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I N T E R N A T I O N A L M O N E T A R Y F U N DF O N D O M O N E T A R I O I N T E R N A C I O N A L

FINANZASyDESARROLLODiciembre de 2014

La lucha por lasalud mundial

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FINANZAS & DESARROLLOPUBLICACIN TRIMESTRAL DELFONDO MONETARIO INTERNACIONALDiciembre de 2014Volumen 51 Nmero 4

ARTCULOS DE FONDOLA LUCHA POR LA SALUD MUNDIAL6 El estado de la salud mundial

El mundo ha logrado grandes avances, pero anqueda mucho por hacerDavid E. Bloom

12 Hacia un enfoque localEn las economas emergentes y en desarrollo, elgasto pblico en salud est pasando de los gobiernoscentrales a los estados y ciudadesVictoria Fan y Amanda Glassman

16 Amenazas a la salud mundial en el siglo XXIHoy da el mundo es un lugar ms saludable, pero la humanidad continaenfrentando graves riesgosOlga Jonas, Ian Parry, Dan Chisholm y Nick Banatvala y Ramanan Laxminarayan

21 El costo del progresoLos precios de los nuevos medicamentos ponen en peligro la reforma sanitariade ColombiaAlejandro Gaviria

22 El gasto en saludNo es probable que dure la recientedesaceleracin en el aumento del gastopblico en salud en las economas avanzadasBenedict Clements, Sanjeev Gupta yBaoping Shang

26 Supervisin de la salud mundialNuevos agentes y nuevas prioridades estnocupando un campo que sola ocupar solo laOrganizacin Mundial de la SaludDevi Sridhar y Chelsea Clinton

30 El imperativo de la eficienciaEl gasto pblico en salud debe ser ms eficiente para evitar que se vacen lasarcas del EstadoDavid Coady, Maura Francese y Baoping Shang

33 La preparacin es esencialLos esfuerzos de Rwanda para impedir la propagacin del bola en el pasdestacan la necesidad de una estrategia multisectorialAgnes Binagwaho

34 Privado o pblicoEn muchos pases, la esencia del debateno debe ser la fuente de atencinprimaria de la salud, sino su calidadJorge Coarasa, Jishnu Das y Jeffrey Hammer

37 Salud fiscalLa decisin de usar impuestos parainducir comportamientos saludables tiene sus lmitesPatrick Petit, Mario Mansour y Philippe Wingender

38 Atencin a la innovacinExisten obstculos en el desarrollo de medicamentos para luchar contranuevas enfermedades

Carol A. Nacy

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FDHyun-Sung KhangNatalie Ramrez-Djumena

James L. Rowe, Jr.Simon Willson

Laura KodresPaolo MauroGian Maria Milesi-FerrettiPaul MillsInci Otker-RobeLaura PapiUma RamakrishnanAbdelhak SenhadjiJanet StotskyAlison StuartNatalia Tamirisa

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TAMBIN EN ESTE NMERO39 Comercio lento

Factores estructurales, no cclicos, explican enparte la ralentizacin del comercio mundialdesde la crisisCristina Constantinescu, Aaditya Mattoo yMichele Ruta

44 Un dragn entre las iguanasLa relacin econmica yfinanciera de China conAmrica Latina es cada vezms importante para la reginAnthony Elson

47 El aspecto positivo de los macrodatosEl anlisis de datos puede utilizarse para impulsarel crecimiento en los pases en desarrolloChristoper W. Surdak y Sara Agarwal

52 Compartir la riqueza

Los pases que gozan de ingresos extraordinariosderivados de sus recursos naturales deben serprudentes a la hora de distribuirlos directamentea su poblacinSanjeev Gupta, Alex Segura-Ubiergo y Enrique Flores

DEPARTAMENTOS2 Gente del mundo de la economa El que empareja

Maureen Burketraza una semblanza del ganadordel Premio Nbel Alvin E. Roth, que usa la teora

de juegos para mejorar la vida de las personas

42 Bajo la lupa A la gran ciudad

Dos tercios de la poblacinmundial vivir en zonasurbanas para 2050Natalie Ramrez-Djumena

50 Vuelta a lo esencialPrincipios tributariosCmo sacar provecho de un mal necesarioRuud De Mooij y Michael Keen

56 Crticas de libros How Adam Smith Can Change Your Life: An

Unexpected Guide to Human Nature andHappiness, Russ Roberts

he Social Life of Money, Nigel Dodd

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NO HAY tesoro ms preciado que la salud, escri-bi el filsofo estadounidense Ralph WaldoEmerson en 1860.

Las palabras de Emerson, que el economistade Harvard y experto en temas de salud, David E. Bloom, citaen el artculo central de este nmero, nos recuerdan que la salud

es el cimiento de la vida, de la comunidad, de la economa.La humanidad ha realizado grandes avances, creando vacu-

nas y tcnicas mdicas que nos permiten tener una vida msduradera y ms saludable. Otros logros como el acceso msamplio al agua potable y los servicios sanitarios nos han per-mitido vencer enfermedades y crear un entorno ms saludable.

Pero la historia no est marcada solo por el xito. Cuandoeste nmero iba a la imprenta, el mundo afrontaba el peor brotede la historia del virus del bola, un amargo recordatorio denuestra vulnerabilidad y del camino que nos falta por recorrer. Ysi bien no ocupan seguido los titulares, las grandes disparidadesen trminos de la salud evidenciadas, por ejemplo, por los38 aos de diferencia entre la esperanza de vida en Japn (83aos) y en Sierra Leona (45 aos) sacan a relucir cuestionesde equidad y la necesidad de avanzar en mltiples flancos.

En este nmero, destacados autores examinan la situacin interna-cional de la salud desde diversos ngulos, que van desde los sistemassanitarios propiamente dichos la amalgama de profesionales,prcticas, reglas e instituciones que atienden las necesidades de lapoblacin hasta las estructuras econmicas que los sustentan.

En su extenso artculo, Bloom pone de relieve la importanciade la salud para que una persona o un hogar puedan escapar a lasgarras de la pobreza. Varios artculos analizan el gasto sanitario:Victoria Fan y Amanda Glassman examinan su traslado de losgobiernos centrales a las provincias y las ciudades; y BenedictClements, Sanjeev Gupta y Baoping Shang intentan determinar sisu reciente disminucin en las economas avanzadas es permanente.

Presentamos varios informes desde el frente: los ministrosde salud de Colombia y Rwanda describen los principalesretos de su funcin, y el titular de una empresa farmacuticaanaliza los obstculos a la creacin de medicamentos contraenfermedades incipientes. Otra seccin especial aborda cuatrograndes riesgos para la salud en el siglo XXI.

Adems, Maureen Burke traza un perfil de Alvin Roth,galardonado con el Premio Nbel de 2012, y Bajo la lupa ofreceun panorama de nuestro mundo cada vez ms urbanizado.

.Jeffrey HaydenDirector Editorial

El tesoro ms preciado

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Maureen Burketraza unasemblanzadel ganadordel PremioNbel AlvinE. Roth, queusa la teorade juegospara mejorarla vida de laspersonas

ALVIN Roth recuerda su reaccinvisceral cuando lo llam Bob Berandel Programa Nacional de Asig-nacin de Residencias en 1995. El

Programa, una cmara compensadora queanualmente encuentra empleo para miles denuevos mdicos en Estados Unidos, buscabaa alguien para dirigir su rediseo.

Por qu yo?, recuerda Roth que pensansioso. En realidad saba por qu Beran lobuscaba. Roth haba escrito un libro sobre asig-naciones y estudiado las fallas de mercado queevitan que la oferta y la demanda funcionen

correctamente, por ejemplo, en el mercadolaboral mdico. Su investigacin sobre cmarascompensadoras y asignaciones ptimas, comoentre futuros cnyuges o mdicos y hospitales,le haba dado renombre en su rea.

Como terico no haba necesitado preocu-parse sobre los detalles del mecanismo paraasegurar una asignacin ptima. Bastaba conidentificar problemas en el proceso. Pero siaceptaba redisear el Programa, tendra queencontrar soluciones.

Este proyecto fue la primera aventura de

Roth en la prctica del diseo de mercado en

la vida real, por el que ganara el Premio Nbelde Economa con Lloyd Shapley en 2012.

Mdicos, sanen su mercadoRoth haba estudiado el mercado para mdicosnuevos. Saba que en la dcada de 1940, la com-petencia por los escasos estudiantes de medicinaoblig a los hospitales a ofrecer residencias aestudiantes cada vez ms temprano en sus estu-dios, hasta ms de un ao antes de graduarse.

El sistema, claramente inoperante, se revisunos aos despus cuando las facultades demedicina acordaron no divulgar informacin

sobre sus estudiantes hasta una cierta fecha,pero surgieron nuevos problemas. Los estu-diantes que estaban en lista de espera en suhospital preferido esperaban lo ms posibleantes de aceptar otras ofertas. Por eso las listasquedaban estticas hasta el final del perodode seleccin, cuando la decisin se tomaba a

veces a las apuradas. As que a menudo, cuandofinalmente se rechazaba la oferta, ya era dema-siado tarde para que el hospital hiciera ofertasa otros candidatos.

La asignacin de mdicos nuevos a los hos-

pitales era un proceso desordenado y tanto los

El queEMPAREJA

GENTE DEL MUNDO DE LA ECONOMA

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estudiantes como sus posibles empleadores estaban descontentos.Para alinear mejor las preferencias de estudiantes y hospitales,a comienzos de los aos cincuenta se cre el Programa, queusaba listas ordenadas segn las preferencias de ambas partes.

Pero surgieron nuevos problemas. La cantidad de mujeresestudiantes haba aumentado enormemente y muchas parejas

formadas en la facultad pedan residencias en la misma ciudad.El Programa no poda atender estos pedidos, as que muchosdejaron de usarlo, seal de la inoperancia del sistema.

Roth acept refinar y modernizar el programa y junto a ElliottPeranson elabor un procedimiento matemtico, o algoritmo,que an se usa para reunir a los mdicos nuevos y los emplea-dores. El algoritmo fue adoptado por ms de tres decenas decmaras compensadoras de diferentes mercados laborales.

