funcion neuromuscular

5/9/2018 funcion neuromuscular - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/funcion-neuromuscular 1/13

ron e R o amargoMaría Martin Arceo

rid Ortiz Juárezel Pérez Moguelica Rodríguez Aranda.

a

muscular y su interacción.



LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR Y SU INTECCIÓN.

El musculo es el foco primario en la dimensión vertical, la zona neutral, la forma de

la arcada, la enfermedad oclusal, el dolor bucofacial e incluso el diseño de la

sonrisa. Si el músculo no es la consideración primera en planteamiento del

tratamiento para la prostodoncia, odontología restauradora, ortodoncia, implanteso cirugía maxilofacial, la previsibilidad de los resultados del tratamiento será

reducida a conjeturas. (1)

Para empezar a estudiar este complejo sistema, resulta básico mencionar

conceptos sobresalientes de los diferentes tejidos que lo conforman

Conocer el tejido conectivo en todas sus formas y el tejido óseo, es menester en el

estudio de la función muscular, y nos permite interpretar la fisiología y anatomía

del ser humano

El tejido conectivo es encontrado alrededor de todo el cuerpo humano, es el

responsable de mantener todo unido como un pegamento

Pensemos en la importancia del mismo, desde lo sencillo que sería imaginar las

fibras musculares sin el saco que constituye el tejido conectivo determinando su

forma, su organización, su vector de contracción, su tendón de anclaje al hueso y

su acción. Es decir, para el musculo, es el responsable de formar su envoltura o

fascia, a través del cual es transmitida la fuerza de acción muscular.

Cuando hay desgarros o acortamientos u otras irregularidades en este tejido

conectivo, la organización del musculo en el área inmediata se desorganiza. Hayalrededor de 600 de estos compartimientos musculares, cada uno de ellos

sistemáticamente ubicados bajo la condición del código genético. También es el

responsable de formar los tendones que conectan el musculo proveyendo un

sistema de anclaje.

Tejido muscular

Constituye el órgano primario del acuerpo humano, siendo el mayor consumidor

de energía.

El metabolismo necesita que el musculo incremente radicalmente su función de

trabajo, mientras que los otros órganos y sistemas, incrementen su labor solo en

un pequeño grado. En el cuerpo humano existen literalmente millones de células

musculares denominas miofibrillas. Estas células musculares hacen su trabajo a



través del acortamiento de su longitud en reposo, mediante un procedimiento de

engarce entre las fibras de misiona y las fibras de actina.

La fascia (tejido conectivo) proveen un saco a los músculos, y los huesos proveen

la rigidez necesaria, luego los músculos son como un bulto que le dan al cuerpo la

forma. En suma los músculos proveen estabilidad a los huesos.

Son los ligamentos y los músculos, los que nos dan la postura a través de la

interacción del reflejo de los receptores ubicados en los husos musculares,

responsables de la excitación de la moto-neurona inferior; mientras que los

órganos de golgi ubicados en los tendones musculares manejan el reflejo

inhibitorio, manteniendo dentro de lo que se pretendería un tono basal que no sea

caro al metabolismo muscular. El balance entre estas dos funciones de ingreso del

sistema motor sensorial permiten mantener la estabilidad, la mayoría de nuestra

vida y nuestro esfuerzo de interactuar cotidianamente ellos nos mantienen en

movimiento e informando al resto del sistema nervioso instantáneamente lalongitud de nuestros músculos y la fuerza que sobre ellos es ejercida. La neurona

motor inferior es también regulada por la neurona motor superior. Siendo estas

ultimas muchas veces responsables de transmitir la motilidad fina.

El pensamiento antes del movimiento es originado en el lóbulo frontal. En estas

instancias existen contribuciones mecánicas y emocionales.

El reclutamiento muscular no existiría sin el sistema nervioso. La unidad motora

cuyo pasaje final es el sistema motor alfa, para salir a la placa ubicada en la fibra

muscular. Cientos y aun miles de conexiones interneuronales convergen sobre laneurona motora. Hay en casa segmento medular interconexiones que conducen

potencialmente excitatorios e inhibitorios.

