Rev. Esp. de Cir. Ost .. , 15, 139-151 (1980)

Fracturas subtrocantéreas de fémur. Clavo de Zickel.

F. QUIZ DE LA C1JESTA MADQUGA,* R. RUIZ DE LA CUESTA MADQUGA

y J. LLOBELL GILABERT

RESUME1\r

Los problemas biomecánicos que plantea el tratamiento de la fractura sub­trocantérea del fétTIur hace que sea la técnica de enc1avijamiento con el c1avode Zickel la única capaz de resolverlos. Se exponen los primeros resultadosobtenidos en la experiencia de los autores, que fueron considerados excelentespor la pronta recuperación y el escaso porcentaje de complicaciones.

I)escriptores: Fractura subtrocantérea. Clavo de Zickel. Fractura subtro­cantérea. Tratatniento por enc1avijamiento.

SUMMARY

The biomechanical problems in the treatment of the subtrochanterea frac=ture of the femur are being considered. The technique with the Zickel's tech:nique is described, reporting the very good results obtained according to theauthors' early e:xperience: a prompt recovering and a very small percentage ofcomplications.

Key words: Subtrochanterea fracture. Zickel's naH. Subtrochanterea frac=ture. Nailing.

lntrodu(;ción

De todas las fracturas de la extremidadsuperior del fémur, son las localizadas enel área subtrocantérea las menos frecuen­tes, aunque no por ello las que menoresproblemas plantean en cuanto a su trata­miento, debido primordialmente a su cua­lidad ósea y a la bionlecánica que incideen dicha región.

Desde hace muchos años se están bus­cando y utilizando métodos diversos paraconseguir una sólida fijación de estas frac­turas minimizando las complicaciones quecon harta frecuencia se presentan.

Creemos que el clavo de Zickel es unmétodo excelente y la amplia experienciade otros autores avalan esto.

* Traumatólogo del Hospital Provincia~ San] uan <.le Dius, de Alicante.

Nosotros queremos aportar nuestra pe­queña casuística desde el año 1976 en quepusimos el primer clavo de Zickel. Durantelos primeros años lo hicimos de forma es­porádica, debido a las dificultades propiasde una técnica nueva sin mucha experien­cia biblioJgráfica y a los problemas de re­posición del material original. Ultimamen­te lo venimos utilizando de forma sistemá­tica convencidos de que se trata de unasolución excelente para las fracturas sub­trocantéreas de fémur con resultados óp­timos.

Anatomía y biomecánica

Las fracturas subtrocantéreas difierende las del cuéllo e intertrocantéricas en suanatomía, biomecánica, tratamiento y re­sultados.

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FIG. 1. - Desplazamiento de los fragmentos en las fracturas subtrocantéreas por la acciónde las fuerzas musculares.

Para BOYD y GRIFFIN, 1949 (3) las frac­turas que envuelven el área subtrocantéreason las más difíciles de tratar de todas lastrocantéricas.

Este tipo de fracturas asociadas a di­versos g r a d o s de conminución son muydifíciles de reducir y de mantener, dandolugar a muchas complicaciones (coxa vara,migración medial, falta de unión ... ).

---1--I--I

FIG. 2. - Clasificación de las fracturas sub­trocantéreas según FIELDING.

Durante la marcha la mayor fuerza decompresión se localiza en la zona internade la región subtrocantérea, siendo la ten·sión externa mucho menor (KOCH, 1917)(5, 13). Normalmente la coordinación delas fuerzas musculares (abductores de lacadera-tensor fascia lata) protegen la zonas'ubtrocantérea ante el stress t FIELDING,

1973) {l1). Cuando esta coordinación falla(personas debilitadas, ancianos ... ) dismi·nuye la protección.

Igualmente están mucho más expuestosal stress los pacientes con alteraciones queafectan la resistencia mecánica del hueso(osteomalacia, Paget, metástasis ... ).

