fracaso’terapéu-co’ · 2018-09-21 · asunciones’del’concepto’de’...

Fracaso terapéu-co

José M. Villagrán. Psiquiatra. Coordinador de la Unidad Hospitalaria de Salud Mental. Unidad de Ges-ón Clínica de Salud Mental. Área de Ges-ón Sanitaria Norte de Cádiz. Hospital de Jerez de la Frontera. Servicio Andaluz de Salud

Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad de Cádiz [email protected]

Curso de Actualización sobre Intervenciones Psicológicas en Adicciones. Vigo, 5 de Julio de 2018

Sumario

•  Fracaso terapéu-co: análisis conceptual •  La causas del fracaso terapéu-co •  Intervenciones dirigidas a minimizar el FT •  Concepto de fu-lidad en psiquiatría •  La psiquiatría palia-va •  Conclusiones

FRACASO TERAPÉUTICO: ANÁLISIS CONCEPTUAL

Fracaso: análisis conceptual

Fracaso: 1.  Malogro, resultado adverso de una empresa o

negocio 2.  Suceso las-moso, inopinado y funesto 3.  Caída o ruina de algo con estrépito y rompimiento 4.  Med. Disfunción brusca de un órgano E-mología: fra: entre y cassare: romper < cassum: caído: romperse, hacerse pedazos, desmenuzarse (embarcaciones en naufragios)

Barcia R. Primer Diccionario General E-mológico de la Lengua Española. Barcelona 1880. Seix Editor. 5 tomos. Tomo II. “Fracasar”. Pags 808-‐9.

Éxito: análisis conceptual

•  Resultado feliz de un negocio, actuación, etc •  Buena aceptación que -ene alguien o algo •  Fin o terminación de un negocio o asunto

E-mología: exitus: salida, conclusión

Barcia R. Primer Diccionario General E-mológico de la Lengua Española. Barcelona 1880. Seix Editor. 5 tomos. Tomo II. “Éxito”. Pag 627.

Fracaso terapéu-co: concepto

•  Fracaso en la consecución de los obje-vos del tratamiento debido a una terapia farmacológica inapropiada o inadecuada y sin relación con la progresión natural de la enfermedad

Kaiser RM y Schmader KE. TherapeuJc failure. In KS Markides ed.: Encyclopedia of Health & Aging. 2007. Sage.

Fracaso terapéu-co: términos relacionados

Fracaso terapéu-co No

respuesta

Resistencia

Refracta-‐riedad

Respuesta insuficiente

Evolución tórpida

Cronicidad

Resistencia al tratamiento: concepto

•  Resis-r: – 1. Trans. Tolerar, sufrir, aguantar – 2. Intrans. Durar – 3. Pronom. Oponer dificultades para su manejo

Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (DRAE)

Refractariedad al tratamiento: concepto

•  Refractario: DRAE – 1. Resistente (a la acción del fuego) sin alterarse – 2. Opuesto, rebelde M. MOLINER – 3. Resistente (a una enfermedad) – 4. cualidad que permite a un material conservar su forma

Cronicidad: análisis conceptual •  Galeno de Pérgamo (siglo II): concepto de enfermedad crónica vs

aguda: duración más prolongada •  Celso (siglo II): curación espontánea vs necesitada de intervención

del médico •  Areteo (siglo II): culpa a la enfermedad y al paciente •  De Jaucourt (siglo XVIII): 3 criterios

–  Enfermedades agudas tratadas incorrectamente pueden volverse crónicas

–  Existen rasgos inherentes que hacen crónicas algunas enfermedades –  Una enfermedad crónica es la que dura más de 40 días

•  Landré-‐Beauvais (1772-‐1840): definición más extensa, las agudas pueden volver crónicas por factores como la edad, cons-tución, estado osico, clima y época del año

Cronicidad en psiquiatría •  Los conceptos de agudo y crónico llegan al campo del alienismo a principios del XIX

•  Haslam (1809): sugiere que la predicción de la cronicidad debería basarse en la dis-nción entre locura y deterioro del intelecto; si causa osica ajena se recuperan más

•  Pinel (1745-‐1826): cronicidad como resultado de mala actuación del clínico o indolencia del paciente

•  Heinroth y Bayle: duración como criterio •  Kahlbaum (1863): definición de los trastornos mentales según su curso y la edad biológica en que se iniciaban

Asunciones del concepto de resistencia al tratamiento

•  Algunas enfermedades son sensibles al tratamiento •  La respuesta al tratamiento puede definirse como disminución o desaparición de

los síntomas durante un cierto periodo de -empo •  Dichos cambios pueden definirse de forma probabilís-ca como “significación

estadís-ca” o “tamaño del efecto”, a pesar de que ninguno de estos sean objetos empíricos, de la naturaleza

•  El cambio en los síntomas es, fundamentalmente, el resultado del tratamiento en cues-ón (y no de otros factores como el efecto placebo)

•  Un retorno de la enfermedad no debería considerarse una evidencia en contra de la eficacia del tratamiento

•  Los trastornos psiquiátricos son estructuralmente similares a las enfermedades somá-cas y deben u-lizarse los mismos criterios para evaluar la respuesta al tratamiento

•  El cambio en determinados síntomas cons-tuye una evidencia para la respuesta al tratamiento incluso si el paciente sigue disfuncional

•  Existe suficiente conocimiento de qué es lo que determina que un tratamiento es bueno o apropiado

•  Algunos términos como remisión, recaída, cronicidad o agudización reflejan acontecimientos reales en la naturaleza

Berrios, 2005

Esquizofrenia resistente: concepto

•  Resistente al tratamiento farmacológico convencional con antipsicóticos

•  Resistencia: no-respuesta –  20% reducción en BPRS –  Umbral de respuesta (<35 en BPRS) (Kane et al, 88) –  Síntomas fundamentales (Kane et al, 88) –  Umbral de respuesta y niveles plasmáticos (Schulz et al, 89) –  Continuum de respuesta (+, -, conducta, funcionalidad) (Brenner et al,

90) –  No estabilización a pesar de fármacos y psicoeducación familiar

(Schooler et al, 97) •  Prevalencia: depende de definición, tiempo, variables, tipo de

pacientes (20-40%)

Conley y Kelly, 2001; Barnes, Buckley, Schulz, 2003


•  Síntomas psicóJcos conJnuados con incapacidad funcional importante y/o alteraciones conductuales que persisten en sujetos bien diagnosJcados de esquizofrenia a pesar de haber recibido el adecuado tratamiento farmacológico y psicosocial de forma conJnuada durante un periodo de Jempo también adecuado (Brenner et al, 1990, p. 552-‐3)

SINTOMAS POSITIVOS

SINTOMAS NEGATIVOS

FUNCIONALIDAD DEFICITARIA

ALTERACIONES CONDUCTUALES

Brenner et al, 1990


Conley y Kelly, 2001; Barnes, Buckley, Schulz, 2003

Factores clínicos y neurobiológicos asociados a la esquizofrenia resistente

•  Variables a descartar: –  Incumplimiento (Weiden et al, 91, Barnes et al, 96) –  Biodisponibilidad (Van Puten et al, 91) –  Ventana terapéu-ca (Baldessarini et al, 88, Biter et al, 91) –  Niveles plasmá-cos (Hasegawa et al, 93; Perry et al, 91; Miller et al, 94; Potkin et al, 94

