fracturas miembros inferiores

FRACTURAS

GENERALIDADES

Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma

FRACTURAS

• CONCEPTO– Es la solución de continuidad de un hueso. Esto

incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.

FRACTURAS

• SINTOMAS Y SIGNOS– Dolor intenso– Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento)– Limitación de la motilidad o motilidad anormal– Puede existir crepitación a nivel de la fractura

FRACTURAS

• CLASIFICACIÓN– SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN:

• Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos.

• Para-articulares: En la zona de los extremos óseos– Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso

predomina sobre el cortical.– Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.

FRACTURAS– DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO:

• F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva.

• F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.

FRACTURAS– DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO:

• Longitudinales: A lo largo del hueso.

• Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.

• Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.

• Espiral: El trazo circunvala el hueso

FRACTURAS

Curación de la fractura

• Formación del callo.– Fase inflamatoria.

• Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera.

– Fase reparativa.• El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular

osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.

– Fase de remodelación.• Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las

líneas de stress del hueso.

Factores que influyen en el ritmo de reparación

• Edad.• Grado de traumatismo local.• Vascularización de los fragmentos fracturarios.• Separación de los fragmentos.• Situación intra articular de la fractura.• Infección.

REDUCCION

REDUCCION

• Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.– Anatómica– Funcional

Reducción

• Directa– Los fragmentos se manipulan directamente y se

reducen– Generalmente se expone el foco de fractura

• Indirecta– Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia

del foco de fractura

Fracturas articulares vs diafisiarias

Restauración del eje, longitud, rotación + fijación flexibleESTABILIDAD RELATIVA

Reducción anatómica + fijación rígidaESTABILIDAD ABSOLUTA

FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES

Dra. Katya DelgadoIPOT Clínica Ricardo Palma

Trauma de Miembros Inferiores

• Fracturas de la Cadera• Fracturas de Fémur• Fracturas de Rótula• Fracturas de Tibia• Fracturas de Tobillo

Cadera Normal

Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral

Anatomía de la Cadera

Epidemiología Fracturas de Cadera

• 300,000 fracturas de cadera anuales– Se espera el doble para el 2050

• Población en riesgo– Ancianos: Pobre coordinación y visión,

osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición

– Jóvenes: Trauma de alta energía

Fracturas de Cabeza Femoral

• Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento

Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación Pipkin

– I: Fractura inferior a la fovea– II: Fractura superior a la fovea– III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo – IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de

fémur

Fracturas de Cabeza Femoral• Clasificación AO

– C1: Fractura tipo cizallamiento o split– C2: Fractura con depresión – C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de

fémur

Fracturas de Cabeza Femoral

• Opciones de Tratamiento– Tipo I

• Conservador: no desplazada• RAFI si desplazamiento

– Tipo II: RAFI– Tipo III: RAFI de ambas fx– Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía

Fracturas de Cuello de Fémur

• Garden– I Impactada en valgo – II No desplazada– III Completa: Parcialmente

Desplazada– IV Completa: Totalmente

Desplazada

• Clasificación Functional – Estable (I/II)– Inestable (III/IV)

I II

III IV


• Opciones de Tratamiento– Conservador

• Rol muy limitado• Modificación de Actividad• Tracción Esquelética

– Quirúrgico• RAFI• Hemiartroplastía (Endoprótesis)• Reemplazo Total de Cadera

RAFI

Hemi

RTC


• Pacientes Jóvenes– RAFI urgente (<6hrs)

• Pacientes Ancianos– RAFI posible (mayor riesgo de NAV,

seudoartrosis y falla de la fijación)– Hemiartroplastía– Reemplazo Total de Cadera

Evolución de las fracturas del cuello femoral

Existe un riesgo importante de:

Necrosis

Pseudoartrosis

Coxartrosis

Fracturas Pertrocantéricas

• Fracturas Pertrocantéricas– Extra-capsulares al

cuello femoral – Al borde inferior del

trocánter menor


• Fracturas Pertrocantéricas– Clínica: Acortamiento y RE

miembro afectado– Rx: AP Pelvis, lateral (falso

perfil)

Acortamiento

Rotación externa


• Clasificación– # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter

Menor, Diáfisis– Estable

• Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación

– Inestable• Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción

anatómica y fijación

– Oblicua Reversa

Estable OblicuaReversa

Inestable


Fracturas Intertrocantéricas

• Opciones de Tratamiento– Estable: Tornillo deslizante (DHS)– Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)

Técnica quirúrgica

Fracturas de Fémur

• Lesión frecuente por trauma violento• 1 fx fémur/10,000 habitantes• Más común < 25 años o >65 • Causas más frecuentes son los accidentes

automovilísticos y las heridas por arma de fuego.