Por otra parte, el hueso de la regióninterna subtrocantérea es primordialmentecortical, siendo la conminución muy freocuente.

En la región subtrocantérea actúa unsistema muscular que condiciona el despla­zamiento de los fragmentos cuando se pro­duce la fractura (fig. 1). Estas fuerzasmusculares dificultan la reducción y ál ac·tuar una vez reducida la fractura prod'ucenuna presión sobre la cabeza femoral igual

F. RUlZ y OTROS. - FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DE FÉMUR 141

a la que se produce al andar lentamente.Todo ello:

1. Mayor fuerza de compresión en re·gión interna.

2. Calidad cortical de la reglOn inter­na que favorece la conminución.

3. Falta de coordinación protectorade la musculatura abductora-tensor de lafascia lata en determinados casos.

4. Alteraciones que afectan la resis­tencia mecánica del hueso.

5. Acción muscular sobre la reglOnsubtrocantérea que condiciona el desplaza­miento de los fragmentos, dificulta la re·ducción y una vez conseguida ésta produceuna fuerza importante sobre dicha región,hace válido lo que Boyo y GRIFFIN asegu­raban en 1949 (3).

Clasificación

Para TRONZO (19) el área subtrocan·

térea es la región comprendida entre labase del trocánter menor y el istmo de ladiáfisis femoral.

Para FIELDING r10) es la región que ini·

ciándose en el borde superior del trocánter

menor se extiende hasta 5 cm por debajode él, totalizando 7'5 cm aproximadamente.Existen muchos intentos para conseguiruna clasificación clara y didáctica de las

fracturas subtrocantéreas y en la dificultad

de conseguir esto estriba las numerosas va­riaciones que encontramos.

FIELDING (10) las clasifica según sus ca­racterísticas a n ató m ic a s y biomecánicas,dividiendo el área subtrocantérea en tresregiones (fig. 2). El pronóstico varía según

"1 •

" B •

I •

PIG. 3. - Clasificación d.e las fracturas subtrocantéreas según ZICKEL.

Tipo 1: oblicua corta sin conminución (a) o con conminución (b).Tipo TI: oblicua larga sin conminución (a) o con conminución (b).

Tipo ID: transversa alta (a) o baja (b).

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el nivel siendo mejor cuanto más alta sea.

Tipo 1: a nivel del trocánter menor.

Tipo B: de 2'5 a 5 cm por deoajo deltrocánter menor.

Tipo lB: de 5 a 7'5 cm por debajo deltrocánter menor.

Indudablemente las fractu ras oblicuas,espiroideas y conminutas son de difícil en·cuadre en estos tipos, dependiendo del sitiode mayor localización del stress.

SEINSHEIMER en 1978 t 16) las clasificade acuerdo al número de fragmentos ma·

yores y a la localización y aspecto de laslíneas de fractura. Cualquier fragmento quemida más de 1 cm se considera mayor.

o obstante, las fracturas conminutas enlas que existen varios fragmentos, son difí­ciles de clasificar.

ZICKEL (26) las clasifica según la mor·fología de la fractura tomando en comi·deración no sólo el nivel sino también laoblicuidad y la conminución (fig. 3).

Tipo 1: Fractura oblicua corta

a) sin conminuciónb) con conminución.

FIG. 4. - Instrumental completo de Zickel.

F. RUlZ y OTROS. - FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DE FÉMUR 143

Tipo 1I: Fractura oblicua larga

a) sin conminuciónb) con conminución.

Tipo IJI: Fractura transversa

a) altab) baja.

Tratamientos

Métodos ortopédicos: Tracción conti­nua, yesos ... que sólo se utilizan en deter·minados casos muy e~pecíficos (niños, en­fermos con mal estado generaL .. ).

