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(Sello y Firma)

Municipalidad de

N de ExpedienteFORMULARIO NICO DEEDIFICACIN - FUE

LICENCIA

X

NO PROPIETARIOX2. DEL SOLICITANTE: (Segn art ! de la Ley N "#$#$) PROPIETARIO

"C" %&E'ECLA&A*&IA E F+,&ICA

"D" A-*LI.-IACI/N

"A" A*S C*N/MIN*S ' %E&S*NAS NA-&ALES

"B" A*S C*N/MIN*S ' %E&S*NAS 0-&1ICAS

X1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

Comi2i3n 4cnica

D A%&*,ACI/N C*N E5AL-ACI/N %&E5IA

E C*MISI*NES 6CNICAS

Fec7a inicio de o8ra9

&e:i2ore2 -r8ano2C A%&*,ACI/N C*N E5AL-ACI/N%&E5IA E %&*;EC*S %*&

&E5IS*&ES -&,AN*S *C*MISI*NES 6CNICAS

Fec7a inicio de o8ra9Fec7a inicio de o8ra9

B A%&*,ACI/N A-*M+ICA C*N FI&MAE %&*FESI*NALES &ES%*NSA,LES

A A%&*,ACI/N A-*M+ICA

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

EIFICACI/N N-E5A AC*NICI*NAMIEN*

AM%LIACI/N %-ESA EN 5AL*& ACI/N E LICENCIA

1.3 TIPO DE OBRA:1.2 TIPO DE TRMITE:

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

$!?$?#@

CA&A,A;LL*LIMALIMA

'''''''''''CALLE !''''!LSAN* *MIN=*' IX EA%A

X

&aB3n Social o enominaci3n &-C

D!"#"$"

epartamento %ro:incia i2trito

-r8aniBaci3n A

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Apellido %aterno Apellido Materno Nom8re2

NI CE

D!#$

epartamento %ro:incia (i2trito

-r8aniBaci3n A

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X

X

Fec7a9 Sello y Firma del Funcionario Municipal ue :eriGica

6ERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Copia Literal de ominio expedida por el ocumento ue acredite derec7o a ediGicar &egi2tro de %redio2

5igencia de %oder expedida por el &egi2tro de %er2ona2 Certi Gicado de parmetro2 ur8anH2tico20urHdica2 y ediGicatorio2

CertiGicado de Facti8ilidad de Ser:icio2 de Agua ( ) %lano2 de -8icaci3n y LocaliBaci3nAlcantarillado ( ) y EnergHa El4ctrica ( )

%lano2 ( " ) de Aruitectura %lano2 ( " ) de E2tructura2

%lano de e2tructura2 de 2o2tenimiento de exca:acione2 %lano2 ( ) de In2talacione2 Sanitaria2y memoria de2cripti:a

%lano2 ( ) de In2talacione2 El4ctrica2 %lano2 ( ) de In2talacione2 de =a2

%lano2 ( ) de In2talacione2 %lano de 2eguridad y e:acuaci3n amo8ladoElectromecnica2 (para Anteproyecto)

%3liBa CA& (odo &ie2go Contrati2ta) ,oleta2 de

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REA LIBRE

C+8. E)8#(#/

T'($+&

%i2o2 Superiore2(Acumulado) (1)

9+( T'($C/&'9)(

U&& E&+#($+&I/)&'9($C!+9#($R+&)+/#($P"&

(1) etallar en ru8ro ! ' *82er:acione2

;.1 CUADRO DE REA POR USOS ,!2:

;. DEL PROECTO:

202148RAUL E. ROSPIGLIOSI BENAVIDES

6($9 T'($ ,S. DE LA OBRA:

1. ARQUITECTURA

Nom8re2 y apellido2 N CA% Cantidad

Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

Nom8re2 y apellido2 N CI% Cantidad

Sello y Firma3. INSTALACIONES SANITARIAS


Sello y Firma

4. INSTALACIONES EL5CTRICAS


Sello y Firma7. INSTALAIONES INTERNAS DE AS NATURAL


Sello y Firma

;.2 PROECTISTAS:

%lano2

%lano2

%lano2

%lano2

%lano2

F-E ' Licencia (%A= de J)

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Apellido %aterno Apellido Materno Nom8re2

NI CE &egi2tro CA%CI%

el4Gono Celular Correo Electr3nico

D!#$

epartamento %ro:incia i2trito

-r8aniBaci3n A.2 RESPONSABLE DE OBRA: Aruitecto

?. OBSER6ACIONES:

Lo2 2u2crito2 a2umimo2 la re2pon2a8ilidad 2o8re la :eracidad y exactitud de la inGormaci3n y documentaci3n uepre2entamo2K conociendo lo2 eGecto2 pre:i2to2 por la Ley para lo2 ca2o2 de Graude o Gal2edad

&e2pon2a8le de *8ra %ropietarioK Apoderado o &epre2entante Legal

Firma y Sello Firma

Lo2 Girmante2 de8en :i2ar cada una de la2 7oDa2 anteriore2K de e2te GormularioK al pie de 2u an:er2o

2012

A*05

MES18

@. DE LA DECLARACIN FIRMAS: 1A

F-E ' Licencia (%A= @ de J)

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1. AMPLIACIN DE 6IENCIA RE6ALIDACIN DE LICENCIA NUMERACIN:

Sello y Firma del Funcionario Municipal ue autoriBaRESOLUCIN DE AMPLIACIN DE 6IENCIA DE LA

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fec7a emi2i3n 9Fec7a caducidad 9

Sello y Firma del Funcionario Municipal ue autoriBaRESOLUCIN DE RE6ALIDACIN DE LA

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fec7a emi2i3n 9

Fec7a caducidad 9

Fec7a Sello y Firma del Funcionario Municipal ue autoriBa

NUMERACIN ASINADA A LA,S UNIDAD,ES INMOBILIARIA,S:

F-E ' Licencia (%A= O de J)

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M-NICI%ALIA E9

EX%EIENE N :FEC

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