Fracturas Subtrocantéricas

• Clasificación– Localizadas desde trocanter

menor hasta 5cm distal en diáfisis

• Tratamiento– Clavo IM – Clavo IM Cefalomedular– RAFI

Clasificación AO

Clasificación de Seinsheirmer

• Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm.• Tipo II: Fx en dos partes.

• Tipo IIa: Fx transversa.• Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter

menor unido al fragmento proximal.• Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter

menor unido al fragmento distal.

• Tipo III: Fx en tres partes.• Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el

trocánter menor como parte del tercer fragmento.• Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el

tercer fragmento en ala de mariposa.

• Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos.

• Tipo V: la configuración subtrocanterea-intertrocanterea.

Clasificación de Seinsheirmer

Fracturas Diafisiarias de Fémur• En general, traumatismos de

alta energia• Mecanismo directo o indirecto• Clasificación según tipo de

fractura:‒ Transversa‒ Oblicua corta‒ Espiroidea‒ Conminuta

Fractura transversa

Fractura oblicua corta

Fractura espiroidea

Fractura conminuta

Fracturas Diafisiarias de Fémur

• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con tornillo de bloqueo– RAFI (placa y tornillos)– Fijación Externa– Considerar tracción esquelética si la cirugía es

demorada

Osteosíntesis con placa

Osteosíntesis con clavo IM

Fracturas Fémur Distal

• Fracturas Metafisiarias Distales• Buscar compromiso articular• Rx• TAC

Fracturas Fémur Distal

• Tratamiento:– Clavo IM retrógrado– RAFI vs MIS– Dependerá del tipo de

fractura, calidad de hueso y localización de fractura

Fractura de Rótula• Historia

– Accidente automovilístico, caída sobre rodilla, carga excéntrica

• Examen Físico– Habilidad de levantar el miembro

inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?)

– Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión

– Defecto palpable

Fractura de Rótula

• Radiografías– AP/Lateral/Axial

• Tratamiento– RAFI si el mecanismo extensor

es incompetente– Conservador, con brace si el

mecanismo extensor se mantiene intacto

Fracturas de la Tibia

• Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)• Fracturas Diafisiarias• Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)

Fracturas del Platillo Tibial

• Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas• El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel

importante en determinar los cuidados ortopédicos • Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N.

peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial)

• Tener cuidado con el Sindrome compartimental• Chequear si hay inestabilidad ligamentaria


• Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción)• TAC (después de F.Ext si es conveniente)

• Clasificación de Schatzker

Baja Energía

Alta Energía


• Tratamiento– Fijador Externo puede

ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas


• Tratamiento– RAFI definitivo para

pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular

– Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx

- Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas

- Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular.

- Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.

Fracturas Diafisiarias de Tibia


• Mecanismo de lesión– Pueden ser de baja energía, de tipo torsional – Más común con una fuerza directa de alta

energía (accidentes automovilísticos)– Fracturas expuestas son más comunes en la tibia

que en otros huesos

Dolor Impotencia

funcional Edema. Equímosis. Crépito

óseo Deformidad Movilidad

anormal.

CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)

- I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema- II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod.- III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento

A: Buena cobertura

B: Exposición Ósea

C: Les. vasculonerviosa

Fracturas expuestas

Fracturas Diafisiarias de Tibia• Opciones de Tratamiento

– Conservador– Quirúrgico

• Clavo IM • RAFI con placas • Fijación Externa

Yesos Yesos funcionales

Tratamiento Conservador

Ortesis PTB (Patelar Tendon Bearing)

Tratamiento Conservador

• Indicación Primaria Absoluta– Fx. Intraarticular desplazada asociada– Fx. Expuestas 2º y 3er grado– Pérdida ósea importante– Lesión neurovascular– Amputación traumática– Síndrome compartimental– “Rodilla flotante”– Fx. patológicas

