fórmulas para valoración hiponatremia clásica vs adrogué 2011

Fórmulas para valoraciónHIPONATREMIA

Clásica vs Adrogué

2011

Fórmula clásica

Déficit Na = ( ACT-[Na normal] [Na actual]) (a)

Fórmula HJ Adrogué (NEJM 2000)

[Na pl] =[Na pl]-Na inf

ACT + 1(b)

Na normal = Na final = Na deseado

Na actual = Na inicial = Na plasmático

ProblemasProblemas

• La nueva fórmula parece más compleja; es más te la puedes creer, aunque difícilmente la puedes entender.

• Hay, siendo generosos, poca adhesión a su utilización por parte de todos los médicos del área de Urgencias.

• La nueva fórmula, partiendo del despeje del Na inf, parece sobre valorar el déficit de sodio con el consiguiente riesgo terapéutico.

Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final]

ObjetivosObjetivos

• Entender la fórmula de HJ Adrogué

• Averiguar si la fórmula de HJ Adrogué y la clásica tienen alguna relación o si es que en realidad Adrogué “ha inventado algo”.

• Valorar la idoneidad de utilizar una u otra fórmula en la corrección de los déficits de sodio.

Entendamos la fórmulaEntendamos la fórmula

• La fórmula de Adrogué nos determina qué variación en la concentración plasmática de sodio conseguiremos al administrar 1 L de una solución con una concentración conocida de sodio (él utiliza NaCl hipertónico 3% [513 mEq/L] pero puede ser cualquier concentración) y sabiendo la variación que deseamos obtener, se calcula el volumen de solución que debemos infundir.

• Dado que la solución al 3% es muy hipertónica, sus volúmenes suelen ser inferiores al litro.

• El tiempo de infusión es el que nosotros queramos; una hora en situación grave o 12 horas en situación de estabilidad.

Entendamos la fórmulaEntendamos la fórmula

• ¿Es matemáticamente correcta?


ACT + 1

mEq/L =mEq/L-mEq

L + L mEq/L =

mEq/L-mEq

L + L mEq/L =

mEq/L-mEq

L + L mEq/L =

mEq/L-mEq

L + L mEq/L =

mEq/L-mEq

L + L


ACT + 1 [Na pl] =

[Na pl]-Na inf

ACT + 1 [Na pl] =

[Na pl]-Na inf

ACT + 1

mEq/L = mEq/L2 -mEq/L


ACT + 1


ACT + 1

[Na pl]Na inf

1 L=[Na pl]-

ACT + 1


ACT + 1

[Na pl]1 L

[Na pl]Na inf

1 L=[Na pl]-

ACT + 1

mEq/L2 = mEq/L2 -mEq/L2

¿Ha inventado una nueva fórmula Adrogué?¿Ha inventado una nueva fórmula Adrogué?


ACT + 1Fórmula Adrogué

(simplificada)(bs)

[Na pl]1 L

[Na pl]Na inf

1 L=[Na pl]-

ACT + 1 L

Fórmula Adrogué(desarrollada) (bd)

[Na pl]V inf

[Na pl]Na inf

V inf=[Na pl]-

ACT + V inf

Fórmula Adrogué(general) (bg) (1)

• Partiré de la suposición de que no ha inventado nada.

• Vamos a despejar Na inf ya que en esta fórmula es el valor que sería más parecido a Déficit Na de la fórmula clásica.

Despejando (1)Despejando (1)

(3)V inf

[Na final] - [Na pl]V inf

[Na final] - [Na pl]( ) =Na inf

V inf[Na pl]-V infACT + V inf( )

+ [Na pl]-Na inf

V inf=ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) V inf


[Na final] - [Na pl]( ) V inf( ) (4)+ [Na pl]-Na inf

V inf=ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) V inf


[Na final] - [Na pl]( ) V inf( ) (4)

(2)Na inf

V inf

Na inf

V infV inf

[Na final] - [Na pl]=

[Na pl]-ACT + V infV inf


[Na pl]-ACT + V inf

Na inf

V inf

Na inf

V infV inf




[Na pl]-ACT + V inf

+ [Na pl]-Na inf

V inf=ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) [Na final] - [Na pl][Na final] - [Na pl] (5)+ [Na pl]-Na inf

V inf=ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) [Na final] - [Na pl][Na final] - [Na pl] (5)

(7)+ Na inf=ACT( )[ ]V inf


[Na final] - [Na pl]( ) (V inf )[Na final](V inf) [ ]

(2)Na inf

V inf

Na inf

V infV inf




[Na pl]-ACT + V inf

Na inf

V inf

Na inf

V infV inf




[Na pl]-ACT + V inf

[Na pl]V inf

[Na pl]Na inf

V inf=[Na pl]-

ACT + V inf(1)

(8)+ Na inf=(V inf )[Na final]ACT( )[ ][Na final] - [Na pl]( ) [ ]

Na inf

V inf+ =ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) [Na final][Na final] (6)Na inf

V inf+ =ACT( )[ ]

V inf


[Na final] - [Na pl]( ) [Na final][Na final] (6)

(7)+ Na inf=ACT( )[ ]V inf


[Na final] - [Na pl]( ) (V inf )[Na final](V inf) [ ]

Sustituyendo VSustituyendo Vinfinf en (8) en (8)

• Para un volumen de infusión de 1L como utiliza Adrogué la fórmula (8) quedaría …/…

)(Na inf = ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] Vinf (8)

Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final] (81)

Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final] (bd)

…/… que no es otra que la conflictiva fórmula obtenida en el despeje inicial.

