gc.scalahed.com · web viewel cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el...

7.1 Cabeza y cuello

La cabeza que comprende el cráneo y la cara, en conjunto con la región cervical, son la parte más personal que tiene el individuo.

La cabeza es el segmento superior del cuerpo humano, que está unida al tronco por el cuello. Contiene las distintas partes del encéfalo, la hipófisis y la mayoría de los órganos sensoriales. La altura de la cabeza, desde el vértice hasta el mentón, es el 13% de la longitud del cuerpo. Su forma es normalmente de óvalo, con el polo mayor posterosuperior y la protuberancia occipital externa hacia atrás; las apófisis mastoides y pabellones auriculares se encuentran a los costados; hacia adelante, la pirámide nasal, la órbita; las prominencias malares y las mejillas sobresalen a ambos lados según la cantidad de tejido adiposo y están separadas de la región nasal y labial por los surcos nasogenianos y labiogenianos.

El cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el frontal por delante, el occipital por detrás, los parietales y los temporales derechos e izquierdos y el esfenoides; todos unidos por suturas. La sagital —mediana—está entre los dos parietales; la sutura coronal, entre el frontal y los parietales; y la sutura lamboidea, entre el occipital y los parietales. En los niños las fontanelas anterior y posterior son espacios membranosos donde se encuentran y se entrecruzan los cuatro huesos craneanos.El crecimiento del cerebro termina a los seis años.

La cara es un macizo óseo revestido de piel y mucosas. Cuenta con cavidades para los ojos, la nariz y la boca —por fusión de los huesos frontal, nasal, etmoides, lacrimal, esfenoides y los maxilares superior e inferior—. Se describen en la cara regiones que determinan el aspecto exterior y la expresión, como son: la orbitaria, nasal, labial, mentoniana, maseterinas y genianas; y profundas como las pterigomaxilares, bucal y faríngea. Vinculadas funcionalmente con la cavidad bucal se encuentran las glándulas salivales —la parótida, la submaxilar y la sublingual.

Unidad 7: Historia clínica. Exploración física IVPropedéutica clínica en discapacidad infantil

1

Exploración

Cráneo

Evaluación de la simetría y forma

El volumen de la cabeza es muy diferente de un individuo a otro, se encuentra:Megalocefalia (megas = grande) o macrocefalia (makros = grande). Es acentuada en la hidrocefalia y el cráneo es muy desarrollado, con la frente amplia (olímpica) que contrasta con la cara pequeña. Microcefalia (micros = pequeño). Es una consecuencia del poco desarrollo cerebral.

El índice cefálico es importante para determinar la forma de la cabeza. Es la relación entre el largo y ancho del cráneo.Índice cefálico = Ancho × 100 Largo

Braquicefalia (brakis = corto). Es la cabeza corta, la frente es corta y amplia, el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior, tiene un índice mayor de 80. Por cierre temprano de la sutura coronal.

Mesaticefalia (mesatos = que está en medio). Es la cabeza con un índice cefálico entre 75 y 80.Dolicocefalia (dolichos = alargado). Índice cefálico por debajo de 75, por cierre prematuro en la sutura sagital, crece el cráneo por delante y por detrás de la región parietal, alargándose la bóveda considerablemente, el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso se llama también escafocefalia.

Acrocefalia (akros = extremidad, punta). Es la deformación del cráneo por aumento de la altura, por osificación prematura de las suturas sagital y coronal. También se conoce con el nombre de oxicefalia (oxys = puntiagudo) o turricefalia.

Plagiocefalia: un lado es más redondo que el otro, la cabeza es asimétrica que se produce con el cierre precoz e irregular de las suturas.

Trigonocefalia: la sutura metópica es puntiaguda.Escafocefalia: el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso.


2

Clinocefalia: es el cierre parcial de la sutura sagital en el obelion (punto medio de la sutura) produciendo un cráneo con forma de silla de montar.

