ganglio centinela

¿Qué es el gánglio centinela?

El “ganglio centinela” es el primero de los ganglios linfáticosque recibe la linfa de un determinado territorio. En la mayoríade los casos, si este ganglio no está afectado por un procesotumoral localizado en la región correspondiente, también esta-rán libres de afección el resto de ganglios de ese territorio.

Inicialmente, la biopsia del ganglio centinela se realizó me-diante la utilización de colorantes quirúrgicos, como el azul demetileno, patente o isosulfán. Sin embargo, en comparacióncon los trazadores isotópicos, estos colorantes presentan unaeficacia limitada (del 70-95%) para la localización efectiva delganglio centinela.

¿Cómo se localiza el ganglio centinela?

La técnica de localización del ganglio centinela permite la ubi-cación topográfica del ganglio o ganglios a los que drena direc-tamente un determinado tumor. Su fundamento presupone quelas metástasis linfáticas siguen un patrón de diseminación orde-nado. En la última década ha conocido una importante expan-sión en el melanoma y el cáncer de mama, y su aplicación se es-tá extendiendo a otros tumores. El objetivo fundamental es evi-tar la morbilidad de las linfadenectomías innecesarias, a la vezque se realiza una correcta estadificación del tumor.

S. Vidal-SicartServei de Medicina Nuclear (CDIC). Hospital Clínic. Barcelona. España.

Localización isotópica del ganglio centinela

Esta técnica es multidisciplinaria y en ella intervienen elmédico nuclear, el cirujano y, en última instancia, el anatomo-patólogo. Requiere una curva de aprendizaje evidente y la uti-lización de un radiotrazador, una gammacámara, colorantes(en ocasiones) y una sonda detectora de radiación. El gangliocentinela se localiza previamente mediante una gammagrafíay, posteriormente, con la ayuda de la sonda, se dirige al ciruja-no hasta su ubicación, para realizar su extirpación selectiva.Su estudio mediante anatomía patológica determinará la pre-sencia o no de metástasis y la necesidad de realizar o no una linfadenectomía regional.

Los trazadores isotópicos utilizados en la actualidad son coloi-des, cuyas partículas son neutras e inertes a partir de un tamañode 50 nanómetros. Los nanocoloides se marcan con 99-mtecnecio y son un compuesto estable in vivo. Posteriormen-te, a su administración intersticial (peritumoral, intratumoral osubdérmica en el cáncer de mama e intradérmica en el melano-ma), una pequeña proporción de las partículas penetra y difun-de por el sistema linfático y son conducidas hasta los ganglios dedrenaje, donde se fijan por acción de la fagocitosis macrofágica.

Poco tiempo después de su administración (generalmente,menos de 1 h), el trazador se incorpora y permanece en elganglio centinela, lo cual permite la obtención de imágenesgammagráficas para su localización (linfogammagrafía prequi-rúrgica). Esta prueba es indispensable para la técnica, ya quese aprecia una notable variabilidad individual en los patronesde drenaje linfático (especialmente en el caso del melanoma).La linfogammagrafía constituye un “mapa” del drenaje linfáti-co de esa zona y facilita en gran medida la localización de losganglios centinela, la cual se marca externamente en la pielmediante tinta indeleble. Por otra parte, la utilización de untrazador radiactivo facilita la opción quirúrgica, ya que puederealizarse la intervención hasta 24 h después de la inyeccióndel radiotrazador, flexibilizando la coordinación quirúrgica.

En un segundo tiempo, ya en quirófano, mediante la utiliza-ción de una sonda detectora portátil de rayos gamma, se loca-liza el ganglio centinela (rastreo intraoperatorio) y se guía alcirujano hasta la localización exacta del ganglio (que habitual-mente coincide con una mayor actividad del radiotrazador, ex-cepto en un 15% de los casos). Después de la exéresis y lacomprobación de la actividad del ganglio centinela, se realizaun rastreo en el lecho quirúrgico con la sonda detectora, paraasegurar que no hay ninguna actividad significativa que sugie-ra la presencia de otro ganglio centinela.

Según el tumor primitivo, el ganglio centinela se estudia deforma peroperatoria (mama, tumores ginecológicos) o diferida(melanoma), y se procederá a la linfadenectomía reglada sóloen el caso de que haya metástasis en este ganglio.