•  Variables clínicas y demográficas –  Síntomas nega-vos/síndrome deficitario (Kirkpatrick et al, 01) –  Función cogni-va (Keefe et al, 99; Harvey y Keefe, 01) –  Síntomas depresivos (Barnes et al, 89; Birchwood et al, 00) –  Abuso de tóxicos (Buckley 98) –  Enfermedad somá-ca (Buckley 99) –  Edad de inicio (Kolakowska et al, 85; Lieberman et al, 93,96; Meltzer 97) –  Inicio insidioso (Reichenberg et al, 00; Waddington et al, 01) –  Personalidad premórbida inadaptada (Cannon et al, 99; Robinson et al, 99) –  Género masculino (Leung y Chue, 00) –  Signos neurológicos menores (Kolakowska et al, 85) –  Cambios cerebrales estructurales progresivos (Davis et al, 98; Mathalon et al, 01) –  Hipometabolismo en lóbulo frontal (Buchsbaum et al, 92; Wolkin et al, 96) –  Ocupación receptorial (Kapur et al, 97) –  HVA, prolac-na, GH (Rao et al, 94; Kolakowska et al, 85; Lieberman et al, 93)

Barnes, Buckley, Schulz, 2003

Fracaso terapéu-co: elementos clave •  Término subordinado a los obje-vos establecidos en la empresa •  A pesar de su carácter categorial, admite grados especialmente ante

obje-vos complejos o compuestos •  Es, en principio, independiente del curso natural de la enfermedad •  Estaría, en principio, determinado por un uso inadecuado, inapropiado,

insuficiente o erróneo de los tratamientos •  Este uso inadecuado podría venir determinado, a su vez, por diversos

factores, algunos propios del propio tratamiento, otros del contexto en que se aplica o del sujeto enfermo, o bien de la interrelación de todos ellos.

•  Sin embargo, no está claro cuál de estos sistemas parJcipantes es el principal, ni cual de las variables de cada uno es la más relevante (ej., cumplimiento, insight, funcionamiento psicosocial)

•  Tampoco queda claro cual es el periodo de -empo que debe transcurrir hasta la resistencia o el fracaso, ni la magnitud de los cambios requerida (ej., respuesta en Alzheimer)

•  Finalmente tampoco queda claro quién decide si hay fracaso (el médico, el paciente, la familia, la aseguradora)

Fracaso terapéu-co: conclusiones •  Concepto social, subje-vo, basado en información

idiográfica perteneciente a persona y medio social y osico y a la enfermedad específica

•  Forma parte de una familia de conceptos cuyo miembro más an-guo es el de cronicidad

•  A par-r del XVIII la cronicidad se relacionó con la respuesta al tratamiento al considerar a las enfermedades crónicas como agudas mal tratadas

•  El concepto de resistencia al tratamiento tuvo una función más social, de coartada ante el fracaso

•  El fracaso puede estar relacionado con enfermedad, paciente, tratamiento y entorno, sin tener en cuenta otras factores como efecto placebo o la vis naturae medicatrix

LAS CAUSAS DEL FRACASO TERAPÉUTICO

Las causas del fracaso terapéu-co: el juego patológico

•  ZKPQ (Zuckerman-‐Kuhlman Personality Ques-onnaire); NODS •  2 muestras pareadas por sexo y edad (44 PG vs 88 controles) •  Fracaso terapéu-co: recaídas y abandonos •  Impulsividad predice el fracaso terapéu-co

Las causas del fracaso terapéu-co: el juego patológico

•  Millon Clinical Mul-axial Inventory-‐III; SOGS •  2 muestras pareadas, 199 PG vs 78 controles •  Fracaso terapéu-co: abandono (independientemente de que el tratamiento tuviera

éxito) •  Dependencia a tóxicos, trastorno de personalidad nega-vista y an-social, y TPEPT

predicen fracaso

Las causas del fracaso terapéu-co: uso de tabaco

•  31 pacientes esquizofrénicos fumadores incluidos en un EC •  Batería neuropsicológica (CPT-‐II, VSWM, WCST, IGT, CVLT-‐II, DS, WAIS-‐III, TMT a,b) •  Fracaso terapéu-co: no abs-nencia al cabo de la semana o abandono •  Mayor déficit en TMT b y DS hacia atrás en los no abs-nentes

Las causas del fracaso terapéu-co: adicción a opioides

Cohorte retrospec-va de pacientes en tratamiento con buprenorfina en un centro de atención primaria


•  Mintzer et al, 2007 –  Edad –  Seguro privado –  Asistencia a grupo de autoayuda

•  Dreifuss et al, 2013 –  Edad –  Depresión –  Primer tratamiento – Menor número de inyecciones

•  Hillhouse et al, 2013 –  Edad –  No historial delic-vo

•  Alford et al, 2011 –  Edad –  Empleo –  Fármaco adquirido en la calle

Factores predicJvos de éxito en la terapia susJtuJva con buprenorfina


•  Predictores de fracaso global (1 año) –  Sexo masculino –  Desempleado –  Edad joven –  Historia de hepa--s C

•  No predictores –  Uso de otros tóxicos –  Diagnós-cos y tratamientos

psiquiátricos –  Duración consumo de droga –  Adquisición de buprenorfina

en la calle –  Historial delic-vo

•  Predictores de fracaso temprano (< 8 semanas) –  Sexo masculino –  Desempleado –  Edad joven –  Opioides IV

•  Predictores de fracaso tardío (de 2 a 12 meses) –  Tests de tóxicos posi-vos –  No par-cipación en grupos de

aconsejamiento

Drago, 2015

Las causas del fracaso terapéu-co: el reflujo gastroesofágico

Las causas del fracaso terapéu@co: el reflujo gastroesofágico

•  RGE puede ser tratado con éxito (alivio completo de los síntomas) con técnicas médicas o quirúrgicas

•  Sin embargo, muchos pacientes presentan síntomas persistentes

•  12 pacientes con RGE fueron entrevistados sobre la causa del fracaso de su tratamiento y las entrevistas evaluadas por 18 médicos (6 MAP, 6 diges-vos, 6 cirujanos diges-vos) quienes puntuaron sobre la responsabilidad rela-va de dis-ntos factores (del paciente, atención primaria, secundaria o coordinación entre niveles)

•  La falta de coordinación entre niveles asistenciales fue el factor más importante del fracaso terapéu-co, seguido del cuidado inadecuado en atención primaria y especializada. En úl-mo lugar se señaló al paciente

•  Acuerdo considerable entre especialidades pero no entre médicos individuales

•  Fracaso terapéu-co es un problema complejo y precisa intervenciones en dis-ntos niveles

INTERVENCIONES DIRIGIDAS A MINIMIZAR EL FRACASO TERAPÉUTICO

Possible strategies for improving compliance in pa-ents with schizophrenia

Non-‐compliance

Cogni=ve therapy

Educa=on about illness

Educa=on about treatment benefits

Memory aids

Involvement of pa=ent in therapeu=c alliance

Educa=on on the impact and management of side effects Use of a “pa=ent-‐centered” approach

Educa=on and support for the pa=ent’s family Improved access to mental health services

Asser=ve case management Home visits Convenient clinic =mes and places

More aKrac=ve clinic environment Improved coordina=on between different service providers

Minimizing complexity of regimen Titra=on to op=mum dose

Minimizing impact of side effects on pa=ent’s life Providing clear instruc=ons on medica=on use

Selec=on of an=psycho=c with minimal extrapyramidal side effects, weight gain, or prolac=n effects

Adapted from Perkins, 2003; Based on Fenton et al, 1997; Dencker and Liberman, 1995

195Review

Hiemke C et al. AGNP Consensus Guidelines for 7 Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195D235

BibliographyDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1286287Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195D235© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0176-3679

Correspondence C. Hiemke, PhD, Univ.-Prof. Department of Psychiatry and Psychotherapy University Medical Center, Mainz D-55101 Mainz Germany Tel.: +49/6131/177 131 Fax: +49/6131/176 789 [email protected]

Key words � � consensus guidelines � � drug analysis � � pharmacokinetics � � psychotropic drugs � � reference ranges � � therapeutic drug monitoring � � therapeutic window

AGNP Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Psychiatry: Update 2011

than 5 decades [ 521 , 522 ] , growing evidence sug-

gests that improving the way the available medi-

cations are administered may bring substantial

bene t to patients [ 45 ] . Evidence-based guidelines

for optimum treatment have been published dur-

ing the last decade [ 23 , 46 , 101 , 204 , 205 , 221 , 234 ,

254 , 276 , 284 , 582 , 585 ,748].

