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DIRECCIÒN CIENTIFICA Código: GQ.3.MA.03

PROCESO ATENCION MANUAL DE TERAPEUTICA DE USO RACIONAL

DE ANTIBIOTICOSFecha Edición: 2010.03.01

Elaborado por: Jefe de farmacovigilancia Versión: 1Revisado por: Presidente Comité de FarmacovigilanciaVoBo. Dirección Científica

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TABLA DE CONTENIDO

1. JUSTIFICACION 2

2. OBJETIVO 3

3. POBLACION OBJETO 4

4. CONSIDERACIONES ESPECIALES 5

5. MANUAL DE TERAPEUTICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS 6

- TRATAMIENTO EMPIRICO

- TRATAMIENTO DIRIGIDO

- PROFILAXIS

5. BIBLIOGRAFIA 20





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1.1. JUSTIFICACIÓN:

El 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con medicamentos nuevos, mas costosos y que ha sido agresivamente promovida por la industria.

El 30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad

El 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino.

Por lo cual los médicos citan que las razones por el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente según lo establece la organización mundial de la Salud.

Establecido por los datos clínicos que el paciente tiene una infección bacteriana y cuáles son, empíricamente los gérmenes productores de la misma y valoradas las características concretas del paciente, se decidirá la terapia antimicrobiana.Es importante tener en cuenta que no siempre, en toda infección bacteriana se han utilizar antibióticos, aunque ésa sea la norma. Ej. En una enteritis bacteriana, es más importante la dieta o loperamida que la antibioterapia.

Por lo cual, una vez decidida la necesidad del mismo, se debe plantear si se han obtenido las correspondientes muestras microbiológicas. “No siempre la tomas de muestra son necesarias”. Es preciso la obtención de las muestras lo más precozmente posible, y antes de iniciar el tratamiento antibiótico, en cantidad suficiente para su estudio, estéril. Requiere también un rápido transporte de las muestras. Entendiendo que es necesario saber interpretar el resultado de las muestras, considerando que algunas veces se producen falsos positivos (contaminantes) y, otras veces, falsos negativos. Ej. Un esputo con pocos leucocitos o una orina con múltiples microorganismos, nos hará pensar en un resultado falso.

Teniendo en cuenta lo anterior se pretende en este manual, servir como una herramienta que permita dar pautas en las indicaciones del uso de antibióticos según el consenso institucional establecido y el cual estará sometido a actualización en sus recomendaciones en los momentos que se requiera pertinente.





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1.2. OBJETIVO

Establecer un manual que facilite el direccionamiento de la selección y uso adecuado de los antibióticos en la Clínica Universidad de la Sabana con el fin de promover el uso racional de los mismos y disminuir la resistencia antimicrobiana de la institución, con el fin de brindar servicios de atención en salud costo efectivos y costo eficaces.

1.3. POBLACIÓN OBJETO:

La población objeto de esta guía está dirigida para los pacientes que ingresan por los diferentes servicios (Urgencias, Cirugía, Hospitalización, Consulta externa, Unidad de Cuidado Intensivo Adulto y Neonatal, Rehabilitación) de nuestra institución y a los profesionales medicos de apoyo en los servicios de salud encargados de las respectivas atenciones.

1.4 METODOLOGIA

NIVELES DE EVIDENCIA 1

1 ++

Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas, ECC con pocos sesgos.

1 +

Meta-análisis de buena calidad, revisiones sistemáticas, ECC con pocos sesgos.

1 - Meta-análisis, revisiones sistemáticas, ECC con muchos sesgos.2 ++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de Casos y controles o cohortes.Ó casos y controles o Cohortes de alta calidad con muy bajo riesgo de confusión o sesgos y alta probabilidad de relación causal.

2 +

Casos y controles o Cohortes de alta calidad con bajo riesgo de confusión o sesgos y moderada probabilidad de relación causal.

2 - Casos y controles o Cohortes de alta calidad con alto riesgo de confusión o sesgos y baja probabilidad de relación causal.

