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RESUMEN: Dentro de las múltiples respon-sabilidades del médico familiar se encuentra la atención médica de los adultos mayores. Uno de los grandes problemas actuales que enfrenta este grupo poblacional es la fragili-dad. Esta entidad ha sido reconocida desde hace poco tiempo como una condición que disminuye la capacidad de responder a los factores estresantes que se enfrentan en la vida cotidiana. El reconocimiento temprano de la fragilidad es fundamental para detener o diferir el proceso que enfrentan los adultos mayores que suele terminar en dependencia, siendo en esta etapa el impacto no solo para el enfermo sino para toda la familia, que se tiene que reorganizar para cubrir las nuevas necesidades de cuidado de la persona. A pe-sar de no existir un tratamiento con suficien-te fundamento para este problema, la pre-vención juega un papel fundamental en el cual el médico familiar desempeña una fun-ción principal.

Palabras clave: adultos mayores frágiles, atención primaria, adultos mayores.

FRAILTY IN FAMILY MEDICINE

ABSTRACT: Older adult health care is among the different responsibilities of family physicians. Frailty is one of the major prob-lems that affect global health of these indi-viduals. This condition has been recognized as a lack of ability to respond appropriately to daily stressors. Early recognition of frailty could differ or stop the path that leads older adults to dependency, a stage that in addition to the impact in themselves, alters familiar dynamics in order to organize care to fulfill the needs of a dependent member of the fam-ily. There is a lack of treatment nowadays for frailty; however prevention could start by the early detection of this problem in which the family physician has a main role.

Keywords: frail older adults, primary care, aged.

FRAGILIDAD EN MEDICINA FAMILIAR

Mario Ulises Pérez Zepeda*

* Maestro en Ciencias Médicas, Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Geriatría.

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de este manuscrito es la descripción de la condición patológi-ca conocida como fragilidad en el adulto mayor y las implicaciones relacionadas con la atención médica proporcionada por

ACTUALIDADES TERAPÉUTICAS

CorrespondenciaPeriférico Sur 2767, colonia San Jerónimo Lídice,Delegación Magdalena Contreras,México D.F., C.P. 10200.Correo electrónico: ulises.perez@salud.gob.mx

Fecha de recepción: 30 de septiembre 2014Fecha de aceptación: 08 de octubre 2014

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los médicos familiares a este grupo pobla-cional.

La fragilidad es un fenómeno que dismi-nuye la capacidad de respuesta a factores estresantes en los adultos mayores.1 Tiene una prevalencia en los adultos mayores de 60 años de edad estimada de 30%; sin em-bargo, los distintos reportes acerca de la fre-cuencia de este problema son muy amplios y hay frecuencias tan bajas como 5% y tan altas como 50%.2 En México se estima una prevalencia de 15.01%, con diferencias de la misma entre los estados (ver Figura 1).

Es importante saber que, conforme avanza la edad, se ha visto que este proble-ma también se incrementa; incluso algunos autores sugieren que si todos fuéramos lo suficientemente viejos, todos seríamos frá-giles al final de la vida.3 Las consecuencias derivadas de esta condición se presentan después de haber sufrido una agresión o cambio (factor estresante), que puede ser tan simple como un catarro común, del cual el adulto mayor frágil –contraria a la res-puesta de una persona no frágil– tendría consecuencias muy graves, que pueden ir

Figura 1. Prevalencia de fragilidad en la República Mexicana estimada a partir del índice de fragilidad en la última Encuesta sobre Salud y Nutrición en el 2012.

< 20%

20 - 25%

25 - 30%

> 30%

de la complicación hacia la neumonía has-ta la muerte, dependiendo del grado de fragilidad que padezca la persona.4 Se han considerado algunos factores de riesgo como potenciales causas de la fragilidad, tales como la diabetes mellitus (incluso la sola resistencia a la insulina), desnutrición, suma de comorbilidades, polifarmacia y obesidad.5 Sin embargo, se ha propuesto que el mecanismo causal de esta condición

es la suma de múltiples factores a lo largo de la vida de la persona, que van del ámbi-to biológico, pasando por el psicológico y el social, los cuales interactúan con los pro-cesos propios del envejecimiento.6

Se han propuesto numerosas herra-mientas importantes para la detección de la fragilidad y se ha puesto especial énfa-sis en su detección en atención primaria.7 Sin embargo, hasta la fecha no se tiene un

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consenso de cuál es la mejor aproxima-ción para la detección de este problema. A pesar de lo anterior, existen dos enfoques que han demostrado utilidad en la prácti-ca clínica y que, conforme pasa el tiempo, ganan más aceptación entre la comunidad tanto científica como clínica: el fenotipo y el índice de fragilidad.8

El fenotipo de fragilidad fue descrito por la doctora Linda Fried en los años noventa, el cual categoriza a un adulto mayor como frágil si reúne al menos tres de las siguien-tes cinco características: pérdida de peso (más de cinco kilogramos en el último año no intencionales), lentitud (definida como una disminución en la velocidad de la mar-cha), debilidad (definida como una dismi-nución en la fuerza de prensión), actividad física disminuida y cansancio.9 Tiene la ventaja de ser una medición estandarizada, con puntos de corte bien definidos para cada medición y una robusta predicción de caídas, discapacidad y muerte;10 ha sido utilizada en múltiples contextos con resul-tados positivos y consistentes. Sin embargo, su aplicación cotidiana puede tener ciertas desventajas y en muchas poblaciones aún no se definen los puntos de corte que deben ser utilizados para cada una de las medi-ciones. Por otro lado, algunos autores han sugerido que, para hacer posible su aplica-ción en el ámbito clínico, se estimen los parámetros subjetivamente; es decir, a jui-cio del médico o profesional de salud.11