Tratamiento Quirúrgico

• Indicación Primaria relativa– Fx inestables– Acortamiento relativo– Segmentarias– Con peroné intacto– Politraumatizado– Paciente con reposo en cama obligatorio– Paciente con grandes expectativas (atletas)


Técnicas de Estabilidad Relativa Clavos endomedulares Fijador externo

Técnicas de Estabilidad Absoluta Placas y Tornillos


Clavo Endomedular

Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)

Fijación Externa

Placas y Tornillos


• Ventajas del enclavado IM– Menor tasa de seudoartrosis– Incisiones pequeñas– Apoyo de carga y función más

temprana


• Enclavado IM de fracturas distales y proximales– Puede realizarse pero

requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas

Evolución de los Clavos de Tibia

+

Fracturas de Pilón Tibial

• Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo

• La clave es el manejo de tejidos blandos!• Frecuente caída de altura o trauma de alta

energía en accidente automovilistico• Resultados “excelentes” son raros, “regular a

bueno” es el resultado común• Múltiples complicaciones potenciales

Fracturas de Pilón Tibial• Evaluación Inicial

– Rxs, TAC– Fijador Externo temporal– Tratamiento definitivo diferido para proteger partes

blandas y permitir que se fundan edemas

Fracturas de Pilón Tibial

• Objetivos de Tratamiento– Restaurar superficie articular– Minimizar lesión de partes blandas– Mantener longitud– Evitar colapso en varo

• Opciones de Tratamiento– Clavo IM con RAFI limitada– RAFI– Fijación externa

Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)

COMPLICACIONES: 10 -35 %. CICATRIZACIÓN . INFECCION. RETARDO CONSOLIDACIÓN. SEUDOARTROSIS. ARTROSIS

Fracturas del Pilón Tibial(Plafond)

Lesiones de Tobillo

Luxofracturas de Tobillo

• Lesión más común de MMIIs• Mayor incidencia en mujeres

ancianas– Unimaleolar 68%– Bimaleolar 25%– Trimaleolar 7%– Expuesta 2%


• Anamnesis• Mecanismo de lesión• Intensidad del trauma

• Examen clínico (tiempo) • Dolor• Equimosis• Tumefacción• Inestabilidad (bajo anestesia)


• Radiología– AP y Lateral – Rotación interna 20º (mortaja)– En stress

• TAC : Grado de conminución

Mecanismo de LesiónEjes de movimiento (Pankovich)

Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión)

Aducción / Abducción

Supinación / Pronación

Eje tibia Eje astrágalo

Eje 2º MTT

Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Lauge-Hansen

– Basado en estudio cadavérico– La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la

lesión– La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la

tibia al momento de la lesión

Pronación – Rot.Externa

Supinación - Aducción

Supinación – Rot. Externa

Pronación - Abducción

Luxofracturas de Tobillo• Clasificación de Weber-Danis

– A: Fractura de peroné infrasindesmal– B: Fractura de peroné transindesmal– C: Fractura de peroné suprasindesmal


• Manejo Inicial– Reducción cerrada (sedación consciente puede ser

necesaria)– Férula – Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén

estables– Control del dolor– Monitorear por posible sindrome compartamental

en traumatismos de alta energía

Objetivos del Tratamiento

• Reducir anatómicamente la fractura.

• Reducir la subluxación. • Conseguir la reducción de la

mortaja tibio-peronea.

Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo conservador:

– Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable

– Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial

– Pacientes alto riesgo quirúrgico

• Manejo:– Bota de yeso por 4-6 sem– Repetir Rx a los 7–10 días para descartar

desplazamiento

Luxofracturas de Tobillo• Indicaciones para manejo qx:

‒ Fracturas Bimaleolares‒ Fracturas Trimaleolares‒ Subluxación de astrágalo‒ Lesión articular impactada‒ Lesión sindesmal

‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve

‒ LxFx expuestas


• RAFI:– Peroné

Tornillo IT si es posible + Placa Confirmar longitud/rotación

– Maleolo Medial Reducción abierta Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda

de tensión– Maleolo Posterior

Fijar si >30% de superficie articular – Sindesmosis

Probar después de la fijación Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)

fracturas miembros inferiores

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