full d'inscripció co
TRANSCRIPT
DADES PERSONALS
NOM I COGNOM:
EDAT: DATA NAIXEMENT :
ADREÇA:
CODI POSTAL: POBLACIÓ:
TELÈFONS I PERSONES DE CONTACTE:
1. _______________________________________ 3. _______________________________________
2. _______________________________________ 4. _______________________________________
DNI / NIE PARE / MARE DNI / NIE NEN / NENAVACUNACIONS SEG. SOC. ALTRES GERMANS AL C. O.
REALITZA ALGUNA ALTRE ACTIVITAT EXTRAESCOLAR?
NO
SI QUINA?_____________________________________________________________
FITXA MÈDICA
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA?
Asma Epilèpsia Hepatitis Bronquitis _________________TE ALGUN TIPUS D’AL·LÈRGIA ? SI NO A QUÈ?_____________________________________
PREN ALGUNL TIPUS DE MEDICACIÓ? SI NO NOM DEL MEDICAMENT_______________________ ADMINISTRACIÓ____________________________
SAP NEDAR : SI NO PATEIX ENURESI : SI NO TÉ INSOMNI : SI NO ES FATIGA AMB FACILITAT : SI NOES MAREJA AMB FACILITAT : SI NOSEGUEIX ALGUN RÈGIM ESPECIAL: SI NO QUIN ?____________________________________
ES POSA MALALT AMB FACILITAT: SI NO ALTRES DADES D’INTERÈS / OBSERVACIOÑNS
FOTO
FULL D’INSCRIPCIÓDATA : _____________________
CENTRE OBERT*LA GALÀXIAPlaça del Rebato, 1 (planta 5) 08630 Abrera Tlf.937703344centreobert@ajuntamentabre
ra.org
ESCOLARITZACIÓ
CENTRE ESCOLAR:____________________
CURS:________________________________
NOM TUTOR / A_______________________
HA REPETIT ALGUN CURS: NO SI QUIN?_____________________
CONEIX EL TUTOR / A DEL VOSTRE FILL? SI NO ACOMPANYEU EL VOSTRE FILL/A AL CEIP SI NO ESTÀ ANANT AL CEIP/IES AMB REGULARITAT? SI NO EL NOI/A VA CONTENT I AMB GANES AL CEIP/IES? SI NO TÉ UN ESPAI A CASA PER A FER ELS DEURES? SI NO
OBSERVACIONS:
ESTIU
EL NOI/A HA PASSAT L’ESTIU FORA SI NO ON?_____________________________
AMB QUI________________________
OBSERVACIONS:
EXPECTATIVES DE LA FAMÍLIA AMB EL PROJECTE