FULL DE DERIVACIÓ

EXPEDIENT

_______________________________________________________________________________________________

DATA:________/_________________/___________ NOM DE L’INFANT: _________________________________

ORIGEN DE DERIVACIÓ

REFERENT SERVEIS SOCIALS:

PSICÒLOGA MUNICIPAL: _____________________________________________

TREBALLADORA SOCIAL: ____________________________________________

EDUCADORA SOCIAL: ________________________________________________

SERVEIS QUE INTERVENEN

ESCOLA: ______________________ CURS: __________ TUTOR/A: __________________

SERVEIS ESPECIALS DE L’ESCOLA:__________________________________________________

CSMIJ: REFERENT_______________________________

CIE: REFERENT__________________________________

EAIA: REFERENT________________________________

GENOGRAMA

ÉS FILL DE FAMÍLIA IMMIGRADA SI NO

LLOC DE L’ORIGEN DEL PROCÈS MIGRATORI:___________________________________________________________________

QUAN ES VA FER EL PROCÉS MIGRATORI?______________________________________________________________________

QUIN TIPUS DE RELACIÓ TÉ AMB LA MARE?_____________________________________________________________________

QUIN TIPUS DE RELACIÓ TÉ AMB EL PARE?______________________________________________________________________

QUIN TIPUS DE RELACIÓ TÉ AMB ELS GERMANS?________________________________________________________________

QUIN TIPUS DE RELACIÓ TÉ AMB ALTRES MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR?____________________________________

CENTRE OBERT*LA GALÀXIAPlaça del Rebato, 1 (planta 5) 08630 Abrera Tlf.937703344centreobert@ajuntamentabre

ra.org

SITUACIÓ FAMILIAR

SITUACIÓ LABORAL

PARE

ACTIU

DESOCUPAT,RECEPTOR DE PRESTACIONS PÚBLIQUES

DESOCUPAT, NO RECEPTOR DE PRESTACIONS PÚBLIQUES

ALTRES MARE

ACTIVA

DESOCUPADA, RECEPTORA DE PRESTACIONS PÚBLIQUES

DESOCUPADA, NO RECEPTORA DE PRESTACIONS PÚBLIQUES

ALTRES

AJUTS ECONÒMICS

NO

SI QUINS?______________________________________________________________________________________

MOTIU D’ENTRADA

PROPOSTA D’ACTUACIÓ

OBSERVACIONS

SIGNATURA REFERENT DEL CAS