Mercados de asignacinLos economistas tradicionalmente estudian mercados en quese hace coincidir la oferta y la demanda mediante el ajuste deprecios. Pero Roth es un terico de juegos y se especializa en

mercados de asignacin, en que los cambios de precio de pors no compensan el mercado. Los participantes no pueden soloelegir lo que quieran aunque puedan costearlo, tambin debenser elegidos, como en la admisin a la universidad o las citas.

Pionero de una nueva rama de la economa llamada diseode mercado, Roth usa herramientas matemticas de la teora de

juegos para reparar sistemas cuyo mecanismo de mercado hafallado. Los diseadores de mercados tienen una tarea clara enmercados sin precios, porque si el precio no tiene un papel deci-sivo, debe haber otro mecanismo de compensacin del mercado.Los economistas como Roth ayudan a disear estos mecanismos.

ratan de entender las reglas y procedimientos que hacen

que diferentes mercados funcionen bien o mal, explica Rothen un artculo de 2007 en Harvard Business Review. Su metaes conocer bien el funcionamiento y los requisitos de mercadosespecficos para repararlos cuando se rompen, o construirlosde cero cuando no existen.

Gran parte del trabajo de Roth se basa en la teora creada porShapley. En la entrega del Premio Nbel, la Academia Sueca loscit por la teora de asignaciones estables y el diseo prcticode mercados. En general se adjudica a Shapley la contribucinterica y a Roth la puesta en prctica de la teora.

El algoritmo de aceptacin diferida propuesto por Shapleyy David Gale en su artculo de 1962 College Admissions and theStability of Marriage, publicado en he American MathematicalMonthly es la base de este trabajo.

Este algoritmo estudia cmo emparejar a 10 mujeres y 10hombres sobre la base de sus preferencias individuales. Lasmujeres pueden proponer matrimonio a los hombres o loshombres a las mujeres. En el caso ms tradicional, el procesocomienza cuando cada hombre le propone matrimonio a lamujer que ms le gusta. Cada mujer analiza las propuestasque recibi (si las recibi), retiene la que considera mejor (sinaceptarla todava) y rechaza las otras.

Los hombres rechazados en la primera ronda hacen propues-tas entonces a su segunda opcin, y las mujeres nuevamenteretienen la oferta ms atractiva y rechazan las otras. Esto sigue

hasta que ningn hombre desea hacer ms propuestas. Cada

mujer acepta la propuesta que retuvo y no se necesitan msrepeticiones. Gale y Shapley probaron matemticamente queeste algoritmo siempre lleva a una asignacin estable en quelas parejas no se deshacen para formar nuevas parejas msconvenientes.

Roth us variaciones del algoritmo para asignar estudiantes

a escuelas, actuarios a jueces y ms. Los mercados ayudan a laspersonas a vivir mejor, afirma Roth simplemente. Debemosmejorarlos cuando podemos.

Nio problemticoAlvin Roth naci en 1951 en Queens, Nueva York. Sus padres,estadounidenses de primera generacin, enseaban dactilografay estenografa en la escuela secundaria pblica. Roth siemprefue un nio un poco problemtico, admite. Descontento, dejla escuela a los 16 aos.

En ese momento estaba inscrito en el Science Honors Programde la Universidad de Columbia, que dictaba clases de matemticay ciencias los sbados de maana a jvenes talentosos del rea

de Nueva York. Con ayuda de personas asociadas al programafue admitido en la licenciatura de ingeniera de Columbia sinel diploma de secundaria. Se gradu en tres aos y obtuvo unttulo en investigacin de operaciones.

Quin iba a decir que me gustara ir a clase y aprender?Pero no me gustaba la escuela secundaria, dice Roth. Noramos compatibles.

Roth pas a la Universidad de Stanford en 1971 y obtuvo undoctorado en investigacin de operaciones, que suele descri-birse como un abordaje cientfico para la gestin de sistemascomplejos. All, la clase del profesor invitado Michael Maschlerde la Universidad Hebrea de Jerusaln despert su inters por

la teora de juegos. ambin conoci a Bob Wilson, un tericode juegos y profesor de la Escuela de Negocios de Stanford quese convirti en un importante mentor.

La tesis de Roth resolvi un problema planteado 30 aosantes en el libro seminal del matemtico John von Neumanny el economista Oskar Morgenstern, heory of Games andEconomic Behavior, que inici la teora de juegos. Roth minimizaeste logro, diciendo que todo el tema result ser un callejn sinsalida. Pero esto no es necesariamente algo malo, agrega. El reaha logrado grandes avances explorando callejones sin salida.

Antes de irse de California para asumir como profesor en laUniversidad de Illinois en Champaign-Urbana, hizo una especiede peregrinaje para visitar a Shapley, entonces un terico de jue-

gos eminente en RAND Corporation, un centro de estudios enSanta Mnica. El joven Roth no conoca a Shapley, pero como elcampo era tan reducido en esa poca, buscar a sus lderes parecasensato. No era extrao pensar que si uno demostraba un nuevoteorema en la teora de juegos, deba ir a contrselo a Shapley.

Mientras tanto la disciplina creca. Poco despus de obtenermi doctorado en1974, pareca que la teora de juegos prospera-ra dentro de la investigacin de operaciones. Pero no fue as:termin siendo parte de la economa, dice Roth.

En Illinois, donde Roth fue nombrado profesor asistentede Economa y Administracin de Empresas a los 22 aos,comenz a hacer experimentos de teora de juegos con colegas

psiclogos, entre ellos J. Keith Murnighan.

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Murnighan, hoy profesor de la Escuela de Negocios Kelloggde la Universidad Northwestern, recuerda que Roth era brillante.Durante un tiempo le preocupaba no tener grandes ideasdespus de los 25 aos, por la tendencia de los matemticos aalcanzar su auge cuando son jvenes, dice Murnighan.

Despus de un tiempo, Roth descubri que las dos profe-

siones tenan visiones divergentes sobre la demostracin en ellaboratorio de las predicciones tericas del juego. Pero su intersen la economa experimental perdur y sigue considerando eltrabajo de laboratorio como una forma importante de verificarsupuestos sobre el comportamiento.

Para un terico de juegos, las reglas son datos. Una delas cosas que quiero saber sobre el mercado es, cules sonsus reglas y cules son las reglas ms nuevas?, explica Roth.Porque cuando uno observa a las personas creando reglas,sospecha que hay un comportamiento que estn tratando demoderar. Esto, a su vez, le abre al investigador una ventanaal mercado y le ofrece pistas sobre cul debera ser el diseoptimo del mismo, dice.

Intercambio de rionesEn 1982, Roth pas a la ctedra de Economa de la Universidad

de Pittsburgh, y su esposa Emilie, una psicloga cognitiva quehaba conocido en Illinois, comenz a trabajar en el Centrode Investigacin y Desarrollo de Westinghouse Corporationen Pittsburgh.

Sus 16 aos de estada en Pittsburgh coincidieron con doshechos notables. En 1985 se inaugur el Centro de rasplantesde la Universidad de Pittsburgh, uno de los mayores hospitalesde trasplantes del mundo, dirigido por homas Starzl (cuyonombre hoy lleva), conocido como el padre del trasplante derganos. Unos aos despus, el cirujano de Boston JosephMurray gan el Premio Nbel de Medicina por realizar conxito el primer trasplante de rin.

No sorprende que en esa poca el problema de encontrarriones trasplantables para los pacientes que los necesitabanatrajera la atencin de Roth.

Para comienzos del ao 2000, los hospitales haban comenzadoa hacer una cierta cantidad de intercambios de riones vivoscon dos pares de donantes-pacientes. En estos intercambios, elpaciente incompatible en cada uno de los dos pares era com-patible con el donante de otro par, lo que permita que cadapaciente recibiera un rin del donante designado de otro.

De todas formas, haba una escasez considerable de riones.En 2002, haba ms de 55.000 pacientes en lista de espera enEstados Unidos para recibir riones de donantes muertos. Unos3.400 pacientes murieron estando en la lista de espera y otros

900 se volvieron demasiado enfermos para afrontar el trasplante.

Roth entonces en Harvard escribi un artculo en 2004con Utku nver y ayfun Snmez en el que sostenan que elnmero de trasplantes poda aumentar sustancialmente sihubiera una cmara compensadora correctamente diseadaque usara una base de datos de pares de pacientes-donantesincompatibles. Su propuesta, publicada en el Quarterly Journal of

Economics, supona intercambios sin restriccin en la cantidad.Enviaron el artculo a varios cirujanos, pero solo uno respon-di: Frank Delmonico, entonces Director Mdico del Banco derganos de Nueva Inglaterra. Su trabajo con Delmonico tuvocomo resultado la creacin del Programa para el Intercambiode Riones de Nueva Inglaterra, que reuna a 14 centros detrasplante de rin de la regin.

A pesar del xito en la organizacin del intercambio de rio-nes, Roth not que las cirugas organizadas por el Programaaumentaban ms lentamente de lo esperado. rabaj con uncolega, Itai Ashlagi del Instituto de ecnologa de Massachusetts,para averiguar qu suceda, dice Roth. En la poblacin gene-ral de pacientes, haba ms pacientes fciles que difciles de

asignar. Pero cuando analizaron a los pacientes inscritos en elintercambio, vieron menos pares fciles y muchos ms paresdifciles de asignar de lo esperado.

Esto tena que ver con la teora de juegos, dice Roth. Cuandocomenzamos el intercambio tratbamos principalmente conpacientes y sus cirujanos, pero a medida que el intercambiode riones se volvi comn (aunque en pequea escala) enEstados Unidos, los actores principales cambiaron y pasarona ser los directores de los centros de trasplante.

Pero los directores de los centros tienen estrategias dife-rentes que los cirujanos, porque ven muchos ms pacientes ydonantes, explica Roth. [Los directores] comenzaron a retener

a los pares fciles de asignar y a asignarlos internamente enel hospital y nos presentaban solamente los pares difciles.Este problema se poda resolver, pero era polticamente com-plicado, dice Roth.

Pero es una de las cosas divertidas del diseo de mercado,observa Roth. No solamente el mercado no es exactamentecmo lo concebamos cuando escribimos el ensayo inicial, sinoque el hecho mismo de que haya un mercado lo hizo cambiar.