3 Estudios no analíticos, ej. Reporte de casos, series de casos.





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4 Opinión de expertos

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática ó ECC: 1++, directamente aplicable a la población.Ó evidencia de estudios calificados como 1+

B Evidencia incluida en estudios calificados como 2 ++, directamente aplicable a la población.Evidencia extrapolable de estudios calificados como 1++ y 1+

C Evidencia incluida en estudios calificados como 2 +, directamente aplicable a la población.Evidencia extrapolable de estudios calificados como 2++

D Evidencia 3 ó 4Evidencia extrapolable de estudios calificados como 2+

Puntos de buena Práctica: Recomendación basada en la mejor práctica, experiencia clínica de un grupo.

Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008

1.5 DEFINICIONES

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO: El uso de antibióticos antes, durante o después de un procedimiento quirúrgico para prevenir complicaciones infecciosas.2

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO TERAPÉUTICO: El uso de antibióticos que reducen el crecimiento o la reproducción de gérmenes, incluyendo la erradicación del mismo. Esta definición enmarca los tratamientos empírico y dirigido.3





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1.6 MANUAL DE TERAPEUTICA DE USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

1.6.1 Consideraciones Especiales

Es importante que usted como profesional tenga presente estas consideraciones especiales antes del uso de antibiótico en su paciente:

¿Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿Cuáles son los microorganismos, que de forma empírica, provocan esa

infección? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico sin resultados microbiológicos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de

antibióticos? ¿Vía administración, posología, dosis y duración tto?

Teniendo en cuenta la presentación de los siguientes aspectos:

% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a beta-lactámicos:

- Penicilinas 100 %.- Cefalosporinas de 1 a 10 %.- Carbapenemicos 1 %.- Monobactamicos 0 %.

Asi como recuerde la toxicidad antibióticos de los grupos principales:

Beta-lactámicos • Reacciones hipersensibilidad• Náuseas y vómitos• Diarrea

Quinolonas • Náuseas y vómitos (1-15%)• Fotosensibilidad (1%)• Toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%)• Arritmias





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Aminoglucósidos • Nefrotoxicidad(5-25%)• Ototoxicidad (1-15%)

Glucopéptidos • Fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo (10%)• Hipersensibilidad (3%)

Sulfamidas

• Hipersensibilidad (2-5%)• Alteraciones hematopoyéticas• Anemia aplásica

A continuación se expone las recomendaciones de uso de los antibióticos según órgano afectado y tipo de lesión, por el comité de farmacovigilancia de la Clinica Universidad de la Sabana.

1.6.2 Tratamiento antibiótico empírico

A continuación se describe el tratamiento empírico de elección según el órgano involucrado:

Reglas para el uso de antibióticos en infecciones

1. Conocer el perfil microbiológico local

2. Terapia antimicrobiana debe iniciarse una vez se tenga certeza clínica de infección intra-abdominal.

3. Escoger el Antibiótico adecuado dirigido a los posibles gérmenes y su mecanismo de resistencia.

4. Con cultivo positivo, dirigir tratamiento.





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5. Dosis, intervalos y duración adecuada de acuerdo con enfermedad de base, farmacocinética y farmacodinámica del antibiótico y condición actual del paciente.

Evaluación Microbiólogica

1. Hemocultivos no proveen información relevante en pacientes con infección intra-abdominal adquirida en la comunidad. (Evidencia B)

2. Para pacientes de “alto riesgo” cultivos del sitio de la infección deben ser tomados rutinariamente, particularmente en pacientes con exposición previa a antibióticos (Evidencia A)

Tabla. Organismos identificados en tres ECC de Infección Intra-abdominal ComplicadaOrganismo Patients, % (n= p 1237)

Aerobios gram negativosEscherichia coli

Klebsiella speciesPseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilisEnterobacter species

71141455

AnaerobiosBacteroides fragilis

Other Bacteroides speciesClostridium speciesPrevotella species

Peptostreptococcus speciesFusobacterium speciesEubacterium species

35712912179

17

Cocos Gram-positivos aerobiosStreptococcus speciesEnterococcus faecalisEnterococcus faeciumEnterococcus species

Staphylococcus aureus

3812384

Tabla. Organismos identificados en La Clínica Universidad de La Sabana durante Enero-Junio de 2011. (Total de aislamientos 17 en 66 muestras de: Líquido abdominal, heridas quirúrgicas y drenajes de abscesos en salas)





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MICROORGANISMONUMERO DE

AISLAMIENTOSEscherichia coli 5Enterobacter cloacae 4Staphylococcus aureus 3Aeromonas hydrophila 2Enterococcus faecalis 1Morganella morganii 1Pseudomonas aeruginosa 1





