Fracturas de Columna Dorsolumbar

Carlos Alberto Hernandez Chaparro 97743

Anatomia

La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.

Importancia clinica

Es una de las fracturas más frecuentes, después de las fracturas de fémur y de Colles.

Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito, en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (caída de murallas en terremotos).

Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios.

Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos, en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

Clinica

Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas, la clínica no es determinante, por lo que el estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas.

Dolor

Signos neurológicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimétricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Signos neurologicos

Fractura de columna vertebral. Por flexión-compresión. Acuñamiento anterior con

indemnidad del muro posterior.

Clasificación de Denis (1982) Básicamente, los mecanismos que producen

una fractura de columna vertebral son: flexión, extensión, rotación, cizallamientos y compresión axial.

Clasificacion

 La estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral":

Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior.

Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior.

Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamentario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.

Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexión-compresión. La fractura es estable, su contensión es sólida, no hay daño neurológico y su tratamiento es simple.La situación es similar en los casos en que la lesión sólo compromete el arco posterior.

Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior.

Fracturas según estabilidad

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

Fracturas con lesiones menores. Fracturas con lesiones mayores.

Grado de las lesiones

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas, que son las más frecuentes, a apófisis espinosas o de la "pars articular", que son las más raras del grupo.

En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box, caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

Fracturas con lesiones menores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía, que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales.

Estas a su vez se clasifican en cuatro distintos grupos.

Fracturas de lesiones mayores

Se producen por un mecanismo de flexión-compresión del pilar anterior de la columna. La vértebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura.

En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteración. No se acompañan de compromiso neurológico.

I. Fracturas por Flexion-Compresion

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.

Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.

Se producen por caída libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido.

II. Fractura por estallido (Fractura de Burst)

La fractura compromete simultáneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo, fragmentos óseos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos.

Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica, desde déficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a nivel de la vértebra lumbar. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal.

El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituye en el eje de la bisagra.

Cuando el mecanismo es de gran energía, puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. En general, la lesión neurológica es poco frecuente.

III. Fracturas por Flexion-Disrupcion

La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable, distinguiéndose varias formas:

El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance).

Hay compromiso sólo de partes blandas. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco, ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales.

La lesión compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cápsulo-ligamentosa, disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores.

Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna.

Son producidas en accidentes de alta energía, choque de vehículos, aplastamientos, caídas de elevada altura, etc.

Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar.

IV. Luxofracturas

En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinándose mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamento; por lo tanto, debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.

De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

Tipo A: por flexión-rotación. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexión-distracción.

Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.

Radiologia

Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral:

1.- Reposo: Relativo: según la intensidad del dolor; se indica

en las fracturas menores. Absoluto en cama: en fracturas menores

múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexión-compresión, con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%.

Tratamiento

2.- Reposo más inmovilización externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecánicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturón de seguridad.

3.- Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico, especialmente cuando éste es parcial y progresivo.

Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Cuando ésta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente.

Lesión de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torácica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crónico.

Lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).

Complicaciones

http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_53.html

Jiménez-Peña D, Ruiz J, Hazañas S, Conde M, Enríquez E. Traumatología del

raquis: cervicalgias y lumbalgias. Disponible en:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y

%20Emergencias/cervilum.pdf (Accedido el 09-12-10)

Bibliografia