De forma creciente, dice Roth, los trasplantes de rin seorganizan a travs de cadenas no simultneas, largas cadenasde trasplantes consecutivos iniciados por un donante altruistadispuesto a donar un rin que no tiene un receptor especficoen mente.

La cadena comienza cuando este donante dona un rin a unpaciente cuyo donante es saludable pero inmunolgicamenteincompatible. El posible donante del primer receptor donaentonces un rin a un paciente de otro par incompatible, yas sigue hasta que la cadena finaliza, a veces cuando el ltimodonante dona un rin a un paciente de la lista de espera. Estascadenas, en las que participan hasta 60 personas, permitenllegar a muchos ms pacientes que los intercambios originales.

Posible venta de rganos?Por supuesto, algunos creen que la escasez de riones baja-ra mucho si estos rganos se pudieran comprar y vender

legalmente. El cuerpo humano puede funcionar bien con

Los mercados ayudan a las

personas a vivir mejor. Debemos

mejorarlos cuando podemos.

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un rin. Por ende, si se hace correctamente la donacin esun procedimiento de bajo riesgo que puede salvar vidas.As que la resistencia general a considerar mercados mone-tarios para los riones es algo que Roth est interesado enentender mejor.

Comprar y vender riones es ilegal en todas partes salvo

en Irn, donde no parece haber escasez de riones. Esto meparece un dato importante que ignoramos a nuestro propioriesgo, dice Roth.

Posiblemente, si explicramos bien cmo un mercado bienregulado podra beneficiar el intercambio voluntario y con-sensuado entre adultos, podramos avanzar en esa direccin,agrega. Pero cuando hay algo que es ilegal en casi todos lados,

hay que pensar que quizs haya algn obstculo, aunque todavano sepamos bien cul es.

Las diversas actitudes ante la venta de rganos y otras transac-ciones objetables transacciones que unos apoyan pero otrosquieren prohibir llevaron a Roth a estudiar este fenmenoen ms detalle (vase el recuadro).

Roth pas casi tanto tiempo en Cambridge como enPittsburgh, 14 aos, dividiendo su tiempo entre el Departamentode Economa y la Escuela de Negocios de Harvard.

En Harvard tena dos oficinas y cruzaba el ro Charles dosveces casi todos los das caminando desde la escuela de nego-cios a Economa, y de nuevo para volver a casa en bicicleta o enauto, escribe Roth en su autobiografa en nobelprize.org. Erauna caminata corta, pero muchas veces senta un gran cambiode perspectiva. Como diseador de mercado, me gustaba podertrabajar a ambos lados de lo que a veces pareca un ancho ro,entre la teora y la prctica y entre la abstraccin simple y eldesorden de los detalles.

En este perodo, adems de trabajar en el intercambio de

riones, ayud a redisear sistemas de eleccin para las escuelaspblicas de Nueva York y Boston, usando una modificacin delalgoritmo de aceptacin diferida. ambin ayud a reparar losmercados laborales de nuevos gastroenterlogos y doctores eneconoma, entre otros. Roth escribi sobre todos estos casos,revelando detalles sobre la mirada de formas que puedenadoptar los mercados.

Y lo hizo de una forma asombrosamente accesible.Al se destaca por tomar conceptos econmicos y explicarlos

en trminos simples, observa Parag Pathak del Instituto deecnologa de Massachusetts, que estudi diseo de mercadocon Roth en Harvard y despus trabaj con l en el rediseo

del sistema de eleccin de las escuelas de Nueva York. Podatraducir nuestras ideas y elaborar un texto comprensible queel Departamento de Educacin pudiera usar para explicar alpblico por qu estaba cambiando el sistema.

Es muy fcil perderse en el mundo de la ciencia, crearun mundo propio y apartarse de la realidad, dice AtilaAbdulkadiroglu, profesor de economa de la Universidad deDuke que tambin trabaj con Roth en la eleccin escolar. Alsiempre pregunta: A quin va a beneficiar esta investigacinfuera de la comunidad cientfica?.

En el verano de 2012, Roth volvi a Stanford despus de casi40 aos, pero esta vez al Departamento de Economa, comoprofesor de Economa de la ctedra Craig y Susan McCaw.

(Sigue siendo profesor emrito en Harvard).Unos meses despus, Roth recibi el Premio Nbel, que

consider un gran honor, pero que suscit una ola de mensajes,discursos y otros compromisos. Despus de un ao de viajarmucho, comenc a preocuparme de que estara eternamentecondenado a hablar del trabajo que haba hecho haca tiempo,y no sobre el trabajo que haca en ese momento, bromeaba.

El premio le ayud, empero, a resolver un asunto pendiente.Al saber sobre el Premio Nbel, su escuela secundaria,Martin Van Buren, le otorg un diploma, aunque honorario,en 2014. Maureen Burke es Asistente editorial de Finanzas & Desarrollo.

Transacciones objetables: Por qudebemos prestarles atencin?Hay transacciones que unos apoyan y otros quieren prohibir.

Roth escribe sobre ellas en su artculo de 2007 Repugnanceas a Constraint on Markets y cree que merecen un estudioms profundo.

Aunque haya proveedores dispuestos y demanda de ciertascosas, la aversin de otros puede restringir o impedir la tran-saccin, seala Roth. La prostitucin es un ejemplo de tran-saccin objetable; otro es la compraventa de marfil. Esto varaenormemente de una cultura a otra. La maternidad sustituta, osea el pago por tener el hijo de otra mujer, es legal en Californiapero no en muchas jurisdicciones.

Lo que se considera objetable tambin cambia con el tiempo.La servidumbre por contrato, por ejemplo, era una forma comnde pagar el pasaje a Amrica para los europeos. Hoy, la prctica

se considera inaceptable y es ilegal.Con el matrimonio entre personas del mismo sexo sucedi

lo contrario. Hasta hace poco estaba prohibido en todo EstadosUnidos, ahora es legal en ms de 30 estados y cada vez msaceptado. Es difcil detectar la externalidad negativa que haceque algunas personas objeten que otras personas se casen, diceRoth. Pero lo hacen.

Algunas transacciones son perfectamente aceptables comointercambio en especies pero se vuelven objetables cuandose suma el dinero a la ecuacin. Un caso es la compensacinmonetaria por la donacin de rganos. Hay tres argumentoscomunes en contra: que se tratara al cuerpo humano comoobjeto, que los pobres se sentiran obligados a vender sus rga-

nos y que estas transacciones llevaran a prcticas ms oscurascomo el uso de rganos como garanta de prstamos.

Por qu deberan los economistas estudiar las transaccionesobjetables? Roth seala la prohibicin de la iglesia de cobrarintereses en la Europa medieval, una objecin que aun existeen algunas culturas pero que hoy parece difcil de imaginar agran escala. No tendramos una economa capitalista si notuviramos un mercado para el capital, dice Roth.

As que la funcin de los economistas, dice, es averiguarqu es exactamente lo que las personas encuentran objetablede ciertas transacciones y tratar de disear y regular los mer-cados de modo de beneficiar a la sociedad sin los daospercibidos.

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EL BROTE de bola ha acaparado la atencin delas noticias en materia de salud mundial durantela mayor parte del segundo semestre de 2014. Elloes comprensible, dadas las horrorosas caractersti-cas de la enfermedad causada por dicho virus y supoder letal, la falta de una vacuna o cura, as como

la posibilidad de que el virus se transmita rpidamente y de formageneralizada ante una respuesta deficiente o lenta por parte de lossistemas de salud a nivel local, nacional o mundial, lo que podra

verse potenciado por un posible error humano.Por otra parte, el bola puede suponer una pesada carga econ-

mica para los pases afectados, as como causar pnico y propiciarinestabilidad poltica y social en regiones que de por s son inestables.

El virus del bola suscita comparaciones con otras enfermedadesinfecciosas mortales, tales como la peste bubnica, la viruela, lapoliomielitis, la gripe y el VIH.

Sin embargo, a pesar de los graves desafos a los que se ha vistoconfrontada la salud pblica en el pasado y las amenazas que

enfrenta en la actualidad, debe recordarse que la humanidad halogrado enormes avances en la prevencin y el tratamiento deenfermedades infecciosas. Estos avances se deben a un mejor accesoal agua potable y el saneamiento, al desarrollo y uso generalizadode vacunas seguras y eficaces, a los extraordinarios adelantos enel campo del diagnstico y tratamiento mdicos y a las mejorasregistradas en las esferas de la nutricin, la educacin y el ingreso.Los sistemas de salud ms eficaces son los que hacen hincapi en laprevencin de las enfermedades, procuran alcanzar una coberturauniversal y aplican medidas de vigilancia de manera competente afin de detectar amenazas concretas y potenciales a la salud pblica,mediante la promocin de mejores hbitos relacionados con la salud,la sancin de normas sanitarias ms estrictas y el ofrecimiento a los

trabajadores de la salud de oportunidades de capacitacin, empleo,motivacin y formacin.No cabe duda de que la salud constituye un aspecto crtico del

bienestar, y existen numerosas medidas que protegen y promuevenel bienestar de los seres humanos, tanto desde una perspectivaindividual como social. Las innovaciones tecnolgicas e institucio-nales son motivo de esperanza para lograr un mundo ms sano,prspero, equitativo y seguro. El gasto en salud es ms que un gastode consumo gravoso; por el contrario, constituye una inversin enproductividad, aumento del ingreso y reduccin de la pobreza.

