Formulario nico para el registro de la evaluacin diagnstica

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Ley 20.201 Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO DISCAPACIDAD MOTORA

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)Fecha

A. DEL ESTUDIANTE

F FORMCHECKBOX

M FORMCHECKBOX

Nombres y Apellidos GeneroRUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadDireccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna Ciudad ReginE-mail contacto

Fono contactoLengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

FORMCHECKBOX Alumno/a prioritario (Ley SEP)

Curso ingreso al establecimiento

Curso Actual

FORMCHECKBOX Alumno beneficiario JUNAEB

B. DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del EstablecimientoTipo dependenciaRBD

Direccin (calle, N)ComunaCiudadRegin

Nombre DirectorFono / E-mail contacto

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. EspecifiqueFirma director(a)

C. DE LOS PROFESIONALES

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y ApellidosRUN

Profesin/ EspecialidadCargoFono contacto

E-mail contactoFirma del profesionalFecha de registro de la informacin

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Profesionales (Nombre completo)Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mailRegistro profesional

2. SINTESIS DIAGNOSTICA DE NEE

a) DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, art.16/decreto N170, sin embargo debe contar con el respaldo y la informacin de un mdico especialista. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud.)

FORMCHECKBOX Discapacidad motora SIN otro dficit o trastorno asociado (cognitivo, auditivo, visual, entre otros.) Fecha emisindel ltimo diagnstico mdico

OBSERVACIONES

Seale algn aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.

b) DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Documentacin que se adjunta

FORMCHECKBOX Certificado mdico neurlogo

FORMCHECKBOX Certificado mdico fisiatra FORMCHECKBOX Consentimiento informado de la familia FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia

FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Registros de observacin FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica

FORMCHECKBOX Valoracin de salud FORMCHECKBOX Informe social

FORMCHECKBOX Certificado mdico otras especialidades (Cules?) FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):

3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIARUN estudiante:

3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA

a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)

Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en el contexto escolar actual

Escasos logros de aprendizaje FORMCHECKBOX

No participa en el aula FORMCHECKBOX

Presenta conducta disruptiva FORMCHECKBOX

Retraso curricular significativo FORMCHECKBOX

Dificultades de comunicacin FORMCHECKBOX

Escaso apoyo familiar FORMCHECKBOX

Problemas de salud FORMCHECKBOX

Dificultades adaptacin social FORMCHECKBOX

Vulneracin de derechos FORMCHECKBOX

Extrema vulnerabilidad social FORMCHECKBOX

Asistencia irregular FORMCHECKBOX

Otras significativas:

Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno o alumna para enfrentar su proceso educativo

FORMCHECKBOX Es autnomo

FORMCHECKBOX Es creativo

FORMCHECKBOX Es persistente

FORMCHECKBOX Participa en clases

FORMCHECKBOX Se motiva con facilidad

FORMCHECKBOX Buena autoestima FORMCHECKBOX Muestra inters por aprender

FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro

FORMCHECKBOX Comprende las instrucciones

FORMCHECKBOX Pone atencin al profesor/a

FORMCHECKBOX Cumple con tareas

FORMCHECKBOX Asiste con agrado a la escuela FORMCHECKBOX Buen desarrollo de habilidades sociales

FORMCHECKBOX Se relaciona bien con sus pares

FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos

FORMCHECKBOX Respeta las normas del aula

FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad)

FORMCHECKBOX Asiste con regularidad a la escuela FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo

FORMCHECKBOX Comunicacin fluida familia-escuela

FORMCHECKBOX Familia estructurada, organizada

FORMCHECKBOX Adecuado clima escolar de aula

FORMCHECKBOX Buen nivel educacional en la familia

FORMCHECKBOX Escuela con orientacin inclusiva

FORMCHECKBOX Entorno comunitario apoyador

FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar) :

c) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOSPara ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.

- Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al sistema escolarAsisti a jardn infantil FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoHa repetido curso(s) FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoCurso(s) que ha repetido

(curso /ao)(curso /ao)(curso /ao)

N de colegios en que ha estudiadoOpcin educativa(escuela comn, especial, adultos, otra)Motivo de los cambios

- Aspectos destacados en su historia educativa

En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.,

d) DESEMPEO EN MBITOS DE APRENDIZAJE O ASIGNATURAS

Bases Curriculares Educacin ParvulariaFormacin Personal socialComunicacin y lenguaje verbalR. lgico-matemticas

Relacin medio social Relacin medio naturalLenguaje artsticoOtro(s)Asignaturas

Lenguaje y comunicacin

Matemtica

Ciencias

ArtesEd. FsicaOtro(s)

Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante lo qu sabe y es capaz de hacer- respecto del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas o mbitos principales en los que el estudiante presenta dificultades en su aprendizaje.

e) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIALRUN estudiante:

El contexto familiar del alumno/a (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)

Facilita Dificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

El contexto socio-cultural del alumno/a(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

FacilitaDificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

f) INTERACCIN SOCIAL

Detalle brevemente cmo se relaciona con otras personas y con el entorno (por ejemplo: Participa en juegos con otros, permanece solo, se interesa en conocer o manipular objetos, fortalezas en este aspecto, etc.)

g) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, kinesilogo, psiclogo, fonoaudilogo, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Fono / E-mail contacto

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (terapeuta ocupacional, kinesilogo, psiclogo, fonoaudilogo, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta reaFono / E-mail contacto

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)FechaFirma

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

OBSERVACIONES

3.2 EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADARUN estudiante:

REA COMUNICACIN

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento (cules):

Describa su comunicacin verbal y no verbal (presencia de anartria, disartria, entre otras):

Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico pragmtico:

Se expresa preferentemente a travs de:

FORMCHECKBOX Lengua oral

FORMCHECKBOX Lengua oral y gestos FORMCHECKBOX Gestos y sonidos

FORMCHECKBOX Tablero de comunicacin de qu tipo? : FORMCHECKBOX Escritura

FORMCHECKBOX Otro:

Observaciones en relacin a su desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):

Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:

FORMCHECKBOX Smbolos pictogrficos

FORMCHECKBOX Escritura convencional FORMCHECKBOX Fichas con palabras

FORMCHECKBOX Escritura en computador FORMCHECKBOX Fichas con letras

FORMCHECKBOX Otro:

Observaciones en relacin a su desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

APOYOS SUGERIDOS

En el aula requiere: FORMCHECKBOX Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante (especificar: )

FORMCHECKBOX Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante

FORMCHECKBOX Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito

FORMCHECKBOX Software y otros recursos para elaborar material en esta rea. Cules?:

FORMCHECKBOX Requiere apoyo de un profesional (Cul?)

FORMCHECKBOX Otros (seale)

OBSERVACIONES

REA MOTRIZRUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

FORMCHECKBOX Informe o exmenes mdicos FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin

FORMCHECKBOX Aplicacin de instrumento cules):

El o la estudiante presenta:

Compromiso motor:

FORMCHECKBOX Espstico FORMCHECKBOX Atetsico FORMCHECKBOX Atxico FORMCHECKBOX Mixto FORMCHECKBOX hipotnico

Compromiso topogrfico:

FORMCHECKBOX Todo el cuerpo FORMCHECKBOX Hemi cuerpo FORMCHECKBOX Derecho FORMCHECKBOX Izquierdo

Miembros Superiores: FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX Derecho

FORMCHECKBOX Izquierdo

FORMCHECKBOX AmbosMiembros Superiores: FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX Derecho

FORMCHECKBOX Izquierdo

FORMCHECKBOX Ambos

Severidad del compromiso:

FORMCHECKBOX Sin compromiso FORMCHECKBOX Leve FORMCHECKBOX Moderado FORMCHECKBOX Severo FORMCHECKBOX Grave

Se desplaza preferentemente:

FORMCHECKBOX Gateando FORMCHECKBOX Caminando FORMCHECKBOX Con apoyo de bastones (muletas)

FORMCHECKBOX Con apoyo de una persona FORMCHECKBOX En silla de ruedas FORMCHECKBOX Otro:

Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)

Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma

Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse:

FORMCHECKBOX Solo(a) FORMCHECKBOX Acompaado

FORMCHECKBOX Solo/a con apoyos (especificar):

DETERMINACIN DE APOYOS

Tcnicos:

Requiere: FORMCHECKBOX Bastones FORMCHECKBOX Silla de ruedas FORMCHECKBOX Puntero ceflico

FORMCHECKBOX Computador personal FORMCHECKBOX Switch FORMCHECKBOX Otros:

En el aula requiere: FORMCHECKBOX Ubicacin preferencial (especificar): FORMCHECKBOX Apoyo pedaggico FORMCHECKBOX Material adaptado a sus posibilidades motrices

FORMCHECKBOX Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante FORMCHECKBOX Adaptar altura de tableros, espejos, perchas

FORMCHECKBOX Otros:

En el establecimiento requiere: FORMCHECKBOX Rampas de acceso a las distintas dependencias

FORMCHECKBOX Lugar adecuado para muda o cateterismo

FORMCHECKBOX Ancho de puertas (> o = a 90 cm)

FORMCHECKBOX Baos adaptados (espacio y apoyos laterales wc)

FORMCHECKBOX Baranda en escaleras FORMCHECKBOX Gomas antideslizantes FORMCHECKBOX Ascensor o salva escaleras

Otros:

Otros apoyos

FORMCHECKBOX Desplazamiento qu aspectos? FORMCHECKBOX Control de postura qu aspectos?: FORMCHECKBOX Movilidad General qu aspectos?:

FORMCHECKBOX Independencia qu aspectos? FORMCHECKBOX Autonoma qu aspectos?

FORMCHECKBOX Otros (especificar):

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTERUN estudiante:

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:

PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.

CURRICULARESPrincipales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.

MEDIOS Y RECURSOS MATERIALESMedios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.

ORGANIZATIVOSPrincipales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.

FAMILIARESPrincipales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO(personal, curricular,

medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)DESCRIPCIN(considerando las reas de desempeo personal y social)QUIN LO PROVEER (profesor/a, profesional asistente de la educacin, familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)CONTEXTO

(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)

OBSERVACIONES GENERALES

Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

PAGE LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY