galilei secoir capitulo 18

INTRODUCCIN

TOPOGRAFA DE LA CRNEA

Desde los primeros queratmetros inventadospor Helmholtz (1880), Javal y Schitz (1881), la su-perficie anterior de la crnea ha sido evaluada por fo-toqueratoscopa, topogometra y queratometra mo-derna manual o computarizada. Actualmente, la me-jor forma de estudiarla es por videoqueratografacomputarizada usando la reflexin de los anillos dePlcido (1880) (1-4). Lamentablemente, as como esincapaz de analizar la superficie posterior de la cr-nea, pocos topgrafos pueden producir datos de laperiferia. Adems, si los anillos aparecen ms juntosporque el examen se hizo fuera de foco, muy prxi-mo a la crnea, la pendiente medida ser ms incli-nada y la superficie parecer ms curva que lo real.Si se reflejan ms separados porque el examen serealiz ms lejos, parecer ms plana (fig. 1).

Los dos mapas clsicos de la topografa de Pla-cido son el axial (sagital) y el instantneo (meridio-

nal o tangencial). La curvatura axial es equivalentea la distancia entre el punto de medicin y el pun-to donde la perpendicular a la tangente se intercep-ta con el eje de medicin (3). Los mapas axialesson representativos de la influencia de la crneasobre la agudeza visual del paciente pero sus valo-res se dispersan ms all que su localizacin realsobre la superficie anterior de la crnea. En los ma-pas instantneos las irregularidades aparecen mspronunciadas concentrando ms los valores en elcentro con una localizacin geogrfica ms aproxi-mada a la real. El centro exacto es extrapolado con-forme el tamao del menor anillo reflejado en lacrnea. El SimK o queratometra simulada es calcu-lada en zonas anulares de 1 a 3 mm de dimetro ode 1 a 4 mm de dimetro. Los valores perifricosde ambos mapas son menos precisos y confiablesdebido a que el ndice de refraccin queratomtricousado (1,3375) asume una relacin constante en-tre las dos superficies de la crnea.

TOMOGRAFA DEL SEGMENTO ANTERIORDEL OJO

En la dcada de 1990 la paquimetra lser u p-tica abri un nuevo horizonte para el diagnsticocorneal. Los tomgrafos del segmento anterior sonuna consecuencia de este desarrollo. Inicialmentese combin la tecnologa de Plcido y la de barredu-ra de hendidura vertical utilizando por primera vez elconcepto de elevacin para determinar la forma delas superficies de la crnea y su espesor. 5-9 Ms re-cientemente la deteccin de ambas superficies y dela paquimetra se mejor con el sistema fotogrficoScheimpflug (3,9-13). Sin embargo, la curvatura esderivada por algoritmos matemticos de la eleva-cin cuando solo se usan las imgenes Scheimp-flug. En este caso, una cmara que rota 360 tomade 25 a 100 secciones del segmento anterior quetendran un centro de rotacin comn nico inde-

18. GalileiTM: topografa de Plcidoy tomografa del segmento anterior

con doble ScheimpflugCarlos G. Arce

Fig. 1: La aparente menor separacin de los anillos en Lasuperficie parece ms curva cuando el examen se hacems cerca (distancia 1) por la aparente menor separacinde los anillos o ms plana cuando se hace ms lejos (dis-tancia 2) porque los anillos aparentan estar ms separa-dos. La distancia de foco es ms importante cuando losanillos se originan en tubos de dimetro pequeo siendoobligados a usar sistemas lser para localizar la posicinantero-posterior correcta del examen.

pendiente de los movimientos del ojo durante elexamen. El pice de la crnea estara siempre loca-lizado en el centro de los mapas en la posicin x=0,y=0 a pesar de su posible desplazamiento inferior.Por lo que parece, estas suposiciones contribuirana originar mayor variabilidadP (14) y patrones dife-rentes de asimetra en la curvatura anterior (4).

Elevacin es la diferencia entre la localizacinespacial del punto detectado por el sistema y unasuperficie ideal de referencia. Los mapas de eleva-cin complementan las informaciones de los ma-pas de curvatura pero no los substituyen. La super-ficie ms usada por ser simple y fcil de entenderes la mejor esfera que se ajusta a los valores en-contrados (BFS por best fit sphere). Adems de losmapas de elevacin BFS, existen los mapas com-parados a una esfera incompleta sin los datos cen-trales (15), a una asfera simtrica (BFA por best fitasphere), que puede ser elptica, parablica o hiper-blica de acuerdo al valor de 2 de la superficie es-tudiada, o a una asfera trica (BFTA por best fit to-ric asphere). Los mapas BFA el GalileiTM (ZiemerOphthalmic Systems AG, Port, Suiza) deben ayudara personalizar tratamientos que modifican la asfe-ricidad de la crnea mientras que los mapas BFTAya nos permiten entender superficies asimtricas oirregulares y la evolucin del coma, del trefoil y delquatrefoil (16-18).

Adems del concepto de elevacin, la tomografatrajo el clculo de la curvatura posterior de la cr-nea y del poder diptrico (potencia) total de crneasvrgenes o con ciruga refractiva, sea usando la fr-mula de ptica de lente gruesa para obtener el po-der equivalente o poder Gaussiano de la crnea (to-tal-mean power) (19,20) o por la simple suma decurvaturas anterior y posterior (true net power) (21).Muy importante, ha permitido la correccin del po-

der total de la crnea por el mtodo de focalizacinde los rayos de luz (ray-tracing) siguiendo la ley derefraccin de Snell-Descartes (TCP por total cornealpower en el GalileiTM) (22,23). El TCP del Galilei TM

utiliza la relacin entre los ngulos de incidencia yde refraccin para determinar el trazado de los ra-yos de luz al atravesar interfaces con dos mediospticos isotrpicos tales como el aire y la crnea ola crnea y el humor acuoso (fig. 2). El TCP por ray-tracing es ms exacto para determinar el poder delentes intraoculares porque, diferente de los otrosdos mtodos bsicos de clculo de poder total dela crnea (SimK y poder equivalente), es vlido encualquier parte central o perifrica de la crnea.

Otros conceptos novedosos son la topografacuantitativa de rea (QAT por quantitative area topo-graphy) (20,24-26), el perfil (27-31), progresin ydistribucin simtrica o asimtrica del grosor de lacrnea (30,31), la reproduccin 3-D de la arquitec-tura corneal y la evaluacin de las aberraciones to-tales de la crnea (HOAs por higher order aberra-tions) (16-18,32). El GalileiTM nos ha ayudado a en-tender como la crnea influencia la calidad devisin antes y despus de la ciruga de catarata y aelegir el mejor LIO a implantar. Ms LIOs Premiumpodran ser implantados con ms seguridad si fue-ra divulgado que se puede predecir quienes son losmejores candidatos. El raciocinio es simple, lasaberraciones de los LIOs se conocen y las de lacrnea pueden medirse. Por lo tanto, se puede pla-nificar con cuanto el paciente se debe quedar des-pus de la ciruga de catarata (LIO ms crnea)asumiendo que el humor acuoso, la cpsula poste-rior y el humor vtreo no son significantes. Aunqueno sepamos an el lmite de aberraciones que unojo puede tolerar sin sntomas visuales, ahora po-demos explicarnos porque LIOs tricas y/o multifo-cales difractivas pueden producen sntomas visua-les en algunos pacientes. Esperamos que la difu-sin de estos conceptos pueda conducir a lapersonalizacin de la ciruga de catarata basada enla evidencia suministrada por el GalileiTM.

La tomografa de la crnea sin embargo, no escompleta y debe entenderse dentro de sus venta-jas y limitaciones. As cmo es posible derivar ma-temticamente elevacin a partir de los datos decurvatura, los sistemas que solo miden elevacinderivan curvatura por algoritmos matemticos. Sinembargo, su capacidad de distinguir entre dos cur-vaturas diferentes se dificulta si la diferencia deelevacin es muy pequea (fig. 3). La falta de talprecisin y el uso de escalas con pasos de 0,25 Do 0,50 D aparentan diluir valores para-centrales,aumentan el ruido y hacen que los colores extre-

2 MTODOS DIAGNSTICOS EN SEGMENTO ANTERIOR

Fig. 2: La ley de Snell-Descartes sobre el trazado de losrayos de luz (ray-tracing) establece que la relacin entrelos senos de los ngulos de incidencia y de refraccin esuna constante que depende de los medios que separan lainterface ptica.

mos rojos o azules aparezcan dentro del rango dela normalidad confundiendo la interpretacin de losmapas. Los mapas instantneos (tangenciales) dela topografa de Plcido con escala de 1,5 DP (33),y los axiales (sagitales) con pasos de 1 D tiene undesempeo mucho mejor.

LO MEJOR DE DOS MUNDOS

El GalileiTM (fig. 4) es el primer equipo que nosolo combina sino que tambin integra la topogra-fa de Plcido y el sistema fotogrfico Scheimpflug.Esta integracin es compleja y ha requerido de unsoftware sofisticado que produce datos reales, noderivados matemticamente, tanto de curvaturacomo de elevacin. Cuando ambas tecnologas se

complementan se reconocen 122.000 puntos delsegmento anterior del ojo. Actualmente estn dis-ponibles las versiones G1 y G2.

En un movimiento rotatorio de 180, simultne-amente a cada pareja de imgenes Scheimpflug,se toman de rutina 17 imgenes frontales sobre elmismo alineamiento (fig. 5), siendo 2 de ellas conel reflejo de los anillos de Plcido. La primera conlas cmaras a las 12 y 6 horas y la segunda a las3 y 9 horas para que los defectos de la primerasean cubiertos por la segunda (fig. 6). En los ma-pas de curvatura anterior todo aquello que la topo-grafa de Plcido no consigue dar est siendo dedu-cido de las imgenes Scheimpflug. La elevacin ypaquimetra, por otra parte, son ms dependientesde las 5 a 60 hendiduras dobles Scheimpflug posi-bles. Un dispositivo de reconocimiento de iris(fig. 7) y de compensacin de ciclo torsin colocacada par de imgenes Scheimpflug en su posicin

318. GALILEITM: TOPOGRAFA DE PLCIDO Y TOMOGRAFA DEL SEGMENTO ANTERIOR CON DOBLE SCHEIMPFLUG

Fig. 3: Cuando la curvatura se deriva solamente de eleva-cin, a 1,5 mm del centro de medida (d/2), se necesitauna sensibilidad de apenas 1 m de diferencia de eleva-cin para distinguir 2 perfiles con radio R1 y R2, diferen-tes en 0,25 D (dh). Para distinguir 1 D se necesita de casi4 m de diferencia de elevacin.

Fig. 4: GalileiTM G1.

Fig. 5: El examen se realiza alineado a los 4 puntos refle-jados en la superficie de la crnea, a los anillos de Plci-do y a las 2 imgenes Scheimpflug (pice). Normalmentese hace con 15+2 pares de hendiduras, aunque en crne-as con opacidades, distrofias o cicatrices se recomiendausar 30+2. Pueden realizarse hasta 60+2 pares de hendi-duras (rectngulo rojo).

Fig. 6: Los anillos de Plcido son reflejados en la superfi-cie anterior de la crnea dos veces con las cmaras rota-das en 90 de forma que las fallas de la primera imagensean cubiertas con los anillos de la segunda imagen.

espacial real en el plano x-y de la imagen frontal, in-dependiente de los movimientos oculares involun-tarios y sin asumir un eje nico de rotacin para to-das las hendiduras (figs. 8 y 9) (23,34).

El anlisis del resultado con los coeficientes opolinomios de Zernike es un avance enorme en el

estudio de la informacin de la crnea y algo querealmente distingue al GalileiTM en el estudio preo-peratorio de implante de lentes intraoculares (LIOs)y segmentos intracorneales.