Ms aos de vidaLa mejora registrada en la longevidad de la poblacin es un

indicador clave de los avances logrados en materia de salud.Durante los ltimos seis decenios, la esperanza de vida mundialse increment en ms de 23 aos y, segn la Divisin de Pobla-cin de las Naciones Unidas, se prev un aumento de casi otros7 aos para 2050 (grfico 1). En el grfico se estima la cantidadde aos que se prev que viviran los nios nacidos en un aodeterminado si se tomasen como base de clculo los ndices demortalidad por edades registrados en el ao de su nacimiento.El aumento de la esperanza de vida registrado entre 1950 y2010 refleja una fuerte cada en la mortalidad infantil (que seredujo a nivel mundial de 135 muertes por cada 1.000 niosnacidos vivos en 1950 a 37 en 2010) y una mayor longevidad

de los adultos. Durante la mayor parte de la historia humana,

Grfico 1

Vivir ms aos

La esperanza de vida aumenta en todo el mundo y se prevque seguir aumentando en los prximos decenios.(esperanza de vida, expresada en aos)

Fuente: Naciones Unidas, Perspectivas de la Poblacin Mundial(2013).Nota: La Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas clasifica como "regiones

ms desarrolladas" a Europa, Amrica del Norte, Australia/Nueva Zelandia y Japn;las "regiones menos desarrolladas" comprenden a frica, Asia (excepto Japn), AmricaLatina y el Caribe, Melanesia, Micronesia y Polinesia. Los datos de los aos posterioresa 2012 son proyecciones.

1950 60 70 80 90 2000 10 20 30 40 5030

40

50

60

70

80

90

MundoRegiones ms desarrolladasRegiones menos desarrolladas

David E. Bloom

El mundo ha logrado grandes avances, pero an quedamucho por hacer

El estado de la

salud mundial

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Finanzas & Desarrollodiciembre de 2014 7

mundial en 2012 fueron embarazos no planeados;de estos, 38% terminaron en nacimientos, lo cualrepresent un porcentaje desproporcionado de

las aproximadamente 300.000 muertes maternasestimadas como consecuencia de complicacionesdurante el embarazo y el parto.

Enfermedades no transmisiblesLas campaas que dieron lugar a la erradica-cin de la viruela y a la casi erradicacin de lapoliomielitis son generalmente consideradas

como las intervenciones de salud pblica de mayor xito enla historia. Pero las enseanzas que ofrecen estas medidas deerradicacin para luchar contra las enfermedades no transmi-sibles, que representan casi dos tercios de las estimaciones que

oscilan entre 53 y 56 millones de muertes mundiales al ao, noresultan del todo claras.Ello es as, puesto que la prevencin de la muerte no es el nico

problema que debe abordarse en lo que respecta a las enferme-dades no transmisibles, sino que tambin es importante llevarun estilo de vida saludable. Los aos de vida ajustados en fun-cin de la discapacidad (AVAD) reflejan los aos efectivamenteperdidos por discapacidad y muerte prematura. En el cuadro serepresenta la distribucin de muertes y de AVAD segn su causa,a nivel mundial, y desglosado por pases desarrollados y pasesen desarrollo. En forma desproporcionada, las enfermedadesinfecciosas provocan ms muertes en los pases en desarrollo,mientras que las enfermedades no transmisibles son relativamente

ms frecuentes en los pases desarrollados. Este contraste reflejaun fenmeno conocido como transicin epidemiolgica: algunospases en desarrollo, como Bangladesh y Ghana, se encuentrana mitad de camino en su transicin epidemiolgica, y se enfren-tan a una doble y pesada carga de enfermedades infecciosas yno transmisibles. Entre las no transmisibles, las enfermedadescardiovasculares y circulatorias son la principal causa de muerte,seguida por el cncer. Las mediciones de los AVAD indican que lasenfermedades mentales tambin contribuyen a las consecuenciasmundiales que traen aparejadas las enfermedades.

Se prev que las enfermedades no transmisibles representarnun porcentaje cada vez mayor de la carga total de las enfermedades,

tanto en virtud del envejecimiento de la poblacin como por los

la esperanza de vida oscil entre 25 y 30 aos, de modo quelos avances logrados recientemente y los que se prevn parael futuro se sitan entre los mayores logros de la humanidad.

No obstante, las repercusiones econmicas y fiscales de las mejoras

en la esperanza de vida, y sus implicancias para el bienestar, soninciertas. Los investigadores no ven claro si el retraso de la muertetambin trae consigo el retraso de la edad en la que la mente y el cuerpocomienzan a deteriorarse y a perder su independencia funcional.

Si bien vivir ms aos no siempre supone vivir mejor, los avancesen la esperanza de vida constituyen un indicador de lo que puedelograrse tanto en lo que respecta a las amenazas para la salud yaconocidas como a las de reciente aparicin, entre ellas, enfermedadesinfecciosas como el bola, la malaria, la tuberculosis, el VIH, la hepa-titis, la diarrea y el dengue, al igual que las enfermedades crnicas,tales como enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedadesrespiratorias, diabetes, afecciones neuropsiquitricas, trastornos delos rganos sensoriales y trastornos msculo-esquelticos.

En 2013, 6,3 millones de nios murieron antes de cumplir cincoaos. Esto representa una disminucin de la tasa de mortalidadinfantil de 90 muertes por cada 1.000 nios nacidos vivos en 1990 a46 muertes en 2013. Si bien es un importante avance, la mayora delas muertes registradas durante la primera infancia pueden evitarsesi se aplican los conocimientos y se adoptan medidas relativamenteasequibles, tales como la vacunacin, la rehidratacin oral, la mejorade la nutricin, el acceso a las medidas de anticoncepcin, la uti-lizacin de mosquiteros tratados con insecticida, la prestacin deservicios de atencin prenatal ms adecuados y la intervencinde asistentes de partera calificados. Los embarazos no deseadostambin inciden en la mortalidad materno-infantil. Se estima que

el 40% de los 213 millones de embarazos que se registraron a nivel

Las consecuencias de las enfermedades varan

Las enfermedades infecciosas son las ms letales en las economas en desarrollo, y

las enfermedades no transmisibles son ms frecuentes en las economas avanzadas.

(porcentaje)

Porcentaje de aos de vida ajustados

en funcin de la discapacidad Porcentaje de muertes

Mundial En desarrollo Avanzados Mundial En desarrollo Avanzados

Enfermedades no transmisiblesEnfermedades cardiovasculares y

circulatorias 11,9 10,2 21,3 29,6 25,1 43,4

Neoplasmas 7,6 6,2 15,3 15,1 12,3 23,7

Trastornos mentales y de

comportamiento 7,4 6,7 11,1 0,4 0,3 1

Trastornos musculo-esquelticos 6,7 5,7 12,3 0,3 0,3 0,4

Diabetes y enfermedades urogenitales,

endcrinas y de la sangre 4,9 4,7 5,8 5,2 5,2 5,1

Enfermedades respiratorias crnicas 4,8 4,8 4,5 7,2 7,9 5

Trastornos neurolgicos 3 2,7 4,4 2,4 1,9 4,1

Cirrosis del hgado 1,3 1,2 1,7 1,9 2 2

Enfermedades digestivas 1,3 1,3 1,5 2,1 2,1 2,2

Otras enfermedades no transmisibles 5,1 5,1 5,2 1,2 1,4 0,6

Enfermedades infecciosas

Diarrea, infecciones de las vasrespiratorias inferiores y otras

enfermedades infecciosas comunes 11,4 13 2,5 10 12 4VIH/SIDA y tuberculosis 5,3 6 1,7 5 6,3 1,1

Enfermedades tropicales descuidadas

y malaria 4,4 5,2 0,1 2,5 3,3 0,03

Otras 24,9 27,2 12,6 17,1 19,9 7,37

Fuente: Instituto de Medicin y Evaluacin Sanitaria, Carga Mundial de Morbilidad (2010).

Nota: En los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad se calculan los aos de vida perdidos por enfermedad,

discapacidad o muerte. La categora Otras incluye muertes por factores tales como lesiones, trastornos nutricionales y

complicaciones neonatales y de parto.

SALUD MUNDIAL

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efectos nocivos generados por el consumo de tabaco, el sedentarismo,la mala alimentacin y el consumo de alcohol.

En el mundo, existen 967 millones de fumadores adultos (18%de la poblacin adulta), registrndose anualmente casi 6 millones demuertes relacionadas con el tabaco. A pesar de que la tasa mundialde tabaquismo ha disminuido 10 puntos porcentuales desde 1980, elnmero de fumadores ha aumentado como consecuencia del creci-miento demogrfico. La enfermedad pulmonar obstructiva crnicaes la principal causa de enfermedad y mortandad relacionada conel consumo de tabaco, con un total anual estimado de 3 millonesde muertes y 77 millones de AVAD. El cncer de pulmn causa 1,5millones de muertes y 32 millones de AVAD. En general, el ndice defumadores entre las mujeres es mucho menor que entre los hombres,si bien la brecha de gnero se ha visto reducida en las ltimas dcadas.

Comportamiento sedentarioEl crecimiento del empleo en el sector de los servicios, en detrimentode la agricultura y la industria, se ha acentuado en los ltimosdecenios, seguido por un aumento de conductas sedentarias. Estecambio se ve potenciado por el incremento del porcentaje de lapoblacin mundial que vive en zonas urbanas, donde existen menosposibilidades de practicar actividades fsicas. En 1950, el 30% dela poblacin mundial viva en zonas urbanas, mientras que en laactualidad es el 54% (vase A la gran ciudad, en esta edicin deF&D). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim queen 2008 el 31% de los adultos de todo el mundo no realizaban unaactividad fsica adecuada.

Como la poblacin consume menor cantidad de frutas y verdu-ras y mayor cantidad de almidn refinado, azcar, sal y grasas nosaludables, aument el nmero de adultos (de 29% de la poblacinmundial en 1980 a 38% en 2013) y de nios (de 10% a 14% en elmismo perodo) que padecen de sobrepeso u obesidad, lo cualcontribuye a generar altos niveles de tensin arterial, de azcaren la sangre y de colesterol, as como a incrementar el nmero deenfermedades cardiovasculares, diabetes y ciertos tipos de cncer.

El consumo de alcohol est aumentando a escala mundial, espe-cialmente en China e India. Muchas poblaciones presentan altosndices de consumo excesivo de alcohol de forma espordica quecontribuyen al desarrollo de cirrosis heptica, enfermedades car-

dacas, cncer y lesiones. Aproximadamente el 6% de las muertes

que se producen a nivel mundial se deben al consumo de alcohol(un 7,6% entre los hombres y un 4% entre las mujeres).

Desigualdades preocupantesEn muchos aspectos, las caractersticas ms negativas del sistemade salud a nivel mundial son las enormes desigualdades que exis-ten entre los avances que hemos alcanzado y los fracasos. As,por ejemplo:

Existe una brecha de 38 aos entre el pas con el ndice deesperanza de vida ms alto (Japn con 83 aos) y el pas con elndice de esperanza de vida ms bajo (Sierra Leona con 45 aos).

