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INTRODUCCIONLa clorhexidina es un popular germicida de uso intra-oral, de alta eficacia

y no resistido por los principales patógenos. El uso de buches resulta có-

modo de administrar, sin embargo el contacto efímero con los sitios afec-

tados puede no ser el óptimo en materia de sustantividad, pero sin em-

bargo resulta suficiente para dañar los tejidos sanos de las mucosas, len-

gua y esmalte, por lo que su uso no puede ser recomendado más allá que

de unos pocos días consecutivos.

El uso de clorhexidina focalizado en gel permite seleccionar los sitios afec-

tados, dejando libres a los sanos, de esta forma se incrementa el margen

de seguridad, pero además el gel no requiere ser inmediatamente lavado

y su biofase de exposición es varias veces mayor que la de un buche. Por

estos motivos los geles de clorhexidina de aplicación focal son convenien-

tes para la prevención y cuidado de zonas críticas, como el de implantes,

prótesis, o de cualquier sitio expuesto que esté en pacientes tratados

GEL DE CLORHEXIDINA ¿EL PORQUE? DEL USO FOCALIZADODra. Claudia Algamiz*Dr. Víctor Montangero**

*Especialista en prótesis**Doctor en Odontología. Prótesis

durante tiempos prolongados, con antiresortivos, corticoides o inmuno-

moduladores. Invariablemente estos pacientes requieren tratamientos

prolongados que no pueden satisfacerse con las formulas líquidas.

Es de suma importancia el conocimiento de la diversidad propia de la pla-

ca bacteriana, su composición, interrelación microbiana, las variantes de

calidad germitrópica, madurez, homogeneidad y localización anatómica,

pues si bien el común de las placas bacterianas son sensibles a las expo-

siciones rápidas de clorhexidina, no puede garantizarse lo mismo con to-

das sus variantes. De mayor relevancia sanitaria es que los focos persisten-

tes pueden originar importantes complicaciones sistémicas.

Aquí repasaremos algunos aspectos particulares, que ayudarán a com-

prender mejor las ventajas terapéuticas del uso focalizado de clorhexidi-

na. Aspectos que el odontólogo actualizado y comprometido con la salud

integral de su paciente debe tomar en cuenta a la hora de decidir de qué

forma recomienda el uso de clorhexidina.

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Revista Gador 49 5/19/09 7:08 PM

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LA PLACA BACTERIANAEs definida como una matriz orgánica, soporte de bacterias, que se adhie-

re a todas las superficies orales y protéticas. .Actualmente la placa bacte-

riana es definida como un “biofilm” o sea un ecosistema bacteriano es-

pecializado, en la conservación bacteriana y a su multiplicación.

En toda la cavidad oral se observan bacterias, en la saliva, en las superfi-

cies de prótesis, en la aparatología ortodóntica e implantes.

Pueden presentarse como plancton, aisladas, o formando colonias bacte-

rianas. Estas formas se adhieren a la superficie de los tejidos y es el co-

mienzo de un depósito biológico.

Tradicionalmente los microorganismos son descriptos en cepas por se-

parado. Asignándoles a cada cepa las distintas patologías orales, por

ejemplo al Estreptococcus mutans las caries, al Actinobacilo y la Pre-

votella la enfermedad periodontal, y a la Capnocyfaga la gingivitis. Pe-

ro actualmente se conoce que las distintas cepas se organizan para la

supervivencia en común.

Así, el biofilm de la placa bacteriana puede considerarse como una en-

tidad biológica unitaria y coherente, que interacciona permanente-

mente con el organismo humano. Este biofilm recubre toda la super-

ficie bucal y protética, pero debe tomarse especialmente en cuenta

que las zonas de mayor concentración de biofilm son el surco gingival

y la región interdentaria.

En la comunidad microorgánica del biofilm, los microorganismos tienen

propiedades que no se encuentran en los aislados de laboratorio. Princi-

palmente, dentro del biofilm tienen la propiedad de protegerse mutua-

mente frente a otros microorganismos competidores, y frente a factores

externos como productos tóxicos, por ejemplo algunos detergentes, anti-

sépticos y productos de alcalinización del medio. Una forma de auto-de-

fensa ante la acción general de antisépticos es la selección de colonias

bacterianas especializadas en crear un entorno físico-químico apropiado

para asegurar el crecimiento bacteriano.

El biofilm facilita a sus integrantes orgánicos el intercambio metabólico

con el medio. Para estas funciones el biofilm, cuenta con conductos que

permiten el flujo de líquidos.

Placa bacteriana.


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De esta manera se realiza la llegada de nutrientes y el intercambio de ga-

ses (oxígeno dióxido de carbono).