Evaluación de puntos dolorosos Irregularidades o lesiones del cuero cabelludo Cualidades e implantación de los cabellos Palpación y la auscultación de las arterias temporales, sobre las sienes Fontanelas y suturas

Las fontanelas son las separaciones que existen entre los huecos del cráneo del bebé. Facilitan que la cabeza pueda amoldarse y atravesar el canal del parto. Una vez que ya ha nacido, las fontanelas permiten que el cerebro tenga suficiente espacio para poder desarrollarse. Estas partes blandas o separaciones en el cráneo están recubiertas por una capa gruesa y fibrosa. La palpación de las fontanelas es una de las técnicas que se utilizan para comprobar el crecimiento y el desarrollo de los niños.El cráneo del bebé tiene seis fontanelas, sólo se pueden palpar dos claramente. Una tiene forma de rombo, mide 2.5 centímetros y se encuentra detrás de la frente, Bregma. La fontanela posterior, es bastante pequeña (mide 0.6 cm de diámetro), con triangular, Lambda. Ambas son blandas al tacto y móviles, ya que suben y bajan al compás de los latidos de su corazón. Otras laterales Pterion y Asterion.Las fontanelas se observan en el primer año y se osifican progresivamente entre los 12 y 18 meses. La fontanela anterior puede completar su cierre a los 18 meses, mientras que la posterior suele cerrarse a los 6 meses.


3

Cara

Apariencia general:

Forma de la frenteProporción cabeza – caraPliegues epicantos.Hipertelorismo.Simetría.Puente nasal.Forma de la barba.Forma de la mandíbula.

Ojos

Se examinan en forma simétrica y comparativamente. Evaluación de conjuntivas (ocular, palpebral, tarsal).Tamaño ocular.Evaluación de pupilas (forma, simetría y reflectividad).Evaluación de córneas.Para medir la presión ocular de forma indirecta se palpa la punta de la nariz, que sirve de referencia.Estado lagrimal y palpación de sistema lagrimal.Párpados, cejas e implantación de pestañas.


4

Boca y cavidad oral

Tamaño y forma. Cianosis.Color de las mucosas.Cierre / apertura.Sialorrea.Fisuras en labios y / o paladar.Características dentarias.Evaluación del paladar, faringe y amígdalas.Evaluación de la lengua. Frenillo lingual.

Nariz

Forma, tamaño y características de piel.Aleteo nasal.Secreciones.Permeabilidad.Senos paranasales, percusión, transiluminación frontal y maxilar.

OídosImplantación de pabellones auriculares.Tamaño y forma.Área post-auricular: mastoides.Secreciones.Otoscopía. Prominencias óseas Articulación temporomandibular


5

Cuello Inspección del cuello en su conjuntoControl (existe o no).Forma (corto, largo, normal).Volumen (ancho, delgado, normal).Posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión).Movilidad, se lleva a cabo en forma activa, paciente en posición sedente, cómoda, previa explicación del proceso.

Puntos de colocación de fulcro del goniómetro para las mediciones de estos arcos de movilidad: Flexo-extensión: Ángulo de maxilar inferior (C3), rotaciones en vertex, Flexiones laterales en apófisis espinosa C7.

Exploración de la glándula tiroides Examen de los ganglios linfáticos Examen de los vasos del cuello Exploración del resto de las estructuras Laringe y la tráquea (posición y movimientos) Puntos dolorosos óseos y de tejidos blandos Hueso hioides Músculos trapecio, esternocleidomastoideo, palpación y examen clínico muscular Maniobras de compresión y distracción cervicales Arcos dolorosos, activos y resistidos de columna cervical

Nota: La exploración de los nervios craneales ya fueron descritos antes, no se repite en esta sección.


6

7.2 Tórax

Tiene forma cónica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior.Cara anterior: Esternón, articulaciones esternocostales y parte anterior de las costillas.Cara lateral: Arcos costalesCara posterior: Vértebras dorsales, articulaciones costovertebrales y porción posterior de costillasHay 12 costillas en cada hemitórax. Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax. La arteria mamaria interna se sitúa a media pulgada del esternón, a nivel del segundo y tercer arcos costales. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal en el borde inferior costal; a nivel de la línea axilar posterior ocupan una posición media en el espacio. A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior. Las vértebras torácicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis transversales y la extremidad costal posterior. La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la primera y segunda vértebras dorsales son prominentes también y se relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vértebra. El resto de las apófisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior. La caja torácica es de forma regular.