El estiramiento de los receptores de los husos musculares y el balance excitatorio

proviene de la moto-neurona inferior, son responsables de la contracción, mientras

que los órganos Golgi ubicados en los tendones musculares, son responsables de

los reflejos inhibitorios.(2)

La investigación acerca de las funciones y disfunciones de la musculatura

masticatoria ha clarificado mucho nuestro pensamiento clínico. Los estudios EMG

(electromiograficos) sofisticados han ampliado nuestro conocimiento desde la

actividad general del músculo por completo hasta la función de las unidades

motoras simples dentro de las diversas secciones de los músculos individuales.

Estos estudios esmerados del músculo han sido realzados adicionalmente para

ampliar el conocimiento de los macanorreceptores dentro de los ligamentos

periodontales y las unidades sensoriales odontoblásticas aún más sensibles



dentro de los dientes. Es que la comunicación entre los dientes y la musculatura

es mucho más intensa en su sensibilidad. (1)

Receptores de la ATMSegún Annunciato, estos receptores fueron estudiados por dos norteamericanos,

Greenfield y wyke y por ello se llaman receptores GW o tan solo receptores G

Estos fueron prolijamente clasificados por investigadores en I, II, III y IV por su

distinto papel de acción. Sus umbrales, es decir, el límite por debajo del cual no le

llega el estímulo a la célula nerviosa, también difieren y lo interesante es que

poseen una capacidad de adaptación.

El receptor GW I tiene un umbral de excitabilidad bajo y su adaptación lenta, es

decir, tiene que recibir un estímulo durante mucho tiempo para poder adaptarse ysu papel es muy importante porque informa al sistema nervioso sobre la posición

de la mandíbula

El receptor GW II tiene un umbral de excitabilidad bajo, es decir, se dispara con

mucha facilidad y se adapta con una velocidad rápida además tiene el papel de

informar sobre la velocidad y la dirección sobre los movimientos de la mandíbula.

El receptor GW I es estático, y el GW II es dinámico.

E receptor GW III tiene un umbral de excitabilidad alto, ósea que tiene que existir

un estímulo muy elevado para que reaccione y cuando lo hace se adaptafácilmente al estímulo. Su papel es de protección de los músculos elevadores y

contrae los depresores.

El GW IV tiene un umbral de excitabilidad alta. Su papel es informar sobre el

dolor. Precisa bastante estímulo para superar su umbral y su adaptación es lenta.

Esta característica es lo que hace que los pacientes se quejen menos del dolor de

ATM y más dolor de cabeza. Estas se relacionan con el V par trigémino que desde

el punto de vista sensitivo, inerva la ATM y también la dura madre el SNC

decodifica el dolor de ATM, por error, como dolor de cabeza, es lo que se conoce

como dolor proyectado y tiene que ver, con el umbral de excitabilidad alta del GWIV y la confusión en el mensaje. (2)



Función muscular coordinada durante la apertura de la mandíbula.

La función muscular coordinada se refiere a la relajación oportuna de un músculo

o de un grupo de músculos mientras ocurre la contracción de los músculos

antagónicos. Durante la apertura de la mandíbula, los músculos depresores se

contraen mientras que los elevadores liberan su contracción. El músculopterigoideo lateral inferior se contrae durante la apertura.

Función muscular coordinada durante el cierre de la mandíbula.

Durante el cierre de la mandíbula, los músculos elevadores se contraen mientras

que los depresores liberan la contracción. Durante el cierre el músculo pterigoideo

lateral inferior libera su contracción y es pasivo. En ausencia de interferencias

oclusales deflectivas, permanece pasivo incluso durante el apretamiento firme.

Función muscular coordinada en la máxima intercuspidación.

La relajación del músculo pterigoideo lateral inferior durante la contracción del

músculo elevador es la meta de la armonía oclusal. Esta función muscular

coordinada solamente es posible si el complejo cóndilo-disco puede asentarse

completamente en sus fosas respectivas durante el cierre en la máxima

intercuspidación. El vientre superior del músculo pterigoideo lateral está activo

para sostener el disco alineado con el contacto contra la vertiente posterior de la

eminencia.