A valuable tool for tailoring the dosage of the

prescribed medication(s) to the individual char-

acteristics of a patient is therapeutic drug moni-

toring (TDM). The major reason to use TDM for

the guidance of psychopharmacotherapy is the

Introduction � In psychiatry, around 130 drugs are now availa-

ble which have been detected and developed

during the last 60 years [ 54 ] . These drugs are

e� ective and essential for the treatment of many

psychiatric disorders and symptoms. Despite

enormous medical and economic bene ts, how-

ever, therapeutic outcomes are still far from

satis factory for many patients [ 5 , 6 , 396 , 661 ] .

Therefore, after having focused clinical research

on the development of new drugs during more

Authors C. Hiemke 1 , P. Baumann 2 , N. Bergemann 3 , A. Conca 4 , O. Dietmaier 5 , K. Egberts 6 , M. Fric 7 , M. Gerlach 6 , C. Greiner 8 , G. Gründer 9 , E. Haen 10 , U. Havemann-Reinecke 11 , E. Jaquenoud Sirot 12 , H. Kirchherr 13 , G. Laux 7 , U. C. Lutz 14 , T. Messer 15 , M. J. Müller 16 , B. Pfuhlmann 17 , B. Rambeck 18 , P. Riederer 17 , B. Schoppek 19 , J. Stingl 20 , M. Uhr 21 , S. Ulrich 22 , R. Waschgler 23 , G. Zernig 24

A� liations A liation addresses are listed at the end of the article

Abstract � Therapeutic drug monitoring (TDM), i. e., the

quanti cation of serum or plasma concentra-

tions of medications for dose optimization, has

proven a valuable tool for the patient-matched

psychopharmacotherapy. Uncertain drug adher-

ence, suboptimal tolerability, non-response at

therapeutic doses, or pharmacokinetic drug-drug

interactions are typical situations when meas-

urement of medication concentrations is help-

ful. Patient populations that may predominantly

bene t from TDM in psychiatry are children,

pregnant women, elderly patients, individuals

with intelligence disabilities, forensic patients,

patients with known or suspected genetically

determined pharmacokinetic abnormalities or

individuals with pharmacokinetically relevant

comorbidities. However, the potential bene ts

of TDM for optimization of pharmacotherapy

can only be obtained if the method is adequately

integrated into the clinical treatment process. To

promote an appropriate use of TDM, the TDM

expert group of the Arbeitsgemeinschaft für

Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsy-

chiatrie (AGNP) issued guidelines for TDM in

psychiatry in 2004. Since then, knowledge has

advanced signi cantly, and new psychopharma-

cologic agents have been introduced that are also

candidates for TDM. Therefore the TDM consen-

sus guidelines were updated and extended to 128

neuropsychiatric drugs. 4 levels of recommenda-

tion for using TDM were de ned ranging from

Zstrongly recommended[ to Zpotentially useful[.

Evidence-based Ztherapeutic reference ranges[

and Zdose related reference ranges[ were elabo-

rated after an extensive literature search and a

structured internal review process. A Zlaboratory

alert level[ was introduced, i. e., a plasma level at

or above which the laboratory should immedi-

ately inform the treating physician. Supportive

information such as cytochrome P450 substrate-

and inhibitor properties of medications, nor-

mal ranges of ratios of concentrations of drug

metabolite to parent drug and recommendations

for the interpretative services are given. Recom-

mendations when to combine TDM with phar-

macogenetic tests are also provided. Following

the guidelines will help to improve the outcomes

of psychopharmacotherapy of many patients

especially in case of pharmacokinetic problems.

Thereby, one should never forget that TDM is an

interdisciplinary task that sometimes requires

the respectful discussion of apparently discrep-

ant data so that, ultimately, the patient can pro t from such a joint e� ort.

Dow

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BibliographyDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1286287Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195D235© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0176-3679

Correspondence C. Hiemke, PhD, Univ.-Prof. Department of Psychiatry and Psychotherapy University Medical Center, Mainz D-55101 Mainz Germany Tel.: +49/6131/177 131 Fax: +49/6131/176 789 [email protected]

Key words � � consensus guidelines � � drug analysis � � pharmacokinetics � � psychotropic drugs � � reference ranges � � therapeutic drug monitoring � � therapeutic window

AGNP Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Psychiatry: Update 2011

than 5 decades [ 521 , 522 ] , growing evidence sug-

gests that improving the way the available medi-

cations are administered may bring substantial

bene t to patients [ 45 ] . Evidence-based guidelines

for optimum treatment have been published dur-

ing the last decade [ 23 , 46 , 101 , 204 , 205 , 221 , 234 ,

254 , 276 , 284 , 582 , 585 ,748].

A valuable tool for tailoring the dosage of the

prescribed medication(s) to the individual char-

acteristics of a patient is therapeutic drug moni-

toring (TDM). The major reason to use TDM for

the guidance of psychopharmacotherapy is the

Introduction � In psychiatry, around 130 drugs are now availa-

ble which have been detected and developed

during the last 60 years [ 54 ] . These drugs are

e� ective and essential for the treatment of many

psychiatric disorders and symptoms. Despite

enormous medical and economic bene ts, how-

ever, therapeutic outcomes are still far from

satis factory for many patients [ 5 , 6 , 396 , 661 ] .

Therefore, after having focused clinical research

on the development of new drugs during more

Authors C. Hiemke 1 , P. Baumann 2 , N. Bergemann 3 , A. Conca 4 , O. Dietmaier 5 , K. Egberts 6 , M. Fric 7 , M. Gerlach 6 , C. Greiner 8 , G. Gründer 9 , E. Haen 10 , U. Havemann-Reinecke 11 , E. Jaquenoud Sirot 12 , H. Kirchherr 13 , G. Laux 7 , U. C. Lutz 14 , T. Messer 15 , M. J. Müller 16 , B. Pfuhlmann 17 , B. Rambeck 18 , P. Riederer 17 , B. Schoppek 19 , J. Stingl 20 , M. Uhr 21 , S. Ulrich 22 , R. Waschgler 23 , G. Zernig 24

A� liations A liation addresses are listed at the end of the article

Abstract � Therapeutic drug monitoring (TDM), i. e., the

quanti cation of serum or plasma concentra-

tions of medications for dose optimization, has

proven a valuable tool for the patient-matched

psychopharmacotherapy. Uncertain drug adher-

ence, suboptimal tolerability, non-response at

therapeutic doses, or pharmacokinetic drug-drug

interactions are typical situations when meas-

urement of medication concentrations is help-

ful. Patient populations that may predominantly

bene t from TDM in psychiatry are children,

pregnant women, elderly patients, individuals

with intelligence disabilities, forensic patients,

patients with known or suspected genetically

determined pharmacokinetic abnormalities or

individuals with pharmacokinetically relevant

comorbidities. However, the potential bene ts

of TDM for optimization of pharmacotherapy

can only be obtained if the method is adequately

integrated into the clinical treatment process. To

promote an appropriate use of TDM, the TDM

expert group of the Arbeitsgemeinschaft für

Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsy-

chiatrie (AGNP) issued guidelines for TDM in

psychiatry in 2004. Since then, knowledge has

advanced signi cantly, and new psychopharma-

cologic agents have been introduced that are also

candidates for TDM. Therefore the TDM consen-

sus guidelines were updated and extended to 128

neuropsychiatric drugs. 4 levels of recommenda-

tion for using TDM were de ned ranging from

Zstrongly recommended[ to Zpotentially useful[.