Lo ideal es que cada examen tenga un porcen-taje de calidad de datos de 85% Plcido, 90% deScheimpflug 85% de compensacin de movimien-to (motion compensation en planos x-y) y 70% demovimiento en el plano z (motion distance) (fig. 8,flecha). Sin embargo, en crneas muy deformadaso maltratadas con cicatrices o distrofias y en que-ratoconos (QC) extremos se pueden aceptar resul-tados clnicos con porcentajes de Plcido y/oScheimpflug menores. Cuando la compensacinde movimiento es peor que 70%, los datos y ma-pas no suelen ser confiables. En casos complica-dos se ha recomendado usar colirios lubrificantesy aumentar el nmero de hendiduras (30+2 en lu-gar de 15+2) (35).

El movimiento tridimensional del joystick requie-re de entrenamiento para realizar bien los exme-nes pero la curva de aprendizaje es rpida depen-diendo de la coordinacin motora y voluntad delexaminador. En el examen se alinean el centro delos anillos de Placido y de 4 puntos de luz refleja-dos sobre la crnea (primera imagen de Purkinge)a la tangente de la superficie anterior de la crneaen las dos hendiduras (fig. 10) (23,34-36). De estaforma el GalileiTM se convierte en el nico equipodisponible que examina el segmento anterior delojo en los planos x e y (imgenes frontales) y z(imgenes Scheimpflug) en forma simultnea y conel mismo alineamiento.

Es importante entender la necesidad de dosimgenes Scheimpflug opuestas. Al no ser fronta-les sino tomadas con un ngulo de inclinacin, lapercepcin del espesor de la crnea sufre el efec-


Fig. 7: Un sistema de reconocimiento de iris compensa losmovimientos oculares y de ciclotorsin durante el examen.

Fig. 8: Las imgenes frontales sirven para colocar lassecciones del segmento anterior del ojo (lneas rojas) ensu posicin correcta. Los porcentajes de calidad del exa-men pueden mostrarse en cualquier momento (flechanegra).

Fig. 9: El Galilei posiciona cada par de hendiduras enlos planos x-y (a derecha) sin forzar el alineamiento a unnico centro de rotacin asumido (a izquierda) como suce-de en equipos con una sola cmara Scheimpflug.

Fig. 10: Despus de la toma, se puede verificar si el exa-men fue alineado a los 4 puntos reflejados y al pice delas 2 imgenes Scheimpflug simultneas y si detect lapupila y el limbo.

to del paralaje (fig. 11) donde las zonas ms proxi-males a la cmara aparentan ser ms gruesas quelas distales. Este error se corrige con los datos dela imagen opuesta en 180 y por clculos de raytracing (23,34). Como son simultneas, las dosimgenes Sheimpflug no son afectadas por los pe-queos movimientos sacdicos oculares durante elexamen. Esta misma correccin se puede realizarcon una imagen individual solamente cuando la c-mara gira en 360, sin embargo en este caso seasume que el ojo no tiene ningn movimiento y quehabra un eje nico de rotacin ideal (figs. 8 y 9).Adicionalmente en el GalileiTM, las dos imgenes si-multneas posibilitan una rotacin ms rpida desolo 180. El autor desconoce si otros equipos consolo una cmara Scheimpflug que gira apenas en180 tienen o no la capacidad de compensar esteerror de paralaje. Al no tener la imagen Scheimp-flug opuesta, es posible que extrapolen datos,acepten el error tal cual o no realicen correccionesde las medidas por ray tracing.

PERFILES, REPORTES, DISPLAYSY MAPAS DEL GALILEI

La integracin de la topografa de Plcido con latomografa de Scheimpflug ha originado un equipoms complejo para manejar y la incorporacin denuevos conceptos en el estudio de la crnea. Eloperador necesita de una curva de aprendizaje

para realizar buenos exmenes. Una vez consegui-do, el GalileiTM se hace ms flexible y fcil de en-tender por la presentacin modular de sus reportesy el formato de sus mapas con escalas de coloresabsolutas, relativas o personalizadas con significa-do constante y lgico.

El GalileiTM presenta diversos reportes, dis-plays y perfiles adicionales que pueden personali-zarse. Se pueden cambiar los mapas, las escalaso los ndices numricos mostrados a criterio delexaminador. Cada mapa tiene 14.400 puntos dedatos que pueden trasladarse a planillas Excelpara estudios de investigacin y desarrollo. El per-fil de fbrica (default profile) presenta todos losmapas con la escala sugerida por Smolek y Klyce(tambin denominada default) (33). Desde la ver-sin 5.0, el GalileiTM tambin trae de fbrica elperfil alternativo que tiene la ventaja de usar es-calas diferentes para cada magnitud con la finali-dad de visualizar rpidamente los diversos patro-nes normales, sospechosos y patolgicos. Todoslos mapas del perfil alternativo tienen escalas de-nominadas CGA (por Carlos G. Arce, 2007, fig. 12)(36,37) que utilizan el significado intuitivo y uni-versal de los colores del semforo (tabla 1). Enellas, la distribucin de los colores se realiza enforma racional a partir del valor gua amarillo es-cogido como lmite de la normalidad. Con estasimple estrategia, el verde se usa para el rangonormal, el amarillo para el lmite de la normalidady el naranja o rojo para los valores de riesgo (cur-vo, delgado, elevado) de acuerdo a la intensidadde la patologa. El color azul indica lo opuesto alrojo (plano, grueso, deprimido), lo que tambinpuede estar relacionado con patologa.


Fig. 11: Por tener un ngulo de inclinacin (tomadasdel lado derecho o izquierdo), las imgenes Scheimp-flug presentan un error de paralaje que origina que lacrnea proximal a la cmara se vea ms gruesa que ladistal. Este error se compensa con 2 imgenes opues-tas realizadas al mismo tiempo (como en el GalileiTM) opor una segunda imagen individual tomada a 180 dela primera.

Fig. 12: Escalas disponibles y sugeridas en el perfil alter-nativo para la curvatura axial, la paquimetra y la elevacinBFS anterior.

REPORTES REFRACTIVOY DEL QUERATOCONO

El reporte refractivo contiene 4 mapas estndarbien conocidos por estar presentes en otros equi-pos. En sentido horario: curvatura axial (sagital) an-terior, paquimetra, elevacin BFS anterior y eleva-cin BFS posterior (figs. 13A a 13D).

El reporte del QC es semejante pero tiene elmapa de curvatura axial anterior reemplazado porel de curvatura instantnea (tangencial o meridio-nal) anterior. En este reporte se muestran diversosndices predictivos de QC (fig. 14) como el KPI (porkeratoconus prediction index) (38-40) o el KProb(por keratoconus probability) (40).

Mapas de curvaturas axial e instantneaanterior

Cuando los mapas axiales o instantneos utili-zan el ndice de refraccin queratomtrico de1,3375 (sugerido por Gldstram a finales del siglo19), los valores resultantes corresponden al poderasumido de toda la crnea. El GalileiTM posibilitatambin visualizar los mapas axiales e instantne-os anteriores calculados con el diferencial entre losndices de refraccin del aire (n1 = 1,0) y del estro-ma corneal (n2 = 1,376).

En el perfil alternativo, los mapas axial e instan-tneo anterior se presentan con las escalas de-fault-CGA 1 D y default-CGA 1,5 D respectivamente.

Las escalas CGA tienen el paso de color amarillo fi-jado en 47 D pero pueden modificarse a criterio delusuario. En el mapa axial, zonas entre 41 D y 46 Daparecen en diversos tonos de verde, con 48 D yaen anaranjado y en rojo si son ms que 50 D. En elotro extremo, zonas con 40 D o ms planas apare-cen en azul. La escala de 1 D ha sido escogidapara los mapas axiales anteriores porque es msfcil contar de una en una dioptra y entender lamultifocalidad o el encorvamiento de la superficieanterior. Sin embargo, la escala de 1,5 D defendidapor otros (33) tambin es til y se ha escogido paralos mapas instantneos porque a veces presentanpatrones diferentes que sugieren patologa, i.e. enDMP inicial o frustra.

En general, la pajarita (en Espaa), moo, corba-tn, mariposa (en Amrica Latina), o bowtie (en in-gls) significa que la superficie es trica y que elastigmatismo es relativo al nmero de pasos de co-lores que tenga. El eje ms curvo del astigmatismoest indicado por una lnea roja sobrepuesta almapa y el eje ms plano por una lnea azul. Una pa-jarita vertical de colores calientes o una horizontalde colores fros indican astigmatismo a favor de laregla. El astigmatismo contra la regla tiene el ejems curvo y la pajarita (completa o incompleta) decolor ms caliente en la horizontal. Mapas con me-nos de 3 pasos de colores o sin pajarita sugierensuperficies que tienden a ser monofocales esfri-cas (fig. 13A). El aumento de pasos (>6 D, signo deMori por Edson Mori, 1999), por otro lado, reflejauna superficie ms distendida, multifocal o prolada


Tabla 1. Valores usados para las escalas de colores CGA del Galilei37

MAPACurvatura

AxialAnterior

CurvaturaInstantnea

Anterior

CurvaturaAxial Posterioro Instantnea

Posterior

Paquimetra

ElevacinBFSBFABFTA

MapasDiferenciales

Frente deOnda

Escala SugeridaEstilo Default Default Default German ANSI American American

Pasos CGA 1,0 D CGA 1,50 D CGA 0,25 D CGA 20 m CGA 5 m 5 mor 0,25 D

5 mor 0,25 D

Tendencia Ms Curvo Ms Curvo Ms Curvo Ms Delgado Elevado Diferente Aberrado

Significadodel Color

Rojo 50,00 Dto 61,00 D

51,50 Dto 68,00 D

7,50 Dto 10,25 D

440 mto 200 m

> 30 mto 80 m

CambioPositivo

HOAPositiva

Naranja 48,00 Dto 49,00 D

48,50 Dto 50,00 D

7,00 Dto 7,25D

480 mto 460 m

20 mto 30 m

Amarillo 47,00 D 47,00 D 6,75 D 500 m 10 mto 15 m

Verde 46,00 Dto 41,00 D

45,50 Dto 38,00 D

6,50 Dto 5,25 D

520 mto 640 m

5 mCero

(Sin cambio)Cero

(Enfocado)

Azul 40,00 Dto 36,00 D

36,50 Dto 30,50 D

5,00 Dto 4,00 D

660 mto 800 m

10 mto 90 m

CambioNegativo

HOANegativo

Tendencia Ms Plano Ms Plano Ms Plano Ms Grueso Deprimido Diferente Aberrado

(31), especialmente cuando se acompaa de unapajarita pequea en el centro (baby bowtie por Pe-ter Stewart, 2010) (figs. 13B y 13D).

Una superficie es asfrica cuando hay un cam-bio de curvatura del centro hacia la periferia. Serprolada si el centro es ms curvo y ser oblada siel centro es ms plano. Este cambio se visualizamuy bien cuando hay varios pasos de colores enlos mapas y puede ser simtrico y/o asimtrico enmeridianos a 90. A mayor asimetra, mayor coma(fig. 13D). Adems, as como puede haber asime-tra en el nmero de pasos (cambio de curvatura),tambin puede tambin haber asimetra en los co-lores (valor de curvatura). Cuando en el hemisferioinferior hay uno o ms colores que no se encuen-tran en el hemisferio superior, el ndice de Rabino-vitch suele ser positivo (>1,4 D) (41,42). Mientrasque las escalas con pasos ms grandes pueden

esconder estas asimetras o el propio astigmatis-mo, las escalas muy pequeas (0,25 D o 0,50 D)no aumentan la sensibilidad del sistema y ms


Fig. 14: ndices de queratocono del GalileiTM.