Pruebas diagnósticas

¿Cuando solicitar esta prueba?

La biopsia del ganglio centinela se encuentraindicada, por lo general, en los estadios preco-ces de los procesos tumorales. Para facilitar sulocalización se pueden utilizar trazadores iso-tópicos.Dicha prueba isotópica debe programarse el díaprevio o, a lo sumo, unas horas antes (mínimo4) de la intervención quirúrgica. En la actualidades una exploración consolidada en el melanomay el cáncer de mama para realizar una correctaestadificación de la enfermedad y evitar linfade-nectomias innecesarias.

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Localización isotópica del ganglio centinelaS.Vidal-SicartPruebas diagnósticas

Indicaciones de la técnica

La localización del ganglio centinela está indicada en la eva-luación de estadios precoces de tumores sólidos con posibili-dad de diseminación linfática (tablas I y II). Los tumores don-de se tiene una mayor experiencia son el melanoma y el tumormamario (figs. 1-3). Entre las indicaciones aceptadas para realizar la localización del ganglio centinela figuran las si-guientes:

– Melanoma: espesor de Breslow > 1 mm o > 0,76 mm y confactores de riesgo.

– Mama: tumores de hasta 3 cm de diámetro.– Cérvix: estadios I y IIA.– Vulvar: estadios I y II.– Cabeza y cuello: T1 y T2 N0.– Gástrico: T1c o T2 N0.– Colorrectal: estadios I y II.– Pulmón: estadio I.

Tumores sólidos donde se realiza la técnica del ganglio centinela

Melanoma

Cáncer de mama

Cánceres del tracto gastrointestinal (gástrico, esofágico, anal, de colon y recto)

Cáncer de pulmón

Cánceres de cabeza y cuello (cavidad oral, lengua, faringe, laringe, tiroides)

Cánceres ginecológicos (cérvix, vulva, endometrio)

Cánceres urológicos (próstata, vejiga, pene, testículo)

Tabla I.

Pasos para la realización de la prueba

Día previo o unas horas antes de la intervención quirúrgica (mínimo 4 h)

Citación de la paciente en el servicio de medicina nuclear

Administración del radiotrazador por la vía adecuada (según el tipo de tumor,puede ser peritumoral, intradérmica o intratumoral)

En ocasiones es necesaria la colaboración del radiólogo, el ecografista o el endoscopista para la realización de la punción (tumores no palpableso internos)

Realización de la linfogammagrafía: múltiples detecciones y diversasproyecciones. Habitualmente, la prueba requiere varios controlestemporales, aunque a menudo más del 95% de los ganglios centinela seobservan antes de las 4 h posteriores a la inyección

Se marca la localización aproximada del ganglio centinela en la superficiecutánea mediante tinta indeleble

El día de la intervención quirúrgica

El especialista de medicina nuclear se desplaza al quirófano con la sondadetectora

Informa y comenta el resultado de la linfogammagrafía con el cirujano

El médico nuclear, a requerimiento del cirujano, rastrea el campo operatorioe identifica el ganglio centinela para su posterior resección. Compruebaque, una vez extraído el ganglio centinela, no hay restos de actividad opuede haber otro ganglio

Se envía el ganglio centinela al laboratorio de anatomía patológica para suprocesado y diagnóstico histológico. En los casos donde se realiza unestudio preoperatorio (p. ej., cáncer de mama), el resultado patológicoindicará o no la realización de una linfadenectomía en el mismo actoquirúrgico. En los casos con estudio diferido, su resultado indicará laprogramación o no de una nueva intervención quirúrgica

Tabla II.

Localización del ganglio centinela

Imagen estática corporal de un paciente conmelanoma (T). Importancia de obtenerimágenes de diversas regiones linfáticas,debido a la variabilidad del drenaje en cadapaciente. En este ejemplo pueden observarseganglios centinela en la región axilar derecha y ambas zonas inguinales.

Figura 1.

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Ganglio centinela en elcáncer de mama. (A) Lasflechas indican la presenciade ganglios centinela, tantoen la axila como en la cadenamamaria interna.(B) Proyección lateral quemuestra el ganglio centinelaen la región axilar (que por laimagen puede corresponder a 2 ganglios muy próximos).