En 14 pases se registra un ndice de esperanza de vida al nacerinferior a los 55 aos, mientras que 25 pases tienen un ndice deesperanza de vida superior a 80 aos.

En los dos ltimos decenios la esperanza de vida ha aumen-tado en todos los pases industrializados ricos, pero se redujo encinco pases africanos: Botswana, Lesotho, Sudfrica, Swazilandiay Zimbabwe, debido principalmente al VIH.

En 19 pases se registra una tasa de mortalidad infantil superiora 60 muertes por cada 1.000 nios nacidos vivos, mientras que en32 pases mueren menos de 4 nios por cada 1.000 nacidos vivos.

El 99% de las muertes infantiles se producen en pases deingreso bajo y mediano.

La tasa de mortalidad infantil en los pases de bajo ingresoes 12 veces superior que la registrada en los pases de alto ingreso.

A escala mundial, las mujeres pueden esperar vivir cuatroaos ms que los hombres, o ms. Pero esa diferencia es inferior ados aos en 24 pases, como consecuencia de una preferencia porlos hijos varones que se manifiesta en el maltrato de las nias, la

violencia en base al gnero y las desigualdades de gnero, como lasrestricciones que impiden el acceso de las mujeres a una nutriciny atencin de la salud adecuadas.

En 2012, 28 pases (en su mayora pertenecientes a fricasubsahariana, que representan aproximadamente el 13% de lapoblacin mundial) gastaron menos de US$50 per cpita en laatencin de la salud, mientras que 16 pases (10% de la poblacinmundial) gastaron ms de US$4.000 per cpita (grfico 2). Noruegafue el pas que ms gast, registrando US$9.055 per cpita, lo querepresenta cerca de 600 veces ms que los US$15 per cpita gastados

por Eritrea, en el otro extremo del espectro.

Grfico 2

Gastan poco, gastan mucho

El gasto en salud vara mucho en todo el mundo.

(nmero de pases en funcin del nivel de gasto)

Fuente: Banco Mundial, World Development Indicators (2014).

Nota: Los datos corresponden a 2012.

US$050 US$50150 US$150 US$500 US$1.000 US$4.000+ 500 1.000 4.000

Gasto per cpita en salud, en dlares

0

10

20

30

40

50

Grfico 3

Los ricos son ms sanos

Los habitantes de los pases con ingreso ms alto tienden a

vivir ms aos que los de los pases con ingreso ms bajo.

(esperanza de vida, en aos)

Fuente: Banco Mundial, World Development Indicators(2014).

Nota: Los datos corresponden a 2012.

PIB per cpita, en miles de dlares

US$0 US$20 US$40 US$60 US$80 US$100 US$12040

50

60

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80

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enfermedades como el bola, la chikungunya (una infeccin viraltransmitida por los mosquitos); el MRSA (Staphylococcus aureusresistente a meticilina) y otras infecciones resistentes a los antibi-

ticos, y amenazas no infecciosas como la obesidad, la depresin ylos problemas sanitarios de origen ambiental (vase Amenazas ala salud mundial en el siglo XXI, en esta edicin de F&D).

ambin es necesario ampliar las capacidades y el alcance de lossistemas de salud, adoptando nuevas pautas para llevar a cabo elseguimiento epidemiolgico y la movilizacin eficiente de mdicos,enfermeras, farmaclogos, trabajadores comunitarios de la saludy consejeros. Ser necesario coordinar los diferentes actores ypartes interesadas, a nivel local, nacional y mundial, para evitar laduplicacin de tareas y garantizar un intercambio productivo deinformacin, determinacin racional y fundada de prioridades yeficiencia tcnica y econmica. La coordinacin tambin permiteproteger la salud de los efectos colaterales derivados del progresoeconmico y la globalizacin como, por ejemplo, la movilidadtransfronteriza, el cambio climtico, la desertificacin, la sequa yla contaminacin de alimentos y medicamentos.

Estas actividades debern llevarse a cabo de una manera financie-ramente responsable, tarea cada vez ms difcil en la medida en quelas poblaciones crecen y envejecen ms all de los lmites de la edadlaboral tradicional, y que los sistemas de salud amplan su mbitode actuacin y sus servicios. Los problemas fiscales que aquejana muchos pases harn que les sea difcil a los gobiernos destinarrecursos adicionales a la salud (vase El imperativo de la eficiencia,en esta edicin deF&D).

En materia de estrategias de salud, una sola estrategia no puede

ser aplicable en todos los casos, dado que las estructuras sociales,

las costumbres, los sistemas polticos, las capacidades econmicasy los legados histricos difieren ampliamente de un pas a otro. Lasnormas para acceder a la certificacin mdica, e incluso la filosofa

y las caractersticas de la prctica mdica (por ejemplo, medicinatradicional, homeoptica, hinduista ayurvdica y china tradicional)tambin varan en los distintos contextos.

Entre otras cuestiones que merecen consideracin cabe citar ladescentralizacin de los sistemas nacionales de salud (vase Hacia unenfoque local, en esta edicin de F&D), la aplicacin de los modelosde pago por resultados y la promocin de la salud y el bienestar dela poblacin actual y futura a travs de planes de transferencia decontingentes en efectivo, que recompensan a los hogares indigentespor tomar medidas especficas, tales como la vacunacin de los nios(o que estos continen concurriendo a la escuela).

El gobierno tiene una funcin natural que cumplir a travs dela aplicacin de medidas que contribuyan de manera eficiente a

alcanzar niveles socialmente deseables de atencin de la salud.En los mercados no regulados ser difcil lograrlo debido, entreotras razones, a los efectos colaterales relacionados con las enfer-medades infecciosas y al comportamiento a veces oportunistade los prestadores privados de servicios de salud, que utilizan suinformacin y posicin de privilegio para explotar a los consu-midores, aconsejndoles contratar prcticas o procedimientosinnecesarios y costosos.

Cmo organizar un sistema de atencin de la salud constituye unacuestin de vital importancia. Determinar si los sistemas de atencinde la salud deben organizarse ms eficiente y pragmticamenteen forma vertical, como un conjunto de programas especficos

para cada enfermedad y trastorno, o de forma horizontal, como

El brote de fiebre del bolaLos cientficos identificaron el virus del bola en 1976, luego de losbrotes registrados en la Repblica Democrtica del Congo (cercadel ro bola) y en Sudn.

Los brotes actuales en Guinea, Liberia y Sierra Leona se relacionancon la especie Zaire de la enfermedad del virus del bola, la cual secree que es la ms letal de las cinco variedades conocidas. La epide-mia actual es la peor registrada en la historia, quiz por un amplio

margen, teniendo en cuenta que la notificacin de los casos de bolaes deficiente debido al miedo, el estigma y la escasa vigilancia porparte de los sistemas de salud pblica.

Es muy probable que el virus se haya contagiado a los humanosa travs del contacto con la sangre u otros fluidos de un animalinfectado. Una vez que una persona infectada muestra sntomas (loque suele tardar entre varios das y varias semanas), el virus puedetransmitirse a otras personas a travs del contacto con fluidos cor-porales que penetran en las membranas mucosas o en las heridasde la piel, incluso despus de la muerte, si, por ejemplo, las personasno toman las debidas precauciones al preparar un cuerpo para unfuneral. En los sistemas de salud que padecen graves carencias depersonal o de insumos, o que son deficientes, la tasa de mortandad

del bola oscila entre 40% y 80%. Por otra parte, la enfermedad seextiende a los trabajadores de la salud, y al disminuir el nmerode estos, aumenta la tasa de morbilidad y de mortalidad por otrasenfermedades y afecciones.

Se prev que los brotes causarn miles de millones de dlares enprdidas, tanto a raz del costo que presupone el tratamiento de laenfermedad en s, como por el miedo al contagio, que aumenta elausentismo de los empleados y causa trastornos en muchas activi-

dades econmicas. El miedo al contagio tambin incita a la gente ahuir de las zonas infectadas, lo cual puede favorecer la transmisindel virus y dificulta el seguimiento de las personas que han estadoen contacto con la persona infectada.

Los mdicos tratan el bola fundamentalmente con medicamentospara contrarrestar los sntomas y mediante la reposicin de los lquidosperdidos. Los medicamentos experimentales que combaten el virus

se encuentran actualmente en una etapa de prueba, junto con eluso de suero de la sangre de personas que han sobrevivido al bola.

Se han estado desarrollando vacunas que ofrecen buenas perspec-tivas, si bien an no se han probado en seres humanos. Es probableque su distribucin resulte todo un desafo en aquellos lugares conmala infraestructura y en los que la demanda supere ampliamente laoferta. ambin es motivo de preocupacin la posibilidad de que el

virus pueda mutar.Adems de Guinea, Liberia y Sierra Leona, se han registrado

casos sospechosos y confirmados en Nigeria y Senegal, aunqueen ambos pases se han controlado rpidamente los brotes y se losha declarado zonas libres de transmisin del virus del bola. Almomento de escribir este ensayo, se han detectado casos puntuales

en Espaa, Estados Unidos y Mal. Adems de fomentar la toma deconciencia de las prcticas que ponen a las personas en riesgo deinfeccin por el virus del bola, y de promover prcticas de preven-cin de la infeccin, entre las medidas adoptadas por los serviciosde salud pblica respecto del bola se incluye la cuarentena de loscasos sospechosos y la identificacin, localizacin y seguimientode la salud de las personas que han estado en contacto con esospacientes en cuarentena.

