fracturas de miembros inferiores

FRACTURAS

GENERALIDADES

Dra. Katya Delgado

IPOT Clínica Ricardo Palma

FRACTURAS

• CONCEPTO

– Es la solución de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentación.

FRACTURAS

• SINTOMAS Y SIGNOS

– Dolor intenso

– Deformidad (si hay angulación o cabalgamiento)

– Limitación de la motilidad o motilidad anormal

– Puede existir crepitación a nivel de la fractura

FRACTURAS

• CLASIFICACIÓN – SEGÚN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN:

• Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la diáfisis de los huesos largos.

• Para-articulares: En la zona de los extremos óseos

– Metafisiarias: En la porción del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical.

– Epifisiarias: En la zona próxima a la articulación.

FRACTURAS

– DE ACUERDO CON LA LÍNEA DIVISORIA DEL HUESO:

• F. Incompleta: La línea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: “fisura”, f. en tallo verde, f. compresiva.

• F. Completa: La línea de fractura afecta toda la integridad ósea produciendo la separación de las partes.

FRACTURAS

– DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO:

• Longitudinales: A lo largo del hueso.

• Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso.

• Oblicuas: Formando un ángulo agudo con el eje del hueso.

• Espiral: El trazo circunvala el hueso

FRACTURAS

Curación de la fractura

• Formación del callo. – Fase inflamatoria.

• Producción de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesión el periostio prolifera.

– Fase reparativa. • El coágulo se reorganiza, prolifera tejido celular

osteogénico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.

– Fase de remodelación. • Recomposición de la arquitectura que se ajusta a las

líneas de stress del hueso.

Factores que influyen en el ritmo de reparación

• Edad.

• Grado de traumatismo local.

• Vascularización de los fragmentos fracturarios.

• Separación de los fragmentos.

• Situación intra articular de la fractura.

• Infección.

REDUCCION

REDUCCION

• Es el acto de restaurar la correcta relación y posición de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstrucción del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.

– Anatómica

– Funcional

Reducción

• Directa

– Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen

– Generalmente se expone el foco de fractura

• Indirecta

– Las fuerzas para la reducción se aplican a distancia del foco de fractura

Fracturas articulares vs diafisiarias

Restauración del eje,

longitud, rotación +

fijación flexible

ESTABILIDAD

RELATIVA

Reducción anatómica +

fijación rígida

ESTABILIDAD

ABSOLUTA

FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES

Dra. Katya Delgado

IPOT Clínica Ricardo Palma

Trauma de Miembros Inferiores

• Fracturas de la Cadera

• Fracturas de Fémur

• Fracturas de Rótula

• Fracturas de Tibia

• Fracturas de Tobillo

Cadera Normal

Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral

Anatomía de la Cadera

Epidemiología Fracturas de Cadera

• 300,000 fracturas de cadera anuales

– Se espera el doble para el 2050

• Población en riesgo

– Ancianos: Pobre coordinación y visión, osteoporosis, inactividad, medicación, malnutrición

– Jóvenes: Trauma de alta energía

Fracturas de Cabeza Femoral

• Concurrente con luxación de cadera debido a lesión por cizallamiento


• Clasificación Pipkin – I: Fractura inferior a la fovea

– II: Fractura superior a la fovea

– III: Fractura de la cabeza + fractura de acetábulo

– IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur


• Clasificación AO

– C1: Fractura tipo cizallamiento o split

– C2: Fractura con depresión

– C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fémur


• Opciones de Tratamiento

– Tipo I

• Conservador: no desplazada

• RAFI si desplazamiento

– Tipo II: RAFI

– Tipo III: RAFI de ambas fx

– Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplastía

Fracturas de Cuello de Fémur

• Garden

– I Impactada en valgo

– II No desplazada

– III Completa: Parcialmente Desplazada

– IV Completa: Totalmente Desplazada

• Clasificación Functional

– Estable (I/II)

– Inestable (III/IV)

I II

III IV



– Conservador

• Rol muy limitado

• Modificación de Actividad

• Tracción Esquelética

– Quirúrgico

• RAFI

• Hemiartroplastía (Endoprótesis)

• Reemplazo Total de Cadera

RAFI

Hemi

RTC


• Pacientes Jóvenes

– RAFI urgente (<6hrs)

• Pacientes Ancianos

– RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijación)

– Hemiartroplastía

– Reemplazo Total de Cadera

Evolución de las fracturas del cuello femoral

Existe un riesgo importante de:

Necrosis

Pseudoartrosis

Coxartrosis

Fracturas Pertrocantéricas

• Fracturas Pertrocantéricas

– Extra-capsulares al cuello femoral

– Al borde inferior del trocánter menor


• Fracturas Pertrocantéricas

– Clínica: Acortamiento y RE miembro afectado

– Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)

Acortamiento

Rotación externa


• Clasificación

– # de partes: Cabeza/Cuello, Trocánter Mayor, Trocánter Menor, Diáfisis

– Estable • Resiste fuerzas mediales y de compresión luego de la fijación

– Inestable • Colapsa en varo o diáfisis se medializa a pesar de reducción

anatómica y fijación

– Oblicua Reversa

Estable Oblicua Reversa

Inestable


Fracturas Intertrocantéricas


– Estable: Tornillo deslizante (DHS)

– Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)

Técnica quirúrgica

Fracturas de Fémur

• Lesión frecuente por trauma violento

• 1 fx fémur/10,000 habitantes

• Más común < 25 años o >65

• Causas más frecuentes son los accidentes automovilísticos y las heridas por arma de fuego.

