gabriela

CASO CLÍNICOdepresión

INFORME PSICOLÓGICOI. DATOS DE FILIACIÓNNombres y Apellidos : M. C. V.Edad : 13 añosSexo : MasculinoLugar de nacimiento : LimaFecha de nacimiento : 09/03/2000Grado de instrucción : 2ro de secundariaOcupación : EstudianteNumero de hermanos: Segundo de dos hermanosEstado Civil : SolteroLugar de residencia : Callao

Referente : Servicio de NeurologíaMotivo de evaluación : Área de personalidadFechas de evaluación : 05/10/2013 - 26/10/2013 – 02/11/2013- 23/11/2013Evaluadora : Interna I Iris Gabriela Barros Peña

Técnicas utilizadas : Entrevista y ObservaciónInstrumentos utilizados : Anamnesis Psicológica

Inventario de Personalidad Eysenck y Eysenck – forma A Cuestionario de Depresión Infantil Lista de Chequeo Conductual en Niños

Paciente acude a consulta en compañía de su madre quien refiere “Traigo a mi hijo a psicología pues tiene dolores constantes de cabeza; lo he llevado a Neurología y dicen que los dolores no tienen causas que ellos puedan verlo sino es más psicológico. Esta situación me preocupa, mi hijo es muy renegón por cualquier cosa se enoja cuando algo no le sale como él quiere empieza a tirar las cosas; asimismo, lo he notado más triste desde este año y a pesar de tener buenas notas en el colegio ya no son tan buenas como antes; yo considero que esta situación se debe a que mi esposo vive en el extranjero desde hace 4 años, aunque se comunican casi todos los días lo sigo notando triste pues parece extrañarlo”.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Por otro lado el paciente refiere “Cuando algo no me sale bien me enojo; del mismo modo, me siento muy triste, extraño mucho a mi papa quisiera que el este aquí, que me cuide y aconseje; aunque hablo con el casi todos los días lo extraño igual me siento preocupado de que le pueda pasar algo malo allá y no podamos saber; no tengo ganas de hacer nada y cuando tengo que estudiar no puedo hacerlo pues me distraigo con cualquier cosa y pienso en las cosas malas que me pueden suceder y eso me preocupa pues no quiero bajar mis notas del colegio. Me preocupan muchas cosas, usualmente estoy preocupado por las tareas que me dejan en la escuela pues pienso que no podre terminarlas; de igual forma, mi hermano viene recibiendo hace varios años tratamiento en psiquiatría pues fue diagnosticado con Trastorno Obsesivo Compulsivo por lo que me preocupan sus reacciones ya que se pone agresivo sin motivo y además me da mucho miedo tener la misma enfermedad que él tiene. Siempre tengo miedo de que algo malo me vaya a pasar, me pongo ansioso por eso me muerdo las uñas y siempre estoy moviendo las manos y los pies”.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTAPaciente de sexo masculino, tez trigueña, contextura delgada, estatura promedio, aparenta la edad que refiere, cabello corto, lacio y negro; así mismo, se presenta con aseo y aliño personal adecuados, vestimenta acorde a la estación, ocasión, situación socioeconómica y género. Muestra conciencia lucida y atención sostenida; además se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona e hizo uso de lenguaje fluido y coherente con un tono de voz adecuado. Ingresa con marcha normal, toma una postura encorvada, denota facies de tristeza y preocupación; con movimientos de manos y pies. El curso de su pensamiento coherente sin embargo denota ideas catastróficas y pesimistas, del mismo modo, la memoria de corto y largo plazo se encuentran conservados; además, logra comprender de manera adecuada cada una de las instrucciones que se le dieron durante el proceso de evaluación por lo que muestra actitud colaboradora.

IV. ANALISIS DE RESULTADOS

En el área de personalidad el evaluado se caracteriza por presentar rasgos de tendencia a la introversión e inestabilidad, ya se muestra reservado y en las actividades que realiza evitando así llamar la atención de las demás personas; aunque le cuesta interactuar con otras personas no evita este tipo de circunstancias sino que si se ve en la necesidad de entablar relaciones lo hace. Asimismo, prefiere trabajar solo que en grupo pues considera que las cosas deben salir perfectas por lo que prefiere hacerlas de manera individual. Del mismo modo, presenta baja tolerancia a la frustración ya que cuando alguna situación no se da como lo había planeado se frustra mucho y se siente inseguro de sus capacidades.