El índice de fragilidad se compone de la revisión de problemas que un adulto mayor puede padecer, que van desde las comorbilidades hasta problemas sociales.12 Este índice, descrito por el doctor Kenneth Rockwood hace diez años,13 se calcula a partir de una lista mínima de treinta pro-blemas, con puntajes que van del cero al uno (cero ausente y uno presente) y la suma de los problemas se divide entre el número total de los mismos. Al igual que el feno-tipo, parece tener algunas dificultades al ser aplicado en la práctica clínica diaria;

sin embargo, algunos autores también su-gieren aplicarlo de manera subjetiva y sin rigor en su cálculo.14 Por otro lado, también esta herramienta ha demostrado predecir con certeza la mortalidad y otros proble-mas geriátricos.15,16

Algunos marcadores bioquímicos prin-cipalmente relacionados con el estado in-flamatorio también han sido utilizados para la detección de fragilidad; sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que hayan demostrado utilidad clínica a este respec-to,17,18 de tal suerte que en la actualidad se recomienda hacer la detección clínica de la fragilidad a partir del criterio clínico: aquel adulto mayor lento, con pérdida de peso sin explicación, con un apretón de manos dé-bil, que permanece la mayor parte del día en su casa sentado, que refiere cansancio, que cuenta con numerosos antecedentes de comorbilidad o problemas sociales (sole-dad, maltrato),19 es candidato a tener una evaluación más extensa y, de ser posible, por un geriatra.

La importancia de identificar este pro-blema en los adultos mayores radica prin-cipalmente en evitar justo aquellos factores estresantes relacionados con el cuidado de la salud, tales como: polifarmacia, interven-ciones riesgosas, exceso de utilización de exámenes clínicos y disminución en la ex-posición a distintos especialistas.20 Por otro lado, la recomendación de incrementar la actividad física y mejorar el aporte de pro-teínas y algunos otros nutrientes, también se ha relacionado con menor riesgo de complicaciones de la fragilidad.21,22

La medicina familiar desempeña una función fundamental y un potencial de impacto enorme en la atención de este gru-po de edad.23 Uno de los problemas que enfrenta la atención en salud de los adul-tos mayores es la falta de recursos huma-nos especializados en su atención.24 Como consecuencia, la mayor parte del cuidado recae sobre los médicos familiares. Sin em-bargo, más allá de ser un problema es una

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oportunidad para aprovechar el abordaje completo que se suele realizar en la me-dicina familiar y, por otro lado, utilizar el conocimiento de la dinámica familiar para hacerlos partícipes del cuidado del adulto mayor. Un ejemplo esquemático de lo que puede realizar un médico familiar se expo-ne a continuación:

Un adulto mayor acude a consulta acom-pañado de su hijo para que se realice los estudios preoperatorios porque se somete-rá a una colecistectomía.

En el supuesto de no percatarse de que el adulto mayor ha bajado de peso, está más lento y solo lo cuida el hijo pero vive solo –lo cual apuntaría a un estado de fragili-dad–, tanto la hospitalización como la in-tervención podrían hacer que la recupera-ción del adulto mayor fuera más lenta e incluso se complicara o desembocara en la muerte, ya que por sí mismo todo el pro-ceso es un factor estresante al cual el pa-ciente no respondería apropiadamente. Si, por el contrario, el médico familiar advier-te al equipo de salud que intervendrá al adulto mayor, se pueden dar recomenda-ciones generales como el cuidado con los medicamentos, limitar las dietas restricti-vas, comenzar la actividad física lo antes posible en el postoperatorio, entre otras, de tal suerte que con una detección simple y recomendaciones generales, la prevención se puede llevar a cabo.

DISCUSIÓN

La atención de la fragilidad en los adultos mayores es ya de por sí un tema contro-versial y complicado. El contexto de una atención primaria desbordada, brindada por los médicos familiares principalmen-te, hace las cosas aún más difíciles. Sin embargo, los primeros pasos a este respec-to se están dando en muchos países e in-cluso en la Organización Mundial de la Salud (oms). En México, un ejemplo de la importancia que está cobrando el tema es

su inclusión en el Programa Sectorial de Salud, donde se propone como línea de acción el mejoramiento en la detección, prevención e intervención de la fragilidad en adultos mayores. Por otro lado, la oms publicará en el año 2015 el Reporte en en-vejecimiento y salud, haciendo especial énfasis en la detección por personal de atención primaria.

La falta de consensos y guías claras es un posible riesgo al incluir en la práctica clínica la detección cotidiana de fragilidad. Hace falta una clasificación apropiada, por un lado, para la referencia oportuna de los adultos mayores y, por el otro, para no eti-quetar negativamente a una persona con un problema que probablemente no pade-ce, pero que sí lo puede exponer a distintas situaciones adversas. Se estima que con un abordaje efectivo hasta 50% de la discapa-cidad provocada por la fragilidad se podría evitar; lo cual significa una disminución importante en personas con este padeci-miento y, en consecuencia, una reducción en la utilización de los servicios de salud. Es decir, una vez más las acciones preven-tivas demuestran ser mucho más efectivas a nivel de costos que aquellas actividades más bien reactivas. Varias iniciativas de in-vestigación para contar con intervenciones basadas en la evidencia están en marcha en estos momentos, tanto a nivel mundial como en México.

CONCLUSIONES

Hay mucho por hacer todavía en cuanto al tema de la fragilidad; sin embargo, la con-vergencia de especialistas en la atención del adulto mayor y el médico familiar es un acontecimiento afortunado y que de alguna manera debería sistematizarse. Finalmente, los beneficiarios de cualquier mejora en la atención de los adultos mayores no son los médicos, ni siquiera los propios adultos mayores: somos nosotros mismos. Todos llegaremos ahí algún día.

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