Clavos-placas: De Thorton, Jewett,eufeld ... con distintos ángulos de aber­

tura.No han. proporcionado resultados ópti­

mos, por la dificultad en conseguir unareducción perfecta (hecho muy importanteen estos tratamientos), por la conminuciónde la cortical interna que favorece la pseu­doartrosis y el fallo del material de síntesis.Cuando hay conminución de la cortical in­terna, la fijación no es estable y el stressrecae totalmente en el sistema de fijación,rompiéndose el material por la únión clavo·placa o soltándose los tornillos.

Con las placas de compresión (de 90°,130°, 150°) se han conseguido mejores re­sultados previa reducción perfecta de losfragmentos y con adición de injerto óseoesponjoso en la cortical interna, pero lascomplicaciones también son altas (2, 7, 8,9, 10, 15, 20).

TEITGE (18) de 155 fracturas subtro­cantéreas operadas relata 62 por 100 decomplicaciones.

Clavo de Kuntcher: Presenta el proble·ma de no conseguir una buena estabiliza­ción, sobre todo si existe fractura del tro­cánter mayor, con lo que las consolidacio­nes en varo rotación externa y la extrusiónprogre iva del clavo, son complicacionesfrecuentes (12).

Clavo de Zickel: Mediante su aplica­ción se intenta obtener una adecuada fija­ción e inmovilización de los fragmentosproximal y distal y permitir deambulaciónprecoz con controles de la angulación yrotaciones (6, 10, 22, 23, 24, 26).

Descripción del material y técnica

Material

Esquemáticamente consta de: ífiguras4 y 5).

- Clavo intramedular: cuya extremidadproximal tiene mayor grosor y presentados agujeros, el superior para introducirel tornillo que fijará el clavo intramedulary otro lateral, túnel para la introduccióndel clavo trilaminar.

FIG. 5. - Montaje de los elementos que com­ponen el clavo de Zickel.

A

e

FIG. 6. - Montaje del clavo de Zickel, mos­trando la colocación de sus elementos.

- Impactar-extractor, que se rosca al aguojera superior del clavo intramedular.

- Escuadra t porta-guía), que nos dará ladirección exacta por donde hay que intro­ducir el clavo trilaminar.

- Clavo trilaminar.

- Tornillo superior: que introducido porel extremo proximal del clavo intramedulary mediante roscado fijará el clavo trila­mmar.

Los clavos intramedulares son de 35centímetros de longitud. Son macizos y deforma cuadrangular. Existen para la piernaderecha e izquierda y de cada uno de elloshay tres grosores. Los clavos trilaminaresson de tres longitudes distintas tfig. 6).

I

D

I

FlG. 7. - Esquema de la técnica: Al Incisión. Bl Introducción del clavo intramedularmontado en la escuadra. Cl Introducción de la aguja guia para el clavo trilaminar. Dl Vi­sión axial de la colocación del clavo trilaminar. El Colocación del tornillo superior que

fija el clavo trilaminar al clavo intramedular.

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Téeniea (fig. 7)

Paciente en decúbito supino y en mesaestandar.

Incisión curva posterolateral (a), que seextiende desde 7'5 cm proximal al trocán­ter mayor hasta inmediatamente por de·bajo del nivel de la fractura.

Se expone la fractura, fresando el frag­mento distal y probando el clavo correcto.

Se prepara el fragmento proximal. Sila línea de fractura afecta a la línea inter·trocantérica ~e u t i li z a n pinzas de huesopara mantener la estabilidad de los frag.mentos cuando se frese.

Se mantiene la reducción de la fracturacon pinzas de hueso.

El clavo es unido a la escuadra y ase·gurado por el impactor (b). El clavo se va

FIG. 8. - Caso 1: Fractura subtrocantérea­diafisaria. Rx inicial.

introduciendo por el canal intramedularcon golpes de martillo.