Fig. 13: A.- Crnea con superficie anterior esfrica plana (2 = 0,01), paquimetra y mapas BFS anterior y posterior nor-males. B.- Crnea border-line con baby bowtie, anillos de multifocalidad y ms rpida progresin diptrica en la regin na-sal (coma horizontal), CCT de 480 m con ritmo de progresin paquimtrica normal (menos de 10 pasos). Mapas BFS nor-males. Ambas superficies (2 = 0,89 anterior y 2 = 0,78 posterior) ya son hiperproladas. C.- Crnea con QC grado I, asi-metra de curvatura con aplanamiento superior (azul) e inferior normal (verde) y coma vertical. Espesor aumentado,distribuido asimtricamente con desplazamiento del punto ms delgado temporal inferior y signo del cristal de Venecianasal inferior. Elevacin BFS mxima aumentada en ambas superficies que estn con 2 = 0.58 (anterior) y 2 = 1,06 (pos-terior). D.- Crnea con QC grado I, superficie anterior ms curva, multifocal e hiperporlada (2 = 1,17) con astigmatismo afavor de la regla y coma casi horizontal, punto ms delgado en 499 m y elevacin BFS mxima aumentada en ambassuperficies, especialmente en la posterior (35 m) que es mucho ms hiperprolada (2 = 2,27).

bien producen patrones falso positivos al agregarruido topogrfico intil pues diluyen los colores enlos mapas impidiendo contar de un vistazo la varia-cin de curvatura y haciendo que los colores extre-mos, como el rojo o azul, aparezcan sobre zonascon curvatura normal.

Mapa de paquimetra

La paquimetra del GalileiTM no parece ser afecta-da por la pelcula lagrimal permitiendo el uso de lubri-ficantes cuando es necesario para mejorar la calidadde la imagen de Plcido y de los mapas de curvatu-ra. Como ya se mencion, para tener mejor paquime-tra en cualquier punto de la crnea, es necesaria lacorreccin por ray tracing de las distancias entre lospuntos capturados en las imgenes Scheimpflug. De-bido al fenmeno de paralaje las imgenes aparen-tan tener ms espesor en las zonas proximales y sermenos gruesas en las zonas ms distales a la cma-ra. En el GalileiTM, el error de una imagen es cancela-do con el error de la segunda imagen capturada si-multneamente desde la posicin opuesta en 180.

La paquimetra derivada de las imgenes Scheimp-flug es mucho ms precisa que la de otros equiposdependientes de la diferencia de elevaciones. Anas, el espesor central (CCT por central corneal thick-ness) puede afectarse por opacidades con ms de50% de dispersin de los rayos de luz (medida por ladensitometra ptica) (43).

Los mapas de paquimetra del perfil alternativo(fig. 15) usan la escala German-CGA 20 m con500 m como el valor gua en amarillo. Zonas msdelgadas aparecen con color anaranjado o rojo. Lostonos en verde van hasta 640 m y en celeste oazul las zonas ms gruesas. Aunque la escala ANSIfue la primera que se us para paquimetra, no esla mejor porque solo tiene 3 pasos verdes y muchostonos en celeste. Otros equipos usan la escala de-fault por falta de otras opciones y flexibilidad en susformatos. En el GalileiTM, mientras que la escala de-fault-CGA 20 m tiene solo 11 pasos ms gruesosque el amarillo fijado en 500 m, la escala German-CGA 20 m es mejor porque tiene 15 pasos.

Establecer los pasos de colores en 20 m tieneventajas adicionales sobre 10 15 m. Con20 m, la progresin del espesor del centro haciala periferia se puede ver en el propio mapa sin ne-cesidad de grficos adicionales. Como la diferenciade espesor entre el centro y la periferia (ndice pa-quimtrico en 9 mm de dimetro) normalmente esmenor que 200 m (10 pasos), basta contar los pa-sos para saber si la paquimetra progresa normal-mente y si el espesor est simtrica o asimtrica-mente distribuido (fig. 15). Ms de 10 pasos signi-fica que el centro se ha adelgazado (signo deestiramiento de la crnea central) o que la periferiase ha engrosado (signo de edema perifrico).

El patrn de los mapas de paquimetra del Gali-leiTM es tpico y sumamente repetitivo. Desde elpunto de vista clnico y biomecnico, la observa-cin de la progresin y distribucin del espesor cor-neal es mucho ms importante que la simple medi-cin de un punto central. Excepto cuando hay mu-cha irregularidad en la crnea, por ejemplo, enedema, distrofias, cicatrices o despus de cirugas,la progresin y distribucin de los colores es siem-pre en anillos concntricos, muy simtricos en360 a partir de un punto ms delgado central concolor verde ms clido.

La proporcin de engrosamiento progresivo dela crnea central hacia la periferia ha recibido va-rias denominaciones (27-31), entre ellas la de ndi-ce de progresin paquimtrica (TPI por thicknessprogression index) (30). En el GalileiTM, el TPI actual-mente se calcula manualmente restando el espe-sor del punto ms delgado del espesor de cual-


Fig. 15: Progresin (flechas amarillas) de la deformacin dela crnea vista por mapas paquimtricos del GalileiTM. Se in-dicca el nmero de pasos de 20 m, el centro de la pupila(flecha azul), el punto ms delgado (flecha roja) y el signo delvitral de Venecia (flecha celeste). Ejemplos de TPI: TPIA =(623-539)/4,9 = 17,14 m/mm; TPIB = (670-542)/5,8 =22,07 m/mm; TPIC = (645-542)/3,2 = 32,19 m/mm; TPID= (582-493)/4,4 = 20,23 m/mm; TPIE = (617-493)/4,6 =26,96 m/mm; TPIF = (692-504)/4,7 = 40,0 m/mm; TPIG= (723-504)/4,5 = 48,67 m/mm; TPIH = (716-580)/5,2 =26,15 m/mm; TPII = (745-580)/3,9 = 42,31 m/mm; TPIJ= (758-499)/4,8 = 53,96 m/mm; TPIK = (696-499)/4,1 =48,05 m/mm; TPIL = (755-459)/5,0 = 59,20 m/mm; TPIM= (692-459)/4,1 = 56,83 m/mm; TPIN = (586-454)/4,8 =27,50 m/mm; TPIO = (721-454)/4,0 = 66,75 m/mm.

quier punto de la crnea y dividiendo el resultadopor la distancia que los separa (fig. 15). Preliminar-mente y en fase de verificacin estadstica, el TPInormal sera menos de 40 a 45 m/mm. Importan-te resaltar que el TPI muestra simetras o asimetr-as reales en la distribucin y progresin de la pa-quimetra y no aparentes porque no es dependien-te del alineamiento del examen.

La distribucin y progresin del espesor es asi-mtrica cuando el punto ms delgado est despla-zado temporal inferior en relacin al centro geom-trico de la crnea o de la pupila. Se ha encontradoque toda crnea con punto ms delgado localizadoa 1 mm o ms del centro de la pupila y que tiene500 m o menos de espesor, ya tiene QC topogrfi-camente demostrable (29-31). Hoy entendemosque el desplazamiento y adelgazamiento del puntoms delgado son signos representativos de la pro-gresin del QC en crneas que estn ms distendi-das y son menos resistentes a las fuerzas que lasdeforman. Curiosamente, el meridiano que acompa-a el desplazamiento del punto ms delgado suelecoincidir bien con el del coma (Jos Alfonso, 2011).

Existe otro patrn de asimetra del espesor quese ha denominado signo de los vitrales de Venecia(acuado por Paulo Schor, 2009) porque simularael fenmeno de engrosamiento de la parte inferiorde placas de vidrio que sucede con el tiempo porefecto de la gravedad (fig. 15, flecha celeste)(30,31). Esta deformacin corneal parece ser msfrecuente en la DMP, en QC con el pice muy infe-rior, en ambientes muy clidos y en pacientes conalergias oculares o con costumbre de sobarse losojos. Este signo se ha llamado tambin de la gotade brea (44) por probablemente estar relacionadocon prdida de viscosidad y ruptura de las unionesentre las lamelas de colgeno, situacin que permi-tira que se deslicen ms fcilmente acumulndoseen la regin nasal o nasal inferior de la periferia yempujando al punto ms delgado hacia el cuadran-te temporal inferior (30,31).

Finalmente, el formato de los mapas paquimtri-cos puede presentarse asimtrico cuando el exa-men fue realizado desalineado al centro geomtricode la crnea o si existe un ngulo kappa grande. Enestos casos siempre debe revisarse el alineamien-to del examen en el men de verificacin (verify).

Mapas de elevacin BFS anterior y posterior

Los mapas de elevacin anterior comparativos ala mejor esfera posible (BFS por best fit sphere) soncalculados de una zona central de 8 mm de dimetro.

Los mapas BFS posterior son calculados de una zonacentral con 7,8 mm de dimetro (debido a la refrac-cin de los rayos de luz al cruzar la crnea). En el per-fil default ambos estn con la escala default 5 mdonde su nico paso con color amarillo est en el va-lor cero. En el perfil alternativo se usa la escala ANSI-CGA 5 m donde sus 3 pasos verdes estn 0 5 m.En este perfil, los dos pasos amarillos correspondena 10 m y 15 m, justamente para que sirvan comovalores gua y de alerta. Dentro de los 5 mm de di-metro de zona central, la BFS anterior normal en elGalileiTM debe ser menor que 10 a 12 m y la BFSposterior menor que 15 a 16 m (31,45).

La BFS se hace ms plana y los valores centra-les son ms altos al aumentar el tamao del reade datos de clculo. En el Orbscan IITM se populari-z usar reas de 10 mm de dimetro por lo que losvalores de elevacin eran ms altos. Otros equiposhan usado dimetros variables (12). El GalileiTM es-tableci 8 mm porque esta es un rea donde siem-pre hay datos reales sin necesidad de extrapolarlos.Esta es una de las razones por las que el Galilei tie-ne mejor repetitividad y fiabilidad (14,46-49).

Un mapa BFS con patrn todo verde indica unasuperficie esfrica y que los datos se ajustan a laesfera de referencia (figs. 13A y 16A). El patrn msfrecuente es la banda horizontal del astigmatismo afavor de la regla (figs. 13A a 13D, 16B y 16E). Soncomunes tambin, la banda vertical del astigmatis-mos contra la regla (fig. 16C) y la oblicua (fig. 16D).El formato en pennsula (figs. 17A y 17C) indica quehay asimetra en la curvatura. El formato con el cen-tro deprimido (azul rodeado de zonas verdes o ama-rillas) en plato hondo de sopa (fig. 17B) se refiere auna superficie oblada ms plana al centro tpica delas crneas operadas de miopa. La aparicin deuna zona central o paracentral oval (figs. 16D, 16Ey 17C), a veces incompleta (fig. 17A) con varios pa-sos concntricos verdes o amarillos (en forma debulls eye o huevo frito sunny side) significa que la su-perficie tiene una zona ms abultada o tetilla (nip-ple). A mayor elevacin, ms rojo el formato en islao de punta de iceberg rodeado de mar azul indican-do superficies ms prominentes y/o proladas(fig. 17D) como las del QC o de crneas operadasde hipermetropa o presbicia.

REPORTE DE LAS ABERRACIONES TOTALESDE LA CRNEA

El GalileiTM muestra las aberraciones totales dela crnea de alto orden (HOAs por high order aberra-tions) en coeficientes de Zernike, tanto en micras (a


la izquierda) como en dioptras (a la derecha), perocon signo contrario (fig. 18). La literatura mdica ycomercial prefiere mostrarlas ms frecuentementeen micras. La mejor escala para mapas de aberracio-nes es la American que tiene un nico paso verdecentrado en el valor cero (sin aberracin). Valores ne-gativos estn en celeste o azul y valores positivos enamarillo, anaranjado o rojo.

Como las aberraciones son calculadas en zonascentrales de medida de 3 a 6 mm de dimetro ali-neadas con la pupila, es siempre importante estarseguro que el examen la haya reconocido adecua-damente. La comprobacin se realiza en el mende verificacin (fig. 10). Las HOAs son menores enzonas de anlisis ms pequeas. En forma conven-cional, en este captulo nos referimos a las aberra-ciones totales de la crnea en dimetros de 6 mm,sin embargo es lgico que se investiguen en zonasde inters diferentes cuando la aplicacin clnico-quirrgica as lo requiere.