Recientemente fue demostrado que dentro del biofilm los microorganis-

mos se “comunican” biológicamente, no sólo los de una misma cepa en-

tre sí, sino también con otras cepas. De esta interacción resulta el desa-

rrollo de estrategias colectivas frente a la exposición de antibacterianos o

antibióticos. De esta manera se optimiza la supervivencia como grupo, se

genera la agresividad y virulencia para neutralizar la acción de antiplacas

farmacológicos y resistir las propias defensas del huésped.

El modo de “comunicación” entre las bacterias de la placa es sin duda el

resultado filo y ontogénico de exposiciones continuas a competidores, tó-

xicos naturales, etc. La misma está compuesta por moléculas especializa-

das trasmisoras de señales, estas moléculas son volcadas al medio. Si la

concentración de las mismas superan a un determinado umbral, se acti-

van receptores de las membranas de otras bacterias (estos receptores

también son de naturaleza protéica). Estos “mensajes” locales, motivan la

activación, desactivación o la modificación del código genético bacteria-

no. La consecuencia de este fenómeno es la modificación de las propie-

dades bacterianas. Técnicamente este mecanismo es denominado “quó-

rum-sensing” (verificación del quórum) permitiendo a los microorganis-

mos adaptarse a las condiciones del medio.

En este quórum-sensing no sólo intervienen las bacterias, pues estas tam-

bién son capaces de intercambiar material genético, entre si y con otras

especies bacterianas. Este intercambio se produce a través de plasmados

o transposones, pequeñas moléculas de ADN, que van modificando el

material genético propio del microorganismo.

El biofilm oral es ciertamente uno de los más complejos de la naturaleza,

y a ésto contribuye la cantidad de nutrientes que están en contacto con

este material.

El biofilm de la placa bacteriana no puede detectarse a simple vista, para

ello son utilizados los colorantes denominados revelantes de placa ej. Eri-

trosina, Two tone, Red Cote etc. que interaccionan con la matriz com-

puesta por exopolisacáridos, proteínas, sales y residuos metabólicos inclui-

dos en las 50 a 300 cepas bacterianas que conforman el biofilm.

La matriz del biofilm no es un elemento estático, por el contrario puede

cambiar su forma tridimensional muy rápidamente, dependiendo de la car-

ga de los iones que contiene y de diferentes sustancias.

Placa bacteriana.

Placa bacteriana.

Revelante de placa mostrando la placa subgingival.


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La formación del biofilm es un proceso constante que necesita de tres pa-

sos luego de una limpieza:

1) Se forma una capa de contenido proteico procedentes de la saliva y del

flujo del surco gingival (este paso necesita breves minutos para realizarse).

2) La colonización bacteriana necesita de algunas horas, inicialmente el

depósito es conformado primariamente por bacterias gram-positivas (co-

cos), luego se fijan bacterias filiformes. Seguidamente aparecen las deno-

minadas fimbrias, que son “hilos” de proteínas adhesivas, que facilitan la

adherencia a otras especies y colonias bacterianas. Seguidamente se de-

posita el fusobacterium, el cual produce una proteína, de importancia pa-

ra la formación tridimensional del biofilm.

3) En este paso ya se forma una flora compleja, con micro-organismos

Gram-positivos y bacterias fusiformes y filiformes. La maduración del bio-

film se produce desde el interior del mismo, mediante división celular. La

organización no es aleatoria, dado que existen composiciones bacterianas

y esto es debido a la presencia de receptores de mebrana.

El crecimiento del biofilm depende de tres factores:

1) La composición porcentual de las cepas bacterianas

2) El flujo salival y pH.

3) La interacción con el huésped

La concentración bacteriana en el biofilm puede ser 1.000 veces más

Dependiendo de estas últimas, la matriz puede comportarse como hidrófi-

la o hidrófoba.

Este dinamismo es interesante de observar luego de un proceso de limpie-

za o remoción.

Placa bacteriana rodeando al implante.


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elevada en las regiones protegidas de auto limpieza y flujo salival por

ejemplo, la región ínter-dentaria, las fisuras, el surco gingival y los

cuellos dentarios.

La velocidad de reproducción bacteriana es elevada en la formación del

biofilm para luego, cuando este se encuentra maduro se enlentece, de

manera que la estructura del biofilm no es homogénea, siendo más den-

sa en la zona ínter dentaria.

El biofilm supra-gingival aumenta el exudado inflamatorio, ésto permite la

colonización de la superficie radicular. Seguidamente, las bacterias se pro-

pagan en profundidad encontrando sitios con menos oxígeno, desarro-

llándose allí bacterias agresivas como espiroquetas y actinomicetos.

El biofilm sub-gingival, en las bolsas periodontales, se forma a partir

de dos biofilms diferentes uno de la superficie dentaria y otro de la

superficie epitelial.

EL CALCULO DENTARIO Se forma a través de la mineralización supra- y sub-gingival del biofilm. El cál-

culo se compone en un 80% por sales inorgánicas principalmente por fosfa-

to de calcio. En un primer momento de formación se puede detectar crista-

les dentro de la matriz-inter-bacteriana, que así se calcifica atrapando a las

bacterias. El cálculo dental en si mismo no es la causa de la enfermedad pe-

riodontal, pero puede serlo cuando sobre su superficie se deposita el biofilm.