En el área afectiva; se evidencia un nivel de depresión moderado que se hace evidente en la tristeza que manifiesta sentir constantemente que se expresa en los deseos de llorar constantemente pues extraña a su padre que está en el extranjero ; asimismo, denota sentirse inseguro de sus capacidades pues no considera que puede hacer las cosas bien y tiene mucho temor a equivocarse; por otro lado, además, constantemente se encuentra irritado y se frustra cuando no sale como lo tenía planeado y reacciona golpeando cosas como el teclado de la computadora o gritando. Del mismo modo, se evidencia una disminución de la energía pues a pesar de su buen rendimiento en el colegio manifiesta que no le dan ganas de hacer nada y tiene temor de bajar sus calificaciones por esta pérdida de interés por el estudio pues no logra concentrase por estar pensando en su padre y en situaciones futuras que lo preocupan; se han observado además alteraciones en el apetito pues al estar preocupado tiende a perder el apetito. Estas situaciones están repercutiendo de forma parcial en su desempeño social y personal. En el área emocional, se evidencia un nivel de ansiedad moderado pues se mantiene ansioso la mayor parte del tiempo, expectante a los acontecimientos del día; dice estar preocupado porque algo malo le ocurra; asimismo, se siente intranquilo en casi todo momento y en ocasiones estas situaciones le generan sensaciones de llanto; estos acontecimientos hacen que constantemente se sienta alterado y angustiado y se manifiesta en el movimientos de manos y pies y en ocasiones se muerde las uñas de las manos que en ocasiones es incontrolable ante alguna situación que le genera estrés. Del mismo modo, cuando se encuentra nervioso en situaciones como presentar un examen olvida todo lo que estudio; situaciones que están afectando de forma parcial su desempeño académico y personal

V. CONCLUSIONES• En el área de personalidad se

evidencian rasgos con tendencia a la introversión y la inestabilidad

• En el área afectiva presenta un nivel de depresión moderada

• En el área emocional se evidencia un nivel ansiedad moderada

VI. RECOMENDACIONES• Terapia Cognitivo Conductual

VII. DIAGNÓSTICO• Episodio Depresivo ModeradoVIII. PRONÓSTICO• Favorable

----------------------------------------------- Int. Ps. Iris Gabriela Barros Peña

ANALISIS FUNCIONAL

ESTIMULO ANTECEDENTE

CONDUCTA ESTIMULO CONSECUENTE

EXTERNO• Ver a su hermano tomar

medicamentos• Que a sus dos mascotas las

hayan envenenado• Cuando su papá lo llama por

teléfono• Ver cómo atropellan a su

perroINTERNO• Recordar la muerte de sus

mascotas• Recordar a su papá• Recordar que si hubiese

cuidado mejor a sus mascotas no hubiese pasado nada

COGNITIVO• “Soy culpable por la muerte

de mis mascotas”• “Nunca podré ser feliz”• “Tengo que cuidar a los

animales que tengo de mascota mejor que los demás”

• “Mi vida a veces no tiene sentido”

• “Nunca podré superar mis problemas”

• “Si les pasa algo a mis perros no podré soportarlo”

EMOCIONAL• Tristeza• Ansiedad

FISIOLÓGICO• Cefaleas• Tensión muscular• Sudoración palmar• Aceleración del ritmo cardiaco

CONDUCTUAL• Llanto • Tensión

EXTERNO• Mi familia no entiende lo que

me pasa• Mi mamá no quiere que me

den medicamentos• Ver a los perros que no tienen

dueño por las calles• Que mi papá no venga a

visitarnos

INTERNO• “Mi familiar jamás será como

espero”• “Si mis dos perros me

dejaron, mi papá también lo hizo”

• “No podre superarlo”

• Latencia: inmediata• Duración: durante el día• Frecuencia: casi todos los

días• Intensidad:

T: 9/10A: 8/10I: 5/10M: 4/10

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

Con respecto a la información recopilada en el proceso de evaluación, se evidencia que el paciente presenta dificultades en cuanto al área afectiva y emocional; pues se encuentran niveles de tristeza ya que presenta una visión negativa de sí mismo, las experiencias y de su futuro lo cual hace que tenga pensamientos pocos razonables y rígidos de generalización, lo que está ocasionando animo depresivo, irritabilidad, disminución de la energía y del placer, pensamientos de muerte y sentimientos de inutilidad; asimismo, se evidencia que en el área emocional se vienen presentando algunas dificultades debido a las constantes preocupaciones debido a su estado actual; dichas situaciones están repercutiendo en las áreas personal, académica y social. Por lo expuesto se cree conveniente iniciar con la terapia cognitivo conductual, lo cual permitirá que el evaluado identifique, cuestione y modifique los pensamientos irracionales lo cual le permitirá pensar de forma más adaptativa teniendo un manejo adecuado de las emociones y conductas. Además se buscara que el paciente aprenda a relajarse para que se controle sus niveles de ansiedad en situaciones de estrés.Dichos objetivos se lograran mediante técnicas de educación emocional con las técnicas reestructuración cognitiva de forma que logre un debate racional para modificar los pensamientos distorsionados, asimismo asignación actividades que generen mayor interés y por consiguiente mejoren su estado de ánimo; del mismo modo, la relajación muscular de Jacobson para que aprenda a controlar las situaciones que le generan ansiedad. Del mismo modo; para finalizar, se emplearan técnicas de solución de problemas y habilidades sociales que le permitan el afronte de problemáticas futuras.

I. JUSTIFICACIÓN

II. OBJETIVOS

2.1 Objetivos Generales• Disminuir los niveles de malestar en el área afectiva y emocional, a través

del debate de las distorsiones cognitivas modificándolas por otras mas objetivas y adaptativas, procurando también reducir los niveles de malestar emocional.

2.2 Objetivos Específicos • Explicar la problemática del paciente a través del modelo cognitivo

conductual• Conseguir que el paciente identifique la relación entre situación,

pensamiento, emoción y conducta mediante la técnica de columnas paralelas.

• Lograr la identificación y registro de los pensamientos automáticos.• Lograr la identificación de los tipos de pensamientos distorsionados • Realizar programación de actividades agradables.• Lograr el aprendizaje de las técnicas de respiración abdominal y relajación

progresiva de Jacobson. • Reforzar los niveles de autoestima.• Entrenamiento de habilidades sociales.• Entrenamiento en solución de problemas

III. METODOLOGIA

Se establecerá un contrato terapéutico entre la terapeuta y el paciente, en el cual ambos se comprometerán a tener una participación activa durante el proceso. De esta forma se espera por un lado la colaboración profesional por parte de la terapeuta explicando y llevando a cabo las diversas técnicas terapéuticas, y por el otro la participación comprometida del paciente en el desarrollo de las técnicas y en el cumplimiento de las tareas que se le dejen.El desarrollo de la terapia se llevara a cabo en aproximadamente 10 sesiones, las cuales constaran de 45 minutos, una vez por semana, en donde se aplicaran diversas técnicas cognitivo conductuales para lograr los objetivos acordados.

RESUMEN DE SESIONES

SESIÓN OBJETIVOS TÉCNICAS APLICADAS CONCLUSIONES

1 • Explicar a la paciente su problemática bajo el modelo Cognitivo - Conductual

• Informar a la madre sobre la importancia de la adherencia al tratamiento farmacológico

• Dialogo expositivo• Psicoeducación• Escucha activa

• Se lograron los objetivos planificados

2 • Explicar la relación entre pensamiento, emoción y conducta.

• Psicoeducacion• Columnas paralelas


3 • Explicar qué son los pensamientos automáticos.

• Identificar y modificar los pensamientos automáticos

• Retroalimentación• Psicoeducación• Restructuración


4 • Explicar qué son las creencias intermedias y centrales.

• Identificar las creencias intermedias y centrales.

• Retroalimentación• Psicoeducación• Diálogo socrático


5 • Enseñar el uso de las USA• Entrenar a la paciente en la respiración

abdominal

• Psicoeducación• Termómetro de las

emociones• Respiración abdominal



6 • Enseñar la diferencia entre tensión y relajación.

• Entrenar a la paciente en la relajación muscular progresiva de Jacobson (1er grupo)

• Dialogo expositivo• Psicoeducacion• Escucha activa


7 • Entrenar a la paciente en el 2do grupo muscular de la relajación.