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ÁREA CORPORAL

INFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

CABEZA Y CUELLO

Endoftalmitis Vancomicina 1grIVc12h + Cefepime 2 gr IV C/8h

Antibióticos intraoculares +/-vitrectomía

Otomastoiditis Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6hóCeftriaxona 1gIV/dCiprofloxacina 400 mg c/12hClindamicina 600mg c/6 h

Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización

Sinusitis severa Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h ó Ciprofloxacina 400 mg IV c/12h ó Claritromicina 500 mg IV c/12hCeftriaxona 1gIV/d

Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización

Abscesos de espacios cervicales

Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h

Requiere drenaje





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TÓRAXSegún GramHemocultivoSegún FocoSegún tiempo POP

Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h

Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible

Endocarditis válvula protésica

Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h

Cambio válvula protésica

Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI)

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h

Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI)

Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina100mgVOc12h





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Neumonía nosocomial Temprana

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h

NeumoniaNosocomial Tardia

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h

Añada Amikacina si severamente enfermo o si aislaPseudomonas

Empiema adquirido en la comunidad

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6hóCeftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración)Piperacilina/Ertapenem

Requiere drenaje

Empiema adquirido en el hospital

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12hQuinolona / Macrolido

Requiere drenaje

Exacerbaciones agudas de EPOC

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12hóAmoxicilina 1gr VOc/8h





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ABDOMEN E INTESTINO

Infección intrabdominaladquirida en la comunidad

Ceftriaxona 1grIV/día + Metronidazol 500mgIV/VOc8hóAmpicilina/Sulbactam 3grIVc6h + Gentamicina 300mgIV/d

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos)

Infección intrabdominaladquirida en el hospital –leve o moderada

Amikacina 1 gr IV/d + Metronidazol 500mgVO/IVc8hPiperacilina/tazobactam 4.5 g c/6h IV

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos).

Infección intrabdominal adquirida en el hospital – severa *

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h oErtapenem 1 gr /dia

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos). Añada vancomicina si herida externa infectada o si aisla Staphylococcus spp.

Pancreatitis necrotizante Meropenem 1grIVc8hóImipenem 500mgIVc6h

Requiere aspiración de área de necrosis para evaluar si hay necrosis infectada





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Diarrea severa adquirida en la comunidad

Ciprofloxacina 500mgVOc12hSEGÚN COPROSCOPICO

Ordene coproscópicos y coprocultivo

Absceso Hepático Unico: Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hMultiple: Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h o Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hSEGÚN COPROSCOPICO

Diarrea severa adquirida en el hospital

Metronidazol 500mgVOc8hSEGÚN ESTANCIA Y USO PREVIO DE ANTIBIOTICO





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GINECO-OBSTÉTRICAS

Mastitis severa Oxacilina 2gr PARA 24 HORAS óClindamicina 600 mg c/6h

Infección puerperal Clindamicina 900 mg c/8h + gentamicina 5 mg/kg óAmpicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h + gentamicina 5 mg/kg

Ruptura prematura de membranas

Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg Gentamicina 240 mg IV c/dia

Endometritis Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg

Enfermedad pélvica inflamatoria

Clindamicina 600mgIVc6h + /d + Doxiciclina100mgVOc12h





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ÁREA CORPORA

L

INFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

OSTEO-ARTICULARESCULTIVOOSEO

Artritis séptica - paciente sexualmente activo

Oxacilina 8 g/24h + clindamicina 600 mg c/6h

Obtenga cultivo de articulación.Si cultivo negativo, considere usar solamente Ceftriaxona.

Artritis séptica - paciente no activo sexualmente

Oxacilina 2grIVc4hóCefazolina 2grIVc8h

Considere añadir gentamicina +/-vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

Infección de prótesis articular

Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h

Si es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo





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Osteomielitis aguda de columna o huesos largos

Oxacilina 2grIVc4h óCefazolina 2grIVc8h

Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico.Considere añadir gentamicina +/-vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial


Ajustar según resultados de cultivo.

Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad

Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 240mgIVc24hóCefazolina 2grIVc8h + Gentamicina 240mgIVc24h

ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO.Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.

