea fue seriamente distorsionada por la injuria; aunque en alguna medida desviar la orina ms all del sitio de la anastomosis no es un tipo de derivacin perfecta.

f) Drenaje del foco quirrgico: Tiene por objeto remover cualquier acmulo de sangre o exudado y la orina que pueda filtrar por la anastomosis.Es conveniente rodear las anastomosis con grasa retroperitoneal para favorecer su cicatrizacin y separarlas de los tejidos slidos. Esto es ms importante en el caso de urter lumbar que en el pelviano, porque este ltimo, luego de la diseccin queda libre y no es forzado a una posicin en ntimo contacto con el msculo.

Tcnica:Utilizamos material de sutura de resorcin lenta como el catgut crmico o poliglicoles 5/0; enfrentamos los extremos a anastomosar espatulndolos en caras opuestas. Se hace un esfuerzo definido para evitar el traumatismo de los cabos ureterales mediante el uso de pinzas vasculares lisas. Optamos por dos hemi-surget, uno anterior y otro posterior, comenzando por este ltimo. El punto del extremo es de gran importancia para evitar la sutura del urter con uno de los cabos rotados. Se incluye en cada punto muscular y mucosa, cuidando que los nudos de los extremos queden hacia fuera y que no se evierta la mucosa.Suturada la posterior, comenzamos con la anterior teniendo a la vista la sutura posterior y los bordes para evitar obliterar en un descuido la luz ureteral; un fino estilete puede ser de gran ayuda en los puntos finales. Este tipo de sutura creemos asegura la nula prdida de orina por la lnea de sutura. La sutura a puntos separados debe hacerse a intervalos de 2mm y son necesarios en general 10 a 12 puntos, resultando algo ms laboriosa. Carlton y col. (6) no hallaron diferencias en el resultado de las anastomosis entre la sutura continua y a puntos separados, siempre que la idea rectora sea lograr la impermeabilidad.

Bibliografa Tanagho Emil A., Urologa general de Smith, Mc Aninch Jack W., 11 edicin de la 14 Edicin en ingles, Pag.. 5-7. Hinostroza F. Juan A., Anatomia del Aparato Genitourinario 2006 Pag. 1-7 Solari, J. J. - Grippo, L. - Dr. Muzio, A., Secchi, A, INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE DEL URETER PELVIANO, Rev. Arg. de Urologa y Nefrologa Vol. 50 - N9 3 - Ao 1984. Espino Hernndez M Mar, Loris Pablo Cesar, Reflujo vesicoureteral primario, Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica, Pag. 74-84 Manuel Rey Horacio, Complicaciones urolgicas en la ciruga ginecolgica y obstetrica, ROGRAMA DE CTUALIZACION CONTINUA Y A DISTANCIA EN UROLOGIA, Sociedad Argentina de Urologa. Pag 1- 14.

Cuestionario1.- Es la inflamacin de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgara) Rotura del tendn de aquilesb) Tenosinovitis de dequervainc) Pie equino varod) Ruptura del tendn largo del bceps2.- Es la seccin de un tendn para enderezar un miembro, un segmento de miembro (pie zambo) o un rgano (ojo afecto deestrabismoa) Tenodesisb) Tenorrafiac) Tenotomiad) Transposicin tendinosa3.- Sutura cruzada en cada extremo del tendn anudada al nivel de la zona de seccin evitando los nudos sobre el epitendna) a)Kleinertb) b)Kessierc) c)Tsuged) d)Tajima4.- Sutura cruzada terminoterminal, no se usa habitualmente .Altera la circulacin intratendinosa.a) Kessnerb) b)Tsugec) c)Tajimad) d)Bunnell5.- Reparacin que se realiza das despus de la lesin, mientras se encuentre abierta la herida de la piel.a) Secundariab) Terciariac) Primariad) Primaria retrasada6.-Cules son los estrechamientos de los urteres?a) Son 3: Unin pielo ureteral, Cruce de los vasos ilacos, Unin uretero vesical b) Son 4: Unin pielo - plvica, Cruce de los vasos iliacos, Unin ureterovesical, Cruce del musculo psoas.c) Son 3: Unin pielo plvica, cruce de los vasos iliacos, unin uretero vesicald) Son2 Union pielo ureteral y Union uretero vesical

7.-Cul de los siguientes es una patologa ureteral adquiridas?a) Urter bfidob) Urter duplicadoc) Orificio uretral ectpicod) Clculos

8.-Aproximadamente en cuanto tiempo se completa la reparacin de la mucosa ureteral? a) 6 mesesb) 5mesesc) 3semenasd) 1semana

9.-Las siguientes son tcnicas de anastomosis ureteral:a) Oblicua, Espatulada, Z-plastiab) Circular y longitudinalc) Circular y Oblicuad) Oblicua, espatulada y circular

10.-Qu estudio de imagen sera el ms adecuado para una mujer embarazada, para valorar patologa ureteral?a) Tomografa computarizadab) Radiografac) Ultrasonidod) Urografa IV