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7/26/2019 FUE formato.xls http://slidepdf.com/reader/full/fue-formatoxls 1/22 (Sello y frma) FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: …………………………………. EDIFICACIONES - FUE Nº de Expediente: :………………………………… LICENCIA 1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN 1.1 TIPO DE TRÁMITE 1.2 TIPO DE OBRA ANE!"#$EC# EN C#NS%LA E&I'ICACIN N%EA AC#N&ICI#NAMIEN# * LICENCIA &E #+"A AM!LIACIN !%ESA EN AL#" ,IS#"IC# M#N%MENAL "E-%LA"IACIN &E LICENCIA "EM#&ELACIN CE"CA&# "E'ACCIN &EM#LICIN 1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN * A A!"#+ACIN A%#M/ICA + A!"#+ACIN A%#MAICA C#N 'I"M  &E !"#'ESI#NALES "ES!#NSA+LES 'ec0a de inicio de la o1ra 'ec0a de inicio de la o1ra C A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN "e2i3ione3 %r1ana3 & A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN !"EI  !"EIA &E !"#$EC#S !#" &E C#MISI#NES 4CNICAS  "EIS#"ES %"+AN#S # Comi3i5n 6cnica  'ec0a de Inicio de o1ra  C#MISI#NES 4CNICAS 1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTAN 7A7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS NA%"ALES 7C7 !"E &ECLA"A#"IA &E 'A+"ICA 7+7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS 9%"I&ICAS 7&7 A%#LI%I&ACIN PROPIETARIO NO PRIETARIO L#!E !A&ILLA ALE* MA"C Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3 ;<=>??>@ &NICE Dom!"o Lima +arranca +arranca &epartamento !ro2incia &i3trito  9" IC#" "A%L ,ALLA &E LA #""E BB %r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae E#$%&o C'" Soltero (a) Ca3ado (a) iudo (a) &i2orciado (a) D(" )"%* Co+,( Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3 &NICE "aD5n Social o &enominaci5n "%C Dom!"o &epartamento !ro2incia &i3trito 2. DEL SOLICITANTE/ (SeFGn el art. º de la Ley Nº =>H>H) 2.1. PERSONA NATURAL (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo A 8 Ley Nº =>H>H) 2.2. PERSONA JURIDICA (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo + 8 Ley Nº =>H>H) *

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(Sello y frma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: ………………………………….

EDIFICACIONES - FUE Nº de Expediente: :…………………………………

LICENCIA

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN1.1 TIPO DE TRÁMITE 1.2 TIPO DE OBRA

ANE!"#$EC# EN C#NS%LA E&I'ICACIN N%EA AC#N&ICI#NAMIEN#

* LICENCIA &E #+"A AM!LIACIN !%ESA EN AL#" ,IS#"IC# M#N%MENAL

"E-%LA"IACIN &E LICENCIA "EM#&ELACIN CE"CA&#

"E'ACCIN &EM#LICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN

* A A!"#+ACIN A%#M/ICA + A!"#+ACIN A%#MAICA C#N 'I"M

  &E !"#'ESI#NALES "ES!#NSA+LES

'ec0a de inicio de la o1ra 'ec0a de inicio de la o1ra

C A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN "e2i3ione3 %r1ana3 & A!"#+ACIN C#N EAL%ACIN !"EI

  !"EIA &E !"#$EC#S !#" &E C#MISI#NES 4CNICAS

  "EIS#"ES %"+AN#S # Comi3i5n 6cnica   'ec0a de Inicio de o1ra

  C#MISI#NES 4CNICAS

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTAN

7A7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS NA%"ALES 7C7 !"E &ECLA"A#"IA &E 'A+"ICA

7+7 &A#S C#N&#MINI#S 8 !E"S#NAS 9%"I&ICAS 7&7 A%#LI%I&ACIN

PROPIETARIO NO PRIETARIO

L#!E !A&ILLA ALE* MA"CApellido !aterno Apellido Materno Nom1re3

;<=>??>@&NICE

Dom!"o

Lima +arranca +arranca

&epartamento !ro2incia &i3trito

 9" IC#" "A%L ,ALLA &E LA #""E BB

%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae NºE#$%&o C'"