7

Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural. El área determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que está recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastínica, la que en la porción anterior se refleja formando un espacio potencial que constituye el seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto también por la pleura, pleura diafragmática, y que al ponerse en contacto con la parietal forman los senos costofrénicos.El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos y el derecho en tres.

Proyecciones viscerales:

Divisiones bronquiales:


8

Ventilación Inspiración, mediante los músculos inspiratorios: Intercostales externos, escalenos,

serrato y diafragma. Los músculos escalenos y los esternocleidomastoideos se usan durante los esfuerzos inspiratorios extras

Espiración, dada por la retracción elástica del pulmón, los músculos espiratorios: Intercostales internos, cuadrado dorsal, triangular del esternón, porción inferior del serrato mayor. Los músculos abdominales (oblicuos, transverso del abdomen y rectos) y los intercostales internos se usan en los esfuerzos espiratorios extras.

Estudio de los movimientos de la ventilación Tipo respiratorio Costal superior (mujer). Costal (adolescente). Diafragmático o abdominal (niño y

adulto). Asincrónico Frecuencia de acuerdo a tablas por edad Ritmo (con o sin) y profundidad (superficial / profunda) Patrones ventilatorios Regular, tranquilo, sin esfuerzo, ocasional evidente Amplitud o expansión torácica (bases anterior, base posterior, vértice posterior *)

*Figura

Movilidad torácica desde apéndice xifoidesSe mide a nivel del apéndice xifoides del paciente el diámetro torácico en inspiración máxima y en espiración máxima; en adolescentes y adultos jóvenes la diferencia entre los diámetros es de 6 a 7 cm, que mayor en varones.

Percusión torácica


9

AuscultaciónEl examen para los campos pulmonares debe hacerse con la persona sentada; el tórax sin ropa, siempre respetando el pudor, especialmente en el sexo femenino. Con orden estricto sistemático para no omitir partes de la exploración, de arriba hacia abajo y comparando el área derecha con la izquierda. Se busca:

Soplo glótico. Por debajo del cartílago cricoides Murmullo vesicular. Ruido respiratorio de Laennec. En las regiones infraaxilar,

infraescapular e infraclavicular Respiración broncovesicular. Donde se proyectan los bronquios, como en el vértice

del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

Área cardiacaEl complejo sistema cardiovascular tiene por función originar y mantener la circulación sanguínea. Está integrado por un órgano central, el corazón, que actúa como una bomba aspirante e impelente y es el encargado de crear el impulso necesario para que la sangre, a través de un sistema adecuado de distribución, irrigue los tejidos.


10

El corazón está situado asimétricamente en el tórax, con sus dos terceras partes hacia la izquierda de la línea media y una tercera parte hacia la derecha; de aquí que su eje anatómico se desvíe 45° en el sujeto normolíneo, menos en el longilíneo y más en el brevilíneo. Este órgano está formado por dos partes: el corazón derecho y el izquierdo, los cuales funcionan simultáneamente y se encuentran conectados a dos sistemas distintos de distribución. El corazón derecho envía su sangre a través de las arterias pulmonares hacia la red vascular del pulmón, lo que se denomina circulación menor. El corazón izquierdo envía su sangre a través de la arteria aorta al resto del cuerpo, lo que recibe el nombre de circulación mayor.Por medio del sistema venoso la sangre de retorno circula hacia el corazón derecho en donde se vierte; para ello existen dos grandes troncos venosos: la vena cava superior y la vena cava inferior. Al corazón izquierdo llega la sangre de retorno, desde los pulmones, por cuatro venas pulmonares.La sangre que en esta forma llega a las mitades del corazón no pasa directamente a las dos grandes cavidades cardiacas denominadas ventrículos, sino que primero llena las aurículas o atrios, por lo cual cada mitad cardiaca queda dividida en dos cámaras: aurícula y ventrículo.Para la exploración se coloca el médico a la derecha del examinado, posición más favorable principalmente para la palpación.El examen se debe realizar con el paciente acostado, lo que le permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia delante. El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de la válvula mitral. La posición sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared torácica y es la más efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los soplos.

Palpación Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros) Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares) Estremecimiento catario (frémito o thrill) Ritmo de galope diastólico Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico)


11

Percusión torácicaEs un método muy subjetivo y expuesto a error. No ofrece dificultad técnica, pues las cualidadespercutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas.