Evidence-based Ztherapeutic reference ranges[

and Zdose related reference ranges[ were elabo-

rated after an extensive literature search and a

structured internal review process. A Zlaboratory

alert level[ was introduced, i. e., a plasma level at

or above which the laboratory should immedi-

ately inform the treating physician. Supportive

information such as cytochrome P450 substrate-

and inhibitor properties of medications, nor-

mal ranges of ratios of concentrations of drug

metabolite to parent drug and recommendations

for the interpretative services are given. Recom-

mendations when to combine TDM with phar-

macogenetic tests are also provided. Following

the guidelines will help to improve the outcomes

of psychopharmacotherapy of many patients

especially in case of pharmacokinetic problems.

Thereby, one should never forget that TDM is an

interdisciplinary task that sometimes requires

the respectful discussion of apparently discrep-

ant data so that, ultimately, the patient can pro t from such a joint e� ort.

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211Review


mented in clinical routine. Based on empirical evidence, 5 levels

of recommendation to use TDM were de ned in the guidelines

2004 for 65 psychotropic drugs. These de nitions were revised

and grading reduced to 4 levels of recommendation, now ranging

from Zstrongly recommended[ to Zpotentially useful[ as follows:

According to our literature-based evaluations, TDM was graded

as Zstrongly recommended[ for 15 of the 128 surveyed neuro-

psychiatric compounds, Zrecommended[ for 52 medications,

Zuseful[ for 44 drugs and Zpotentially useful[ for 19 drugs

( � � Table 5 ).

TDM is highly recommended for most tricyclic antidepressants .

It reduces the risk of intoxications [ 103 , 381, 459 , 510, 525 , 527 ,

528 , 530, 718 ] , and for many tricyclic antidepressants, a plasma

concentration d clinical e� ectiveness relationship has been

shown. For SSRIs, TDM is of little clinical importance in clinical

practice [ 6 , 537 , 644 ] . Toxicity of this type of antidepressants is

low in comparison to most of the pre-SSRI antidepressants

[ 48 , 166 , 314 , 646 , 715 ] . Data from Sweden revealed that TDM of

SSRIs is cost-e� ective in elderly patients where it helped to use

minimum e� ective doses [ 410 ] . For citalopram a recent obser-

vational study revealed that plasma concentrations on day 7 of

treatment are predictive for later non-response [ 491 ] . Patients

exhibiting citalopram plasma concentrations below 50 ng/mL

had a signi cantly reduced improvement on the Hamilton rating

scale for depression. Evidence for a statistically signi cant rela-

tionship between drug concentration and therapeutic outcome

is lacking for the tetracyclic antidepressants maprotiline, mian-

serin and mirtazapine and also for trazodone and reboxetine,

the monoamine oxidase inhibitors moclobemide and tranylcy-

promine.

TDM is strongly recommended for the typical antipsychotic drugs haloperidol, perphenazine and uphenazine, and for the

atypical antipsychotics amisulpride, clozapine, olanzapine, and

risperidone ( � � Table 5 ). Overdosing may lead to extrapyramidal

side e� ects. In the case of clozapine, there is a strong correlation

between clozapine plasma levels and incidence of seizures.

Avoiding overdosing of typical antipsychotic drugs by TDM is for

the majority of patients a matter of quality of life rather than

safety [ 136 ] . TDM of antipsychotics is also useful when medica-

tion is switched from the oral to the depot form, or vice versa.

With regard to the mood stabilizing and/or antimanic drugs

lithium, valproic acid and carbamazepine, therapeutic reference

ranges and toxic levels are well de ned. Therefore TDM is

strongly recommended for these drugs ( � � Table 5 ). For lithium

TDM is even the standard of care [ 133 , 170 , 185 , 280 , 395 , 593 ,

706 , 721 ] . For its long-term use, plasma concentrations of 0.5d

0.8 nmol/L are advised. For an acute treatment with lithium, it

may be justi ed to increase its concentrations up to 1.2 mmol/L.

Compounds that have been shown to be e� ective as antidemen-tia drugs are donepezil, rivastigmine, galantamine and meman-

tine. TDM is rarely used for the treatment of dementia, though

there is evidence that it can be useful. For donepezil, it has been

shown that the patients^ improvement was signi cantly better if

their plasma concentrations were above 50 ng/mL as compared

to patients that showed lower drug concentrations [ 563 ] .

Most anxiolytic and hypnotic drugs belong to the class of ben-

zodiazepines. Anxiolytic and hypnotic e� ects are rapid. Treat-

ment can therefore be guided by immediate clinical impression

rather than by TDM. In case of lack of therapeutic e� ects under

usual doses, however, TDM may clarify if non-response was due

to drug abuse that has led to tolerance or due to pharmacoki-

netic abnormalities. For alprazolam, TDM may be useful to sup-

press panic attacks [ 722 ] .

The opiate agonists methadone, R-methadone (levometha-

done), buprenorphine, l-�-acetylmethadol (LAAM) and slow-

release formulations of morphine are used for the treatment of

opioid addiction. TDM is indicated for patients treated with

methadone or R-methadone. The usefulness of TDM for moni-

toring treatment with Zanti-craving[ medications such as acam-

prosate or naltrexone, employed for the treatment of alcohol use

disorders, has recently been reviewed elsewhere [ 99 ] . TDM was

recommended to enhance the moderate e cacy of these drugs.

De nitions Level 1: Strongly recommended Evidence: Reported drug concentrations are established and

evaluated therapeutic reference ranges. Controlled clinical

trials have shown bene cial e� ects of TDM, reports on

decreased tolerability or intoxications.

Recommendation: TDM is strongly recommended for dose

titration and for special indications. For lithium, TDM is a

standard of care.

Clinical consequences: At therapeutic plasma concentrations

highest probability of response or remission; at Zsubthera-

peutic[ plasma concentrations: response rate similar to pla-

cebo under acute treatment and risk of relapse under chronic

treatment; at Zsupratherapeutic[ plasma concentrations: risk

of intolerance or intoxication.

Level 2: Recommended Evidence: Reported drug concentrations were obtained from

plasma concentrations at therapeutically e� ective doses and

related to clinical e� ects; reports on decreased tolerability or

intoxications at Zsupratherapeutic[ plasma concentrations.

Recommendation: TDM is recommended for dose titration

and for special indications or problem solving.

Clinical consequences: TDM will increase the probability of

response in non-responders. At Zsubtherapeutic[ plasma

concentrations: risk of poor response; at Zsupratherapeutic[

plasma concentrations: risk of intolerance or intoxication.

Level 3: Useful Evidence: Reported drug concentrations were calculated

from plasma concentrations at e� ective doses obtained from

pharmacokinetic studies. Plasma concentrations related to

pharmacodynamic e� ects are either not yet available or

based on retrospective analysis of TDM data, single case

reports or non-systematic clinical experience.

