GANGLIO CENTINELA EN GINECOLOGIA

JAIME BALBIN LL.MIR - CHUAMAYO 2013

IMPORTANCIA DEL ESTADO GANGLIONAR EN CÁNCER

Valorar el estado ganglionar es esencial durante el manejo del cáncer además del tamaño tumoral y otros marcadores de riesgo.

•La presencia ce células cancerígenas en ganglio linfático significa mal pronóstico y disminución de la supervivencia global del paciente.

• La valoración puede ser a través de imágenes y/o cirugía (linfaadenectomia) ,siendo esta última el de mejor rendimiento.

Insatisfactorios :Ejm:Ca de cérvix

Se estima que se produce un error en la estadificación clinica del orden del 25% para los estadios I y II de la FIGO y del 65-90% para estadio IIIB.

TAC Y RMN tasas de falsos negativos de entre 20 a 50 % para G.Paraórticos marcroscópicos.

PET/TC:RANGO DE SENSIBILIDAD DE ENTRE 38 A 86%. 22% en detectar enfermedad nodal < 5 mm -Leblanc 2010. Con el riesgo de Infratratamiento

VALORACION CLINICA X IMAGENES

INCONVENIENTES DE LA LINFADENECTOMIA

•Complicaciones intraoperatorias (injuria ureteral, nevios y grandes vasos)

•Morbilidad elevada a corto y largo plazo:linfocele, linfangitis, linfedema. ascitis quilosa

•Poco útil si es negativa (70 o más % pacientes con cáncer ginecológico en estadio temprano no se beneficiarán)

•Pérdida de ganglios.No disección y extracción de ganglios ectópicos

•Falsos negativos por estudio anatomopatológico incompleto (imposibilidad de realizar ultraestadiaje a todos los ganglios obtenidos)

Según el tamaño de depósito de células malignas en el ganglio se define como: presencia de células tumorales aisladas(<0,2 mm), micrometástasis (0,2-2mm) y macrometástasis(>2mm) según el consenso actual.

La frecuencia de micrometástasis en cáncer ginecológico y no ginecológico está entre el 8 al 20,7%.

La relevancia clínica de las micrometástasis actualmente es controversial y no totalmente entendida. Dar o no dar tratamiento adyuvante ?

DX FINAL DEL ESTADO GANGLIONAR TRAS ULTRAESTADIAJE

Supervivencia estratificada de acuerdo al dx final del estado ganglionar

El estado micromestásico y el macrometastásico tienen similar tasa de supervivencia global

GANGLIO CENTINELA

¿COMO MINIMIZAR LA MORBILIDAD QUIRÚRGICA MAXIMIZANDO LA INFORMACIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR ?

Está basado en la teoría de que las células malignas se extienden desde su origen primario de manera escalonada y ordenada.

Implica la extracción de solo algunos ganglios específicos con Cirugía oncológica menos invasiva en cáncer temprano.

Disminución de morbilidad preservando los beneficios de una correcta evaluación del estado ganglionar

Se busca no sobretratar a pacientes de bajo riesgo de compromiso nodal y no infratratar a pactes con metástasis ganglionar.

ADEMAS DE EVALUAR EL ESTADO GANGLIONAR, LA TECNICA DE G.C PERMITIRIA MEJORAR LA ESTADIFICACION DEL CANCER EN ESTADIO TEMPRANO DEBIDO:

• A LA DETECCIÓN DE GANGLIOS NO INCLUIDOS EN LA LINFAADENECTOMIA CONVENCIONAL, VIAS DE DRENAJE ALTERNOS Y AL ESTUDIO EXHAUSTIVO DEL GANGLIO(s) CENTINELA EN BUSCA DE CELULAS TUMORALES AISLADAS Y MICROMETASTASIS (ULTRAESTADIAJE).

IMPACTO DEL GANGLIO CENTINELA

1950 1977 1999-2000 20012011

Primera dscripción en ca de parótida

Primer uso en ca de pene

•Reporte con patent blue.•Dargent:via Lpx.•Vereheijen.mapeo I.O con radioisótopo

•Uso de técnica combinada

•Obtención Asociado a imagen SPECT-CT

NUEVA TÉCNICA PERO NO NUEVO CONCEPTO.

