8/17/2019 FSST-12 Registro Enfermedad Ocupacional

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REGISTRO DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrit, de!"rt"#ent, !r$inci"%

  COMPLETAR SÓLO EN CASO &UE LAS ACTI'IDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N TRA)A*ADORES AFILIADOS AL SCTR N TRA)A*ADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOM)RE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SU)CONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTI'IDAD ECONÓMICA

  COMPLETAR SÓLO EN CASO &UE LAS ACTI'IDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN +O SER'ICIO

N TRA)A*ADORES AFILIADOS AL SCTR N TRA)A*ADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOM)RE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE

-REASA.O:

E F M A M * * A S O N D

TA)LA REFERENCIAL /: TIPOS DE AGENTES

F0SICO &U0MICO )IOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

R1id F/ G"ses &/ 'ir1s )/ M"ni!12"ción in"dec1"d" de c"r3" D/ 4sti3"#ient !sic2ó3ic P/

'i5r"ción F6 '"!res &6 )"ci2s )6 Dise7 de !1est in"dec1"d D6 Estr8s 2"5r"2 P6

I21#in"ción F9 Ne52in"s &9 )"cteri"s )9 Pst1r"s in"dec1"d"s D9 T1rn rt"ti$ P9

'enti2"ción F Rc; & 4n3s ) Tr"5" P

Presión "2t" 5"