De segunda orden estn el defocus y el astigma-tismo que podran considerarse como la participa-cin de la crnea en la refraccin del paciente. Detercer orden, tanto verticales como horizontales,estn el trefoil y el coma. Luego aparecen las decuarta orden verticales y horizontales como el qua-


Fig. 16: Patrones de mapas de curvatura y de elevacinBFS. A.- Crnea esfrica sin bow tie y mapa BFS todo ver-de. B.- Bow tie vertical y patrn en banda horizontal verdedel astigmatismo a favor de la regla. C.- Bow tie horizontalo en pinza con patrn en banda vertical del astigmatismocontra la regla. D.- Baby bow tie con inicio de bulls eye convalores an dentro del rango de lo normal en astigmatis-mo oblicuo. E.- Bow tie asimtrico ms encorvado inferior-mente con patrn en banda horizontal ya con una zona ca-liente (hot zone) en forma de bulls eye o huevo frito.

Fig. 17: Patrones de mapas de curvatura y de elevacinBFS. A.- QC con bow tie asimtrico y mapa BFS en penn-sula. B.- Superficie anterior aplanada al centro con patrnBFS en plato hondo de sopa post LASIK mipico. C.- Super-ficie anterior encorvada al centro con patrn BFS en hue-vo frito post LASIK hipermetrpico. D.- Superficie posteriormuy encorvada en QC con patrn BFS en isla.

trefoil y el astigmatismo y la aberracin esfrica(AE) al centro. El GalileiTM muestra adicionalmenteel total de las aberraciones de 5., 6., 7., 8. or-den y el RMS total (por total root mean square). ElRMS mostrado es el calculado para la zona de me-dida escogida y equivale a la raz cuadrada de la va-riancia de la suma de los cuadrados de todos loscoeficientes de Zernike. El RMS es una representa-cin general inespecfica de las aberraciones tota-les de la crnea. Cuanto ms alto, ms deforma-das estarn sus superficies. Recientemente elRMS encontrado para crneas normales fue de1,01 0,40 D, en QC grado I de 2,74 1,27 D y enQC grado III de 3,83 2,04 D (16).

Aberracin esfrica (AE)

La AE es probablemente la mejor comprendidade las HOAs. Es dependiente de la forma de la cr-nea y mantiene una relacin inversa con la excen-tricidad al cuadrado (2) y directa con el factor q deasfericidad de cada una de sus superficies (16-18,31,32). Siendo la superficie anterior la ms im-portante, cuanto ms oblada sea (2 < 0 o negati-

vo), ms positiva ser la AE. La AE total de crne-as normales esfricas (2 = q = 0) es de alrededor0,30 m. Con el Galilei TM se determin que crne-as normales proladas (2 > 0 o positivo) tuvieronuna AE de 0,24 0,07 m (0,18 0,08 D)(16,32). Si son ms proladas, con 2 0,60, la AEes de casi cero y cuanto ms hiperprolada sean(2 > 0,60), ms negativa ser la AE total.

Mientras que la AE corneal total de crneas nor-males no vara significativamente con la edad, la AEtotal del ojo aumenta debido a los cambios refracti-vos del cristalino. Sin embargo, las crneas con QCse hacen ms proladas, su AE disminuye pudiendollegar a cero o ser negativa, tal vez explicando asporque estos pacientes pueden a veces tener buenavisin sin gafas (figs. 13C y 19). En crneas con QCgrado I, la AE fue de 0,11 0,14 D y en aquellascon QC grado III fue de 0,31 0,61 D (16). La AE to-tal de crneas operadas tambin es diferente. Enaquellas con queratomileusis in situ a lser (LASIK)mipico fue de 0,50 0,14 D (0,67 0,19 m) ycon LASIK hipermetrpico fue de 0,40 0,11 D(0,66 0,13 m) (32).

Es evidente pues que no todas las crneas tie-nen la misma AE y que la poltica de implantar LIOsde un solo tipo, talla nica, en todos los ojos, no esla ms acertada. Hasta ahora, el uso de diferentesmodelos de LIO ha sido basado en conceptos intui-tivos y en el marketing de los fabricantes. Los LIOsasfricas no son ni mejores ni peores que los esf-ricas. Su seleccin y preferencia depender, entreotras cosas, de la magnitud de AE preoperatoria enla crnea y de la AE postoperatoria que se deseaen el ojo de acuerdo con la profesin o actividad


Fig. 18: Reporte de aberraciones totales de la crnea enPMD inicial mostrando el coma (vertical 0,94 m, flechasnegras y lneas punteadas blancas), trefoil (horizontal0,43 m, flecha blanca), aberracin esfrica (0,42 m, fle-chas rojas), quatrefoil (horizontal 0,27 m, flecha azul), ejecurvo (lneas rojas) y plano (lneas azules) del astigmatismo.

Fig. 19: Reporte de aberraciones totales de crnea conasimetra de curvatura (figura 13C) mostrando el coma(vertical 1,87 m, flechas negras y lnea punteada blan-ca), trefoil (vertical 1,11 m, flecha blanca), aberracin es-frica (0,09 m, flecha roja), quatrefoil (horizontal 0,42 m,flecha azul), eje curvo (lnea roja) y plano (lnea azul del as-tigmatismo.

del paciente. Mientras que AE = 0 se relaciona conprecisin de visin (AV > 1,0), algo de AE positiva onegativa facilitar una visin con profundidad defoco.

En general, si la meta es dejar la menor AE po-sible, ojos con crneas normales, con DMP y ope-rados de miopa se beneficiarn ms con LIOs as-fricas con aberracin esfrica neutra (AE = 0 m)o negativa (LIOs disponibles con AE = 0,11 m,0,18 m, 0,20 m y 0,27 m). En cambio crne-as con QC y operadas de hipermetropa o presbiciase beneficiarn con LIOs asfricas con aberracinesfrica neutra o positiva (entre +0,18 y+0,20 m). Conocer la AE total de la crnea tam-bin ayuda a escoger la mejor refraccin postope-ratoria al calcular el poder del LIO. Cuando la AE esnegativa en m (positiva en D, i.e. QC y operadosde hipermetropa) los rayos de luz detrs de la reti-na no coincidirn con el rea de menor confusindel conoide de Sturm que estar al frente de la re-tina si estos ojos son dejados miopes. Tendrn pro-fundidad de foco con menos precisin visual y noson buenos candidatos para monovisin. Por otrolado, los ojos con AE positiva en m (negativa en D,i.e. operados de miopa o normales) podrn adap-tarse ms fcilmente a la monovisin clsica por-que en ellos los rayos centrales y perifricos esta-rn ms concentrados justo en la zona de menorconfusin. Esta explicacin ayuda a entender comoun residual mipico pequeo postoperatorio ha per-mitido que millones de pacientes con AE positivatotal de la crnea (en micras) estn satisfechosdespus del implante de LIOs esfricas que tam-bin tienen AE positiva.

Coma

El coma total de la crnea depende de la asime-tra en el cambio de curvatura que tienen sus dos

superficies. Esta asimetra se refleja por la ntidaseparacin de colores celeste y amarillo en los ma-pas de elevacin BFTA del GalileiTM (ndice de Kra-nemann-Arce). Mientras que esta asimetra parecetener una relacin directa con la magnitud delcoma (fig. 20), el meridiano con mayor asimetra enlos mapas BFTA generalmente indica la orientacindel coma (16,17,31). En el software (SW) 5.2.1 delGalileiTM, el mapa del coma puede verse desacti-vando las otras aberraciones (fig. 19). Se ha pro-puesto que versiones futuras puedan mostrar elmapa del coma sin afectar el resto de HOAs.

Crneas normales tuvieron 0,38 0,15 D decoma. Crneas con QC grado I tuvieron 0,57 0,66 Dy con QC grado III, 1,86 1,88 DP (16). No sabemosan cuanta asimetra en el cambio de curvatura pue-de tolerar un ojo sin sntomas visuales. Un valor pre-liminar es el promedio 2 DE de las crneas norma-les (0,68 D). En la prctica, 0,50 m, horizontal overtical, parece ser un valor lmite gua razonable quedebe confirmarse estadsticamente.

El eje del coma no necesariamente sigue losejes del astigmatismo. Por ejemplo, mientras queen el QC inicial tpico, el coma suele ser prximo aleje ms curvo, en la DMP tpica, el coma coincidems con el eje ms plano. En muchas crneas am-bos pueden estar oblicuos. An no conocemos biencomo se modifica el coma al implantar segmentosintracorneales o LIOs tricas. Se ha sugerido quelos LIOs tricas tendran mejor resultado visualcuando el eje ms curvo del astigmatismo coincidecon el del coma. De estos conceptos se deduceque los LIOs esfricos o asfricos con AE cero, sonmejor opcin que los LIOs asfricos con AE negati-va en los casos de QC inicial y en operados por hi-permetropa o presbicia. Nuevos nomogramas deimplante de segmentos intracorneales estn sien-do desarrollados por cirujanos espaoles (i.e. JosAlfonso, Rafael Barraquer) con la finalidad de corre-gir no solo el astigmatismo si no tambin el coma.


Fig. 20: Relacin entre ndice anterior y posterior de Kranemann-Arce y coma (16).

Trefoil y quatrefoil

Trefoil y quatrefoil son dependientes de la irregu-laridad, ondulacin o rugosidad de las superficiesde la crnea. Ojo seco es un buen ejemplo de su-perficie anterior irregular. Enfermedad de Fuchs yedema con pliegues en la membrana de Descemetes ejemplo de superficie posterior arrugada. La RK,crneas con suturas radiales (i.e. transplantes) ocon DMP son ejemplos de superficies onduladas.Estas crneas suelen tener trefoil y/o quatrefoil au-mentados. Crneas con ablacin descentrada ten-dran coma adems de trefoil y/o quatrefoil. Aque-llas con ablacin de dimetro pequeo tambin ten-dran trefoil o quatrefoil aumentados. El trefoil en elQC grado I (0,26 0,20 D) fue semejante al de cr-neas normales (0,20 0,13 D) pero mucho menorque el de QC grado III ya asimtrico (1,04 1,24 D)(16). Basados en el promedio 2 DE del valor nor-mal, el lmite preliminar aceptable de trefoil total dela crnea sera de 0,46 D (alrededor de 0,40 m)mientras que el de quatrefoil estara alrededor de0,30 m.

El examen preoperatorio de las aberraciones to-tales de la crnea con el GalileiTM nos ha permitidoplantear que algunos ojos no deben recibir LIOsmultifocales difractivas con prismas de Fresnel ensu superficie ya que estas LIOs son potencialmen-te productoras de trefoil y/o quatrefoil en el siste-ma ocular aumentando las probabilidades de snto-mas visuales importantes postoperatorios.

REPORTE DE PODER DEL LIO

En el reporte de poder del LIO (IOL Power) semuestran el mapa axial anterior, el mapa de podertotal de la crnea calculado por ray tracing, el mapade aberraciones totales y la imagen con el reflejode los anillos de Plcido. Se espera que este repor-te sea modificado en corto plazo para dar lugar aun calculador de LIOs. El concepto del TCP ser ex-plicado despus al hablar de los ndices numricosmostrados por el GalileiTM.

Mapa de poder total de la crnea(ray tracing)

El mapa de poder total de la crnea por ray tra-cing tambin es conocido como mapa de poder p-tico total, poder refractivo total o de Snell. La capa-cidad del GalileiTM de evaluar el promedio de todoslos puntos de cualquier zona circular o anular por

QAT (24), ha servido para confirmar trabajos pre-vios (19,20) que establecieron que la zona centralde 4 mm de dimetro es la que mejor determina elpoder corneal central. Adems, la diferencia entreel TCP promedio central (0-4 mm de dimetro) y elperifrico (7-10 mm de dimetro) est siendo ac-tualmente evaluada como gua de la cantidad demiopa o hipermetropa que tena un paciente antesdel LASIK o PRK (fig. 21).