Desarmonía entre la oclusión y la ATM

Si los cóndilos se deben desplazar desde la relación céntrica para alcanzar la

máxima intercuspidación, el músculo pterigoideo lateral inferior debe contraerse

para mover la mandíbula a la posición de la máxima intercuspidación. Los cóndilos

deben bajar mientras se hala hacia adelante. Lo que parece ser una relación

oclusal ideal clase I es en realidad una causa de la incoordinación del músculo conpotencial para la enfermedad oclusal, dolor muscular o transtornos en las

estructuras intracapsulares de la ATM.



Función muscular incoordinado

Si las ATM deben desplazarse para alcanzar la máxima intercuspidación, los

músculos pterigoideos laterales inferiores deben contraerse activamente para

sostener los cóndilos en una vertiente resbaladiza en posición directa a la

contracción de todos los músculos elevadores cada vez que los dientes entren encontacto máximo. El efecto de tener que desplazar los cóndilos para hacer que los

dientes encajen se dirige siempre hacia el músculo. Los estudios EMG han

demostrado que la hiperactividad y la incoordinación del músculo son el resultado

de esta desarmonía oclusal. Las interferencias oclusales que requieren el

desplazamiento de las ATM para alcanzar la máxima intercuspidación de los

dientes pueden causar la incoordinación de toda la neuromusculatura masticatoria.

Esto se llama dolor oclusomuscular. Es una de los trastornos más comunes del

sistema masticatorio y es la cuas de la mayoría de los llamados dolores por TTM.

Es también una de las causas corregibles más previsibles para el dolor del

sistema masticatorio. El equilibrio oclusal no es con frecuencia la opción de

tratamiento, pero solamente después de un diagnóstico y de una determinación

cuidadosa es cuando el equilibrio es la mejor opción entre las cinco alternativas de

tratamiento.

Respuesta muscular a la interferencia oclusal.

Cuando una interferencia oclusal como una restauración alta es introducida en una

boca confortable, provoca típicamente una respuesta de hiperactividad ycontracción incoordinada en todos los músculos que son impedidos de su

funcionamiento en un patrón coordinado de contracción versus relajación de los

músculos opuestos. Es también común para el diente que interfiere hacerse

sensible y doloroso. Debido a la hiperactividad prolongada de los músculos

temporales, la tensión de la cefalea en esa región ocurre a menudo en

combinación con dolor en los músculos maseteros y en el complejo de

lospterigoideos.

La colocación de un simple dispositivo interoclusal plano en los dientes

anteriores separa los dientes posteriores y permite que las ATM se sitúencompletamente en la relación céntrica. Esto permite que los músculos pterigoideos

laterales liberen la contracción y resulta en un retorno a la función muscular

coordinada. La remisión de todos síntomas es casi inmediato a menos que haya

un trastorno estructural intracapsular. Es también una indicación que la misma

remisión puede ser lograda por la corrección directa de las interferencias

oclusales.



Respuesta muscular a la desoclusión posterior

La comparación de la hiperactividad muscular versus la coordinación equilibrada

es fácilmente demostrada por lo que sucede dentro del complejo de los músculos

masticatorios cuando los dientes posteriores se separan durante las excursiones

protrusivas y laterales de la mandíbula.

En el momento de la separación de los dientes posteriores, casi todos los

músculos elevadores se relajan. Esto tiene tres efectos beneficiosos:

1) Reduce considerablemente las fuerzas horizontales sobre los dientes

anteriores, que son los únicos dientes que están en contacto durante las

excursiones.

2) Reduce las fuerzas de cargas compresivas sobre las ATM.

3) Hace imposible sobrecargar o descargar los dientes posteriores, incluso siel paciente es bruxómano.

Términos importantes para entender su relación con el músculo.

Fulcro: el punto de presión de soporte en cual una palanca rota.

Debido a que toda la fuerza ascendente esta aplicada detrás de los dientes, entre

el fulcro y los dientes, el fulcro esta siempre bajo presión cuando los músculos

elevadores se contraen. Hecho muy importante ya que afecta las ATM y losdientes.

Fuerza: esfuerzo de capacidad que inicia o detiene el movimiento. Puede dar lugar

a la compresión o tensión.

Carga: la presión que una estructura lleva a partir de una fuerza compresiva.

Tensión: una fuerza que hala contra la resistencia.

Distensión: distorsión o cambio en la forma como resultado de la fuerza

compresiva o tensiva.

La incoordinación muscular como factor causal de los desarreglos del disco.