Soltero (a) Ca3ado (a) iudo (a) &i2orciado (a)

D(" )"%* Co+,(

Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3

&NICE

"aD5n Social o &enominaci5n "%C

Dom!"o

&epartamento !ro2incia &i3trito

2. DEL SOLICITANTE/ (SeFGn el art. º de la Ley Nº =>H>H)2.1. PERSONA NATURAL (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo A 8 Ley Nº =>H>H)

2.2. PERSONA JURIDICA (&ato3 de condominio3 de1en con3iFnar3e en el ormulario JnicoAnexo + 8 Ley Nº =>H>H)

*

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%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº

2.3. REPRESENTANTE LE0AL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDI

Apellido !aterno Apellido Materno Nom1re3

&NICE

Dom!"o

LIMA&epartamento !ro2incia &i3trito

%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº

!oder in3crito en o en

"eFi3tro de Mandato3 "eFi3tro Mercantil #fcina "eFi3tral de :

3. DEL TERRENO

3.1. UBICACIÓN/

Lima +arranca +arranca

&epartamento !ro2incia &i3trito

 9" IC#" "A%L ,ALLA &E LA #""E BB%r1aniDaci5nA.,.#tro3 MD Lote A2. 9r.Calle !a3ae Nº

3.2. ÁREA MEDIDAS PERIMTRICAS (La3 medida3 3e expre3an con do3 decimale3. Si el perimetro e3 irreFular de1e

de3cri1irlo en el ru1ro 8 #13er2acione3)

;;H.KB K.>H ==.BH <.K< <.H<8;.=<8;?.

!or el rente (m) !or la iDuierda (m) !or el ondo (m) !or la derec0a (

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO

4.1. TERRENO (Llenar lo3 dato3 35lo 3i el terreno e3t reFi3trado a nom1re del (lo3) propietario (3) 3olicitnate (3)

"eFimen de la !ropiedad

!ropiedad !ropiedad En En

Indi2idual ConyuFal Copropiedad Condominio3

a) In3crito en "eFi3tro de !redio3 de:

Con el:

C5diFo del !redio

o en

A3iento 'oa3 omo 'ic0a !artida Elect5ni

4.2. EDIFICACIÓN EXISTENTE/ L!(+!% &( E&!%!+ L!(+!% &( E&!%!+ D(!"%5%$o5%

6o5 5("%57%5 %+$(5o5 &( F%85!%

Nº de Licencia de Edifcaci5n anterior:

a) In3crito en "eFi3tro de !redio3 de:

Con el:

/rea total (m)

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C5diFo del !redio

o en

A3iento 'oa3 omo 'ic0a !artida Elect5ni

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S

Int.

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Int.

  CA

Int.

 

Int.

<H

  )

  ca

 

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  ca

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9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Copia Literal de &omnio expedida por el * &ocumento3 ue acreditan derec0o a

"eFi3tro de !redio3

iFencia de !oder expedida por el "eFi3tro de !er3ona3 Certifcado3 de parametro3 ur1ani3tic

 9uridica3 y edifcatorio3

Certifcado de 'acti1ilidad de Ser2icio3 de AFua ( ) * !lano3 de %1icaci5n y LocaliDaci5n

Alcantarillado ( ) y EnerFia Electrica ( )

* !lano3 ( = ) de Aruitectura !lano3 ( = ) de E3tructura3

!lano3 de e3tructura3 de 3o3tenimiento de exca2acione3 !lano3 ( = ) de In3talacione3 Sanitari

y memoria de3cripti2a

!lano3 ( = ) de In3talacione3 Electrica3 !lano3 ( ) de In3talacione3 -a3

!lano3 ( ) de In3talacione3 !lano de 3eFuridad y e2acuaciOn amo

Electromecanica3 (para Anteproyecto)