DISPLAY MAPA x 1

En este display, el perfil alternativo presenta elmapa de paquimetra pero puede seleccionarsecualquiera mapa en forma individual. Se sugiereusar esta presentacin para reportar en forma se-parada el espesor, progresin y distribucin de lacrnea. La distancia entre el punto ms delgado yel centro de la pupila deber aparecer automtica-mente en futuras versiones. En el SW 5.2.1 semide manualmente despus de alinear el mapa pa-quimtrico a la pupila.


Fig. 21: Reporte de poder de LIO. A.- TCP promedio centralde 37,21 D y perifrico de 44,73 D en crnea con LASIKpor 7,50 D de miopa. B.- TCP promedio central de48,27 D y perifrico de 42,93 D en crnea con LASIK por5,0 D de hipermetropa.

En este display se puede mostrar la imagenfrontal del ojo con un transportador (gonimetrocon 360) y reglas en las coordenadas x e y. Bastacon seleccionar esta opcin en el ngulo inferior iz-quierdo de la ventana. Desplazando hacia la dere-cha una pequea barra se puede tambin hacerque el mapa se haga cada vez ms transparentehasta desaparecer. Esta capacidad ha servido paraestudiar el centrado de LIOs difractivas apodizadas(50), de implantes intralamelares como el Accufo-cus KamraTM (con pupila sin dilatar), el alineamien-to y eje de LIOs tricas (con pupila dilatada), la po-sicin de segmentos intracorneales y la medidamanual de limbo a limbo horizontal para planificarLIOs fquicas.

DISPLAY MAPA x 4

En el perfil alternativo este display presenta cua-tro mapas de la superficie anterior pero puede per-sonalizarse a criterio del usuario. El mapa axial arri-ba a la izquierda, el instantneo arriba a la dere-cha, el mapa de elevacin BFS abajo a la izquierday el de elevacin BFTA abajo a la derecha.

TOPOGRAFA AXIAL Y TOPOGRAFAINSTANTNEA ANTERIOR Y POSTERIOR

Estos dos displays solo aparecen cuando el per-fil alternativo est activo. Para el autor ellos son elverdadero reporte de topografa (anterior y poste-rior) de la crnea. A diferencia de los reportes re-

fractivos y del queratocono, el mapa de paquimetraes reemplazado por el de curvatura axial o instan-tnea de la superficie posterior de la crnea.

Actualmente se sugiere cambiar la costumbrede imprimir solo un papel con 4 mapas por 2 pape-les, el primero mostrando la topografa axial ante-rior y posterior y el segundo el mapa de paquime-tra individual. Cuando se trata de astigmatismo an-terior contra la regla, sugerimos tambin imprimir latopografa instantnea anterior y posterior por laposibilidad de DMP frustra.

Mapas de curvatura axial e instantneaposterior

Por ms de una dcada la evaluacin cuantitati-va de los mapas de elevacin BFS ha servido paraestudiar la relacin y congruencia entre ambas su-perficies de la crnea. La elevacin BFS posteriormxima, por ejemplo, ha sido de los pocos ndicesusados para sospechar alteracin de la superficieposterior. El mapa BFS posterior, sin embargo, esinsuficiente en muchos casos aumentando la im-portancia del estudio de la curvatura posterior. Escurioso que los mapas de curvatura posterior casino aparezcan en la literatura a pesar que el QC y laectasia postoperatoria se manifiestan precozmenteen la superficie posterior, a veces antes que en laanterior, debido a que la membrana de Bowman esms resistente que la Descemet (fig. 22).

En el perfil alternativo del Galilei , por analogaa los mapas de curvatura anterior, la escala defaultha sido aplicada a los mapas de curvatura poste-rior facilitando la comprensin de la congruencia oincongruencia de los patrones de presentacin decurvatura en ambas superficies. A semejanza delvalor gua anterior en 47 D, los mapas axiales e ins-tantneos posteriores tienen el valor gua amarilloen 6,75 D. La escala con pasos de 0,25 D posibi-lita que la curvatura normal entre 5,25 D y6,50 D est en verde. Zonas ms planas que5,0 D estn en azul y ms curvas que 7,0 D ennaranja o rojo. De esta forma, a pesar ser normal-mente ms prolada, los colores siguen el mismosignificado intuitivo que el utilizado para la superfi-cie anterior.

Por lo general los mapas de curvatura poste-rior presentan un patrn que acompaa o aseme-ja al de la superficie anterior, sin embargo, patro-nes distintos o incongruentes no son infrecuen-tes. En crneas con astigmatismo cruzado, lasuperficie anterior es contra la regla (pajarita mscurva horizontal) y la posterior a favor de la regla


Fig. 22: Topografa axial anterior y posterior en crnea conQC grado I con 2,33 D de ndice de Rabinovitch y 24,5%de KPI, donde la superficie posterior (flechas rojas) es msprolata (2 = 1,41) que la anterior (2 = 1,14). El Kavg pos-terior es de 7,07 D y hay signo de huevo frito con eleva-cin de 19 m en el mapa BFS posterior.

(pajarita ms curva vertical) (fig. 23). Lo contrarioes extremamente raro o no existe. Ambas superfi-cies tambin son incongruentes despus de ciru-ga refractiva, donde la anterior ha sido modifica-da (figs. 24 y 25) o en edema, donde la posteriorse tiende a aplanar y a ser menos prolada. Porotro lado, ambas se deforman juntas despus dela RK (fig. 26) o del tratamiento de presbiopia conlser femtosegundo.

DISPLAY BFS & BFTA

Los mapas generados por la topografa de ele-vacin no son de contorno y por lo tanto, no se re-fieren a curvatura o poder diptrico sino a la formade las superficies. Los mapas de elevacin exhiben

la altura o distancia entre los puntos reales y la su-perficie de referencia esfrica (BFS), asfrica (BFA)o trica asfrica (BFTA). En el perfil alternativo, los


Fig. 23: Crnea con astigmatismo anterior contra la reglay posterior a favor de la regla.

Fig. 24: Crnea con superficie anterior oblada (2 = 1,32)por aplanamiento central post-LASIK mipico y superficieposterior hiperprolada (2 = 0,85) asimtrica, con inicio deencorvamiento inferior y mapa BFS posterior con signo delhuevo frito.

Fig. 25: Crnea con superficie anterior hiperprolada(2 = 1,90) con BFS mxima de 12 m y signo del huevofrito por encorvamiento central post-LASIK hipermetrpi-co. La superficie posterior es prolada normal (2= 0,58), si-mtrica y con mapa BFS normal.

Fig. 26: Crnea con RK y ambas superficies obladas(2 = 0,79 anterior y 2 = 0,73 posterior) por aplana-miento paracentral, trefoil (horizontal 0,93 m), coma (ver-tical 1,0 m), quatrefoil vertical (0,52 m) y AE (0,73 m)aumentados. Mapas BFS anterior y posterior con formatoen plato hondo de sopa.

mapas comparativos de elevacin con la mejor as-fera trica (BFTA por best fit toric asferic) son pre-sentados junto con los mapas de elevacin BFS.

Mapas de elevacin BFA y BFTA anteriory posterior

Cuando el formato de la superficie correspondea una esfera o una asfera, los mapas BFS y BFA,respectivamente, son totalmente verdes. Si es unasuperficie astigmtica a favor de la regla, el ovalest posicionado horizontalmente y por lo tanto labanda horizontal verde corresponde al eje ms lar-go y plano de la elipse. Si la superficie es contra laregla, esta misma banda es vertical. Si el perfilms plano se eleva por encima de la esfera o asfe-ra de referencia, las zonas correspondientes sernamarillas o con color ms caliente. Cuando los ex-tremos del perfil ms curvo se posicionan debajodel nivel de la esfera o asfera de referencia, las zo-nas del mapa tienen color celeste (8).

Los mapas BFA estn comenzando a ser aplica-dos en procedimientos que modifican la forma de lacrnea. Los mapas de elevacin BFTA, por otra par-te, reflejan la simetra o asimetra del cambio de cur-vatura y el coma. Superficies tricas asfricas uni-formes, lisas y simtricas en 360 se presentan conmapas BFTA verdes (5 m). Cuando hay asimetra,los mapas BFTA tienen dos zonas en hemisferiosopuestos, una amarilla, representando el cambio decurvatura ms suave y la otra azul, el cambio msrpido. Una banda verde (meridiano simtricoopuesto a 90) los divide. Esta asimetra est direc-tamente relacionada con la magnitud del coma y seha cuantificado como ndice de Kranemann-Arce(16,31). En estudio reciente el ndice de Krane-mann-Arce anterior de crneas normales fue de10,72 5,72 m (lmite normal mximo aproximadode 22 m). En la superficie posterior normal fue de22,49 9,29 m (lmite normal mximo aproximadode 41 m). En QC grado I fue de 18,90 7,95 m(anterior) y 41,23 34,97 m (posterior), mientrasque en QC grado III fue de 51,86 23,96 m (ante-rior) y 132,36 66,22 m (posterior) (16).

Es interesante anotar que la asimetra en elcambio de curvatura (y por lo tanto el coma) no tie-ne su origen en la magnitud o asimetra (general-mente ms curvo abajo) del astigmatismo, ni nece-sariamente coincide con el eje del astigmatismo.Cuando es vertical, en el QC tpico suele acompa-ar al eje ms curvo del astigmatismo y en la DMPtiende a estar paralelo al eje ms plano. Sin embar-go muchas crneas presentan esta asimetra en

meridianos oblicuos diferentes al del astigmatis-mo. Ambas superficies pueden tambin tener asi-metras en el mismo meridiano o en diferente, aun-que el ndice de Kranemann-Arce posterior siemprees mayor que el anterior.

Los mapas de elevacin BFTA tambin puedenser irregulares con zonas amarillas, celestes o ver-des distribuidas en forma aleatoria, a veces for-mando la carita feliz y otras en forma desordenada.Estas superficies son onduladas o arrugadas contrefoil y/o quatrefoil aumentados.

En resumen, los mapas BFTA verdes correspon-den a superficies asfricas tricas simtricas seanellas hiperproladas (AE negativa), proladas (AE 0)u obladas (AE positiva). Los mapas BFTA con unazona azul y otra amarilla bien delimitadas corres-ponden a superficies asfricas tricas asimtricascon coma aumentado. Los mapas con varias zonasde colores demuestran superficies onduladas oarrugadas con trefoil y/o quatrefoil. La aplicacinde estos conceptos en el implante de segmentosintracorneanos y LIOs es revisada en el reporte delas aberraciones de la crnea.

NDICES NUMRICOS DEL GALILEI

Las tablas 2 y 3 resumen los valores promedio( desvo estndar) del los ndices numricos en-contrados en el Galilei versin 5.2 en crneasnormales, con QC grado I, QC grado III, con LASIKmipico y con LASIK hipermetrpico (16,32). Sien-do el Galilei un equipo en constante evolucingracias a la colaboracin de cientos de usuarios entodo el mundo, nuevos ndices podrn ser incorpo-rados al sistema.

SIMKAVG, SIMKF Y SIMKS

Los valores de SimKavg (promedio o mediana),SimKf (flatter o ms plano) y SimKs (steeper o mscurvo) que aparecen en mm de radio y en dioptrasse refieren a los mapas axiales. El astigmatismo esla diferencia entre el SimKf y SimKs dentro de unazona de 1 a 4 mm de dimetro. En la versin de soft-ware actual 5.2.1 aparece el eje ms curvo del as-tigmatismo que corresponde al cilindro positivo de larefraccin. Aunque este es el ms comn en Esta-dos Unidos y el que ms se utiliza para planear im-plantes intraestromales o LIOs tricas, en AmricaLatina el eje ms usado es el plano. Para evitar con-flictos, en prximas versiones saldrn los dos ejes allado del valor respectivo de SimKf, SimKs, Kf y Ks.


El promedio de SimKavg normal es de 7,77 mmde radio o 43,42 1,51 D (rango: 41 D a 47 D)usando el ndice queratomtrico refractivo de1,3375 (48,39 D usando el ndice fisiolgico refrac-tivo de 1,376) (16).