Fracturas Subtrocantéricas

• Clasificación

– Localizadas desde trocanter menor hasta 5cm distal en diáfisis

• Tratamiento

– Clavo IM

– Clavo IM Cefalomedular

– RAFI

Clasificación AO

Clasificación de Seinsheirmer

• Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.

• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm.

• Tipo II: Fx en dos partes.

• Tipo IIa: Fx transversa.

• Tipo IIb: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.

• Tipo IIc: configuración espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento distal.

• Tipo III: Fx en tres partes.

• Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres partes con el trocánter menor como parte del tercer fragmento.

• Tipo IIIb: configuración espirodea en tres partes con el tercer fragmento en ala de mariposa.

• Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos.

• Tipo V: la configuración subtrocanterea-intertrocanterea.

Clasificación de Seinsheirmer

Fracturas Diafisiarias de Fémur

• En general, traumatismos de alta energia

• Mecanismo directo o indirecto

• Clasificación según tipo de fractura: ‒ Transversa

‒ Oblicua corta

‒ Espiroidea

‒ Conminuta

Fractura transversa

Fractura oblicua corta

Fractura espiroidea

Fractura conminuta

Fracturas Diafisiarias de Fémur


– Clavo IM con tornillo de bloqueo

– RAFI (placa y tornillos)

– Fijación Externa

– Considerar tracción esquelética si la cirugía es demorada

Osteosíntesis con placa

Osteosíntesis con clavo IM

Fracturas Fémur Distal

• Fracturas Metafisiarias Distales

• Buscar compromiso articular

• Rx

• TAC

Fracturas Fémur Distal

• Tratamiento:

– Clavo IM retrógrado

– RAFI vs MIS

– Dependerá del tipo de fractura, calidad de hueso y localización de fractura

Fractura de Rótula

• Historia – Accidente automovilístico, caída

sobre rodilla, carga excéntrica

• Examen Físico – Habilidad de levantar el miembro

inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor aún intacto?)

– Dolor, hinchazón, contusión, laceración y/o abrasiones en la zona de lesión

– Defecto palpable

Fractura de Rótula

• Radiografías

– AP/Lateral/Axial

• Tratamiento

– RAFI si el mecanismo extensor es incompetente

– Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intacto

Fracturas de la Tibia

• Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial)

• Fracturas Diafisiarias

• Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)

Fracturas del Platillo Tibial

• Accidente auto, caída de altura, lesiones deportivas

• El mecanismo y la energía de la lesión juega un papel importante en determinar los cuidados ortopédicos

• Examinar tejidos blandos, exámen neurológico (N. peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial)

• Tener cuidado con el Sindrome compartimental

• Chequear si hay inestabilidad ligamentaria


• Rx: AP/Lateral/Oblicuas (tracción)

• TAC (después de F.Ext si es conveniente)

• Clasificación de Schatzker

Baja Energía

Alta Energía


• Tratamiento

– Fijador Externo puede ser apropiado para estabilización temporal y para permitir resolución de lesión de partes blandas


• Tratamiento

– RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escalón articular

– Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx

- Anatomía de la pierna: hueso + partes blandas

- Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular.

- Alta incidencia de complicaciones: infección, retardo de consolidación.

Fracturas Diafisiarias de Tibia


• Mecanismo de lesión

– Pueden ser de baja energía, de tipo torsional

– Más común con una fuerza directa de alta energía (accidentes automovilísticos)

– Fracturas expuestas son más comunes en la tibia que en otros huesos

Dolor

Impotencia funcional

Edema.

Equímosis.

Crépito óseo

Deformidad

Movilidad anormal.

CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)

- I Grado : Herida < 1 cm, leve contusión / edema - II Grado : Herida > 1 cm, visible contusión, edema mod. - III Grado : Gran contusión, pérdida de piel, aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposición Ósea C: Les. vasculonerviosa

Fracturas expuestas



– Conservador

– Quirúrgico

• Clavo IM

• RAFI con placas

• Fijación Externa

Yesos

Yesos funcionales

Tratamiento Conservador

Ortesis PTB

(Patelar Tendon Bearing)

Tratamiento Conservador

• Indicación Primaria Absoluta – Fx. Intraarticular desplazada asociada

– Fx. Expuestas 2º y 3er grado

– Pérdida ósea importante

– Lesión neurovascular

– Amputación traumática

– Síndrome compartimental

– “Rodilla flotante”

– Fx. patológicas

Tratamiento Quirúrgico

• Indicación Primaria relativa

– Fx inestables

– Acortamiento relativo

– Segmentarias

– Con peroné intacto

– Politraumatizado

– Paciente con reposo en cama obligatorio

– Paciente con grandes expectativas (atletas)


Técnicas de Estabilidad Relativa

Clavos endomedulares

Fijador externo

Técnicas de Estabilidad Absoluta

Placas y Tornillos


Clavo Endomedular

Preoperatorio Postoperatorio Seguimiento (27 d post qx)

Fijación Externa

Placas y Tornillos


• Ventajas del enclavado IM

– Menor tasa de seudoartrosis

– Incisiones pequeñas

– Apoyo de carga y función más temprana


• Enclavado IM de fracturas distales y proximales

– Puede realizarse pero requiere planificación adicional, clavos especiales y técnicas avanzadas

Evolución de los Clavos de Tibia

+

Fracturas de Pilón Tibial

• Fracturas que compromenten la metáfisis de la tibia distal hacia el tobillo

• La clave es el manejo de tejidos blandos!

• Frecuente caída de altura o trauma de alta energía en accidente automovilistico

• Resultados “excelentes” son raros, “regular a bueno” es el resultado común

• Múltiples complicaciones potenciales


• Evaluación Inicial

– Rxs, TAC

– Fijador Externo temporal

– Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas


• Objetivos de Tratamiento

– Restaurar superficie articular

– Minimizar lesión de partes blandas

– Mantener longitud

– Evitar colapso en varo


– Clavo IM con RAFI limitada

– RAFI

– Fijación externa

Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)

COMPLICACIONES: 10 -35 % . CICATRIZACIÓN . INFECCION . RETARDO CONSOLIDACIÓN . SEUDOARTROSIS . ARTROSIS

Fracturas del Pilón Tibial (Plafond)

Lesiones de Tobillo

Luxofracturas de Tobillo

• Lesión más común de MMIIs

• Mayor incidencia en mujeres ancianas

– Unimaleolar 68%

– Bimaleolar 25%

– Trimaleolar 7%

– Expuesta 2%


• Anamnesis • Mecanismo de lesión

• Intensidad del trauma

• Examen clínico (tiempo) • Dolor

• Equimosis

• Tumefacción

• Inestabilidad (bajo anestesia)


• Radiología

– AP y Lateral

– Rotación interna 20º (mortaja)

– En stress

• TAC : Grado de conminución

Mecanismo de Lesión Ejes de movimiento (Pankovich)

Rot. externa (eversión)/ Rot. interna (inversión)

Aducción / Abducción

Supinación / Pronación

Eje tibia Eje astrágalo

Eje 2º MTT

Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Lauge-Hansen

– Basado en estudio cadavérico

– La 1ª palabra se refiere a la posición del pie al momento de la lesión

– La 2ª palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relación a la tibia al momento de la lesión

Pronación –

Rot.Externa Supinación -

Aducción

Supinación –

Rot. Externa

Pronación -

Abducción

Luxofracturas de Tobillo • Clasificación de Weber-Danis

– A: Fractura de peroné infrasindesmal

– B: Fractura de peroné transindesmal

– C: Fractura de peroné suprasindesmal


• Manejo Inicial – Reducción cerrada (sedación consciente puede ser

necesaria)

– Férula

– Diferir cirugía hasta que los tejidos blandos estén estables

– Control del dolor

– Monitorear por posible sindrome compartamental en traumatismos de alta energía

Objetivos del Tratamiento

• Reducir anatómicamente la fractura.

• Reducir la subluxación.

• Conseguir la reducción de la mortaja tibio-peronea.


• Indicaciones para manejo conservador: – Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y

mortaja estable

– Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peroné sin lesión medial

– Pacientes alto riesgo quirúrgico

• Manejo: – Bota de yeso por 4-6 sem

– Repetir Rx a los 7–10 días para descartar desplazamiento


• Indicaciones para manejo qx: ‒ Fracturas Bimaleolares

‒ Fracturas Trimaleolares

‒ Subluxación de astrágalo

‒ Lesión articular impactada

‒ Lesión sindesmal ‒ Tobillo doloroso s/fx c/diastasis

tibioperonea Rx rodilla d/c lesión Maissoneuve

‒ LxFx expuestas


• RAFI: – Peroné

Tornillo IT si es posible + Placa

Confirmar longitud/rotación

– Maleolo Medial Reducción abierta

Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensión

– Maleolo Posterior Fijar si >30% de superficie articular

– Sindesmosis Probar después de la fijación

Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)

fracturas de miembros inferiores

Health & Medicine