• Psicoeducacion• Columnas paralelas


8 • Entrenar a la paciente en el 3er grupo muscular de la relajación.

• Retroalimentación• Psicoeducación• Reestruccturación


9 • Entrenar en el 4to grupo muscular de la relajación.

• Enseñar la relajación imaginal.

• Retroalimentación• Psicoeducación• Diálogo socrático


10 • Realizar una lista de actividades de dominio.

• Realizar una lista de actividades de agrado.

• Incorporar las actividades de agrado a su horario cotidiano.

• Psicoeducación• Termómetro de las

emociones• Respiración abdominal



11 • Enseñar qué es la autoestima y cuáles son sus componentes

• Psicoeducación• Escalera de la

autoestima


12 • Entrenar en la toma de decisiones

• Psicoeducación• Pasos para toma de

decisiones


13 • Entrenar a la paciente en la resolución de problemas

• Evaluación de salida

• Retroalimentación• Solución de

problemas


SESIONES DE SEGUIMIENTO

SESIÓN OBJETIVOS TÉCNICAS APLICADAS

CONCLUSIONES

1 • Retroalimentación de los resultados de la evaluación y el motivo de consulta.

• Prevención de recaídas

• Retroalimentación

• Rol playing


SESIÓN MODELO

SESIÓN 2

Objetivos de la sesión: Explicar al paciente la relación entre pensamiento – emoción – conductaTécnicas utilizadas: Dialogo expositivo Columnas paralelasDescripción de la sesión:Se inició dando la bienvenida a la presente sesión de psicoterapia, asimismo se le preguntó a la paciente sobre cómo se encuentra, realizándose el siguiente diálogo:T: Buenas tardes, Moisés. ¿Cómo estás?P: Buenas tardes, señorita. Estoy más o menos.T: ¿Por qué? ¿Ha pasado algo?P: Sí, veo que mi hermano sigue tomando medicamentos y pienso que me puede suceder lo mismo T: ¿Por qué piensa eso?P: Es que lo veo todos los días y siento que estoy pasando por esoT: Bueno, S hoy vamos a explicar la relación entre pensamiento-emoción-conducta porque justo acabas de mencionar algo muy importante: “Pienso que me puede suceder lo mismo”. Te voy a explicar la importancia de los pensamientos en esta situación, pero antes lo aplicaremos en un ejemplo, veámos:

Situación: término de una relación amorosa

PERSONA PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA

A“No puedo vivir sin él” “Sin él no

tengo nada” “Es el único hombre que me va a querer”

Tristeza (8/10)

Encerrarse en su cuarto

Aislarse

B“Luego puedo

conocer a alguien mejor” “No es el único hombre en

la tierra”

Tristeza (2/10) Sale con sus amigas

Seguidamente se pasó con el desarrollo de los objetivos buscando enfatizar la relación entre pensamiento – conducta – emoción con ejemplos de su problemática. Se realizó de la siguiente manera:

SITUACIÓN PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA

Mi hermano toma medicamentos

“Me sucederá lo mismo que él”

“ Por qué sufre así”Tristeza (9/10)

Me encierro en el cuarto a llorar

Luego se realizó la relación entre pensamiento-emoción-conducta con un pensamiento racional y flexible de la siguiente forma:

SITUACIÓN PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA

Mi hermano toma medicamentos

“No necesariamente me tiene que suceder lo mismo

que a mi hermano”“Soy diferente a él”

Tristeza (2/10) Realiza sus labores con normalidad

Conclusión:Se lograron los objetivos planificados.

____________________Gabriela Barros PeñaInterna II-Psicología

CONCLUSIONES FINALES Al finalizar las sesiones terapéuticas, la paciente logró:

• Un control adecuado en su sintomatología depresiva

• A nivel psicométrico en el área afectiva presentó en la

evaluación inicial depresión moderada, sin embargo, en la

evaluación final los resultados mostraron ausencia de

depresión. A nivel emocional se mostró en estado

ansiedad moderada y en rasgo ansiedad moderada; sin

embargo, en la evaluación final presenta ansiedad tanto

en estado como en rasgo a nivel bajo.

• Por todo ello se puede concluir que el proceso de

psicoterapia fue eficaz dado que se logro cumplir el

objetivo general.

GRACIAS

gabriela

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