!oliDa CA" (odo "ie3Fo Contrati3ta) +oleta3 de ,a1ilitaci5n de lo3 !roe3i

x Carta de SeFuridad de #1ra Memoria &e3cripti2a de cada

e3pecialidad

!re3upue3to de o1ra en 1a3e al cuadro de alore3 E3tudio de impacto am1iental

%nitario3 #fciale3 de Edifcaci5n

!re3upue3to de o1ra a ni2el de 3u1partida3 con co3to3 Compro1ante de paFo de todo3 lo3 &

unitario3 de mercado pu1licado3 corre3pondiente3

Licencia de Con3trucci5nP Certifcado de Conormidad de Inorme 6cnico a2ora1le emitido por

o1ra o &ec. 'a1rica "e2i3ore3 %r1ano3

AutoriDaci5n de la unta de propietario3 (para propiedad !lano de cerramiento del predio para

exclu3i2a y 1iene3 de propiedad comun) &emolici5n otal

AutoriDaci5n para u3o de explo3i2o3 &i3camec ( ) !oliDa de SeFuro contra todo rie3Fo p

Comando Conunto ''.AA. ( ) &een3a Ci2il ( ) ercero3 en ca3o de u3o de explo3i2o

Copia carta de 2ecino3 colindante3 comunicando ec0a y #tro3: ………………………………………

0ora de la3 detonacione3 en ca3o de u3o de explo3i2o3 …………………………………………………

:ERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS

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  edifcar

  o3

  a3

  1lado

  nale3

  rec0o3

  lo3

ra

 

…………………

…………………..

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;. DEL PROECTO

P#o R(#&(+!%" Com(5!%" I+&#$5%" U#o# E#6(!%"(#

=Q !i3oKQ !i3o

To$%"(#

Co(<. E&!%!+

AREA LIBRE

;.2 PROECTISTAS

1. ARQUITECTURA

"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad

!lano3 

2. ESTRUCTURAS

"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad

!lano3 

3. INSTALACIONES SANITARIAS

"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad

!lano3 

4. INSTALACIONES ELECTIRCAS

"IC,A"& ,%AMAN #C,#A ;K@K?< H=Nom1re3 y apellido3 Nº de CI! Cantidad

!lano3 

9. INSTALACIONES INTERNAS DE 0AS NATURAL

Nom1re3 y apellido3 Nº de CA! Cantidad

!lano3 

=. DE LA OBRA

=.1 TIPO DE OBRA :ALOR ESTIMADO

El 2alor e3timado de la o1ra 3e o1tiene de la 3iFuiente orma: para edifcaci5n nue2a o ampliaci5nP en 1a3e a lo3 2alore3%nitario3 #fciale3 de Edifcaci5nP actualiDado3 de acuerdo a lo3 Rndice3 apro1ado3 por el INEI. !ara remodelaci5nP

reparaci5n y modifcaci5nP en 1a3e al pre3upue3to e3timado de la o1ra. !ara demolici5nP en 1a3e a lo3 alore3 %nitario3

#fciale3 de Edifcaci5n actualiDado3P aplicando la mxima depreciaci5n por antiFedad y e3tado de con3er2aci5n. La

Municipalidad entreFarP unto con el 'ormulario JnicoP el Cuadro de alore3 %nitario3 #fciale3 de Edifcaci5n actualiDado.

TIPO DE OBRA U+& ÁREA :%"o5 U+$%5o )S>.* S8 To$%" o P5(#

E&I'ICACIN N%EA ;.>B S. B<.HH S. >;PAM!LIACIN

"EM#&ELACIN )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*

"E'ACCIN )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*

AC#N&ICI#NAMIEN# )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*

!%ESA EN AL#" )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*CE"CA&# )No !o55(#6o+&(* )No !o55(#6o+&(*

&EM#LICIN

:%"o5 To$%" S. >;P

;.1 CUADRO DEL AREA POR USOS )m?*

P#o# S6(5o5(#)A!m"%&o#*

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.=?;HH.@?