Cuando el clavo intramedular esté to­talmente introducido se pasa una agujaguía por el brazo de la guía (e), que atra·vesará el fémur y el túnel del clavo intra­medular introduciéndose en el cuello femo­ral. Es conveniente control TV (intensifi·cador de imágenes). La aguja guía deberáestar colocada por la parte inferior delcuello en la proyección antero-posterior ypor el centro del cuello en la proyecciónaxial. Cuando la posición de la aguja guíasea correcta, se retira la escuadra y el im­pactor dejando en su sitio a la aguja guía.Se utiliza un fresador canulado para agran­dar el agujero inicial (fresa manual de losclavos de Kuntcher) penetrando en la cor­tical. Se retira fresador y aguja guía y se

FIG. 9. - Caso 1: Control postoperatorioinmediato.

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inserta el clavo trilaminar td) que pasapor el agujero cortical, por el túnel delclavo intramedular, introduciéndose en elcuello del fémur.

El clavo trilaminar e fijado en el clavointramedular por un tornillo que se intro­duce por el extremo superior del clavo in·tramedular te).

Se puede añadir fijación supletoria dela fractura: alambre tcerclaje), tornillos.e injerto óseo si fuese preciso.

osotros seguimos esta técnica con al·gunas modificaciones: colocamos al enfer­mo en mesa ortopédica en decúbito lateralcomo para un enclavijamiento de Kuntcher.El abordaje es menor y no exponemos elfoco de fractura a no ser que fuese nece­sario para fijaciones supletorias o aportede injerto óseo. Fresamos con fresas ma­nuales "a cielo cerrado» sin utilizar el fre-

FIG. 10. - Caso 1: Resultado final. Iniciodeambulación apoyando a los 15 días.

sado retrógrado como preconiza ZICKEL.

Con todo ello disminuye considerablementeel tiempo quirúrgico.

ZICKEL (26) de 84 casos, en 36 tuvoque recurrir a fijación adicional y en 7 ca­sos utilizó injerto óseo (6 eran casos anotiguos).

El postoperatorio varía Eegún el tipo defractura, estado general del paciente, esta­bilidad conseguida ... Por regla general seempiezan a levantar a las 48 horas, ini­ciando la deambulación sin apoyo a los15 días y con apoyo a las tres semanasaproximadamente, dependiendo de la tole·rancia del enfermo.

1ndicacio-nes·con traindicaciones

Las indicaciones son prácticamente entodo tipo de fractura subtrocantérea de fé·

FIG. 11. - Caso 2:Fractura tipo II b.

F. RUIZ y OTROS. - FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS DE FÉMUR 147

FIG. 12. - Caso 2: Control radiográficoanteroposterior.

mur ya sean traumáticas o patológicas 114,17, 25), ya ean recientes o antiguas.

También se ha utilizado e! clavo deZickel para tratamiento de las fracturasipsolaterales de cadera y fémur (1, 4, 21).

Las contraindicaciones podemos resu­mirlas en:

- anomalias estructurales del fémur o ca­dera en los que no se puede utilizar '2stematerial,

contraindicación general del paciente.

Los casos de gran conminución del tro­cánter mayor no presuponen contraindica­ción formal ya que se puede obtener buenainmovilización utilizando la técnica normal,pero en estos casos visualizando el macizotrocantérico y el cuello femoral. Se tienela precaución de abducir al máximo lapierna antes de introducir e! clavo trilami­nar, con objeto de conseguir valguismo.Los fragmentos trocantéricos pueden serunidos mediante cerclajes.

Complicaciones

Pueden presentarse:

Estallido del m a c izo trocantérico enfracturas previas.

- Movilizaciones del clavo trilaminar pormala técnica o en fracturas patológicas.

- Pseudoartrosis y consolidaciones vicio­sas, que no son muy frecuentes. Los defe:::­tos de rotación se evitan utilizando el clavode! grosor adecuado.

FIG. 13. - Caso 2: Control radiográfico axial.Inicio deambulación a los 20 dias.