Recommendation: TDM is useful for special indications or

problem solving.

Clinical consequences: TDM can be used to control whether

plasma concentrations are plausible for a given dose, or clini-

cal improvement may be attained by dose increase in non-

responders who display too low plasma concentrations.

Level 4: Potentially useful Evidence: Plasma concentrations do not correlate with clini-

cal e� ects due to unique pharmacology of the drug, e. g., irre-

versible blockade of an enzyme, or dosing can be easily

guided by clinical symptoms, e. g., sleep induction by a hyp-

notic drug.

Recommendation: TDM is not recommended for dose titra-

tion but may be potentially useful for special indications or

problem solving.

Clinical consequences: TDM should be restricted to special

indications.

Dow

nloa

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by: U

nive

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Inns

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BI).

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TDM strongly recommended for these an=psycho=cs: • Amisulpride • Clozapine • Fluphenazine • Haloperidol • Olanzapine • Perphenazine • Perazine • Thioridazine

El proceso de toma de decisión compar-da

Modelo paternalista

Modelo de toma de decisión compar-da (TDC)

Modelo de elección informada

Paciente Terapeuta Decisión

J. Villagrán. El proceso de toma de decisiones compar-das

El proceso de toma de decisión compar-da (TDC)

(modificado de Charles et al, 1999; Hamann et al, 2003)

Modelo paternalista Modelo de toma de decisión compartida

Modelo de elección informada

Papel del terapeuta

Activo Posee toda la información Proporciona al paciente la mínima información legalmente exigible Elige el tratamiento que quiere

Activo Proporciona al paciente toda la información y las opciones de tratamiento Puede recomendar una opción Decide con el paciente qué opción

Pasivo Proporciona al paciente toda la información y las opciones de tratamiento No toma parte en la decisión

Papel del paciente Pasivo Acepta la propuesta del terapeuta

Activo Obtiene toda la información necesaria Forma su propia opinión Discute con el terapeuta sus preferencias Decide con el terapeuta qué opción

Activo Obtiene toda la información Forma una opinión Decide solo

Flujo de información

Unidireccional Paciente Médico

Bidireccional Paciente Médico

Unidireccional Paciente Médico

Tipo de información

Médica Médica y personal Médica

Responsabilidad de la decisión

Terapeuta Terapeuta y paciente Paciente

•  Proceso de comunicación en el que médico y paciente u-lizan una información completa, no sesgada acerca de los riesgos y beneficios asociados a todas las alterna-vas viables de tratamiento, y la información que el paciente proporciona sobre factores personales que pueden hacer que una alterna-va terapéu-ca sea preferible a otras, para llegar a una decisión sobre el tratamiento

Proceso de toma de decisiones compar-da: definiciones

Moulton y King 2010 J. Villagrán. El proceso de toma de

decisiones compar-da

•  Las ayudas para la decisión –  Herramientas que ayudan a los pacientes a implicarse en la toma de decisiones al hacer explícita la decisión que debe ser tomada, suministrar información sobre las opciones y posibles resultados y clarificar los valores personales

–  Están diseñadas para completar (que no reemplazar) la orientación del profesional sanitario

¿Qué componente es esencial es el proceso de toma de decisión compar-da?

O’Connor et al, 2001


Proceso de toma de decisión compar-da: indicaciones

INDICADO TDC •  Enfermedad crónica •  Varias opciones de

tratamiento disponibles •  La capacidad para tomar

decisiones está presente •  La decisión -ene

consecuencias a largo plazo para el paciente (p.ej, medicación de larga duración, dependencia de otra persona, controles analí-cos regulares, etc)

NO INDICADO TDC •  Enfermedades agudas •  Únicamente una opción

efec-va disponible (según la evidencia)

•  Capacidad para tomar decisiones claramente alterada (incoherencia, alteraciones del nivel de conciencia)

•  La decisión -ene pocas consecuencias para el paciente (p.ej, duración del tratamiento de 7 días, medicación opcional)


Modelo Centrado en la Enfermedad

• Aproximación PATERNALISTA

• Concepto CUMPLIMIENTO o ADHERENCIA a tratamiento

Modelo Centrado en el PACIENTE

• Aproximación más DELIBERATIVA

• Concepto ACUERDO o CONCORDANCIA terapéu-ca

Barreras

En m

édicos

Desacuerdo con el concepto Falta de familiaridad o entrenamiento Dudas sobre la capacidad del paciente En

pacientes

Falta de información, capacitación, mo-vación y autoeficacia Sesgos en la toma de decisiones Dificultades comunica-vas para transmi-r la incer-dumbre

Ins-tucion

ales

Falta de infraestructura informá-ca (información y ayudas) Escasa disponibilidad de -empo (pacientes y faculta-vos) Inexistencia de marco asistencial que facilite la historia de valores y la TDC

Barreras para la implantación de la TDC en Salud Mental

•  La mayor parte de los pacientes psiquiátricos desean participar en la toma de decisiones sanitarias, especialmente sobre la medicación y hospitalización (Noble y Douglas, 2004; Adams et al, 2007; Tanenbaum, 2008; O’Neal et al, 2008; Hamann et al, 2005; 2008)

•  Una vez que lo hacen, se muestran satisfechos por ello (Alegría et al, 2007; Swanson et al, 2007).

•  Sin embargo, en las guías terapéuticas ampliamente consensuadas apenas se incluyen estrategias para favorecer esta participación (Mistler y Drake, 2008)

•  Tampoco existe una política institucional decidida para que se lleven a cabo en la actividad clínica cotidiana (Drake et al, 2009).

•  En los últimos años se han publicados exhaustivas revisiones sobre investigación en TDC y salud mental (Simon et al, 2009; Duncan et al, 2010, Beitinger, 2014, Villagrán et al, 2015, 2016).

•  Los grupos de pacientes en donde se ha estudiado más esta relación ha sido en los depresivos, trastornos mentales graves (preferentemente, esquizofrénicos) y, en menos medida, dependientes a tóxicos

La TDC en Salud Mental


•  Joosten et al, (2009) llevaron a cabo un ensayo aleatorizado por clusters en el que se estudiaron los efectos de una intervención que incluía TDC en 220 pacientes hospitalizados con dependencia a tóxicos. El grupo de pacientes que recibió la intervención mostró un significativamente menor uso de sustancias y de síntomas psiquiátricos a los 3 meses de seguimiento.

La TDC en adicciones


•  Hamann et al, 2006: –  Primer ECA con esquizofrénicos hospitalizados –  TDC vs TAU en 107 pacientes ingresados en 12

USMH de Munich –  Grupo TDC:

•  Mejor conocimiento enfermedad y mayor implicación en decisión, aunque con el tiempo el efecto iba desapareciendo

•  Mejor actitud hacia el tratamiento y mayor participación en actividades psicosociales;

•  No diferencias a 6 y 18 meses en cumplimiento ni rehospitalizaciones (tendencia a favor de TDC).