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un sistema nico destinado a ocuparse de todas las enfermedadesy trastornos, es objeto de un eterno debate entre investigadores yresponsables de formular polticas en materia de salud. Aun cuandolos programas verticales han logrado los xitos ms notables enel mbito de la salud pblica y son relativamente ms aptos a sersometidos a una evaluacin rigurosa, en los ltimos aos se ha

producido un cambio de intervenciones verticales a intervencioneshorizontales (como tambin a intervenciones diagonales, en lasque se utilizan iniciativas correspondientes a una enfermedadespecfica para generar avances en todo el sistema). Este cambiose ha producido, en parte, debido a la preocupacin de que el xitode los programas verticales a menudo se obtenga a costa del desvode recursos humanos y financieros indispensables en otras partesdel sector de la salud. El cambio tambin hace notar que los siste-mas de salud organizados en forma vertical duplican de maneraineficiente la infraestructura y los mecanismos de prestacin deservicios de salud. Asimismo, muchos profesionales estiman quelos programas horizontales conllevan mejores perspectivas deevolucin a medida que vayan surgiendo nuevas amenazas para la

salud y que tengan una mayor capacidad para influir en el entornosocial, por ejemplo, promoviendo estilos de vida saludables y laadhesin a regmenes teraputicos con medicamentos.

La funcin del sector privadoLa empresa privada tambin es importante para el mejoramiento dela salud y tal vez podra asumir una funcin ms amplia. Entre susfortalezas se pueden citar los canales de comunicacin y distribucineficaces; la capacidad de innovacin, ejecucin y rpida expansin,y el cumplimiento de principios comerciales que promueven la sos-tenibilidad financiera. El gasto privado en salud (ms de US$2.900billones a nivel mundial en 2012, de los cuales el 44% correspondi

al gasto directo de los hogares) reviste importancia especialmente enlos pases de ingreso bajo y mediano (vase Privado o pblico, enesta edicin de F&D). A pesar de las ventajas que brinda un sectorprivado slido, los gobiernos deben tomar parte en actividades esen-ciales, incluido el suministro de una red de seguridad para aquellos aquienes los proveedores privados no le brindan un servicio adecuadoy el control y regulacin de los mercados de salud a fin de prevenirirregularidades. Las asociaciones pblico-privadas que renen agobiernos, organismos multinacionales y entidades privadas sonespecialmente ventajosas cuando logran una divisin de tareas eficazentre los diversos sectores.

Las caractersticas de las actividades de prevencin, deteccintemprana, tratamiento y cuidado de las enfermedades, as como

el establecimiento de un equilibrio entre tales medidas, siempreconstituir un factor de vital importancia. La prevencin de enfer-medades ocupar un lugar destacado en el futuro, probablementea travs de programas ampliados de vacunacin, el establecimientode espacios libres de humo, la prohibicin de realizar publicidad deproductos que contengan tabaco, la imposicin de impuestos sobreel tabaco y un mayor nfasis en la salud de los nios dentro del teroy durante la primera infancia. La deteccin temprana es de crucialimportancia, ya que el tratamiento de las enfermedades detectadas atiempo es habitualmente ms sencillo y menos costoso. El tratamientodebe tomar en consideracin la interaccin de las condiciones y losmedicamentos y cambiar el objetivo de curar la enfermedad por

el de lograr una determinada calidad de vida. Asimismo, el Estado

quiz deba asumir mayores obligaciones de atencin a largo plazo,toda vez que la disminucin de la fecundidad y el aumento de laparticipacin de las mujeres en el trabajo remunerado reduzcanel nmero de miembros de la familia que pueden proporcionarcuidado fsico y compaa a las personas mayores. La inversinen salud podra ofrecer una atractiva rentabilidad y propiciar la

solvencia fiscal, en particular si reduce el costo de la atencin dela salud, centrndose en la prevencin y deteccin temprana deenfermedades, y propiciando que la poblacin trabaje ms aos yde una manera ms productiva.

La gobernanza de la salud mundial debe consolidarse con el finde promover la transparencia, la responsabilidad, la eficiencia y unaparticipacin mayor, ms activa y coordinada para as abordar elcomplejo entramado de problemas y soluciones en el mbito de lasalud en el plano nacional (vase Supervisin de la salud mundial,en esta edicin de F&D). La OMS ha sido durante mucho tiempola piedra angular de la gobernanza de la salud a nivel mundial. Noobstante, en los ltimos aos han surgido versiones renovadas yatractivas de alianzas mundiales, tales como el Convenio Marco de

la Organizacin Mundial de la Salud para el Control del abaco,GAVI, la Vaccine Alliance(para mejorar el acceso a la vacunacinen los pases pobres) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA,la uberculosis y la Malaria. Sin embargo, tambin se necesitannuevos mecanismos que propicien un sistema de seguimiento yrespuesta a la enfermedad ms oportuno y eficaz, el intercambiointernacional de datos y normas de propiedad intelectual que garan-ticen al sector privado, sobre todo a las empresas farmacuticas,los incentivos financieros adecuados para llevar a cabo las tareasde investigacin y desarrollo, manteniendo la flexibilidad paraatender las necesidades de salud urgentes de los pobres.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), establecidos por

las Naciones Unidas en 2000, son un excelente emblema de la buenagobernanza de la salud a nivel mundial. Aunque no son legalmentevinculantes, los ODM tienen un alto grado de legitimidad dadoque fueron ratificados por 189 miembros de las Naciones Unidas.Aunque es imposible determinar con precisin la contribucin delos ODM a las mejoras en la salud a nivel mundial, parecen haberacaparado efectivamente la atencin de la comunidad internacionalpara el desarrollo en materia de salud y generado un aumento delgasto en salud, especialmente en los pases de bajo ingreso. LosODM tambin ponen de relieve la necesidad de realizar un mayoresfuerzo para combatir el hambre, la mortalidad y la desnutricincrnica infantil, as como la mortalidad materna.

Seguramente la salud seguir siendo una cuestin de especial

importancia en la agenda para el desarrollo posterior a 2015,aunque la ndole, el enfoque y los indicadores concretos delos nuevos objetivos an no son claros. Resultar de especialinters constatar el lugar que ocuparn las enfermedades notransmisibles; el nfasis en los procedimientos, datos y factoresde riesgo ms que en los resultados en materia de salud, y otraslecciones que la comunidad internacional pueda extraer a partirde la propagacin de enfermedades como el bola, y que puedanaplicarse en el proceso de formulacin de un nuevo conjunto deobjetivos para la salud a nivel mundial. David E. Bloom es Profesor de Demografa y Economa de la

Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard.

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NADA es seguro, excepto la muertey los impuestos, o as reza el dicho.

Los economistas podran aadiruna tercera certeza: el crecimiento

del gasto en salud. A medida que los pases

crecen econmicamente, dos importantes ten-dencias convergen como parte de una transicinen el financiamiento de la salud: el gasto en saludpor persona aumenta y el gasto de bolsillo enservicios de salud disminuye (grfico 1).

Pero si el aumento del gasto total en salud pareceinevitable, la reduccin de los pagos por atencinsanitaria que empobrecen a la poblacin no lo es.A pesar de la cada del gasto de bolsillo promedio,an muchos hogares quedan devastados por las

facturas mdicas, especialmente en los pases debajo ingreso. Segn indican estudios sobre el tema,se requiere una mayor movilizacin gubernamen-tal o pblica de recursos para la salud y polticasque mejoren la eficiencia de los fondos pblicosdestinados a los sistemas sanitarios para que elgasto de bolsillo siga disminuyendo.

Sin embargo, gran parte del gasto pblico ensalud no se hace a nivel nacional, especialmente enlos grandes pases federales que tienen entidadesregionales autnomas, como estados y provincias(grfico 2). Muchas decisiones difciles acerca dela forma de asignar fondos para la salud pblica

de manera eficiente y eficaz no son adoptadasen la capital sino en los gobiernos regionales ylocales, algo que no es nuevo en las economasavanzadas. A medida que aumentan los ingresosen las economas de mercados emergentes y endesarrollo y estas continan democratizndose,descentralizndose y urbanizndose, el gasto de losgobiernos subnacionales previsiblemente seguircreciendo. En Brasil, por ejemplo, el gasto subna-cional en salud aument de 25% a 55% del gastototal en salud pblica entre 1980 y 2009 (grfico 3).

No obstante, la eficacia del gasto de los gobier-

nos regionales y locales para mejorar los resul-

Grfico 1

Ms alto y ms lejos

El gasto en salud crece de forma constante en todo el mundo, pero los pacientes

pagan de su bolsillo una proporcin decreciente de esos gastos.

(gastos anuales en salud per cpita, (gastos de bolsillo, porcentaje del(dlares) total de gastos anuales en salud)

Fuente: Fan y Savedoff (2014).

Nota: Los datos corresponden al promedio de 126 economas avanzadas, de mercados emergentes y en desarrollo.

GBS/GTS = gastos de bolsillo como porcentaje de los gastos totales.

1995 97 99 2001 03 05 07 0932

33

34

35

36

37

0

200

400

600

800

1.000

GBS/GTS (escala derecha)

Gasto total en salud (GTS,

escala izquierda)

Gasto pblico en salud (escala izquierda)

Gasto de bolsillo en salud (GBS, escala izquierda)

Victoria Fan y Amanda Glassman

En las economasemergentes yen desarrollo, elgasto pblicoen salud estpasando delos gobiernoscentrales alos estados y

ciudadesVisita a un hospital construido por la organizacin Partners in Health para el Ministerio de Salud de Rwanda, en Butaro, Burera, Rwanda.

LOCALHacia un enfoque

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tados sanitarios y reducir el empobrecimiento que generan losgastos mdicos es muy inconstante. Adems, en muchos casos,los sistemas de salud pblica orientados a proteger el bienestarmediante programas de prevencin tales como la vacunacin yla vigilancia y control de epidemias, como el reciente brote del

virus del bola pasan a un segundo plano frente a funciones

mdicas de mayor visibilidad y prestigio que tratan enfermeda-des, a menudo en hospitales, con tecnologas costosas y escasosbeneficios para la salud general.

Estas tendencias justifican analizar el gasto subnacional ensalud, incluidas las reformas sanitarias exitosas emprendidas anivel local en las economas de mercados emergentes y en desa-rrollo, y los esfuerzos de los gobiernos centrales para fomentarla innovacin y el desempeo en el mbito local.

Medidas a nivel localMuchas entidades subnacionales han adelantado reformas exitosasen materia de salud, atencin sanitaria y bienestar, aun cuando lasreformas nacionales fracasaron. Dichas reformas incluyen cambios

en los mecanismos de financiamiento y pago, medidas organizativasy regulatorias e intentos de modificar las conductas individuales,al estimular el ejercicio fsico o desalentar el hbito de fumar.