Figura 3.

Diversos ejemplos de la aplicación

de la técnica de localizacióndel ganglio centinela

en diferentes tumores:rectal (A), cérvix uterino (B)

y pene (C).

Figura 2.

A

B

C

A B

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Contraindicaciones de la técnica

Esta técnica está contraindicada de forma absoluta cuando seproduce una negativa por parte del paciente, cuando los gan-glios linfáticos regionales tienen metástasis demostradas his-tológicamente, cuando se ha realizado una linfadenectomía re-gional previa (por la distorsión del drenaje linfático) o radiote-rapia previa sobre la zona, y cuando se ha demostrado lapresencia de metástasis a distancia.

Adicionalmente, una indicación relativa (aunque controver-tida según los grupos de trabajo) a la realización de la pre-sente técnica puede considerarse en los casos de cirugía pre-via sobre la región estudiada, quimioterapia previa, gestación,tumores multifocales y/o multicéntricos y en los tumores degran tamaño. J

Bibliografía recomendada

Aarsvold JN, Alazraki NP. Update on detection of sentinel lymph no-des in patients with breast cancer. Semin Nucl Med. 2005;35:116-28.

Kitajima M, Kitagawa Y. Universal applications of sentinel node tech-nology. Ann Surg Oncol. 2004;11:144S-6S.

Reintgen D. The future is now for radioguided surgery. Semin Oncol.2004;31:297.

Valdés-Olmos RA, Jansen L, Muller SH, Hoefnagel CA, Nieweg O.Aportación de la Medicina Nuclear al estudio del drenaje linfático yla identificación del ganglio centinela en oncología. Rev Esp MedNucl. 1999;18:111-21.

Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons F, Castel T, Palou J, Herranz R. De-tección del ganglio centinela mediante linfogammagrafía y sondadetectora intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno. MedClin (Barc). 1999;112:681-4.

A tener en cuenta

• La linfogammagrafía prequirúrgica es imprescindiblepara delimitar las áreas linfáticas en riesgo de me-tástasis, y la localización y el número de ganglioscentinela.

• Es necesaria una estrecha colaboración entre el mé-dico nuclear, el cirujano y el patólogo para obtenerresultados óptimos.

• La técnica ofrece la posibilidad del estudio exhausti-vo de uno o unos pocos ganglios linfáticos por partedel anatomopatólogo y, por tanto, una mayor fiabili-dad en el resultado histológico.

• La ventaja principal de la técnica de localización ybiopsia del ganglio centinela es una estadificaciónmás precisa del paciente y la posibilidad de evitar lin-fadenectomías innecesarias hasta en el 70-80% delos casos (y evitar así las secuelas correspondientes,como linfedema, parestesias, alteraciones de la mo-vilidad…).

• La importancia del ganglio centinela ha quedado re-flejada en la nueva clasificación TNM, tanto en elcáncer de mama como en el melanoma.

Errores habituales

• Olvidar el consentimiento informado. En la actualidades imprescindible.

• No considerar siempre la realización de una linfo-gammagrafía previa. Hay grupos que únicamente in-yectan el radiotrazador y localizan el ganglio centine-la con la sonda detectora. Esto es posible en el cán-cer de mama, pero muy arriesgado en el resto detumores. La linfogammagrafía previa nos asegura elconocimiento exacto del drenaje dependiente del tumor.

• Realizar una única proyección en la gammacámara.La localización exacta del ganglio centinela puedevariar significativamente si no se realiza su determi-nación mediante, como mínimo, 2 proyecciones en lagammacámara (anterior, lateral) y se marca su situa-ción aproximada en el cuerpo con el paciente en lamisma posición que será intervenido.

• No realizar otras exploraciones. A pesar de la eleva-da fiabilidad de la técnica (> 95%), es importante re-alizar un estudio previo mediante ecografía (sobre to-do en el cáncer de mama), y durante el acto quirúrgi-co el cirujano debe palpar la zona ganglionar enbusca de ganglios de consistencia “dura” que habi-tualmente no presentan actividad (por bloqueo linfáti-co y, por tanto, ausencia de captación del radiotraza-dor). Estas medidas evitarán posibles resultados fal-sos negativos.


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