• Para un volumen de infusión de 0 L la fórmula (8) quedaría …/…

…/… que no es otra que la archiconocida fórmula clásica.

- )( (80)Na inf = ACT[Na final] [Na pl]

( )Déficit Na = ACT-[Na normal] [Na actual] (a)

En conclusión, no sólo Adrogué no ha “inventado” nada, sino que su fórmula y la clásica son expresiones simplificadas de una misma fórmula más general.

¿Cual de ellas debemos utilizar?¿Cual de ellas debemos utilizar?

• De entrada, correctamente aplicadas, nos deben dar mismas soluciones a idénticos problemas.

• Valoraremos la cuestión con una serie de ejemplos prácticos.

¿Cual de ellas debemos utilizar?¿Cual de ellas debemos utilizar?• De entrada, correctamente aplicadas, nos deben dar mismas soluciones a idénticos problemas.• Valoraremos la cuestión con una serie de ejemplos prácticos.

• Mujer 55a - 60 Kg - ACT 30 (60*0,5) - Na pl 110 - Na deseado 140

• Déficit Na clásico:

(140-110)*30 = 900 mEq Na esperada 30

• Na con 1L + 900 mEq sería

(900-110)/(30+1) = 25,48 (< 30)

• Si utilizamos para confeccionar 1L el sodio resultante de la ecuación bd

[(140-110)*30 + 140 = 1040]

la variación que obtenemos con ese litro es

(1040-110)/(30+1) = 30

Ejemplo 1

• Como podemos observar, la utilización de la fórmula clásica tiene un gran problema, y es que nos calcula la cantidad de soluto que necesitamos, pero no tiene en cuenta el volumen de solución en el que se administra.

5L agua

10g sal

2 g/L

+ 5g sal

5L agua

15g sal

3 g/L

5L agua

5g sal

1 g/L+

10L agua

15g sal

1,5 g/L

• La cosa se complica si para realizar la reposición utilizamos una solución menos tónica y empleamos un volumen mayor a 1L.

• Mujer 55a - 60 Kg - ACT 30 (60*0,5) - Na pl 110 - Na deseado 140 - Vinf utilizado 5L.

• Déficit Na clásico: (140-110)*30 = 900 mEq Na esperada 30

•Si utilizamos la ecuación (bd) para valorar el sodio que necesitamos añadir en 5 L para conseguir la variación deseade de 30 mEq/L obtenemos

(140-110)*30 + (140*5) = 1600 en 5L (320 mEq/L).

• Si ahora aplicamos la fórmula (bs) la [Na] obtenida con 1L sería

(320-110)/31 = 6,77;

como necesitamos corregir 30, 30/6,77 = 4,43L que son menos de los 5L que yo quería utilizar.

• Esto ocurre así, porque en este caso, la fórmula a aplicar ha de ser la general (bg) para tener en cuanta el volumen en el que infundiremos los 1600 mEq de forma que la [Na] obtenida con 5L sería

[(1600/5)-110]/(30+5) = 6 y 30/6 = 5L.

Ejemplo 2

• La cosa se complica si para realizar la reposición utilizamos una solución menos tónica y empleamos un volumen mayor a 1L.

ConclusionesConclusiones:• La fórmula clásica y la de Adrogué son expresiones simplificadas de una misma fórmula.

• Los problemas al aplicar la fórmula clásica son:• No tiene en cuenta el volumen en el que se administra el sodio con lo que tiene tendencia a infradosificarlo; Esto se hace más manifiesto cuanto más volumen de infusion utilicemos.

• No tiene encuenta el efecto sobre la natremia que tiene la infusión concomitante de potasio.

• La utilización de la fórmula de Adrogué nos va a dar resultados más ajustados.

• Para correcciones rápidas en situación de urgencia vital, utilizaremos soluciones concentradas y la fórmula simplificada.

• En el caso de correcciones a varios días en el contexto de sueroterapia, es más útil la fórmula general; en estos casos los resultados no son tan exactos pues se tendría que tener en cuenta en la fórmula las pérdidas normales por orina, sudor, diarrea, etc.

Na inf = ( ACT-[Na final] [Na pl]) + [Na final]

Déficit Na = ( ACT-[Na normal] [Na actual])


ACT + 1

Despejando (b)


ACT + 1

= [Na pl]-Na inf( -[Na final] [Na pl]) ACT + 1( ) = [Na pl]-Na inf( -[Na final] [Na pl]) ACT + 1( )

( ) ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] - [Na pl] = [Na pl]-Na inf( ) ACT-[Na final] [Na pl] + [Na final] - [Na pl] = [Na pl]-Na inf

(bd)

fórmulas para valoración hiponatremia clásica vs adrogué 2011

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