Osteomielitis crónica adquirida en el hospital







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Fx Abiertas Grado I y II Cefazolina 1 g IV C/8h

Fx Abierta Grado III Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia

Fx Abierta Grado IIIC Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia + Penicilina Cristalina 4 mill C/ 4 horas

Osteomielitis de Craneo Oxacina 2 g IV c/4hóVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)

Por 6 semanas

Espondilodiscitis Oxacina 8 g IV c/ INFUSION óVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)

Por 6 semanas





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TEJIDOSBLANDOSSEGÚN TIPODE CX +PROFILAXISUTILIZADA

Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos leves/moderados

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VO/IVc12h

Considere la opción de no usar antibióticos

Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos severos *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante

Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos leves/moderados

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h + metronidazol 500mgVOc8h + gentamicina 300mgIV/d

Considere la opción de no usar antibióticos

Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos severos *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Ertapenem 1 g/dia

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante. Si añade clindamicina no use metronidazol.

Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos no severos

Clindamicina 900mgIVc8h + gentamicina 240mgIV/d

Drenaje

Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos severos *

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante.Debridamiento





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Celulitis (incluye pié diabético sin úlcera)PEDIS P. aeruginosa

oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6hóErtapenem 1 g/dia

Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h +

Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas OPNC 15.000.000 U /24 H

Drenaje/debridamientoAñada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.

Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante)

Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg

Considere añadir Vancomicina si en UCI





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Infecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo

Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA -Severamente enfermo *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hCefepime 2g c/8h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitisnecrotizante





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Osteomielitis aguda de columna o huesos largos

Oxacilina 2grIVc4h óCefazolina 2grIVc8h

Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico.Considere añadir gentamicina +/-vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial


Ajustar según resultados de cultivo.

Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad

Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 240mgIVc24hóCefazolina 2grIVc8h + Gentamicina 240mgIVc24h


Osteomielitis crónica adquirida en el hospital







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NEUROLOGIA YNEUROCIRUGIASEGÚNGRAMLCR!!

Fistulas de LCR No requiere profilaxis Seguimiento por 48hSi se documenta meningitis, inicio de tto empirico

Mielomeningocele roto Ampicilina 100 mg /kg dosis +CEFEPIME 2G C/8h IV

Tto Ampicilina 10 díasGentamicina 7 días

Absceso y Empiema SNC

Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8 h

Tto por 6 semanas

Fracturas Abiertas Craneo

Oxacina 2 g IV c/ 4h + Gentamicina 240 mg IV c/ dia

Tto IV por 7 días

Infección de sistemas derivativos del LCR

Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h

Retirar el sistema, considerar sistema de drenaje externoTTO por 14 días





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Meningitis adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años

Meningitis adquirida en el hospital

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Meningitis posoperatoria

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Por 14 dias

Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h

Trauma penetrante de Craneo y Columna

Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12hCefepime 2grIVc8hMRSA Vancomicina 3g/24h IV oMRSE linezolid 600 C/12/IV





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MISCELÁNEOS

Sepsis asociada a catéter

Vancomicina 1grIVc12h +

Ajuste a las 48-72 horas según cultivos

Neutropenia febril Cefepime 2grIVc8h

Sepsis de origen desconocido adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 1grIV/d + Vancomicina 1grIVc12hó Piperacilina/tazobactam 6g c/6h IV

Ajuste a las 72 horas según cultivos

Sepsis de origen desconocido nosocomial

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Meropenem 2 g c/8h IV

Ajuste a las 72 horas según cultivos

1.6.3 Tratamiento antibiótico dirigido

Se inicia, teniendo en cuenta el microorganismo aislado y el perfil de susceptibilidad de acuerdo al antibiograma.

En caso de inquietudes referirse al Equipo humano del Comité de Infecciones.





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1.6.4 Tratamiento antibiótico Profiláctico

Dentro de los objetivos planteados en el desarrollo de esta guía:

- Reducir la incidencia de infección del Sitio Quirúrgico.- Uso adecuado de antibióticos de manera apoyada por la evidencia de la

efectividad.- Minimizar el efecto de los antibióticos en la flora bacteriana normal de los

pacientes.- Minimizar los efectos adversos desencadenados por el uso de antibióticos.- Causar efectos mínimos en la inmunidad del paciente.- Minimizar presión antibiótica en flora intrahospitalaria.- La profilaxis antibiótica debe ser considerada como un componente de una política

eficaz para el control de las infecciones asociada al cuidado de la salud.

Es importante destacar que la profilaxis antibiótica quirúrgica es un complemento y no un sustituto de una buena técnica quirúrgica.