En una ATM sana e intacta, el disco no esta solamente autocentrado, su ligamento

posterior es una banda de fibras colágenas ineslásticas que asegura el disco a la

parte posterior del cóndilo de modo que no pueda desplazarse anteriormente. El



disco también se une a los polos medial y lateral del cóndilo. La actividad del

músculo incoordinado hala el disco hacia adelante mientras que los músculos

elevadores traccionan el cóndilo hacia arriba y atrás, aplicando fuerza tensiva al

ligamento posterior del disco.

Esta fuerza tensiva es especial para causar el desplazamiento del disco porque esimposible desplazar el disco si sus ligamentos están intactos. Una de tres cosas

que debe ocurrir para permitir que el disco se desplace.

1) El ligamento debe estar estirado.

2) El ligamento debe estar desgarrado.

3) La inserción del ligamento debe haber migrado.

Para que ocurra cualquiera de estas deformaciones (distensión), debe haber una

fuerza tensiva que hala el disco hacia adelante mientras que el cóndilo estraccionado o se contiene en resistencia. La única fuente de la fuerza tensiva en el

disco es el músculo pterigoideo lateral superior. Incluso si el cóndilo está

condicionado por un trauma a la mandíbula, el ligamento no puede ser estirado a

menos que la fuerza deslizante a través del cóndilo sea resistida por el impulso

progresivo del músculo que lo une al disco.

Si se estudia la estructura y la disposición de la articulación temporomandibular,

llega a ser evidente que la articulación debe de ser capaz de rotar libremente y

resistir la presión suficientemente fuerte con absoluta comodidad si todas las

partes están sanas y en alineación correcta. Esto es porque todas las áreas desoporte son reforzadas para la resistencia y reciben todas las presiones

funcionales sobre las superficies avasculares no inervadas. Pero esto ocure

solamente si todas las partes pasivas están en equilibrio con las fuerzas activas de

la musculatura. Por lo general siempre que se encuentra malestar o disfunción,

también se encontrara incoordinación muscular. Puesto que la incoordinación

muscular puede iniciar fácilmente una reacción en cadena de deformación

estructura, es necesario determinar si la incoordinación del músculo es la causa o

el resultado de la mala relación estructura. Es una rareza encontrar la

incoordinación del músculo masticatorio sin una desarmonía estructural definida

como el activador que desencadena la hiperactividad e incoordinación del

músculo, regresándole su función y conford normales al eliminar o corregir esa

desarmonía.

Los músculos masticatorios



Se dividen en músculos posicionadores y elevadores. Los músculos

posicionadores son responsables de los movimientos horizontales de la mandíbula

desde la relación céntrica. Los músculos pterigoideos laterales inferiores llevan los

cóndilos hacia abajo y adelante y los músculos elevadores halan la mandíbula

hacia atrás y arriba. El músculo pterigoideo lateral superior es el responsable de

mantener el disco correctamente alineado con el cóndilo durante la función.

Los músculos elevadores están todos situados distal a los dientes de modo que

elevan los cóndilos y los sostienen firmemente contra la eminencia durante la

rotación de la mandíbula. El masetero el pterigoideo interno y la mayor parte del

músculo temporal son responsables de la elevación.

En la posición normal dereposo de la mandíbula, los músculos elevadores y sus

antagónicos músculos depresores están en un estado de reposo de contracción

postural. La mandíbula es balanceada entre ellos. La apertura de la mandíbula

desde la posición de contracción depresores y la simultánea relajación de losmúsculos elevadores. A medida que la mandíbula continua abriéndose, el

ligamento temporomandibular alcanza la restricción de su longitud en el cuello del

cóndilo para parar su rotación pura del eje del cóndilo. En este punto, el cóndilo

debe trasladarse hacia adelante. Como el vientre inferior del músculo pterigoideo

lateral se contrae, este lleva el cóndilo hacia delante bajo la eminencia convexa y

el disco es halado junto con el cóndilo. Como el complejo cóndilo-disco se mueve

bajo la vertiente y sobre la cresta de la eminencia, las fibras elásticas detrás del

disco mantienen la tensión sobre él para rotarlo sobre la cabeza del cóndilo de

modo que el disco se mantenga en línea con la dirección de la fuerza. Parra

permitir que las fibras elásticas retrodiscales roten el disco contra la cabeza del

cóndilo, el músculo unido a la parte frontal del disco debe liberar su contracción y

así el vientre superior del pterigoideo lateral está en una relajación controlada

sobre los movimientos de apertura o protrusivo de la mandíbula.