Auscultación de las áreas y focos precordiales

Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, al lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmisión del sonido que sigue a su cierre.

Foco pulmonar. Localizado al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, situada ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal.

Foco tricuspídeo. Localizado 3-4 cm a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón. Representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de la válvula.

Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el ventrículo se contrae.

Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.


12

Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo.

Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto.

Área ectópica o mesocardio. Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en pacientes con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocárdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta localización varía entre las personas.

Área epigástrica. Representa la misma región anatómica tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo derecho pueden detectarse en esta área.


13

7.3 Abdomen

La propedéutica que se utiliza, tiene el siguiente orden estricto, para no provocar fenómenos agregados: inspección, auscultación, palpación, percusión, maniobras.

Regiones del abdomen


14

Sobre cada una de estas regiones se proyectan generalmente los siguientes órganos:

EpigastrioLóbulo izquierdo del hígadoCara anterior del estómagoSegunda y tercera porción del duodenoAorta, cava inferior y conducto linfático torácicoCabeza y cuerpo de páncreas

Hipocondrio DerechoLóbulo derecho del hígadoVesícula biliarAngulo hepático del colonPolo superior del riñón derecho

Hipocondrio IzquierdoFondo mayor del estómagoPorción del lóbulo izquierdo del hígadoBazoAngulo esplénico del colon

Polo superior del riñón izquierdo

Mesogastrio o región umbilicalPeritoneoIntestino delgadoMesenterioAorta y vena cava inferiorColon transverso

Vacíos o FlancosEn el vacío derecho el colon ascendenteEn el vacío izquierdo el colon descendente

Hipogastrio o región suprapúbicaIntestinoVejiga urinariaFosas IlíacasIntestinosCiego y apéndice a la derecha (región ileocecal)Ovarios y trompas en ambas fosas en la mujer


15

Sigma del colon a la izquierda

Inspección del abdomenForma: Prominente (grasa, aire, liquido, heces).

Aplanado (infección peritoneal, desnutrición).Cambios en la pared por: cicatrices, circulación venosa, estrías de distensión, bultos (hernias, tumores), movilidad según movimientos respiratorios.

Auscultación del abdomenRuidos intestinales. Soplos vasculares.

Palpación del abdomenDe vísceras huecas y de vísceras macizas.Hallazgos exploratorios: Tamaño, sensibilidad, borde, superficie, nodularidad, consistencia, movilidad. Valoración del reflujo hepatoyugular, pulso sistólico hepático, signo del tempano.Signo del psoas. Dolor al elevar miembro inferior derecho. Signo de Blumberg. Dolor a la descomprensión.Signo de murphy .Dolor a la comprensión vesicular. Signo de Courvoisier-Terrier. Vesícula palpable llena de bilis.Peloteo renal.Masas. Características.

Percusión de abdomenMatidez en vísceras macizas. Hallazgos en zonas declives (si es libre) o parcheada (si está localizada).Signo de la oleada.Signo del tempano.Timpanismo gástrico (Skoda)Limitar el tamaño de las vísceras.Meteorismo.Existencia de gas libre (perforación).Hígado y bazo para determinación de su tamaño.Puño percusión en fosas renales


16

7.4 Tronco / columna vertebral

En conjunto la columna vertebral se constituye en un eje rígido y a su vez flexible para el cuerpo y un pivote para la cabeza. Representa la porción del cuerpo que interviene de forma más decisiva en la postura y en las acciones de marcha, carrera, salto y el mantenerse de pie erguido.Su función, no sólo es para la amortiguación al sistema nervioso que contiene, sino también para los órganos que se encuentran contenidos en las cavidades orgánicas torácica y andominopélvica que cambian de volumen; la columna debe adaptarse a ellas en acciones como la respiración, digestión y embarazo.La movilidad activa es llevada a cabo por los músculos de la región del dorso, de los canales vertebrales y de la nuca.

Al nacimiento, el bebé tiene una postura xifótica (C), conforme va adquiriendo los controles por el desarrollo, vence la fuerza de gravedad y van apareciendo curvas en sentido anteroposterior.

La exploración del tronco se denota desde la evaluación de la postura. Su control se establece hacia los 6 meses de edad.

Inspección, dependiendo la edad y control se explora desde posición sedente a posición de pie, junto con la evaluación de la postura.