La TDC en esquizofrenia


Incluidos (n=102)

TDC (n=51)

TH (n=51)

P-‐value

PANSS TOTAL m (SD) 67 (17.3) 69.5 (17.1) 64.5 (17.4) 0.14 C-‐RDPSS DSM Total m (SD) 8.7 (3.8) 9 (3.9) 8.4 (3.8) 0.45 Insight m (SD)* 15.7 (6.2) 15.9 (5.7) 15.4 (6.7) 0.66 COMRADE Sa-sfacción m (SD)** 38.9 (9.5) 44.3 (4.8) 33.5 (10) 0.000 COMRADE Confianza m (SD)** 40.3 (8.5) 44.2 (5.1) 36.4 (9.5) 0.000 DAI m (SD)** 16.7 (2.4) 16.9 (2.5) 16.6 (2.3) 0.61 WAIS m (SD)* 68 (12.4) 69.1 (13.7) 66.8 (11) 0.37 PPE m (SD)*** 16.9 (8.4) 16.1 (7.4) 17.7 (9.4) 0.34 Tratamiento al alta monoterapia % (n)

56.9 (58) 62.7 (32) 51 (26) 0.31

* n=92 ** n=93 *** n=98

Estudio DECIDE: pacientes incluidos (Comparación PRE-‐ALTA) (n=102)

Villagrán et al, datos no publicados

At discharge 12 months SDM Tau p-‐value SDM n=37 Tau n=34 p-‐value

BARS (M) (SD) -‐-‐-‐ -‐-‐-‐ -‐-‐-‐ 0.78 (0.30) 0.69 (0.38) 0.191 DAI (M) (SD) 16.6 (2.5) 16.1 (2.3) 0.389 17.1 (2.6) 17.3 (2.4) 0.726

Days of hospitaliza@on (M) (SD) -‐-‐-‐ -‐-‐-‐ -‐-‐-‐ 5.3 (10.8) 18.7 (45.1) 0.095

COMRADE Sa@sfac@on (M) (SD) 43.5 (5.1) 31.6 (10) 0.000 44.5 (6.5) 36.1 (10.2) 0.000

COMRADE Confidence (M) (SD) 43.7 (5.5) 34.1 (10.1) 0.000 43.6 (7.5) 38 (9) 0.012

WAIS-‐S (M) (SD) 67.8 (14.5) 63.5 (10.8) 0.182 72.5 (12.5) 67.9 (14.2) 0.191 Insight (M) (SD) 16.6 (5.7) 14.6 (6.8) 0.209 17.8 (6.4) 20 (6.4) 0.223

PANSS total (M) (SD) 73 (14.6) 66.7 (16.8) 0.098 68 (16.5) 71.2 (15.9) 0.463

Losses (N) (%) -‐-‐-‐ -‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐ 1 (10%) 9 (90%) 0.014

DECIDE Study: interim analysis

Villagrán-‐Moreno JM, Pérez-‐Revuelta JI, Mongil-‐SanJuan JM, Pascual-‐Paño JM, Rodríguez-‐Gómez C, González-‐Saiz F. Psychiatric Service. Jerez Hospital, Cádiz. Andalucian Health Service. Spain

SATISFACTION WITH ANTIPSYCHOTIC AS A MEDICATION: THE ROLE OF THE THERAPEUTIC ALLIANCE AND PATIENT PERCEIVED PARTICIPATION IN DECISION MAKING IN A SAMPLE OF SCHIZOPHRENIA SPECTRUM

DISORDERS PATIENTS Rocío Torrecilla-Olavarrietaa,b; José Pérez-Revueltab,c,; Edgar García-Spínolab,d; Ángela

López Martínb,c ; José María Mongil-SanJuanb,e ; Carmen Rodríguez-Gómezb,e; José María Villagrán-Morenob,e,f; Francisco González-Saiza,b,f * (in press)

•  La TDC en salud mental mejora la calidad de las decisiones y parece efectiva en el proceso decisorio

•  La TDC aumenta, generalmente, la satisfacción del usuario.

•  Sin embargo, existe escasa o mínima evidencia acerca de su eficacia en medidas de resultados de salud.

•  Se precisan estudios a largo plazo que evalúen la relación de los resultados de salud con un mayor conocimiento y transmisión de la información, una mayor participación y co-responsabilidad en el proceso decisorio y una mejor relación médico-paciente (Drake et al, 2009).

Conclusión estudios empíricos TDC en esquizofrenia


LA FUTILIDAD EN PSIQUIATRÍA

Concepto de fu-lidad

•  La�n: fuJlis: “de escasa importancia” < fundere: verter o derramar

•  Lo que deja escapar la sustancia y, por ende, resultar inú-l, poco eficaz y de eomero valor

Barcia R. Primer Diccionario General E-mológico de la Lengua Española. Barcelona 1880. Seix Editor. 5 tomos. Tomo II. “Fú-l”. Pag 872-‐3.

Concepto de fu-lidad médica •  Efecto vs beneficio (Schneiderman et al, 90) •  Fu-lidad vs improbabilidad teórica o desesperanza (Schneiderman et al, 90)

•  2 sen-dos de fu-lidad: (Schneiderman et al, 90, O’Connor et al, 11) –  Sen-do cuanJtaJvo: la probabilidad de que un tratamiento produzca un beneficio en el paciente es muy baja

–  Sen-do cualitaJvo: la calidad del beneficio producido en el paciente por el tratamiento es muy baja

•  Se ha cues-onado su u-lidad (Truog et al, 92; Brody & Halevy, 95)

4 concepciones de fu-lidad médica •  Fu-lidad fisiológica (Tomlinson y Brody, 88): no hay expecta-vas, a par-r

de la evidencia cien�fica, de que un tratamiento produzca el resultado fisiológico (ej., intervención quirúrgica en una hemorragia intracraneal con Glasgow 3)

•  Fu-lidad ante muerte inminente (Brody y Halevy, 95): la intervención puede producir un cambio pero la perspec-va global de deterioro clínico no puede rever-rse ante una inminente muerte

•  Fu-lidad clínica o global (Schneiderman et al, 90): la intervención puede producir mejoría y evitar la muerte inminente pero el paciente no va a recuperar la capacidad para interaccionar con el ambiente y actuar como ser humano (estados vegeta-vos)

•  Fu-lidad de calidad de vida (Tomlinson y Brody, 88): la intervención produce un cambio fisiológico, evita la muerte y se man-ene la capacidad para interaccionar con el medio pero el resultado final no sa-sface los valores, expecta-vas y obje-vos del paciente o de los representantes conscientes de los deseos de éste.

(McCullough et al, citado por Berstein 2013)

Fu-lidad en psiquiatría (López et al, 2010)

•  Pronós-co malo •  No respuesta a tratamiento adecuado •  Declinar con-nuado fisiológico y psicológico •  Parecen afrontar un curso inexorable y terminal

•  Sitúa la sensación de fu-lidad de los trabajadores de un equipo mul-disciplinario de TIC en la estructural temporal del cuidado

•  El Plan Individualizado de Tratamiento (PIT) demanda una narra-va de progreso que los trabajadores a menudo consideran imposible de conseguir

•  Los trabajadores sanitarios están entrenados para actuar pero las posibilidades para ello se ven obstaculizadas por múl-ples factores

•  Esto lleva a sensación de desmoralización y de fu-lidad de sus intervenciones

Efecto histeresis (Bourdieu, 96)

•  Proviene de la osica: mantenimiento de los valores de los materiales osicos mientras cambia el medio

•  Sociología: actuales categorías de juicio y -pos de acción estratégica permanecen calibradas por un estado previo del mundo

•  Fu-lidad médica: décalage entre disposición de los clínicos (obligación de intervenir) y sus posibilidades de acción (Brodwin, 2011)

LA PSIQUIATRÍA PALIATIVA

Psiquiatría palia-va (Trachsel et al, 16)

•  Disciplina que surge de la interacción entre medicina palia-va y psiquiatría (psiquiatría de cuidados palia-vos o psicooncología)

•  Ambas disciplinas surgen de la medicina interna, adoptan en gran medida un modelo biopsicosocial y operan con equipos mul-disciplinares