Dentro del impacto de la implementación de estas guías, se evidencia:

- Efectividad contra patógenos más frecuentes, según la localización.- Disminución de la toxicidad y costo razonable.- Implementar la dosis terapéutica completa previo a la intervención.- Generar acciones de una única dosis profiláctica, salvo en condiciones estrictas.- No prolongar la administración de la terapia en el postoperatorio.

Consideraciones especiales en Profilaxis Antibiótica

1. Antibióticos de elección

I. Las Cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis en todas las especialidades quirúrgicas.





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II. En tracto gastrointestinal bajo, adicionar antibióticos frente anaerobios como: Metronidazol o Clindamicina.

III. En pacientes que presentan reacción alérgica a las Penicilinas, tener en cuenta:

a. La reacción cruzada que se presenta con cefalosporinas y carbapenémicos es incierta, sin embargo se han reportado casos mortales hasta en un 10% 4,5

2. Duración de profilaxis y dosis

I. Debe administrarse 20-30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente). (Recomendación B).

II. Debe administrarse hasta 60 minutos antes de la incisión de cesárea. (Recomendación A).

III. Repetir la dosis si la cirugía se extiende por más de 4 (cuatro) horas o la pérdida sanguínea es importante6. (Nivel de evidencia 3)

IV. Es suficiente con la dosis pre-quirúrgica, evitar su uso por más de 48 horas. (Profilaxis prolongada). Ver tabla

V. La dosis administrada nunca debe ser menor a la dosis terapéutica estándar del medicamento.





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VI. No se recomienda continuar profilaxis por drenes o catéteres.

VII. Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de la cirugía, solo genera más resistencia, más infección y mayores costos. (Nivel de evidencia 1+)

VIII. Muy recomendado: La profilaxis reduce la morbilidad de forma importante, reduce los costos de hospital y es probable que disminuya el consumo global de antibióticos.

IX. Recomendado: La profilaxis reduce la morbilidad a corto plazo, reduce los costos de hospital y puede reducir el consumo global de antibióticos.

X. Debe ser considerado: La profilaxis debe ser considerada para todos los pacientes. Se debe desarrollar políticas locales e identificar los pacientes de “alto riesgo de infección”.

XI. No se recomienda: No ha demostrado ser clínicamente efectiva y las consecuencias de la infección a corto plazo es la morbilidad, es probable que aumente el consumo hospitalario de antibióticos pero el beneficio clínico es poco.

XII. Los antibióticos utilizados para el tratamiento empírico infección intra-abdominal adquirida en la comunidad, debe ser activa contra la aerobios entéricos gram-negativos, bacilos entéricos facultativos y estreptococos gram-positivos (Evidencia A).





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XIII. El cubrimiento de bacilos anaerobios debe ser siempre en patología de intestino delgado distal, apéndice y colon en la presencia de obstrucción o íleo paralítico (Evidencia A).

XIV. Ampicilina/Sulbactam no es recomendado dado a la resistencia elevada que se ha presentado a gérmenes adquiridos en la comunidad tipo E.coli (Evidencia B)

XV. Aminoglucósidos no son recomendados de uso rutinario en pacientes adultos con infección intra-abdominal adquirida en la comunidad (Evidencia B).

XVI. Cubrimiento empírico para Enterococcus no es necesario (Evidencia A)

XVII. Terapia empírica antifungica para Candida no es recomendado IIA. (Evidencia B)

Tabla. Cirugías en las que una dosis de profilaxis es igual de efectiva a una profilaxis prolongada.

Cirugía Nivel de evidencia

Reducciones abiertas y fijaciones internasCirugía de Cabeza y cuello (Contaminada/limpia-contaminada).CesáreaCirugía urológica

1++2+1++2+2++





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Cirugía cardiaca (<4 horas)

Indicaciones para profilaxis antibióticaTabla. Alternativas antibióticas para Tratamiento empírico en Infección Intra-abdominal adquirido en la comunidad extra biliar.

Régimen Infección adquirida en la comunidad

Primera Opción

Leve-Moderada SeveraCeftriaxona 1–2 g c/ 12–24 h ó Ciprofloxacina 400 mg c/ 12 h + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.

Pip/Tazo 4.5 g c/ 6 h, Cefepime 2 g c/ 8–12 h + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.