CURVATURA ANTERIOR AXIALO INSTANTNEA

El ndice de curvatura anterior instantnea fueincorporado en SW reciente por lo que puede apa-


Tabla 2. Valores promedio DS de los ndices indicados por el GalileiTM en crneas normalesy con queratocono16

ndice Normal QC Grado I QC Grado IIISimK avg (D) 43,42 1,51 45,18 2,17 49,09 4,57

SimK Plano (D) 42,87 1,50 43,84 2,15 45,60 9,39

SimK Curvo (D) 43,96 1,60 46,49 2,38 51,22 5,04

Cilindro SimK (D) 1,08 0,73 2,65 1,31 4,12 2,31

2 Anterior 0,20 0,16 0,42 0,28 1,42 0,88

Kavg Posterior (D) 6,21 0,23 6,56 0,38 7,60 1,07

Kpost Plano (D) 6,04 0,23 6,28 0,36 7,18 1,02

Kpost Curvo (D) 6,36 0,25 6,85 0,42 8,05 1,22

Cilindro post (D) 0,29 0,19 0,58 0,15 0,66 0,74

2 Posterior 0,25 0,16 0,77 0,61 1,95 0,85

TCP Promedio (D) 43,04 1,46 44,70 2,21 48,20 4,36

TCP Plano (D) 42,64 1,52 43,46 2,20 46,29 4,53

TCP Curvo (D) 42,53 6,85 45,82 2,49 50,25 4,67

Cilindro TCP (D) 0,96 0,68 2,28 1,61 4,05 2,25

Defocus (D) 0,24 0,11 0,21 0,21 0,22 0,80

Astigmatismo 2. Orden (D) 0,77 0,49 1,91 1,04 2,63 1,57

Coma (D) 0,38 0,15 0,57 0,66 1,86 1,88

Trefoil (D) 0,20 0,13 0,26 0,20 1,04 1,24

Aberracin Esfrica (D) 0,18 0,08 0,11 0,14 0,31 0,61

HOAs 5. Orden (D) 0,08 0,08 0,11 0,09 0,67 1,16

RMS (D) 1,01 0,40 2,74 1,27 3,83 2,04

BFS Mximo Anterior (m) 5,79 2,45 12,49 5,75 22,64 10,91

BFS Mximo Posterior (m) 11,85 3,59 22,90 6,34 51,61 24,56

Kranemman-Arce Anterior (m) 10,72 5,72 18,90 7,95 51,86 23,96

Kranemann-Arce Posterior (m) 22,49 9,29 41,23 34,97 132,36 66,22

I-S de Rabinovitch (D) 0,78 0,46 1,53 1,73 6,54 4,47

KPI (%) 3,23 6,48 10,58 16,13 77,94 30,19

KProb (%) 4,85 12,46 16,20 26,39 81,90 26,44

Tabla 3. Valores promedio DS de aberracin esfrica total de la crnea, 2 anterior y 2 posteriorindicados por el GalileiTM en crneas normales y con LASIK mipico o hipermetrpico32

AE Total de la crnea 2 Anterior 2 Posterior

Crneas Normales+0,24 0,07 m(0,18 0,08 D) +0,20 0,16 +0,25 0,16

Con LASIK Mipico+0,67 0,19 m(0,50 0,14 D)

P

recer sin valores en casos examinados con versio-nes previas. Se le llama tambin curvatura tangen-cial o meridional. El Kavg (por average keratometry),Kf (plano), Ks (curvo) y el astigmatismo son calcu-lados de los mapas instantneos en una rea de 1a 4 mm de dimetro.

El sistema calcula tambin el promedio de lascurvaturas axial o instantnea centrales (rea de 0a 4 mm de dimetro), paracentrales (4 a 7 mm dedimetro) y perifricas (7 a 10 mm de dimetro).

CURVATURA POSTERIOR DE LA CRNEA

El K promedio posterior (Kavg) en crneas norma-les, determinado por el GalileiTM en una zona centralde 1 a 4 mm de dimetro es de 6,44 mm de radio o6,21 0,23 D (rango: 5,50 D a 6,8 D). El K poste-rior (Kpost) ms plano de 6,04 0,23 D y el ms cur-vo de 6,36 0,25 D con un cilindro promedio de0,29 0,19 D. En el QC grado I estos valores aumen-tan a 6,56 0,38 D, 6,28 0,36 D, 6,85 0,42 Dy 0,58 0,15 D, respectivamente. En crneas conQC grado III, la diferencia es an ms marcada,7,60 1,07 D para el Kavg, 7,18 1,02 D para elms plano, 8,05 1,22 D para el ms curvo y0,66 0,74 D para el cilindro (16).

Estos valores son consistentes con las escalasde colores usadas en el perfil alternativo para losmapas de curvatura axial e instantneo posterioresdonde el paso amarillo que sirve como gua lmitede la normalidad se encuentra en 6,75 D y el pri-mer paso naranja indicando posible factor de ries-go est en 7,0 D.

EXCENTRICIDAD AL CUADRADO (2)

La excentricidad al cuadrado (2), tiene el mis-mo valor que el factor q de asfericidad pero con sig-no contrario (2 = q). Representa la forma esfricao asfrica de cada superficie en una zona de 8 mmde dimetro. El 2 de cualquier punto de las super-ficies de la crnea es calculada como:

(R * Ro2)2/3 Ro22 = X2

donde R es el radio de curvatura instantnea, Roes el promedio del radio de curvatura central y X esla posicin radial.

Las superficies son esfricas (2 = 0), asfricasproladas (2 positivo, ms curva en el centro y msplana en la periferia), asfricas obladas (2 negati-vo), en forma de elipse (0 < 2 < 1,0), parbola

(2 = 1,0) o hiprbola (2 > 1,0). Por su vez, el 2

de cada superficie mantiene una relacin inversacon la AE total de la crnea (16,32).

Superficies normales son esfricas o asfricaselipsoides tricas proladas con un 2 mximo paracualquiera de las dos superficies de +0,50 a +0,70.La superficie anterior (2 promedio = 0,20 0,16)es generalmente menos prolada que la posterior (2

promedio = 0,25 0,16) de acuerdo a la distribu-cin del espesor corneal donde el centro es msdelgado (16). Un 2 = 0 sin embargo, no siempre co-rresponde a una superficie esfrica. Como este n-dice es en realidad un promedio de los 360, super-ficies onduladas como en DMP con zonas inferioresproladas y superiores obladas pueden tener 2 0o 2 < 0. El QC tpico, por otro lado, se caracterizapor tener ambas superficies hiperproladas (2 +1).En la experiencia del autor no existe crnea normalcon 2 +1, sin embargo existen crneas con QC y2 < +1. Las crneas operadas con LASIK o PRK hi-permetrpico tienen la superficie anterior hiperpro-lada (2 = +1,54 0,22) y la posterior prolada(2 = +0,41 0,13) (32). Las operadas para correc-cin de presbicia con laser femtosegundo tienenambas proladas. Las operadas con LASIK o PRKmipico tienen la anterior oblada (2 = 1,01 0,33)y la posterior prolada (2 = +0,39 0,18) (32). Lasoperadas con RK tienen ambas obladas.

PODER TOTAL DE LA CORNEA

El TCP promedio, el TCP ms curvo (steep), TCPms plano (flat) y el astigmatismo (en el eje mscurvo) son calculados automticamente siguiendola ley de Snell-Descartes en una zona similar a ladel Sim-K (1 a 4 mm de dimetro). Este promedioes, sin embargo, la mediana entre el TCP ms pla-no y el ms curvo. Para evitar confusiones se hasugerido que futuras versiones de SW, el TCP se re-fiera solo a la zona de anlisis de 0 a 4 mm de di-metro (TCP promedio central) ya que no hay raznpara excluir los datos del centro exacto de la cr-nea. Los TCP promedio central, paracentral (4-7 mm) y perifrico (710 mm) son medidas obteni-das por QAT de todos los puntos reconocidos den-tro de las reas seleccionadas.

La mayora de frmulas de poder de LIO no estpreparada para incorporar el TCP del Galilei ya quefueron creadas para el SimK que es derivado de lasuperficie anterior y el ndice refractivo ficticio de1,3375. Es indudable que estas frmulas debernser corregidas para que los valores obtenidos porray tracing sean correctamente utilizados. Por aho-


ra. La sugerencia es usar el TCP directamente en lu-gar del SimK en el clculo de LIOs monofocales,multifocales o tricas (22,49,51-57). El TCP prome-dio central de 0 a 4 mm de dimetro es el valor aaplicar en la pgina de internet del ASCRS (58) parael clculo de LIOs en ojos con ciruga refractiva.

Como en la mayora de crneas operadas, elrea por fuera de los 7 mm centrales correspondea la crnea sin ablacin con lser, actualmente yase est estudiando si el TCP promedio de la perife-ria puede usarse en el clculo de LIO como si fue-ra el K preoperatorio del mtodo del doble K deAramberri (59).

PAQUIMETRA DE LA CRNEA

Se muestra el promedio del espesor central(rea de 0 a 4 mm de dimetro), paracentral (4 a7 mm de dimetro) y perifrico (7 a 10 mm de di-metro), el espesor del punto ms delgado de la cr-nea y su localizacin. En prximo SW deber apare-cer tambin la distancia entre el punto ms delga-do y el centro de la pupila.

Diversos trabajos han reportado la excelente re-petitividad y fiabilidad de la paquimetra ptica conel GalileiTM (48,60-52). Aunque ha sido sugerido(61), en la prctica no se ha establecido an nin-gn factor de correccin para la paquimetra del Ga-lileiTM, especialmente considerando la rapidez desu evolucin y desarrollo con relacin a las variacio-nes que existen en crneas que no son transparen-tes (43) y la evidente mejora que significa el siste-ma de doble imagen Scheimpflug sobre una solaimagen (62). Si se desea mayor comprobacin ypor ser un equipo relativamente nuevo, la recomen-dacin es que donde se utilice el GalileiTM, se com-pare su paquimetra central con el sistema tradicio-nal de ultrasonido que se est empleado. Cualquierobservacin de desvo significativo debe ser repor-tada al distribuidor y fabricante del equipo. Sin em-bargo, la respuesta de muchos usuarios alrededordel mundo es de plena confianza en los resultadosdel GalileiTM tanto en corneas normales como enQC, crneas con ciruga refractiva y sorprendente-mente, en crneas con implantes intracorneanosopacos tipo KamraTM o anillos transparentes.

LIMBO Y PUPILA

El GalileiTM usa las imgenes frontales para de-tectar el limbo en forma de la mejor elipse mostran-do los dimetros nasal-temporal y superior-inferior.

La medida puede tambin hacerse manualmente enel dysplay Mapa x 1. El dimetro horizontal es utili-zado para la seleccin del tamao de lentes fqui-cas de cmara posterior. Se ha observado que eldimetro determinado por el GalileiTM es entre 0,5 y0,8 mm mayor que el blanco a blanco del OrbscanTM

(Baush & Lomb, Rochester, EUA). Por este motivo seha sugerido usarlo directo sin necesidad del factorde correccin usado con ese equipo.

El GalileiTM tambin presenta el dimetro delmejor crculo que se ajusta a la pupila mespicacapturada en las imgenes frontales y la localiza-cin en coordenadas del centro de la pupila. El ta-mao de la pupila es importante para entender laaparicin de halos y fotopsias despus de cirugasrefractivas o de implante de LIOs monofocales ymultifocales.

CMARA ANTERIOR Y BIOMETRADEL SEGMENTO ANTERIOR

Las distancias en las imgenes Scheimpflug delGalileiTM son corregidas por ray tracing y no simple-mente determinadas pixel a pixel. El promedio dela profundidad de la cmara anterior (ACD por ante-rior chamber depth) es medida desde el endotelio.El volumen de la cmara anterior corresponde a undimetro de 8 mm centrales y la abertura, en gra-dos, del ngulo a las 12, 3, 6 y 9 horas al prome-dio de una seccin con 30 para disminuir la in-fluencia de posibles falsas medidas.