•  Sin embargo, la psiquiatra no provee de forma explícita cuidados palia-vos para pacientes con enfermedades mentales fuera del contexto de la enfermedad médica

Psiquiatría palia-va

•  Algunos ejemplos de atención psiquiatría en la actualidad, por otra parte, podrían ser considerados palia-vos ya que -enen como obje-vo mejorar la calidad de vida y no la remisión o modificación de la enfermedad – Terapia sus-tu-va de la heroína – Tratamiento hospitalario forzado de la anorexia nervosa

Modelo de cuidado palia-vo

care is considered an indicator for high-quality pallia-tive care in cases of advanced medical disease [10]. Be-yond the context of medical illness, however, currentpsychiatry practice does not explicitly provide palliativecare or name it as such. However, on reflection, severalclinical approaches in contemporary psychiatry canalready be considered palliative, as they aim at reducingsymptoms and suffering from mental illness rather thanseeking to achieve disease remission or disease modifi-cation, for example the recovery approach (for the rela-tion between PP and recovery see “Risks of a palliativeapproach to psychiatry” below).The Swiss Academy of Medical Sciences guidelines on

palliative care specify several groups of psychiatric pa-tients who can potentially benefit from such approaches:“Many psychiatric disorders can have a chronic courseor are characterized by frequent relapses. In such cases apalliative approach is all the more important that doesnot primarily aim at fighting the disease but at optimalmanagement of the symptoms and disability. Quality oflife can often be improved and suicide risk can be re-duced when palliative support and attention take placein addition to curative or disorder-specific treatments.Difficult situations arise in particular from: therapy-refractory depressions with repeated suicide attemptswith intent to die; severe cases of schizophrenia with,from the patient’s perspective, insufficient quality of life;[and] severe anorexia” [translated by the authors] [11].While there is no international consensus on a defin-ition, the patient population referred to in these guide-lines can be considered to be suffering from “severepersistent mental illness” (SPMI) [12, 13].As well as provision of psychiatric palliative care for pa-

tients with SPMI, the Swiss Academy of Medical Sciencesguidelines also acknowledge a need for improved somaticmedical care for the mentally ill: “Mentally ill patients canalso be affected by physical illness. There is a risk thattheir symptoms get overlooked or are not properly classi-fied. In these situations, a close cooperation betweenpsychiatrists/psychotherapists with specialists from othermedical disciplines is necessary” [11]. Improved palliativecare for physical illness in mental health patients is be-yond the scope of this article but is undoubtedly of centralimportance, given the multiple.comorbidities and higher-than-average mortality rates of

patients with SPMI [14, 15]. In this article, we choose tofocus on the palliative approach to mental health issues inpatients with SPMI because, from our point of view,psychiatry itself corresponds in many respects to palliativecare as psychiatric treatments are frequently non-curative.

The scope of palliative care in psychiatryThe range of palliative care approaches in medicine isvery broad, from short-term, targeted measures for

alleviation of distressing symptoms to palliative sedationas the ultima ratio. The common “palliative” denomin-ator of such interventions is to accept that they help tostabilize or improve quality of life without necessarilymodifying disease progression in the long term: somepalliative interventions may even be undertaken at theconscious expense of potentially shortening remaininglife expectancy. In practice, disease-modifying and pallia-tive approaches are often carried out in parallel (seeFig. 1) [16]. According to such a definition, many, (if notnearly all) established interventions in psychiatry aimingto promote quality of life rather than remission can beconsidered palliative—for example, psychiatric long-termresidential care for patients with clozapine resistantschizophrenia; [17] severe enduring anorexia nervosawhere the decision is made to forego repeat hospitaliza-tions with further cycles of involuntary refeeding; [18]and palliative sedation for therapy-refractory hopeless-ness or anxiety in the process of dying [19]. However,this way of thinking is rarely (if ever) explicitly acknowl-edged within the discipline of psychiatry.

Definition and features of palliative psychiatryBased on the World Health Organization [20] definitionof palliative care, we propose a working definition of pal-liative psychiatry (PP) [1] as a starting point for discuss-ing of the usefulness of palliative psychiatry as a newconceptual and clinical approach (Table 1).It has been argued that “in many aspects, psychiatry it-

self is a form of palliative care because psychiatric treat-ments are frequently not curative” [21]. However, we donot find it helpful to use the term palliative psychiatryfor all kinds of psychiatric intervention, such as short-term “palliative” measures with limited risks (e.g. one-time dispensation of a benzodiazepine for acute anxiety).As a consequence, we propose to restrict the use of theterm to SPMI with multiple comorbidities and higher-than-average mortality rates (e.g. schizophrenia [22], oranorexia nervosa [23]). Furthermore, we do not intendthat palliative psychiatry should compete with or com-promise other important conceptual advances in psych-iatry, such as the recovery model (see “Risks of apalliative approach to psychiatry” below), but rather to

Fig. 1 Palliative care model (adapted from Ferris et al., 2002) [16]

Trachsel et al. BMC Psychiatry (2016) 16:260 Page 2 of 6

Caso: Bárbara •  Paciente 41 años, divorciada en 2016, madre de una niña de 10 años, la mayor de

2 hermanas, convive con madre e hija. Padre médico, depresiones automedicadas, fallecido durante el primer ingreso de la paciente en 2004, tras secuelas de accidente, hemiplejía, daño cerebral, hepatopa�a. Madre, “extremadamente delgada”. Abuela paterna se suicidó. Tía paterna con trastorno mental no especificado.

•  Estudio hostelería, trabajos eventuales hasta nacimiento de su hija. No RAMs, fumadora de un paquete de cigarrillos/dia Estatura: 1.64; Peso: entre 30 y 40 kilos.

•  Cuadro comienza con 16 años, graves conflictos con padre y, ulteriormente, con madre. A los 18 años realiza una ingesta medicamentosa con presunta finalidad autolí-ca.

•  Primera consulta en USMC en 1995 (19 años). Consultas irregulares. Primer ingreso en UHSM en 2004. Deja de consultar en Salud Mental en 2005, aunque man-ene cierto seguimiento por servicio de nutrición.

•  Conductas restric-vas y vomitadoras, preferentemente •  Oculta y niega sintomatología, Periodos breves de mejoría, especialmente al

casarse y quedarse embarazada (2007). Tras estos, vuelve al patrón de conducta de restricción y purgación

Caso: Bárbara •  Ingresos en UHSM

–  2004: 30/3-‐26/4: Alta voluntaria –  2016:

•  22/4-‐15/6: Ingreso mediado por juez-‐forense, aunque finalmente voluntario; 27 kg; Neumonía; SNG; Alta voluntaria.

•  28/9-‐7/10: SNG; 32 Kg; Alta voluntaria –  2017:

•  6/4-‐24/4: Alta voluntaria •  9/6-‐10/7: Alta voluntaria •  31/7-‐6/8: 31 kg; traslado a MI: cuadro súbito de mu-smo y

ac-tud catatonoide por posible hipoxemia tras broncoaspiración pulmonar izquierda; desmielinización osmó-ca; parada cardíaca; exitus

•  Tratamientos: farmacológicos: BZD, ATD, ATP

Cues-ones de debate

•  ¿Estamos de acuerdo en que este es un caso de enfermedad mental “terminal” para el que los tratamiento suelen ser fú-les cuando no ejemplos de encarnizamiento terapéu-co?

•  Y si es así, ¿qué actuación es la más adecuada por parte de un profesional de la salud mental?