Segunda opciónErtapenem* 1 g c/ 24 h óTigeciclina* 100 mg dosis inicial, luego 50 mg c/ 12 h.

Meropenem 1 g c/8h ó Doripenem 500 mg c/ 8 h,

* Evitar su uso si piensa en infección por Pseudomona y considerarla como severa y adicione amikacina.

• Si el paciente es alérgico a Betalactámicos use Ciprofloxacina + Metronidazol ó Tigeciclina.

Tabla 2. Alternativas antibióticas para Tratamiento empírico en Infección Intra-abdominal intrahospitalario extra biliar.

Régimen Infección IntrahospitalariaPrimera opción Pip/Tazo 4.5 g c/ 6

h,

Segunda opciónDoripenem 500 mg

c/ 8 hSi paciente en

UCI/críticamente enfermo

• Si sospecha en infección por SAMR, adicionar vancomicina (Si el paciente presenta contraindicación para su uso, use Tigeciclina)





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• Obtener muestras de Líquido peritoneal y descalar tratamiento según resultado.





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Tabla 3. Regímenes para tratamiento empírico de infecciones biliares en adultos

Infección Régimen Colecistitis aguda leve-moderada adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 2 g de carga y continuar: -Si <60 años a 1 gr c/12 h.-SI >60 años a 1 gr c/día

Colecistitis aguda severa adquirida en la comunidad

Primera opción: Pip/Tazo 3.375 g c/ 6 h, ó Cefepime 2 g c/ 8–12 h, + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.Segunda opción: Meropenem 1 g c/8h ó doripenem 500 mg c/ 8 h.

Colangitis aguda Primera opción: Pip/Tazo 3.375 g c/ 6 h, ó Cefepime 2 g c/ 8–12 h, + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.Segunda opción: Meropenem 1 g c/8h ó doripenem 500 mg c/ 8 h.

Infección biliar intrahospitalaria de cualquier severidad

Primera opción: Doripenem 500 mg c/ 8 h.Segunda Opción: Meropenem 1 g c/8h.





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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Terapia antibiótica en infección establecida debe limitarse hasta 4-7 días, al menos que no haya control de la infección clínicamente. Evidencia B

2. En pacientes con infección por gérmenes no fermentadores la terapia debe durar 14 días.7

3. Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (24 horas). Evidencia B

4. En Apendicitis aguda no complicada se debe manejar profilácticamente y suspender a las 24 horas. Evidencia A

5. Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas. Evidencia A.

6. La administración de tratamiento profiláctico antibiótico en Pancreatitis aguda necrotizante severa, no es recomendable. Evidencia A.

ANTIBIÓTICOTERAPIA EN NEUROCIRUGÍA

Diagnóstico Regimen antibiótico

Consideraciones

Fístulas de LCR No requiere manejo antibiótico profiláctico

Seguimiento por 48h

Mielomeningocele rotoAmpicilina 100 mg /kg dosis +Cefepime 2g C/8h

Completar 10 días de ampicilina y 5 días de gentamicina (Efecto





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IV post-antibitico)

Regímenes Antibióticos Profilácticos Recomendados

Intervención RecomendaciónOdds Ratio NNT Complicación

Nivel de Evidencia Régimen

Craneotomía A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.24 17 Infección de la herida 1++ CefazolinaDerivación a LCR A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.52 16 infección de la herida y de la derivación 1+ CefazolinaCirugía de Columna A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.36 28 Infección de la herida 1++ Cefazolina

A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.26 5 Infección de la herida 1++ , 1+ Cefazolina

ALa duración de la profilaxis antibiótica no debe ser mayor a 24 horas

Cirugía esofágica D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 CefazolinaCirugía gástrica y duodenal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.17 5 infección de la herida 1+ Cefazolina

Bypass gástrico D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 Cefazolina

Cirugía de Intestino delgado D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 Cefazolina

Cirugía del tracto biliar A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.30 11 infección de la herida 1++ CefazolinaCirugía Pancreática B Profilaxis Antibiotica es recomendada 1++ CefazolinaColecistectomía abierta A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.30 1 infección de la herida 1++ Cefazolina

Profilaxis Antibiotica no se recomienda

Profilaxis Antibiotica es recomendada para pacientes de alto riesgo*

*Alto Riesgo: colangiografía intraoperatoria, conversión a laparotomía, pancreatitis y colecistitis aguda, embarazo e inserción de dispositivos