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Nuestra casuística

Hemos intervenido 16 casos de fractu­ras subtrocantéreas mediante clavo de Zic­kel de las que 2 son patológicas (metás·tasis) y el resto traumáticas.

Edad: En nuestra casuística abundanlos pacientes por encima de los 50 años(máximo 82 años), en los que predominanlas fracturas del tipo II b de la clasificaciónde ZICKEL (fractura oblicua larga con. con·minución). Los casos que corresponden altipo 1 b (fractura oblicua corta con con·minución) corresponden al grupo, menosfrecuente, de lesionados jóvenes.

Tipos de fracturas: Las más frecuen­tes han sido las del tipo II b (oblicua largacon conminución) que suman 8 casos, se­guidas de las del tipo 1 b que suman 4casos. Menos frecuentes han sido las deltipo III a (2 casos).

FIG. 14. - Caso 2: Resultado final.

, Dentro del total de las 16 fracturashemos incluído 2 casos de fractura pato­lógica, ya que son indicación precisa deosteosintesis mediante clavo de Zickel.

Complicaciones per-operatorias: nm·guna.

Unicamente en los 2 casos de fracturapatológica hemos u t i I iza d o cemento unavez practicada la osteosíntesis. En ningúncaso hemos empleado cerclajes alámbricoso tornillos, en nuestro afán de simplificarla intervención quirúrgica, y aunque reco­nocemos que en algunos casos concretosse puede utilizar (fracturas espiroideas con·minutas) su no utilización en nuestros casosno ha reportado ningún tipo de compli·cación.

Inicio deambulación: Por regla gene·ral suele ser precoz, dependiendo de laedad y estado general del paciente. Gene·ralmente han iniciado la deambulación sin

FlG. 15. - Caso 3: Fractura tipo II o.

apoyo a los 10-15 días y con apoyo a lastres semanas.

Complicaciones postoperatorias: Hemostenido 1 caso de movilización del clavocefálico que corresponde a una fracturapatológica con amplia invasión.

En las fracturas traumáticas no pato­lógicas únicamente hemos constatado comocomplicación una consolidación. en rota­ción externa, en un paciente de 78 años yque no ha supuesto impedimento para sudeambulación normal.

A continuación exponemos varios ejem­plos sacados de nuestra casuística:

Conclusiones

Las fracturas subtrocantéreas de fémur,aunque no muy frecuen.tes, debido a suspeculiar.es características anatómicas y bio-

FIG. 16. - Resultado postoperatorio. Iniciodeambulación apoyando a los 12 días.

FIG. 17. - Caso 4: Radiografia inie¡",!.

FIG. 18. - Caso 4: Resultado postoperatorio.

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mecánicas, plantean serios problemas encuanto a su tratamiento.

El porcentaje de complicaciones queaparecen en las casuísticas respecto al tra­tamiento mediante osteosíntesis de estasfracturas por diversos métodos con clavo­placa sigue siendo elevado.

El clavo de Zickel, de técnica no com­plicada, minimiza las complicaciones, per­mitiendo al 1e s ion a d o una movilizaciónmucho más precoz que con los demás mé­todos.

Pensamos que esta técnica avalada porcasuísticas amplias de resultados excelen­tes debe entrar con preferencia en el arse­nal del traumatólogo en el tratamiento deIs fracturas subtrocantéreas de fémur.

Resumen

Se hace un estudio del problema quepresentan las fracturas femorales de loca­lización subtrocantérea, desde el punto devista biomecánico y de tratamiento.

Se presenta un nuevo método de trata­miento mediante clavo de Zickel, descri­biendo la técnica y los excelentes resulta­dos obtenidos, ya que disminuyen las com­plicaciones y permite la recuperación pre­coz del lesionado.

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Dirección:Dr. FÉLIX RUIZ DE LA CUESTA MADRUGA.Alfonso el Sabio. 28. Te!. 20 77 40. Alicante.