Definición de psiquiatría palia-va •  Aproximación que mejora la calidad de vida de pacientes y

familias en el afrontamiento de los problemas asociados a trastornos mentales graves, persistentes y con riesgo vital (TMGP), a través de la prevención y alivio del sufrimiento mediante la oportuna evaluación y tratamiento de la necesidades osicas, mentales, sociales y espirituales asociadas.

•  Esquizofrenias crónicas graves largamente residencializadas, con insuficiente calidad de vida, depresiones refractarias con múl-ples intentos de suicidio, anorexias graves crónicas y refractarias

•  Acento en la reducción del daño y en la evitación de la carga de intervenciones psiquiátricas con impacto cues-onable

Traschel et al, BMC Psychiatry, 2016

Caracterís-cas de la psiquiatría palia-va

•  Facilita apoyo en el afrontamiento y aceptación de síntomas mentales desagradables

•  Defiende la vida pero reconoce que el TMGP puede ser incurable •  Intenta ni acelerar ni posponer la muerte •  Integra los aspectos osicos, psicológicos, sociales y espirituales del cuidado

del paciente •  Ofrece un sistema de apoyo para ayudar al paciente a vivir tan

ac-vamente como sea posible hasta su muerte •  Ofrece un sistema de apoyo a los familiares para afrontar la TMGP del

paciente •  Emplea una aproximación en equipo para afrontar las necesidades del

paciente y su familia •  Intenta mejorar la calidad de vida y, al mismo -empo, influir

posi-vamente en el curso del TMGP •  Puede aplicarse en conjunción con otras terapias orientadas a la

prevención, curación, rehabilitación o recuperación

Traschel et al, BMC Psychiatry, 2016

Riesgos de la psiquiatría palia-va

•  Confundir psiquiatría palia-va con dejar de hacer

•  Contraponerla a otros enfoques de recuperación

•  Falta de consenso sobre el significado de fu-lidad en el contexto psiquiátrico

•  Menor par-cipación del paciente en el proceso decisorio por posible alteración de la capacidad decisoria

Caso Mr. S.

Ethical Issues in Palliative Care

Refractory Schizophrenia, Attempted Suicide, andWithdrawal of Life Support: A Clinical Ethics Case ReportCory Taylor, MD, Jamie C. Fertal, DO, and Solomon Liao, MDUniversity of Kansas School of Medicine (C.T.), Kansas City, Kansas; St. Joseph Hospital (J.C.F.), Orange, California; and UC IrvineMedical Center (S.L.), Orange, California, USA

AbstractBackground. Withdrawal of life support for an individual with refractory schizophrenia after attempted suicide remains

controversial. Discussion regarding prognosis of mental illness and the distinction between somatic and mental illness bringsout many ethical issues. This article will examine the role and weight of severe persistent mental illness in the withdrawal of lifesupport after attempted suicide.

Case Description. A 30-year-old gentleman with deafness and schizophrenia was admitted with multiple self-inflictedvisceral stab wounds. He developed postoperative complications necessitating ongoing critical care. The parties involved wereas follows: the patient, his parents, the critical care trauma service, the palliative and psychiatry consult services, and the ethicscommittee. Over the patient’s hospital course, his parents struggled to reconcile his poor preinjury quality of life with hisongoing need for intensive medical intervention. The primary and consulting teams were required to integrate differingperspectives on the patient’s past responsiveness to treatment and the extent to which additional efforts might advance hisquality of life and limit his future suffering and suicidality. The patient’s surrogate decision makers unanimously requestedwithdrawal of life support. An ethics committee convened to address the question of whether refractory schizophrenia canproduce so poor a quality of life as to merit the withdrawal of life-sustaining measures after a suicide attempt. Consensus wasachieved, and life-sustaining measures were subsequently withdrawn, allowing the patient to pass away peacefully in aninpatient hospice facility. J Pain Symptom Manage 2018;56:153e157. ! 2018 American Academy of Hospice and PalliativeMedicine. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Key WordsSuicide, ethics, withdrawal, suffering, refractory, schizophrenia

IntroductionA recent article in the American Journal of Bioethics

discussed withdrawal of life support in individualswith mental illness after attempted suicide.1 It differ-entiated between the various forms of desired death,including physician-assisted suicide, physician aid-in-dying, and withholding of nonfutile and futile lifesupport, and life support in the setting of attemptedsuicide. The authors asserted that withdrawal of lifesupport after attempted suicide can be ethically appro-priate in certain situations. They proposed an

algorithm for navigating requests to withdraw life sup-port after attempted suicide. The key aspects of theiralgorithm are as follows:

1. [A 72-hour period of] ‘‘presumption againstwithdrawal of life support’’dto create spacefor ‘‘careful deliberation [and] scrutiny of sur-rogates and advance directives,’’ to clarify thepatient’s prognosis, and, potentially, to allowfor patient participation in decision making.

2. Exclusion of psychiatric morbidity from delibera-tions surroundingwithdrawal of life supportdFor

Address correspondence to: Cory Taylor, MD, Division of Hos-pice and Palliative Medicine, University of Kansas Schoolof Medicine, 3901 Rainbow Boulevard, MS 1020, KansasCity, KS 66061, USA. E-mail: [email protected]

Accepted for publication: February 19, 2018.

! 2018 American Academy of Hospice and Palliative Medicine.Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

0885-3924/$ - see front matterhttps://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2018.02.014

Vol. 56 No. 1 July 2018 Journal of Pain and Symptom Management 153

•  ¿Es é-camente admisible la re-rada de medidas de soporte vital tras intentos de suicidio ante enfermedades mentales refractarias?

•  Mr S. Hombre de 30 años, sordomudo de nacimiento, curso deteriorante con escasa

adherencia a regímenes de tratamiento, abandono de medio sociofamiliar, problemas legales, incapacidad para vivir independientemente. Se apuñala en diversas zonas del cuerpo (pecho, epigastrio). Intervenido de urgencias, pasa a UCI. Interconsulta a psiquiatría, prescribe tratamiento. Paciente se niega, se agita (hasta contención mecánica), se muestra paranoico y expresa su deseo (por signos) a sus padres de que se opone a que le sigan tratando. No puede evaluarse adecuadamente la capacidad. Complicaciones postoperatorias. Padres dudan en consen-r. Aceptan medidas de soporte con ATB pero tras consulta con comité é-ca, finalmente decide que se re-re toda medida de soporte vital. A los pocos días muere.

Conclusiones •  Los conceptos de resistencia y refractariedad al

tratamiento provienen del de cronicidad y todos ellos -ene una función social, moral y legal, para servir de coartada, en cierto modo, al fracaso terapéu-co

•  El fracaso terapéu-co se origina a par-r de la no confluencia de las expecta-vas u obje-vos trazados con los resultados obtenidos y puede venir determinado por múl-ples sistemas parJcipantes

•  En cada caso, para minimizarlo, habría que señalar qué factores de cada uno de estos sistemas son más relevantes y actuar en la medida de lo posible sobre ellos

•  La asunción del fracaso ante enfermedad mentales refractarias y persistentes nos debe hacer contemplar la existencia de actuaciones fú-les en psiquiatría y la necesidad de afrontar una psiquiatría palia-va

“Todo éxito es un fracaso recJficado”. Charles Pépin.

“La victoria y el fracaso son dos impostores, y hay que recibirlos con idén-ca serenidad y con saludable punto de desdén”. Rudyar Kipling, escritor y poeta británico (1865-‐1936)

…If you can meet with Triumph and Disaster And treat those two impostors just the same… If-‐ . Rudyard Kipling. Brother Square Toes. Rewards and Fairies. 1910.

fracaso’terapéu-co’ · 2018-09-21 · asunciones’del’concepto’de’...

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