•Actualmente bien aceptado y sistematizado para cáncer en estadio temprano de mama y melanoma•Recientemente dentro de las guias de manejo en Ca DE VULVA

FACTIBILIDAD EN GINECOLOGIA

1.-Aplicación de sustancia marcadora:colorante-radiotrazador-COMBINADO

2.-Localización de G.C: visualización del colorante-sonda gamma-imágenes

3.-Obtención y extracción del G.C: Laparotomia o laparoscopia

4.-Estudio anatopatológico:Intraoperatorio-diferido.Convencional y Ultradestadiaje

PASOS PRINCIPALES DE LA TECNICA DEL G.C

COLOCACION DEL RADIOTRAZADOR Y LINFOCINTIGRAFIA

2ml Cie TC99: a 2mm de profundidad en los cuatro cuadrantes :3,6,9,12. El dia previo A LOS 30-120 MIN.

Aplicación DEL COLORANTE

2ml de colorante 15 min antes de Cirugía.

LOCALIZACION EN LAPAROSOCOPIA

LOCALIZACION

LOCALIZACION CON PET-TAC OBTENCIÓN DEL G.S

ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO

Hematoxilina- eosina Inmunohistoquimica-Ultraestadiaje

GANGLIO CENTINELA EN GINECOLOGIA ONCOLOGICA

•EN ESTADIO TEMPRANO DEL CANCER VULVAR,CERVICAL Y ENDOMETRIAL, EL ESTADO GANGLIONAR ES EL MAS IMPORTANTE FX PX. POR ENCIMA DEL TAMAÑO TUMORAL, EDAD.

•Ante la poca eficacia de la valoración del estado ganglionar por imágenes , la alta morbilidad de la linfadenectomia y experiencias en cánceres como el de mama y melanoma, la técnica del G.Cdemuestra y lo sigue haciendo que es factible en casos de cáncer vulvar , cervical y endometrial en estadios tempranos

CANCER DE VULVA

INDICACIONES DEL G.C:

•Tumor <4cm (T1-T2)•>1mm de invasión•Sin metastásis obvia durante examen físico o estudio de imagen

CVE

MELANOMA

•Mismos cx para melanoma en otros lugares

•LA invasión y extensión se da por via directa y a través de vasos linfáticos.•El estado ganglionar está relacionado al tamaño y a la profundidad de invasión estromal del tumor.•La indicacion de manejo para Ca de vulva en t <4cm con invasion de >1mm es vulvectomia radical mas linfadenectomia inguinal.

•Existe alta morbilidad tras LA inguinal (como del 30-70 %).

CONSENSO DE LA SOCIEDAD DE G.S -2008

•Debe ser realizado por Equipo Multidisciplinario entrenado (ginecólogo oncólogo-Especialista en medicina nuclear-Patólogo con experiencia en ultarestadiaje).

•Experiencia del ginecólogo oncólogo en por lo menos 10 casos consecutivos con éxito de detección del G.S. Y sin FALSO NEGATIVO con al menos 5-10 casos/año antes de realizar el procedimiento sin linfadenectomia.

•En centro de alto volumen en atención de este tipo de casos.

•No en casos con Bx exicional previa, resección previa, tumores infectados y grandes.

La fuerza de seguridad de la técnica de G.C en cáncer de vulva está relacionado con el volumen de pacientes y el tipo de hospital o centro en que se maneja estos casos....Van der Zeet

Van der Zee AGJ, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC,Vergrote I, Verheijen RH, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26:884–9.

EVIDENCIA

•Van Der Zee et al en 403 pactes -ensayo randomizado para definir significado pronóstico del G.C en Ca vulvar E I-II:tasa de detección ........FN. 2,3 %. S.G: a los 3 años:97%. Disminución de morbilidad a corto y largo plazo. Recurrencia del 3% global y 2,3 % si lesión unifocal.

•Estudio GOG173:Tasa de detección.96%. FN:9-10%. NO reporta morbilidad.

•Oonk et al:estudio sobre calidad de vida:ninguna diferencia en calidad de vida.