El proceso de calcificación no es completamente conocido aún. Se sabe

que la mineralización se produce desde adentro hacia afuera de la estruc-

tura matriz.




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Se desarrolla en fases consecutivas lo que genera estructuras concén-

tricas. A su vez, el cálculo desplaza todo el volumen del biofilm hacia

fuera generándose así la impresión que el crecimiento se produce por

aposición externa.

PATOLOGIAS SISTEMICASAdemás de las infecciones locales, los microorganismos que se encuen-

tran organizados en forma de biofilm, son los responsables del 65% de

las infecciones que sufre el ser humano, incluyendo las infecciones del oí-

do medio, las infecciones de la vesícula biliar, prostatitis bacteriana, fibro-

sis pulmonar, endocarditis bacteriana, infartos y rictus cerebrales. Sin te-

ner en cuenta las patologías más difundidas como la caries dental y la en-

fermedad periodontal.

Es importante considerar que no sólo es necesario la presencia del biofilm

para el desarrollo de las enfermedades, sino la predisposición individual y

una oportuna vía de entrada.

CONTROL DEL BIOFILMLa eliminación total del biofilm intra-oral es en la práctica imposible, da-

do que también asientan en la región oro-faríngea, lengua, carrillos y mu-

cosa bucal. Un cepillado activo y limpiezas sub-gingivales reducen consi-

derablemente el número de micro-organismos. Pero al mismo tiempo el

proceso de eliminación mecánica del biofilm conduce a su inoculación en

los tejidos adyacentes aumentando la bacteriemia. De modo que la reduc-

ción complementaria de las placas críticas es necesaria en todas las perso-

nas y esencial en aquellas con condiciones críticas.Cálculo depositado sobre la superficie dental.



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Algamiz, ClaudiaGel de clorhexidina ¿El porqué? del uso focalizado / Claudia Algamiz y Víctor Montangero; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - BuenosAires: Gador, 2009.8 p.; 28x20 cm. ISBN 978-987-9255-40-7 1. Odontología. I. Montangero, Víctor II. Gallelli, Daniel, dir. III. TítuloCDD 617.6

Fecha de catalogación: 18/05/2009

Aplicación localizada de gel de clorhexidina.

Gel aplicado.

TERAPEUTICAS ANTI-PLACAEstudios in vitro demostraron que los elementos antibacterianos pre-

sentes en los colutorios bucales, son eficaces contra bacterias indivi-

duales o colonias pequeñas, pero cuando un biofilm se encuentra es-

tablecido pierden efectividad, no actúan en la región supra- e infra-

gingival, donde la penetración es nula y son rápidamente diluidos por

el fluido gingival.

De modo que para interactuar con los biofilms de mayor maduración,

número de capas, y localizaciones difíciles es necesario focalizar la utiliza-

ción de la clorhexidina. El preparado en gel de uso focal (no para cepilla-

do), consiste en clorhexidina embebida en un gel bio-adhesivo, que sos-

tiene la presencia del fármaco durante más tiempo que con los buches y

consecuentemente las dosis terapéuticas (concentración de clorhexidina x

tiempo de exposición) se optimiza para los fines farmacológicos.

La clorhexidina focalizada ha sido utilizada en pacientes inmuno-deprimi-

dos, con dificultad para la limpieza mecánica por discapacidad, y otras

condiciones donde las medidas de higiene habituales requerían la comple-

mentación germicida. Resultando la tolerabilidad apropiada por el uso re-

petitivo y la eficacia es significativa de acuerdo con la valoración clínica

por tablas categorizadas.

Sin embargo, considerando la complejidad propia del biofilm de la placa

bacteriana, sus riesgos y las limitaciones de otras posibilidades, el uso fo-

calizado podría convenientemente extenderse a los pacientes que deseen

incorporar una medida de protección mayor en el cuidado de su salud.

Bibliografía• Negroni. Microbiología Estomatológica, Fundamentos y Guía Práctica. (2004). Editorial Panamericana. Impreso en Buenos Aires. Argentina. • Pardi G, Perrone M, Mazzali de I R. Trichomonas tenax: Protozoario flagelado de la cavidad bucal. Consideraciones Generales ActaOdontológica Venezolana • Pardi G, Perrone M, Acevedo AM, Mazzali de I R. Algunas Consideraciones sobre Rothia dentocariosa como microorganismo residentede la cavidad bucal Acta Odontológica Venezolana. • Scagnet G. Utilización del gel de clorhexidina con el Método SALFIO en pacientes con Discapacidad. 2005. (en prensa).• Montangero VE et al. Eficacia y seguridad del tratamiento con clorhexidina, sistema SALFIO, en 241 pacientes con diferentesdiagnósticos. 2005. (en prensa).


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