El estrato superior de la zona bilaminar es responsable de la posición del disco en

los movimientos protrusivos. El estrato inferior está unido al cóndilo, para que el

disco rote posteriormente, la tensión se reduce en esas fibras. El aumento de la

tensión en el estrato superior ocurre mientras el cóndilo se mueve hacia adelante.

A medida que la mandíbula inicia su cierre, las fibras medias y posteriores delmúsculo temporal se contraen para halar la mandíbula hacia atrás mientras el

pterigoideo lateral inferior relaja su acción protusiva. Los músculos depresores

también se relajan conforme los músculos elevadores comienzan su contracción.

La contracción combinada de los músculos elevadores hala el cóndilo por encima

de la vertiente lubricada hasta que es detenida por el soporte del polo medial. La



contracción del músculo dirigida hacia delante sostiene el cóndilo contra la

eminencia.

El disco, estando firmemente unido a los polos del cóndilo, es elevado por la

vertiente con el cóndilo, durante ese movimiento debe ser rotado posteriormente

desde la cabeza del cóndilo hasta la relación más anterior; así sobre el cierre, elpterigoideo superior se activa para contrarrestar la acción de las fibras la tracción

de las fibras elásticas retrodiscales y, por la contracción controlada, sostiene el

disco de modo que sea rotado hacia el frente del cóndilo mientras se mueve con el

respaldo de la vertiente.

Importancia de la armonía oclusal

La función ideal de la mandíbula resulta de la interrelación armoniosa de todos los

músculos que mueven la mandíbula. El músculo se fatiga si no se le permite

descansar. El músculo no debe ser forzado en activad prolongada sin oportunidad

para el reposo. Cuando los dientes son adicionados al sistema estomatognático,

pueden ejercer una influencia única en el interbalance total del sistema, porque si

la intercuspidación de los dientes no está en armonía con el equilibrio articulación-

ligamentos-músculos, un papel protector tedios y estresante es forzado sobre los

músculos. Cuando los músculos elevan la mandíbula en ausencia de cualquier

interferencia de desviación, los músculos de cierre traccionan el complejo cóndilo-

disco hacia arriba hasta ser detenido por el hueso en el polo medial. Si las

vertientes del diente interfieren con esta posición más alta, el músculo pterigoideolateral es forzado a posicionar la mandíbula para acomodar a los dientes. La

mandíbula se realinea así para permitir la intercuspidación de los dientes, aun

cuando al hacer esto los músculos pterigoideos laterales deben hacerse de la

función de apoyo asignada normalmente al hueso.

Los músculos pterigoideos laterales son capaces de sostener los cóndilos durante

la función protrusiva, pero en presencia de una interferencia oclusal nunca pueden

ser liberados de esta función sin dejar tensados a los dientes desalineados.

El mecanismo que fuerza esta acción prolongada sobre los músculos pterigoideos

laterales es el sistema reflejo protector sumamente sensible que protege los

dientes y sus estructuras de soporte contra la tensión excesiva. Las terminaciones

nerviosas mecanorreceptoras dispersas a través de los ligamentos periodontales

son sensibles a las presiones mínimas uniformes en cada diente. El sistema

mecanorreceptor está diseñado como un guante de receptores periodontales

capaces de evaluar la dirección e intensidad de las tensiones en los dientes y

diseñado para programar los músculos pterigiodeos laterales para posicionar la



mandibula de modo que los músculos elevadores puedan cerrarse directamente

en contacto oclusal máximo. Si las interferencias dentarias causan el movimiento a

la izquierda de la mandíbula, el pterigoideo lateral derecho debe contraerse para

llevar ese cóndilo hacia delnate. La contracción del pterigoideo izquierdo muévela

mandíbula hacia la derecha. La contracción de ambos pterigoideos mueve la

mandíbula hacia delante. Hay variaciones ilimitadas en la coordinación y grado de

contracción del músculo para posicionar exactamente la mandíbula para la

máxima intercuspidación de los dientes, pero los músculos pterigoideos laterales

siempre están implicados en cualquier desviación de la relación céntrica. Está

relación única entre los pterigoidos laterales y los mecanorreceptores

periodontales es tan definida que incluso tiene primacía sobre la tendencia normal

del músculo a descansar cuanndo se fatiga. Los músculos no pueden relajar la

contracción protectora de apoyo mientras la interferencia oclusal este presente.