Hullu et al 2001 .percepción del pacte a la técnica del G.C

.Solo la mitad de sometidos a L.A recomendaría a cercanos.Frente a 84% de pactes sometidos a G.C ..Pactes, con metastasis en G.C que luego sufren a linfadenectomia son más renuentes a recomendar G.C por temor a subestimar la extensión de su enfermedad.

AREAS A INVESTIGAR Y/O EN PROCESO A FUTURO

•Nuevas técnicas para inyección de marcador peritumoral poco tiempo antes de la cirugía.

•Uso de nuevos marcadores para mejorar la localización del G.C :ejemplo.verde indocianina que emite luz detectada con sonda láser para luego ser captada y reflejada en una cámara flourescente dando imagenes en tiempo real (DIFICULTAD EN OBESOS)

•Manejo del G.C positivo: Ktaz en 2003 en estudio retrospectivo reportó alta efectividad de Radioterapia sola o en combinación con L.A para prevenir recurrencia.

•GROINSS VII Study para cáncer de vulva-II:EN PROCESO actual para observar resultados en pacientes con G.C positivos manejados con radioterapia sin L.A completa.......Se espera disminución de morbilidad en comparación a los que reciben L.A más radioterapia.

CANCER DE CERVIX

La indicación ACTUAL de manejo para cáncer cervical E IA1-IB1-IIA ES HISTERECTOMIA RADICAL MAS LINFADAENECTOMIA PELVICA C/S PAo

•La factibilidad del G.C en Ca de cérvix en la actualidad esta documentado.

•Los reportes tienen muestra muy Pequeña y según la literatura, se han acumulado un aproximado de 800 casos hasta el 2012.

+La técnica del G.C en cérvix detecta el doble de metástasis ganglionar que la L.A porque

+Detecta y remueve ganglios aberrantes

+Asegura la remoción completa del G.S positivo en la primera cirugía.EL G.C es sometido a ULTRAESTADIAJE*

*Aunque actualmente Existe controversia en cuanto al valor clinico de las micrometástasis

G.C EN CA DE CERVIX TEMPRANO

Localización principal de G.CCa-cérvix

Localización aberrante de G.C Ca -cérvix

Todavía no está definido el perfil preciso de las pacientes con cáncer de cérvix tributarias de técnicas de GC. En general, la técnica parece apropiada cuando: 1.- Está asentada la indicación de cirugía radical sobre cérvix o cérvix/útero acompañada de linfadenectomía pelviana de estadificación. Esto incluye la mayoría de pacientes en estadios Ia2 (con invasión vascular), Ib1, y IIa con tumor de < 3 cm en cérvix. Los datos en tumores de 3-4 cm son menos convincentes. Podría añadirse la extensión a tumores todavía más circunscritos, en los que el beneficio de la linfadenectomía completa tradicional es dudoso.

2.- Es independiente de la variedad histológica.

3.- La práctica de conización previa no contraindica la técnica.

INDICACIONES DE G.C EN CA DE CERVIX

1999

SENTICOL 1 STUDY

2011

.TASA DE DETECCION :90%.SENSIBILIDAD:92%

VPN:97%

•SENTICOL 1 Study

•139 PACIENTES•CON TECNICA COMBINADA•E:IA1-IB1...............................•Tasa detección 98%•METASTASIS EN G.C :16,9%•SENS.:92%•VPN:98,2%•FN:8%.............................•EN PACTES CON G.C DETECTADOS BILATERAL(104):SENS. 100%.FN :0 MAYOR QUE PET.TAC-RMN-TAC

AGO group study

Estudio multicéntrico

Tasa de F.N 9% en T<2cm

AGO group study 2008

FACTIBILIDAD

ESPECTATIVAS A FUTURO DE G.C EN CA DE CERVIX

•PROPUESTA DE USAR ALGORITMO QUIRURGICO SISTEMATIZADO EN LA EVALUACION DEL G.C-Cornier 2011 et al

•G.C removido es sometido a estudio patológico con H-E: SI negativo---------ULTRAESTADIAJE.

•Cualquier ganglio sospechoso será removido a pesar del resultado de rastreo.