17

Arcos de movilidad. Se realizan de forma activa en posición de pie, sin intervención de las articulaciones de caderas (flexión, extensión, rotaciones, flexiones laterales), sólo la movilidad vertebral.

Palpación, sobre apófisis espinosas, musculatura paraxial (detección de espasmos), puntos dolorosos, y en los adolescentes puntos gatillos y puntos dolorosos miofasciales. Eminencias óseas escapulares, pélvicas, articulaciones sacroiliacas. En caso de tumefacciones se delimitan lo mejor posible. Es Conveniente palpar las masas musculares en decúbito ventral para determinar espasmo.Percusión. Con el martillo de reflejos sobre las apófisis espinosas o en otras estructuras ostearticulares. Se analiza la respuesta si hay dolor localizado o irradiado.

Arcos dolorosos activos, en posición de pie, donde el paciente refiere dolor localizado o irradiado despendiendo la estructura afectada, según cada arco de movimiento del tronco.

ManiobrasAlgunas de gran utilidad se describen a continuación.Maniobra de Adams: Flexión del tronco observando en el dorso meseta y valle para la evaluación de escoliosis.


18

Maniobra de Schober: se marca la apófisis espinosa L4, de ahí se miden 10 cm en sentido craneal, se le pide al paciente flexione el tronco, habrá un desplazamiento de la medición de 3 a 5 cm, de ser menor el desplazamiento indica limitación de la flexión.

Maniobra de Schober lateral: se marca la cresta iliaca a nivel lateral, de ahí se miden 10 cm en sentido craneal, se le pide al paciente flexione lateralmente el tronco, habrá un desplazamiento de la medición de 3 a 5 cm, de ser menor el desplazamiento indica limitación de la flexión.

Signo de Bayer: Paciente de pie, se flexionan hombros a 90°, si refiere dolor vertebral hay que buscar causa orgánica.

Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera erguida, el explorador se coloca detrás y trata de hacer flexión forzada del cuello, con la mano puesta sobre el occipucio del paciente, será positivo a dolor lumbar si hay hernias discales.

Maniobra de Bertolotti: Paciente sentando y con sus manos en la cintura fijando la pelvis, debe rotar el tronco hacia ambos lados, el examinador hace oposición al movimiento colocando sus manos en los hombros del paciente.

Maniobra de Valsalva: Se desencadena dolor irradiado de la columna vertebral a extremidades al toser o estornudar, o al aumentar la presión abdominal.

Signo de Vivor, observado en la lesión medular.

Prueba de Kernig: en decúbito supino y con ambas manos detrás de la cabeza, la aparición de dolor en la columna cervical, dorsal o en las piernas, podría indicar irritación meníngea, afectación radicular o irritación de la duramadre de las raíces nerviosas. Para ello, la localización del dolor puede servir de gran ayuda.

La evaluación del examen clínico muscular del tronco comprende:Músculos abdominales, como flexores del tronco desde decúbito supino, manos en nuca (sin flexión de cuello) en 5, manos en hombros en 4, manos sobre abdomen, en 3. En decúbito supino, evitando la extensión de caderas elevadas las extremidades pélvicas. Kinesiológicamente no se pueden dividir en superiores ni en inferiores.Músculos extensores del trono, en decúbito prono fuera de mesa de exploración el tronco, para calificaciones 5, 4 y 3.


19

Músculos oblicuos del abdomen, como rotadores del tronco, desde decúbito supino con manos en nuca codo a rodilla contralateral, en 5, en hombros en 4, en abdomen en 2, en sedente en 2.

La evaluación es en escala del 0 a 5.

La sensibilidad tanto para tórax como el abdomen se explorará por territorio de nervio periférico o por dermatoma para raíces nerviosas.

Reflejos cutáneo-abdominalesSe exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared abdominal con un objeto agudo por encima y por debajo del ombligo (segmentos medulares T8-T9-T10 y T10-T11-T12, respectivamente) desde afuera hacia adentro, la respuesta esperada es la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. En el paciente obeso es preciso retraer el ombligo del paciente en dirección contraria del lado a estimular, el dedo que retrae percibirá la contracción muscular en este caso.


20

gc.scalahed.com · web viewel cráneo, superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el...

Documents