La longitud promedio del segmento anterior esla distancia entre el endotelio y la superficie poste-rior del cristalino y permitir saber el espesor cen-tral del cristalino. Esta medida es solo posible conpupila dilatada pero an no est verificada y debetomarse con cautela. La mayora de frmulas deLIO presuponen datos como la posicin efectiva delLIO (ELP por effective lens position) o la ACD enbase al SimK. Se espera que el GalileiTM ayude amejorar estas frmulas con valores ms realescomo el TCP, la ACD y, en poco tiempo, el espesordel cristalino.

NDICES DEL QUERATOCONO

Hasta la actualidad todos los ndices desarrolla-dos para el diagnstico de QC son calculados condatos nicamente de la superficie anterior. En el re-porte de QC y en los displays topogrficos aparecendiversos ndices que pueden guiar al diagnstico.Dentro de ellos, se destacan el I-S de Rabinovich


(41,42), el KPI (38,39) y el KProb (40). Sin embar-go, debe resaltarse que ningn ndice aislado o in-dividual es capaz de diagnosticar el QC en formadefinitiva. Por lo general el diagnstico de QC es unconjunto de signos y sntomas donde los lmitesnormales sirven de gua para el diagnstico y la in-terpretacin de las propiedades biomecnicas dela crnea, para la percepcin del riesgo para cirug-as refractivas y de ayuda en la planificacin de ci-rugas correctivas.

ndice inferior-superior (IS o ISVAL)

ISVAL (por inferior-superior value) es la diferen-cia en dioptras entre el promedio superior e infe-rior en aproximadamente 3 mm del vrtice corneal.Conocido tambin como ndice de Rabinovitch, se-ra factor de riesgo para ectasia postoperatoriacuando es ms de 1,4 D (41,42).

Desvo estndar del poder corneal (SDP)

SDP (por standard deviation of power) es el des-vo estndar de todas las medidas presentes en elmapa.

ndice de regularidad de la superficie (SRI)

SRI (por surface regularity index) es la suma su-cesiva de las diferencias de poder entre pares deanillos de Plcido. Cuanto ms regular (esfrica)sea la superficie, ms prximo a cero ser el SRI.

ndice de asimetra de la superficie (SAI)

SAI (por surface asymmetry index) es la divisinde la suma de los valores centrales ponderados detodos los anillos por la suma de las recprocas delas reas dentro de los anillos. El valor central pon-derado se calcula dividiendo el rea dentro de cadaanillo por el poder promedio de ese anillo.

ndice de astigmatismo irregular (IAI)

IAI (por irregular astigmatism index) o ndice SRIcorregido es el promedio de la suma de las diferen-cias en dioptras corregido por el rea entre anillosy normalizado por el poder corneal promedio y elnmero de todos los puntos medidos.

ndice de la diferencia entre sectores (DSI)

DSI (por differential sector index) es la mayor di-ferencia de poder promedio corregido encontrada alcomparar cualquier par de los ocho sectores con45 cada uno construidos en una matriz con 9 mmde dimetro.

ndice del sector opuesto (OSI)

OSI (por opposite sector index) es la mayor dife-rencia de poder promedio corregido por el rea dedos sectores opuestos con 45 cada uno.

ndice centro/periferia (CSI)

CSI (por center/surround index) es la diferenciade poder promedio corregido entre una zona centralcon 3 mm de dimetro y el anillo alrededor con 3 a6 mm de dimetro.

rea analizada (AA)

Es la relacin entre el rea usada para clculosen el mapa y el rea de un crculo con 9 mm de di-metro.

Poder diptrico central promedio (ACP)

ACP (por average central dioptric power) es el po-der diptrico central promedio de todos los puntosde datos dentro de una zona central de 3 mm dedimetro.

ndices de prediccin (KPI) y de probabilidad(KProb) del queratocono

KPI (por keratoconus prediction index) es un por-centaje de probabilidad basado en los ndices DSI,OSI, CSI, SAI, SimKf, SimKs, IAI y AA segn la fr-mula:

KPI = 4,62 x [0,30+0,01 x (41,23 0,15 x DSI+ 1,18 x OSI + 1,49 x SAI 0,56 x SimKs + 1,08x SimKf 3,74 x IAI + 0,10 x AA)] 60,25 (39)

Preliminarmente el autor encontr que un KPIde 0 a 10% indicaba crneas normales o sospecho-sas de QC; 10 a 20% crneas sospechosas o conQC; 20 a 30% crneas con QC tal vez an sospe-


chosas y que ms de 30% tendran QC o DMP. Enresumen, cualquier crnea poda ser sospechosa.

Como el KPI fue originalmente desarrollado conotro topgrafo (38) se realizaron estudios para va-lidarlo usando los datos del GalileiTM (39,40). Deesta forma naci el KProb (por keratoconus proba-bility index) que es la probabilidad de un patrn dequeratocono ser detectado por la curvatura axialanterior y el KPI.

Aplicando el KPI a una poblacin normal y otracon QC, se encontr una relacin de tipo logstico(fig. 27) entre el KPI y el KProb donde valores deKProb superiores a 30% reflejan un KPI significati-vo con sensibilidad de 92,7% y especificidad de95,5% (40).

OTRAS PROPIEDADES Y SERVICIOS

DENSITOMETRA PTICA

La densitometra ptica en las imgenesScheimpflug mide la dispersin (scattering) de losrayos de luz producida en la crnea o el cristalino.La crnea a pesar de ser transparente, presenta unpico de mayor densidad ptica que parece corres-ponder a la membrana de Bowman debido a su lo-calizacin entre 80 y 150 m de la superficie ante-rior. El estroma generalmente tiene densidad uni-forme con grfico en plateau. El endotelio normalno aumenta la dispersin de rayos de luz y por lotanto, normalmente no produce pico en la densidadptica de la crnea. Cuando se observa un segun-do pico posterior (signo del camello) se interpretacomo representativo de engrosamiento de la mem-

brana de Descemet, Guttata o lesin endotelial. Elsigno del camello es tpico de crneas con edemao con distrofia endotelial (fig. 28).

Infiltrados, cicatrices y opacidades intraestro-males pueden evaluarse con las imgenesScheimpflug (63) y la densitometra ptica (64,65).La fiabilidad de la paquimetra central puede serafectada por el aumento de densidad ptica en lacrnea (43). Este mtodo de examen ha sido tiltambin para el seguimiento de la keratitis lamelardifusa post-LASIK (64) o de infiltrados subepitelia-les posteriores a queratoconjuntivitis viral aguda(65).

Este mtodo ha servido para cuantificar la opa-cidad de la catarata. Cristalinos transparentes tie-nen menos de 10% de densidad ptica. Cristalinosopalescentes suelen tener alrededor de 20% y concatarata visible a la lmpara de hendidura ms de25%. Aumento de la densidad ptica en las zonas


Fig. 27: Curva logstica de relacin entre el KPI y el KProb (40).

Fig. 28: Crnea con PMD frustra, edema subclnico, mapas BFS y BFTA posteriores irregulares y signo del camello en ladensitometra ptica.

de la corteza anterior o posterior significan opaci-dad, sin embargo cuando es en el ncleo parece re-lacionarse con dureza y por lo tanto con tiempo defacoemulsificacin.

En el GalileiTM las imgenes Scheimpflug en blan-co y negro, pueden tener colores. Aunque no existeuna escala de colores, estos aumentan la percepcinde las lesiones que causan dispersin de los rayos deluz en las estructuras del segmento anterior del ojo.

BIOMETRA EN LAS IMGENESSCHEIMPFLUG

El GalileiTM medidas automticas del espesorcorneal y de ngulo. Sin embargo pueden medirsemanualmente la profundidad de la cmara anterior,la distancia del endotelio al iris en la periferia(fig. 29) o la separacin (vault) entre LIOs fquicosy cristalino (fig. 30). Aunque casi todos los LIOsan son fantasmas para el GalileiTM (figs. 31, 32 y33), este es capaz de visualizar parcialmente im-genes detrs de elementos opacos y obscuroscomo los implantes intraestromales para presbio-pa (fig. 34) o el propio iris. Actualmente se esttrabajando para permitir una medida asumida desurco a surco en las imgenes Scheimpflug delsegmento anterior del ojo (fig. 35). Los segmentosintracorneanos tambin pueden ser estudiados conlas imgenes Scheimpflug y su correlacin topogr-fica y paquimtrica (figs. 36 y 37).


Fig. 29: Goniometra digital con Galilei. ngulo bien abierto (A), abierto (B) y estrecho (C).

Fig. 30: Imagen Scheimpflug con la medida desde la superfi-cie anterior de LIO fquico de cmara posterior y la superficieanterior del cristalino. La iridectoma est permeable y el irisempujado hacia adelante estrechando la cmara anterior.

Fig. 31: El iris se aproxima al endotelio justamente en elmeridiano de fijacin del LIO fquico de cmara anterior.Cortesia del Dr. Pedro P. Fabri, Brasil.

Fig. 32: Imagen Scheimpflug en negativo de un LIOs en elsaco capsular y otro en piggy back en el surco. Cortesadel Dr. Pedro P. Fabri, Brasil.

Fig. 33: Cpsula posterior opaca antes (A) y despus (B)del Yag laser.

Es importante resaltar que a diferencia de otrosequipos, el GalileiTM actualmente no muestra medi-das en zonas del segmento anterior donde no fue po-sible realizar correccin por ray tracing de los valores.Por ahora, la capacidad de medir pixel a pixel estdesactivada en las zonas de fondo color ladrillo.

MAPAS DIFERENCIALES

La mejor escala para los mapas diferenciales esla escala American por tener el valor cero en el ni-co paso verde. Valores negativos sern azules y va-lores positivos sern amarillos.

Los mapas a comparar deben mantenerse enlas mismas escalas usadas en otras ventanas. Apartir del SW 5.2 el GalileiTM permite que los 2 ex-menes a diferenciar puedan estar alineados a lapupila, al BFS, al limbo o multifactorialmente. Estacapacidad ha disminuido el error de sobreponerdos mapas con diferentes centros relativos.

CONEXIN A INTERNET, SERVICIO TCNICOY SOPORTE MDICO

Diversos trabajos presentados en congresos ypublicaciones (64-72) y el propio manual del fabri-


Fig. 34: Mapas topogrficos, paquimtrico e imagenScheimpflug de implante intracorneal para presbiopa.

Fig. 35: Imgenes Scheimpflug en color mostrando la razdel iris y el vrtice del ngulo camerular en ojos con irisobscuros (A y B) o claros (C y D).

Fig. 36: Foto de segmentos intracorneanos, display Mapax1 con los mapas de curvatura y de paquimetra sobre-puestos y medidas en la imagen Scheimpflug.

Fig. 37: Topografa e imgenes frontales y Scheimpflug desegmentos intracorneanos. El segmento inferior est pe-netrando en la cmara anterior. Cortesa de la Dra. Car-men Brarraquer, Colombia.

canteP (73) muestran que el GalileiTM es un equipomultifuncional con capacidades y aplicaciones he-terogneas. Esto justifica que los diversos exme-nes que realiza no se simplifiquen o banalicen enun nico papel impreso. Informaciones limitadas yque generalmente son producidas por otra perso-na, pueden ocasionar diagnsticos incompletos oequivocados por parte del mdico titular. Es lquien tiene la responsabilidad de la decisin, deldiagnstico y del planteamiento quirrgico. Actual-mente, este profesional se ve obligado a buscar en-trenamiento ya que el avance tecnolgico aumentel nivel de complejidad y la necesidad de interpre-tar mucho ms que 4 mapas bsicos.

La compaa Ziemer proporciona asistencia m-dica y tcnica on-line o presencial as como serviciode consultora de casos clnicos a travs de inter-net usando el SW Team Viewer o de la exportacinde casos para anlisis posterior a distancia. Estesistema se complementa con la capacidad de estu-dio y diagnstico remoto (remote workstation) queposibilita el trabajo mdico a distancia visualizandolos exmenes tal y cual como en frente del GalileiTM y sin necesidad de depender nicamente de ma-pas impresos.