•Si no G.S detectado en una hemipelvis, se hará linfadenectomía en este lado que incluirá:obturadores, iliacos, interiliacos,subaórticos.

•Finalmente, resección en bloque del parametrio y del tumor.

Se espera con el uso del algoritmo QUE:

•Solo el 6,6 % de G.C no detectado necesitará L.A completa.

•18,9 % con G.C unilateral sufrirán L.A contralateral.

•.Se evitaría L.A bilateral en 74,6% de pactes

•F.N TEÓRICAMENTE 0%.

•SENS. Y VPN:100%

EXISTEN ASPECTOS DE CONTROVERSIA

Actualmente en espera de los resultados del Senticol 2 study cuyo objetivo es: evaluar la calidad de vida y la supervivencia tras Biopsia del ganglio centinela en Ca de cérvix

GANGLIO CENTINELA EN CA DE ENDOMETRIO

•La linfadenectomia es estándar actual en casos decáncer de alto riesgo:E II/III; Ca endometrioide G3 con invasión miometrial profunda; tipos no endometrioides.

•Es controversial la linfadenectomia en casos de riesgo bajo e intermedio.

No indican en algunos paises europeos (tras los estudios PORTEC 1 , ASTEC Y estudio Italiano)Uso liberal en EEUU y Francia.

• La experiencia de GC en cáncer de endometrio es menor que en otros tumores, como cérvix o vulva. Una de las principales dificultades radica en el procedimiento utilizado para la detección del GC (donde colocar la sustancia marcadora)

•No hay consenso sobre el método más preciso para identificar el GC.

•Existe por lo tanto una necesidad de buscar métodos con alta tasa de detección y , ser reproducibles asi como representativos del drenaje linfático del endometrio.

•Los estudios existentes han tenido muestra muy pequeña y metodologia haterogena como para sacar conclusiones.

METODOS DE INYECCION DE SUSTANCIA MARCADORA - Ca ENDOMETRIO PARA G.C

intracervical intramiometrial HSC

Sentiendo study (Lancet Oncology 2011)

•Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico en 133 pacientes.•Inyección intracervical combinado(tc 99 y azul vital)Estadificados preoperatoriamente con RMN según FIGO 2009

IA:82 (65,6%)IB:42 (33,6%)II: 1 (0,8%)

•Tasa de detección: 88,8% (bilatera 69,4%, Paraaórticos el 5,4%).•Sens. Y Especif. Por hemipelvis fué 100%.•3 F.N•El rol en caso de riesgo temprano e intermedio:bajo riesgo:6/57riesgo intermedio:5/33•Micrometástasis y CTA en 8,1% que representaron el 47,3% de las metástasis.

CONCLUYEN:

•Es posible la identificación del G.C durante la HTA +SOB X Ca de endometrio.

•No debe ser aplicado para casos de alto riesgo (tipo 2 o E- IC G3).

..

Estado actual

•Por el momento, la detección del GC en el CE sigue siendo considerada un área de investigación, no de aplicación asistencial.•Existe una necesidad de buscar nuevos métodos de aplicación de GC en mujeres con CE.•Cuando se consiga, deberemos posteriormente valorar la tasa de falsos negativos en la detección de metástasis ganglionar.

•La Biopsia de ganglio centinela se ha convertido en el estándar de cuidado en el manejo quirúrgico de las primeras etapas del cáncer vulvar debido a su baja tasa de recurrencia, excelente tasa de Supervivencia, baja morbilidad y corta estancia Hospitalaria. Esto, en centros de gran volumen.  El gran éxito del procedimiento GC en el cáncer vulvar no garantiza resultados similares en cáncer de endometrio y cervical, ya que hay grandes diferencias anatómicas y quirúrgicas entre ambos homólogos

• Actualmente con las pruebas existentes , los beneficios de la omisión de una linfadenectomía pélvica completa en el cáncer cervical no son tan evidentes como en el cáncer vulvar. En espera de resultados del SENTICOL 2 study.

•La técnica del GC en ca de endometrio está en la actualidad en el campo estricto de investigación por las ambiguedades que presenta.

CONCLUSIONES