INTESTINO SUPERIORLa efectividad es igual a la evidencia de procedimientos

con herida limpia-contaminada

La efectividad es igual a la evidencia de procedimientos con herida limpia-contaminada

La efectividad es igual a la evidencia de procedimientos con herida limpia-contaminada

CABEZA Y CUELLOIntracraneal

FACIAL

Reducción abierta y fijación interna de fractura mandibular

HEPATOBILIAR

La efectividad es igual a la evidencia de cirugía biliar

Colecistectomía laparoscopica A

Dosis• Cefazolina: 2 gr 30 min antes de la cirugía.





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0.33 11 infección de la herida0.43 103 absceso intra-abdominal

Cirugía colorectal A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.24 4infección de la herida y abscesos intra-

abdominales 1++Cefazolina + Metronidazol ó

A Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++B Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++C Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++

Procedimientos endoscopicos diagnósticos D Profilaxis Antibiotica no se recomienda 4Procedimientos endoscopicos terapéuticos D

Profilaxis Antibiotica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo* 4 Cefazolina

*Alto Riesgo: pseudoquiste pancreatico, inmunosupresión, drenaje biliar incompleto

Histerectomía abdominal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 1++ CefazolinaHisterectomía vaginal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.17 4 Infección pélvica 1+ CefazolinaCesárea A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.41 19 infección de la herida 1++ Cefazolina

Biopsia prostática D Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.76 27 Bacteriuria 1+ CiprofloxacinaProstatectomía transuretral A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.35 8 Complicaciones infecciosas, Bacteriuria 1++ Cefazolina

Fractura abierta A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.41 14 infección de la herida 1++ CefazolinaCirugia abierta por fractura cerrada A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.36 38 Infección de la herida profunda 1++ CefazolinaFractura de cadera A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.55 23 Infección de la herida profunda 1++ Cefazolina

Cirugía ortopedica (sin implante) D Profilaxis Antibiotica no se recomienda 4Amputación de extremidad A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.32 5 infección de la herida 1+ Cefazolina

Clindamicina + gentamicina

INTESTINO INFERIOR

Profilaxis Antibiotica es altamente recomendadaAApendicectomía 1++

GINECOLÓGICO

UROGENITAL

EXTREMIDADES

La efectividad es igual a la evidencia de con herida limpia-contaminada

ABDOMEN

HerniorrafiaLa efectividad es igual a la evidencia de la hemorrafia inguinalLa efectividad es igual a la evidencia de la hemorrafia inguinal

Dosis:• Gentamicina 2 mg/kg + Metronidazol 500 mg IV 30 min antes.

• Clindamicina 600 mg + Gentamicina 2 mg/kg 30 min antes de Qx.

• Ciprofloxacina 400 mg IV.





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1.4. BIBLIOGRAFÍA:

1. Lee, Jeanne, et al. Surgical Site Infection In The Elderly Following Ortthopaedic Surgery. Risk Factors and Outcomes. JBJS am. 2006;88:1705-1712.

2. Fletcher, Nicholas, et al. Prevention of perioperative infection. Current concepts review. JBJS am. 2007; 89:1605-1618.

3. Mader, Jon, et al. Antibiotic Therapy For Musculoskeletal Infections. JBJS am. Vol. 83-A. No. 12. December 2001.

4. Anglen, Jeffrey. Comparison of Soap and Antibiotic Solutions foe Irrigation of Lower-Limb Open Fracture Wounds. A prospective, Randomized Study. JBJS Am. 2005; 87: 1415-1422.

5. Yarboro, Seth, et al. Locally Administered Antibiotics for Prophylaxis Against Surgical Wound Infection. An in vivo study. JBJS Am. 2007; 89: 929-933

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8. Guideline Title 9. Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery.10. Bibliographic Source(s) 11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Use of prophylactic

antibiotics in labor and delivery. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2011 Jun. 12 p. (ACOG practice bulletin; no. 120). [96 references]





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RESPONSABLE FIRMA

Elaborado: Jefe de Farmacovigilancia

Revisado por: Presidente Comité de Farmacovigilancia-Infecciones

VoBo. Jefe de Gestión de Calidad

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ft manual de_terapeutica_de_uso_racional_de_a_b_mayo_2010[1] (1)

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