;.>BK.=H

e o y 'irma

e o y 'irma

e o y rma

e o y 'irma

e o y 'irma

6(#$o To$%" )S>.*

K<.>H

K<.>H

A5(% To$%"Co+#$5&%

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=. RESPONSABLE DE OBRA Aruitecto

,%AMAN #C,#A "IC,Apellido Materno Nom

B=@H<<>&NICE "

 eleono Celular Correo electronico

Dom!"o

Lima +A""ANCA +A""&epartamento !ro2incia &i3t

%r1aniDaci5n A,#tro3 MD Lote Su1 Lote A2. 9r. Calle !3e

@. OBSER:ACIONES

. DE LA DECLARACIÓN FIRMAS

Lo3 3u3crito3 a3umimo3 la re3pon3a1ilidad 3o1re la 2eracidad y exactitud de la inormaci5n y documentaci5n ue

pre3entamo3P conociendo lo3 eecto3 pre2i3to3 por la Ley para lo3 ca3o3 de raude o al3edad

"e3pon3a1le de o1ra !ropietarioP Apoderado o "ep

'irma y Sello 'irma

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Lo3 frmante3 de1en 2i3ar cada una de la3 0oa3 anteriore3P de e3te ormularioP al pie de 3u an2er3o

1. AMPLIACIÓN DE :I0ENCIA RE:ALIDACIÓN DE LICENCIA NUMERACIÓN/

"ES#L%CIN &E AM!LIACIN &E I-ENCIA &E LA Sello y 'irma del 'uncionario Municipal ue autoriDa

LICENCIA &E E&I'ICACIN Nº:

'ec0a emi3i5n :

'ec0a caducidad :

"ES#L%CIN &E "EALI&ACIN &E LA Sello y 'irma del 'uncionario Municipal ue autoriDa

LICENCIA &E E&I'ICACIN Nº:

'ec0a emi3i5n :

'ec0a caducidad :

NUMERACIÓN ASI0NADA A LA)S* UNIDAD)ES* INMOBILIARIA)S*/

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InFeniero Ci2il

A"&1re3

I! ;K@K?<eFi3tro CA!CI!

NCArito =

Nº Int

e3entante LeFal

*

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 ue autoriDa

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M%NICI!ALI&A& &E:

E*!E&IENE Nº :

'EC,A EMISIN :

'EC,A ENCIMIEN# :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

Nº:

LICENCIA &E :

%S#: ………………………………….. AL%"A: ……………………….

………………….

!"#!IEA"I#:

%+ICACIN:

&epartamento !ro2incia &i3trito

%r1aniDaci5n A.,. #tro MD Lote Su1 Lote A2 9r. Calle !a3ae Nº Int.

/"EA #AL: ……………………………………………….m=. AL#" &E #+"A : S. ……………………………

C#NS"%I&A

"ES!#NSA+LE &E #+"A: ………………………………………………………………………………………………………………

"eFi3tro CA!CI!

&E"EC,# &E LICENCIA: S. …………………………………………………………………………..."eci1o Nº : ………………

#+SE"ACI#NES:

LA #+"A A E&I'ICA"SE &E+E"/ A9%SA"SE AL !"#$EC# !"ESENA&#P +A9# LAS M#&ALI&A&ES A $ +T $ AL

!"#$EC# A!"#+A&#P +A9# LAS M#&ALI&A&ES C $ &. C%AL%IE" M#&I'ICACIN %E SE IN"#&%CA SIN

 "/MIE C#""ES!#N&IENE # SIN A%#"IACIN &E9A"A SIN E'EC# LA !"ESENE LICENCIA.

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'ec0a: Sello y frma del 'uncionario Municipal ue otor

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ml

!i3o3

……………

……………

  ………….

 

EL

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  a la Licencia