Algunos de estos cambios han tenido lugar en economas avan-zadas. En Estados Unidos, por ejemplo, el Estado de Massachusettsampli la cobertura del seguro de salud en 2006, al exigir a quienescarecan de seguro mdico que contrataran plizas privadas para assubsidiar tales compras en el caso de los pobres. El experimento seconvirti en el modelo para una amplia y controvertida expansinnacional del seguro de salud que entr en vigor en 2014.

Pero muchos cambios tambin estn ocurriendo en economasde mercados emergentes y en desarrollo:

China: Shanghi, la principal ciudad comercial del pas, empren-di una reforma multidimensional de la atencin sanitaria parareducir los gastos de bolsillo y mejorar la salud a un menor costo(Cheng, 2013). Por ejemplo, las clnicas comunitarias ofrecan alos residentes 1.000 medicamentos esenciales, incluso antes de queChina iniciara una reforma sanitaria nacional en 2009, que puso307 medicamentos esenciales a disposicin de todo habitante del

pas. La ciudad quiz tenga el sistema informtico de salud msavanzado e integrado de China, que permite a todos los hospi-tales y mdicos acceder a la historia clnica de los pacientes y alos reguladores hacer un seguimiento del comportamiento de losmdicos, controlar los costos y, en definitiva, mejorar los resultadossanitarios. La ciudad est tambin a la vanguardia en el desarrollo

de un sistema integrado de prestaciones que abarca la atencinprimaria, secundaria y terciaria. Las dems provincias de Chinaestn observando muy de cerca las medidas que toma Shanghi.

Colombia: En Medelln, la segunda ciudad ms grande deeste pas sudamericano, el gobierno puso en marcha una redunificada de provisin de servicios de salud con el fin de reducirla disparidad en calidad de atencin sanitaria en toda la ciudad(Guerrero et al., 2014).

Pakistn: En la provincia de Punjab, el gobierno estableciun modelo de asignacin de recursos basado en resultados,destinado a vincular claramente el financiamiento de un distritocon sus necesidades sanitarias. Conforme al modelo, cada unode los distritos de Punjab recibe automticamente el 70% de su

asignacin bsica. Para reclamar el 30% restante el distrito debemejorar su desempeo en funcin de indicadores definidos, talescomo la proporcin de bebs que nacen en un establecimientode salud o con intervencin de asistentes obsttricos capacitadosy la proporcin de nios totalmente inmunizados entre los 18y los 30 meses. Este enfoque otorga a los distritos de Punjab unclaro incentivo para mejorar los resultados sanitarios.

Brasil: La ciudad de So Paulo aplica el programa Agita SoPaulo, que promueve un estilo de vida activo mediante su mensajede que 30 minutos de actividad fsica por da es un objetivo desalud alcanzable y placentero. So Paulo tambin organiza megae-

ventos para alentar a las personas a modificar sus conductas y

mejorar el bienestar general de la poblacin. Las campaas fueronreplicadas por muchas otras ciudades brasileas (OPS, 2011).

El impulso desde arribaAun cuando el gasto y la innovacin recaigan sobre los gobiernosregionales, los gobiernos nacionales cumplen un papel crucial encuanto a supervisar y dirigir a las entidades subnacionales y movilizar

Grfico 3

Las regiones en alza

En Brasil, el gasto en salud de los estados y municipios

se elev desde cerca de 25% del gasto total en salud en

1980 a 55% en 2009.(erogaciones del gobierno para la salud pblica, porcentaje del total)

Fuente: Langevin (2012).

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Gobierno nacional

Gobiernos estatales

Gobiernos municipales

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Gasto local

En muchas economas de mercados emergentes y en

desarrollo, el gasto en salud de los gobiernos regionales y

locales supera el gasto del gobierno central.(proporcin del gasto total en salud a nivel subnacional, porcentaje)

Fuente: Clculos de las autoras.

Nota: El ao al cual corresponden los datos vara segn el pas y se indica entre parntesis.

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SALUD MUNDIAL

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transferencias de fondos desde el gobierno central para respaldarsus actividades sanitarias. Los gobiernos centrales pueden decidircmo transferir fondos a los gobiernos regionales o pagar a losprestadores de servicios de salud para estimular un mejor desem-peo en los Estados o en niveles ms bajos, como los municipios.

En Rwanda, por ejemplo, el gobierno nacional comenz a

pagar incentivos a los prestadores subnacionales pblicos o deorganizaciones religiosas sin fines de lucro, entre otros. Los pagosestaban condicionados al logro de mejoras en la cantidad deservicios y la calidad del cuidado brindado a pacientes con VIH/SIDA y de la atencin materno-infantil. Los pagos se aprobabanen funcin de auditoras independientes y representativas delos informes de desempeo. Como resultado del programa, lanutricin infantil mejor significativamente y la prestacin deservicios de salud aument un 20% (Gertler y Vermeersch, 2013).

En Argentina, el gobierno federal utiliza incentivos para inducira las provincias a mejorar los resultados de los nacimientos. Losincentivos se basan en la inscripcin de familias sin coberturan deseguro en el programa Plan Nacer, la reduccin de la mortalidad

de los recin nacidos y la prestacin de un cuidado prenatal decalidad. El programa reembolsa a las provincias US$5 mensualespor cada persona afiliada y otros US$3 al mes por alcanzar metastales como la mejora del peso al nacer y la cobertura de vacunacin.Es decir, 60% de la recompensa se basa en el nmero de personasinscritas en el programa y 40% en la ampliacin de la coberturan ylos resultados sanitarios. Se logr as reducir en un 22% la mortalidadneonatal entre 2004 y 2008 (Gertler, Giovagnoli y Martnez, 2014).

En el marco del programa nacional de seguro de salud para lospobres, Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY), India estableciincentivos para que los Estados de ese pas se adhirieran a la inicia-tiva. En cada Estado, las compaas de seguro privadas compiten

anualmente, distrito por distrito. Un organismo designado encada estado elige la prima ms competitiva y de mejor valor paracada distrito. Luego, por cada persona inscrita, los Estados pagan25% de la prima y el gobierno central sufraga el resto. No existenpagos por resultados. Los aseguradores a nivel distrital son moti-

vados a afiliar tantas personas como deseen para maximizar losingresos. El programa, que comenz en 2007, cubre hoy a ms de100 millones de personas con un paquete relativamente generosode hospitalizacin. Los primeros resultados indican que menospersonas han quedado empobrecidas por los pagos directos debolsillo en salud (La Forgia y Nagpal, 2012). El programa RSBYes relativamente econmico y representa solo una fraccin delgasto pblico total que India destina a la salud.

El intrincado problema de la capacidadA pesar de la promesa de la descentralizacin, sin embargo, traspasarlas funciones del gobierno y sus responsabilidades de gasto al nivelsubnacional plantea graves desafos. Aun cuando los gobiernosregionales cuenten con un gran poder de decisin, quizs el Estadoo la provincia tengan dificultades para seguir adelante con el pro-grama debido a su escasa capacidad administrativa o la falta derendicin de cuentas, o, como suele suceder, ambas cosas a la vez.

En Mxico, por ejemplo, donde la mayor parte del gasto ensalud tiene lugar a nivel regional o local, el gobierno federaltrat de medir el desempeo de los estados frente a parmetros

relativos a intervenciones sanitarias tales como la deteccin y el

tratamiento temprano del cncer de mama (Lozano et al.,2006).Sin embargo, algunos Estados dejaron de presentar informaciny el gobierno federal no public ms los resultados despus desolo una ronda de evaluaciones comparativas.

En muchos casos, el aumento de las responsabilidades y el gasto anivel subnacional trae aparejadas grandes diferencias en los niveles

de atencin, equidad y resultados entre las regiones ms ricas yms pobres de un pas. ales brechas obedecen a diversas razones:diferencias en las caractersticas de la poblacin, tales como edad,nivel de ingreso, estado de salud general, riesgos y conductas; unabase diferente de ingresos pblicos, y prioridades de inversin local.Estas brechas tambin se observan en las economas avanzadas.En el Reino Unido, el informe NHS Atlas of Variation de 2011del Servicio Nacional de Salud revel grandes diferencias en losservicios de salud segn el lugar en que vive la gente.

En India, los Estados de desempeo menor y de mayor pobrezadel cinturn centro-norte, como Bihar y Uttar Pradesh, carecen decapacidad administrativa y tienen dificultades para gastar en saludlos fondos que a tal efecto les asigna el gobierno central, oscilando esa

capacidad de gasto entre 42% (Uttar Pradesh) y 89% (Maharashtra).Las diferencias en la prestacin regional de servicios de salud

resultantes de la diversidad de recursos y prioridades indicanque, no habiendo polticas que garanticen la portabilidad de losbeneficios sanitarios desde un Estado o provincia a otros, las familiasque se mudan dentro de un pas pueden quedar sin cobertura desalud. En China, el acceso de las personas a la atencin sanitaria estligado a la regin en la cual est registrado su hogar (Roberts, 2012).

En algunos casos, las funciones que deberan ser desempeadasa nivel nacional han sido delegadas a organismos regionales, conefectos perjudiciales. Es ms lgico, por ejemplo, que los impuestosdestinados a mejorar la salud, tales como los que gravan el tabaco o

el alcohol, la vigilancia epidemiolgica y la respuesta de emergen-cia y mancomunacin de riesgos en caso de enfermedades rarasy costosas, correspondan al mbito nacional. Un nico caso deuna enfermedad rara y de alto costo puede llevar rpidamente ala quiebra a un sistema local de salud a menos que existan meca-nismos apropiados para compartir los riesgos financieros. Unaepidemia en rpida expansin que exige ejecutar una respuesta decontrol en todo el pas, por ejemplo, el reciente estallido del virusdel bola en partes de frica occidental (donde el gasto pblicoen salud es ya extremadamente bajo), puede desbordar fcilmentela capacidad de las autoridades locales.