El patrón de desviación se refuerza cada vez que el contacto ocurre y se conserva

en el banco de memoria del cerebro para que la relación muscular y el cierre

desviado de la mandíbula lleguen a ser automáticos. Una faceta importante de la

memoria de los macanorreceptores, es que se desvanece rápidamente si el

refuerzo continuo del patrón cesa. La eliminación de los contactos que interfieren

permite un retorno casi inmediato a la función normal del músculo. El patrón de

desviación es olvidado tan pronto como no sea necesario a largo plazo.

Una musculatura incoordinada raramente existe sin causar cierta forma de cambio

estructural adaptativo. (1)

Para todos los trastornos relacionados con la función de los músculos

masticatorios, hoy día se ha logrado grandes avances por lo que cabe mencionar

los siguientes temas.

Tratamiento para pacientes con dolor orofacial enfoque neuromuscular.

Desde hace 50 años la Odontología Neuromuscular creada por el Dr. Bernard

Jankelson, nos brinda nuevos enfoques en el diagnóstico y tratamiento de

pacientes con dolor crónico provocado por disfunciones cráneo-mandibulares.La

incorporación de la instrumentación bioeléctrica a través de la electromiografía

(EMG), la kinesiografía y la electrosonografía a la clínica odontológica nos permite

arribar a un diagnóstico de certeza, mediante registros del estado muscular, la

cinemática mandibular y los ruidos articulares. Estos procedimientos resultan

apropiados en el seguimiento del tratamiento, ya que de manera objetiva

proporcionan los datos necesarios para el control durante la evolución del mismo.



La rama de la odontología, conocida como Odontología Neuromuscular creada por

el Dr. Bernard Jankelson, ha aportado elementos que nos permite diagnosticar y

tratar el dolor miofacial cráneo-cervical, que es una de las causas más frecuentes

de enfermedad y dolor en la región mencionada, mediante el empleo de placas de

reposicionamiento mandibular u ortosis que permiten interferir en los mecanismos

disparadores del dolor músculo-esqueletal neutralizándolos progresivamente.

A través de estos nuevos enfoques se mejora notablemente el tratamiento

sintomático del dolor, mediante un adecuado funcionamiento de la musculatura

afectada. La reactivación circulatoria, que remueve el ácido láctico y resuelve la

isquemia derivada de la contracción muscular sostenida, produce tanto una

remisión del dolor como una mejora en la capacidad de contracción muscular.

Para su mejor tratamiento integral de los desórdenes del sistema estomatognático

debería involucrar la participación tanto del odontólogo como de un equipo

interdisciplinario capacitado en la comprensión de la fisiopatología neuromuscular.

En la actualidad existen diversos estudios que nos permiten evaluar

exhaustivamente la actividad de los músculos que conforman el aparato

masticatorio, uno de ellos consiste en la valoración bioeléctrica de los músculos

mediante la electromiografía de superficie (SEMG) utilizada desde hace algunos

años como un importante instrumento para el diagnóstico de los desórdenes

témporo-mandibulares.

Función neuromuscular y su interacción

Es de relevancia mencionar que la fatiga muscular es uno de los factores

causantes de dolor facial, e implica una serie de modificaciones bioquímicas y

fisiológicas que puede detectarse, tanto a nivel periférico (mediante electrodos de

superficie) como a nivel central (en el SNC, mediante electroencefalografía).

La SEMG puede utilizarse para monitorear, por medio de una técnica no invasiva,

el tiempo que cursa este proceso de disfunción y facilitar la valoración grupal o

individual de los músculos mandibulares siguiendo protocolos estandarizados de

diagnóstico y tratamiento.

Los desórdenes músculo-esqueletales que comprometen a la tríada

estomatognática, ATM, oclusión y componente neuromuscular, no solo involucra a

factores mecánicos, sino también psicológicos (incluidos los trastornos) y sociales.

(3)

funcion neuromuscular

Documents