BIBLIOGRAFA

1. Wilson SE, Klyce SD. Quantitative descriptors of cor-neal topography. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 349-353.

2. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Au-tomated keratoconus screening with corneal topo-graphy analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35: 2749-2757.

3. Agarwal A, Agarwal A, Jacob S. Dr. Agarwals Textbo-ok On Corneal Topography. Including Pentacam andAnterior Segment OCT. 2a edio. Jaypee BrothersMedical Pub. New Delhi, India, 2010.

4. Klyce SD. Controversies in Ophthalmology. EBAA;EUA. Junio 7, 2008.

5. Snook RK. Pachymetry and true topography usingthe Orbscan system. Em: Gills JP, Sanders DR,Thornton SP, Martin RG, Gayton JL, Holladay JT, VanDer Karr M, eds. Corneal Topography. The State ofthe Art. Thorofare: Slack, 1995; 89-103.

6. Schor P, Arce CG. Aspectos bsicos do Orbscan. Em:Alves MR, Chamon W, Nos W, eds. Cirurgia Refrati-va. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2003; 28-37.

7. Cairns G, McGhee CNJ. Orbscan computerized topo-graphy: Attributes, applications, and limitations. JCataract Refract Surg, 2005; 31: 205-220.

8. Francesconi CM, Arce CG. Representao dos ma-pas de elevao: Como interpretar o exame. Em:Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR,Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomografia

da Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Bra-zil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 183-193.

9. Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura com ilu-minao em fendas vertical ou rotatria e sistemashbridos. In: Polisuk P. ed. Rio de Janeiro, Cutura M-dica. 2010, pp. 209-235.

10. Carvalho M. Caractersticas do Pentacam (Oculus).Em: Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, ChalitaMR, Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomo-grafia da Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro,Brazil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 141-149.

11. Sinjab MM. Corneal Topography in Clinical Practice(Pentacam System). Basics and Clinical Interpreta-tion. Jaypee Brothers Medical Pub. New Delhi, India,2009.

12. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to unders-tanding elevation-based topography: how elevationdata are displayed a review. Clinical and Experi-mental Ophthalmology 2009; 37: 14-29.

13. Belin MW, Khachikian SS. An introduction to unders-tanding elevation-based topography: how elevationdata are displayed a review. Clinical and Experi-mental Ophthalmology 2009; 37: 14-29.

14. Nuez MX. Reliability of vertical and horizontal cor-neal powers obtained with Orbscan II, Pentacam andGalilei. Premio al mejor trabajo del Congeso deALACCSA. Buenos Aires, 2010.

15. Salomo MQ, Salgado-Borges J, Viteri E, Oliveira C,Ambrsio Jr R. Asymmetric keratoconus study: Noveltomographic parameters to enhance sensitivity to de-tect abnormalities in eyes with normal axial curvaturemaps from patients with obvious keratoconus in thefellow eye. ASCRS; San Francisco, EUA. 2009.

16. Arce CG. Corneal shape and HOAs may be used todistinguish corneas with keratoconus. Pster.ESCRS; Paris, Francia. 2010.

17. Arce CG. Diagnosis of keratoconus and marginal pe-llucid degeneration. 3rd International Ophthalmo-logy Congress. National Health Group Eye Institute.Singapore. 16-18 Nov 2010.

18. Arce CG. A quin no poner MFC o cuando el aberr-metro corneal dice no. FacoElche Lex Artis. Elche,Espaa. 3-5 Feb 2011.

19. Canarin de Oliveira EC, Arce CG, Campos MSQ,Schor P. O clculo do poder das lentes intra-ocularese o Orbscan II. Parte 1: O poder ptico da crneanormal. Arq Bras Oftalmol. 2003; 66: 567-574.

20. Snego-Krone S, Lpez-Moreno G, Beaujon-Balbi O,Arce CG, Schor P, Campos M. A direct method to me-asure the power of the central cornea after myopiclaser in situ keratomileusis. Arch Ophthalmol. 2004;122: 159-166.

21. Savini G, Barboni P, Profazio V, Zanini M, Hoffer KJ.Corneal power measurements with the PentacamScheimpflug camera after myopic excimer laser sur-gery. J Cataract Refract Surg, 2008; 34: 809-813.

22. Savini G, Barboni P, Carbonelli M, Hoffer KJ. Accu-racy of a dual Scheimpflug analyzer and a corneal to-pography system for intraocular lens power calcula-tion in unoperated eyes. J Cataract Refract Surg2011; 37: 72-76.


23. Roberts CJ, Zger BJ. Analisador Scheimpflug comsistema duplo rotacional: Galilei. Em: Vieira NettoM, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR, Chamon W,eds. Wavefront, Topografia e Tomografia da Crneae Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Brazil: EditoraCultura Mdica Ltda; 2006: 177-182.

24. Arce CG, Alzamora JB, Stilittano I, Schor P, CamposM. Quantitative area topography. A new concept ap-plied to study normal and pathologic corneas. Ps-ter. ARVO; Fort Lauderdale, EUA. 2006.

25. Arce CG, Martiz J, Alzamora JB, Schor P, CamposMSQ. Sectorial and annular quantitative area pachy-metry with the Orbscan II. J Refract Surgery 2007,3: 89-92.

26. Arce CG, Soriano ES, Weisenthal RW, Hamilton SM,Rocha KM, Alzamora JB, Maidana EJ, Vadrevu VL,Himmel K, Schor P, Campos M. Calculation of intrao-cular lens power using Orbscan II quantitative areatopography after corneal refractive surgery. J RefractSurg. 2009; 25: 1061-1074.

27. Ursulino M, Luz A, Ambrosio Jr R. Representao dosmapas paquimtricos: Como interpretar o exame. EmVieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, Chalita MR,Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomografiada Crnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Bra-zil: Editora Cultura Mdica Ltda; 2006: 195-202.

28. Ambrosio R, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Cor-neal-thickness spatial profile and corneal-volumedistribution: tomographic indices to detect keratoco-nus. J Cataract Refract Surg, 2006; 32: 1851-1859.

29. Alzamora JB, Maidana EJ, Arce CG, Schor P, CamposMSQ. Spatial variation of normal corneal thicknessassessed by Orbscan II. World Ophthalmology Con-gress, So Paulo, Brasil. Febrero 2006. Poster.

30. Arce CG. A paquimetra ptica como ajuda diagns-tica do ceratocone e outras patologias. Pster 008.XXXV Congress Brasileiro de Oftalmologia. Belo Ho-rizonte, MG. Ago 2009. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(Supl): 33. http://www.abonet.com.br/abo/724s/31-74.pdf.

31. Arce CG, Trattler W. Keratoconus and Keratoectasia.En Atlas of Corneal Pathology and Surgery. Boyd S.Editor en Jefe. Jaypee Highlights Medical Publis-hers. Panam. 2010.

32. Arce CG. Spherical aberration and eccentricity factorof normal corneas and corneas that had underwentrefractive surgery. Pster. ASCRS, San Diego, EUA.2011.

33. Smolek MK, Klyce SD, Hovis JK. The Universal Stan-dard Scale: Proposed improvements to the Ameri-can National Standards Institute (ANSI) scale forcorneal topography. Ophthalmology 2002. 109:361-369.

34. Roberts C. Basics of the Ziemer Galilei. Galilei Ins-tructional Course. ASCRS 2008, Chicago, EUA.

35. Arce CG. User tips: Improve your results with the Ga-lilei. Cataract Refract Surg Today Europe, 2009;Supplement, April: 11-15.

36. Arce CG. New trends in corneal topography: A practitio-ner view on the Galilei dual Scheimpflug system. Gali-lei Instructional Course. ASCRS 2008, Chicago, EUA.

37. Arce CG. GALILEI Color scales and report formats.New features in software release 5.2. Galilei Techni-cal Bulletin No. 4. Ziemer Ophthalmic Systems AG.Port, Switzerland. Jan 2010.

38. Maeda N, Klyce SD, Smolek MK, Thompson HW. Ke-ratoconus prediction index. Invest Ophthalmol VisSci, 1994; 35: 2749-2757.

39. Mahmoud AM, Roberts C, Lembach R, etal. Simula-tion of machine-specific topographic indices for useacross platforms. Optometry and Vision Sc, 2006;83: 682-693.

40. Roberts CJ. KPI Analysis with the GALILEI. GalileiTechnical Bulletin No. 4. Ziemer OphthalmicSystems AG. Port, Switzerland. Jan 2010.

41. Rabinowitz YS, McDonnel PJ. Computer-assistedcorneal topography in keratoconus. Refract CornealSurg 1989; 5: 400-408.

42. Rabinowitz YS. Videokeratographic indices to aid inscreening for keratoconus. J Refract Surg 1995; 11:371-379.

43. Hazarbassanov RM, Kashiwabuchi RT, Arce CG, Ya-mazaki ES, Campos M. Role of corneal density onthe central corneal thickness measured by sole anddual Scheimpflug analyzer. ASCRS 2009, San Fran-cisco, EUA. Enviado para publicacin.

44. Edgeworth R, Dalton BJ, Parnell T. The pitch drop ex-periment. http://www.physics.uq.edu.au/physics_museum/pitchdrop.shtml.

45. Blanco C, Nuez X. Elevation and pachymetry valuesin normal corneas obtained by Galilei. ASCRS; Bos-ton, EUA. 2010.

46. Salouti R, Nowroozzadeh MH, Zamani M, Fard AH,Niknam S. Comparison of anterior and posterior ele-vation map measurements between 2 Scheimpflugimaging systems. J Cataract Refract Surg 2009; 35:856-862.

47. Wang L, Shirayama M, Weikert MP, Koch DD. Repea-tability of the Galilei dual Scheimpflug analyzer.ASCRS 2009, San Francisco, EUA.

48. Ladi JS, Shah NA. Comparison of central cornealthickness measurements with the Galilei dualScheimpflug analyzer and ultrasound pachymeter.Indian J Ophthalmolo 2010, 58: 385-388.

49. Savini G, Carbonelli M, Barboni P, Hoffer KJ. Repea-tability of automatic measurements performed by adual Scheimpflug analyzer in unoperated and post-refractive surgery eyes. J Cataract Refract Surg2011, 37: 302-309.

50. Fuentes VM, Tello A, Arce C, Galvis V. Restor esfri-co vs Restor asfrico. Calidad Visual. Tesis. CentroOftalmolgico Virgilio Galvis. Bucaramanga, Colom-bia. 2009.

51. Shirayama M, Wang L, Weikert MP, Koch DD. Compa-rison of corneal powers obtained from four differentdevices. ASCRS 2009, San Francisco, EUA.

52. Shirayama M, Wang L, Weikert MP, Koch DD. Accu-racy of prediction of toric intraocular lens astigmaticpower and alignment using different devices. ASCRS2009, San Francisco, EUA.

53. Shirayama M, Wang L, Koch DD, Weikert MP. Compa-rison of accuracy of intraocular lens calculations


using automated keratometry, a Placido-based cor-neal topographer, and a combined Placido-basedand dual Scheimpflug corneal topographer. Cornea2010; 29: 1136-1138.

54. Wang L, Shirayama M, Koch DD. Repeatability of cor-neal power and wavefront aberration measurementswith a dual-Scheimpflug Placido corneal topogra-pher. J Cataract refract Surg 2010; 36: 425-430.

55. Roberts C. Influence of posterior corneal power me-thod of calculation on the resulting total corneal po-wer. ASCRS 2009, San Francisco, EUA.

56. Aramberri J. Keratometry and IOL calculations. Cata-ract Refract Surg Today Europe, 2009; Supplement,April: 4-5.

57. Wang L, Shirayama M, Weikert MP, Koch DD. Posteriorcorneal power in IOL calculations. Cataract RefractSurg Today Europe, 2009; Supplement, April: 6-7.

galilei secoir capitulo 18

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