En general, las funciones de salud pblica tales como vacuna-cin y servicios preventivos que no son rentables debido a la falta

de demanda no reciben demasiada atencin a nivel nacional osubnacional. Los gobiernos regionales y locales de algunos pases hanreorganizado sus departamentos de salud reforzando un sesgo hacia lamedicina (tratamiento de enfermedades y afecciones) y descuidandola salud pblica, que se centra en prevenir enfermedades y mantenersaludable a la poblacin. En India, solo el estado de amil Nadu seabstuvo de fusionar el departamento mdico con la unidad dedicadaa la salud pblica. Quiz como resultado de este enfoque centradoen la prevencin, los resultados sanitarios de amil Nadu se ubicanentre los mejores de todos los Estados del pas, mientras que su gastoen atencin de salud es uno de los ms bajos.

Rara vez los desafos para las polticas pblicas resultan sen-

cillos de resolver; por el contrario, exigen mltiples soluciones

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e intentos. Para las autoridades puede ser conveniente adoptaruna actitud que promueva la experimentacin y el aprendizaje.Pero la experimentacin, la innovacin y el aprendizaje sonprocesos tcnicamente complejos que requieren un uso inten-sivo de recursos y a menudo amenazan ideas tradicionalmenteaceptadas e intereses muy arraigados.

En algunos pases, la experimentacin y la innovacin sonlideradas por los Estados y las provincias, y algunos han procu-rado institucionalizar la experimentacin. En Estados Unidos, elCentro de Innovaciones de los Centros de Servicios de Medicarey Medicaid facilita el desarrollo sistemtico de soluciones paraabordar problemas de bajo valor y alto costo en el sistema desalud estadounidense. Al garantizar financiamiento para unperodo de 10 aos y con independencia del pagador, Medicarey Medicaid, el Centro de Innovaciones reduce los habitualesdesincentivos y riesgos que entraa la innovacin. El centro hapuesto a prueba una variedad de nuevos modelos y enfoques,como las organizaciones responsables de la atencin de la saludy los hogares mdicos, cuya finalidad es compartir los riesgos

financieros entre los aseguradores y los prestadores para fomentaruna mejor coordinacin del cuidado de los pacientes y reducirlos costos. Medicaid, el programa federal-estatal para la presta-cin de servicios de salud a los pobres, contempla una variacinconsiderable de la cobertura entre los diversos Estados del pas.Con el respaldo financiero y tcnico del Centro de Innovaciones,los Estados pueden experimentar y aplicar modelos adaptadosa sus necesidades.

China experimentaLa experimentacin institucional no se limita a Estados Unidosy otros pases de alto ingreso. Histricamente, China tambin ha

experimentado, comenzando generalmente con iniciativas depequea escala, en unos pocos de sus aproximadamente 2.800condados. Su programa insignia de seguro de salud rural, el NuevoSistema de Atencin Mdica Cooperativa (NCMS, por sus siglasen ingls), fue probado en unos pocos condados antes de serextendido al mbito nacional en 2003. El sistema NCMS ofrecaesencialmente seguro de salud bsico para los residentes rurales,que en gran medida sufragaban por s mismos los gastos de salud.

En Sudfrica, el gobierno federal ha alentado proyectos pilotode seguro de salud en 11 de sus 54 distritos, con la intencin deadoptar un esquema nacional de seguro para complementar elactual sistema pblico de centros de salud. Sin embargo, esosproyectos evidenciaron falta de capacidad tcnica en los distritose insuficiente asistencia tcnica del gobierno central, y desde suimplementacin no se ha anunciado ninguna iniciativa importantepara implementar el seguro nacional de salud.

Los donantes internacionales pueden cumplir un papel en lapromocin de la experimentacin a nivel subnacional. Por ejemplo,el Banco Mundial y GIZ, la agencia alemana de cooperacin parael desarrollo, brindaron un importante apoyo tcnico al sistemaRSBY de India. El Banco Mundial otorga prstamos a los gobiernosestatales y provinciales, por montos que en 2008 oscilaron entre10% de sus prstamos totales al pas, en el caso de Mxico, y msdel 60% en pases como India y Pakistn (Banco Mundial, 2009).Pero esas operaciones exigen una garanta soberana, que puede o no

facilitar la innovacin en las entidades subnacionales con capacidad

de pago del servicio de la deuda. Los gobiernos subnacionales sontericamente elegibles, pero rara vez han recibido donaciones deasociaciones pblico-privadas tales como el Fondo Mundial de luchacontra el SIDA, la tuberculosis y la malaria y GAVI, una alianza queprocura promover la salud pblica subsidiando la vacunacin y lainmunizacin. Si quienes proveen fondos para la salud mundial

prestan ms atencin a los gobiernos subnacionales, con enfoques mscreativos se podran lograr mayores avances en aspectos sanitarios.Dado el creciente carcter local de los sistemas de salud, debe-

ra modificarse la manera en que las autoridades nacionales einternacionales encaran temas como el financiamiento, las trans-ferencias fiscales y las polticas de pagos y prestaciones. Comomnimo, correspondera dedicar ms atencin a la forma en quelos gobiernos subnacionales gastan en salud y a los mecanismosposibles para transmitir los incentivos por desempeo desde losgobiernos centrales a los Estados.

La promesa de un mayor poder local en materia de salud solopuede hacerse realidad si se armonizan las polticas a todos losniveles para un mejor funcionamiento del sistema sanitario.

Victoria Fan es Profesora Asistente de la Universidad de Hawi enManoa e investigadora del Centro para el Desarrollo Mundial, yAmanda Glassman es Directora de Poltica de Salud Mundial delCentro para el Desarrollo Mundial.

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AMENAZAS A LA SALUD MUNDIAL

ANIVEL mundial, la salud ha mejorado enormemente en el ltimo siglo. Se han

eliminado o contenido importantes causas de mortalidad como la viruela y la

polio. Gran parte de la poblacin mundial tiene acceso al agua potable y mejores

condiciones sanitarias. La medicina puede curar o aliviar muchas dolencias que

hace apenas unos aos eran incapacitantes o fatales.

Sin embargo, la salud humana sigue expuesta a riesgos graves, como lo demuestra el recientebrote de virus del bola.

ENRE las autoridades que han tomado intersen el tema, los optimistas piensan que unapandemia grave es una eventualidad que seda una vez cada 100 aos.

Pero antes del estallido de la epidemia del bola en2014, la mayora de la gente, incluidos los polticos,difcilmente consideraron las pandemias (epidemiasmundiales), lo cual explica por qu el riesgo decontagio no est bien gestionado y por qu no seprevino la crisis del bola.

La comunidad internacional contina enfrentando las gravesamenazas que encierran las enfermedades infecciosas, como lodemuestra la crisis del bola. El bola an est limitado mayormentea tres pequeos pases de frica occidental, donde el dao humano,social y econmico ya es elevado. Si la crisis no se contiene, losperjuicios sanitarios y econmicos se repetiran en otros pasesen desarrollo e incluso a escala mundial, si estalla una pandemia.

El contagio sorprende y tambin empeora porque las auto-ridades y el pblico no son conscientes de los riesgos ni de lasimplicaciones de la diseminacin exponencial. Incluso si no tienenalcance mundial, los brotes de la enfermedad pueden resultarmuy costosos y ya ocurren con una frecuencia inquietante. Enlos ltimos aos, nos enfrentamos al sndrome respiratorio agudosevero (SRAS) y a la gripe aviar H5N1 y H7N9, y ahora a la crisisdel bola. Con las polticas vigentes, uno de estos patgenos oalgn otro provocar una pandemia.

De acuerdo con el economista Lawrence Summers, apenas hayconciencia del riesgo de pandemia y todo nio debera aprendersobre la pandemia de gripe de 1918, cuando fallecieron 100 millones

de personas en un momento en que la poblacin mundial no llegaba

a los 2.000 millones. Aunque un informe reciente delBanco Mundial seal a las pandemias como uno delos tres principales riesgos internacionales juntocon el cambio climtico y las crisis financieras,

la mayora de debates, informes y comunicacionesoficiales no tienen en cuenta el riesgo de pandemia.

En consecuencia, los gobiernos hacen poco poralejar el riesgo, a pesar de que las medidas sonconocidas y los costos son bajos, ya que tienen

que ver ms que nada con reforzar los sistemas desalud pblica y veterinaria para detectar y controlar los brotes.Despus de todo, el contagio no comienza en un vaco. Cada ao,la descomunal cifra de 2.300 millones de infecciones transmiti-das por animales afectan a la poblacin de pases en desarrollo.

Las enfermedades del ganado que no estn controladas y laexposicin a los patgenos de la vida silvestre pueden desen-cadenar peridicamente un contagio generalizado debido a lasdeficiencias en los sistemas de salud pblica veterinaria y humanaque no previenen ni contienen los brotes.

Por lo tanto, las polticas determinan el estallido del contagio.La indiferencia crnica respecto de la salud pblica veterinaria yhumana es a la vez una poltica desastrosa y una prctica gene-ralizada en la mayora de los pases y programas de donantes.

El imperativo econmico es apremiante. El temor que sepuede propagar ms rpido que la enfermedad altera el com-portamiento de los consumidores, las empresas y los gobiernos. Sibien el sndrome respiratorio agudo severo logr contenerse sintardanza en 2003, tuvo un costo de US$54.000 millones debidoal impacto en la confianza de empresas y consumidores. El brote

de bola ha perturbado gravemente el comercio internacional, la

Riesgo de pandemiaOlga Jonas

Hoy da el mundo es un lugar ms saludable, pero la humanidadcontina enfrentando graves riesgos

en el siglo XXI

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produccin y la atencin de la salud en los pases ms afectados.En una pandemia podra producirse un efecto domin similar,con secuelas que el Departamento de Defensa estadounidenseha equiparado a una guerra mundial.

Una cada de 4,8% del PIB mundial, equivalente a US$3,6billones (segn el PIB mundial de 2013), es un desenlace realistade una pandemia de gripe severa. Aun si los optimistas estn enlo cierto y la probabilidad de una pandemia es de apenas 1% alao, el riesgo para la economa mundial es de US$36.000 millonespor ao durante un siglo. Hoy el mundo est gastando alrededorde US$500 millones para prevenir las pandemias, as que conseguridad US$36.000 millones al ao eliminara ampliamenteel riesgo. Est justificado gastar hasta ese monto.