FORMULARIO NICO - NEE TRANSITORIAS

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE

Este apartado del formulario, debe ser completado en el establecimiento educacional por el docente de aula y profesor/a de educacin especial. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal del centro u otros.(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda)IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE -

Nombres y Apellidos RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadLengua familia de origenLengua que usa habitualmente

Establecimiento educacionalRBDCurso / Nivel educativo

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA

Nombre y ApellidosRutN Registro Profesional

CargoEspecialidadFono / E-mail contacto

Fecha informePerodo escolar informadoFirma

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo

FORMCHECKBOX Es creativo/a FORMCHECKBOX Es persistente FORMCHECKBOX Es autnomo/a

FORMCHECKBOX Es entusiasta FORMCHECKBOX Buena autoestima FORMCHECKBOX Logra los aprendizajes esperados

FORMCHECKBOX Tiene motivacin de logro

FORMCHECKBOX Comprende bien las instrucciones FORMCHECKBOX Participa en clases FORMCHECKBOX Asiste con agrado al centro educativo FORMCHECKBOX Buen desarrollo habilidades sociales FORMCHECKBOX Se relaciona bien con sus pares FORMCHECKBOX Se relaciona bien con los adultos FORMCHECKBOX Se adapta a las normas FORMCHECKBOX Tolera la frustracin (acorde a edad) FORMCHECKBOX Familia comprometida, brinda apoyo

FORMCHECKBOX Familia bien estructurada, organizada

FORMCHECKBOX Buenos modelos lingsticos en hogar FORMCHECKBOX Buenos canales de comunicacin entre familia-centro educativo

FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.

Seale cmo estas dificultades afectan su aprendizaje y participacin en el contexto escolar.

Describa las dificultades particulares que ha observado en el lenguaje del alumno/a u otros antecedentes relevantes para el diagnstico de TEL. Adjunte la informacin con este formulario

Se sugiere Evaluacin fonoaudiolgica FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIN DE APOYOS

(Describa de manera general los tipos de estrategias pedaggicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la participacin del estudiante en el contexto escolar)

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

El contexto familiar del alumno/aEl entorno socio-cultural del alumno/a

facilitadificultafacilitadificulta

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su aprendizaje FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

su participacin FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

FORMCHECKBOX

la entrega de apoyos FORMCHECKBOX

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante.

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en la escuela FORMCHECKBOX Examen de salud

Informe(s) y Evaluaciones: FORMCHECKBOX Escolar FORMCHECKBOX Social FORMCHECKBOX Neurolgico FORMCHECKBOX Psicolgico FORMCHECKBOX Fonoaudiolgico FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):

Este apartado debe ser completado por el/la profesional fonoaudilogo/a a cargo de la evaluacin del alumno o alumna.EVALUACIN DIAGNSTICA DEL TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE (TEL) Complete los antecedentes con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda

Nombre y Apellidos del profesionalRutN Registro Mineduc

Fonoaudilogo/a

EspecialidadProcedencia: FORMCHECKBOX Salud pblica FORMCHECKBOX Particular FORMCHECKBOX Escuela FORMCHECKBOX DAEM FORMCHECKBOX Otro:

Telfono/ E-mail contacto

Fecha evaluacinFecha en que debe ser reevaluadoFirma

CRITERIOS DIAGNSTICOS

(Marque con una equis (X) si los siguientes criterios diagnsticos estn presentes en el/la estudiante FORMCHECKBOX Presenta una limitacin significativa en su desarrollo del lenguaje oral manifestado en un inicio tardo y un desarrollo lento o desviado del lenguaje. FORMCHECKBOX La dificultad NO puede explicarse por la presencia en el estudiante de alguno de las siguientes situaciones: dficit sensorial auditivo o motor;

discapacidad intelectual, trastornos psicopatolgicos; lesin o disfuncin cerebral evidente; deprivacin socio-afectiva; caractersticas lingsticas

de su entorno social, cultural, econmico, geogrfico y/o tnico.

FORMCHECKBOX La dificultad en el lenguaje interfiere significativamente en el aprendizaje y en la interaccin comunicativa.

Cumple los 3 criterios diagnsticos y existen antecedente suficientes para afirmar que el alumno o alumna presenta un TELSI FORMCHECKBOX

NO FORMCHECKBOX

De acuerdo a sus caractersticas, el cuadro de TEL puede considerarse FORMCHECKBOX LEVE FORMCHECKBOX MODERADO FORMCHECKBOX SEVERO

Aspectos Comprometidos:

FORMCHECKBOX la articulacin

FORMCHECKBOX la expresin (TEL expresivo)

FORMCHECKBOX la comprensin y expresin (TEL mixto) FORMCHECKBOX TEL EXPRESIVO:

FORMCHECKBOX Las puntuaciones obtenidas por el estudiante en la evaluacin de su lenguaje expresivo estn sustancialmente por debajo de las obtenidas para el desarrollo de su lenguaje receptivo.

FORMCHECKBOX No se cumplen criterios de Trastorno Mixto ni de Trastorno Generalizado del Desarrollo

FORMCHECKBOX TEL MIXTO:

FORMCHECKBOX Las puntuaciones obtenidas en la evaluacin del lenguaje receptivo expresivo estn sustancialmente bajo lo esperado para la edad del estudiante.

FORMCHECKBOX No se cumplen criterios de Trastorno Generalizado del Desarrollo.

(Seale la presencia de otras dificultades asociadas)

FORMCHECKBOX Dislalias FORMCHECKBOX Espasmofemia FORMCHECKBOX Trastorno fonolgico como nico sntoma FORMCHECKBOX Otra(s) (especifique):

Manifestaciones del TEL en el estudiante:

Seale con una equis (X) lo que corresponda segn la alumna o alumno evaluado

FORMCHECKBOX Errores en la produccin de palabras FORMCHECKBOX Errores en los tiempos verbales FORMCHECKBOX Dificultad para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras.

FORMCHECKBOX Incapacidad para utilizar los sonidos del habla FORMCHECKBOX Dificultad en memorizacin de palabras FORMCHECKBOX Otros: FORMCHECKBOX Vocabulario limitado FORMCHECKBOX Dificultad en la produccin de frases complejas

PROCEDIMIENTOS Y PRUEBAS APLICADAS (Seale resultados y observaciones)

Nivel de LenguajePruebas AplicadasPuntajeObservaciones

Expresivo FORMCHECKBOX SCREENING TEST OF SPANISH GRAMMAR de A. Toronto (adapt. U.Chile) FORMCHECKBOX TEPROSIF-R (adaptacin U. de Chile) FORMCHECKBOX Otra(s):

Comprensivo FORMCHECKBOX TECAL (adaptacin U. de Chile)

Pragmtico FORMCHECKBOX SCREENING TEST OF SPANISH GRAMMAR de A.Toronto (adapt. U.Chile)

FORMCHECKBOX Otra(s):

RECOMENDACIONES Y NECESIDADES DE APOYOS:

Seale si el/la estudiante requiere otras evaluaciones y/o interconsultas especializadas. Indique cul(es)

FORMCHECKBOX Evaluacin de CI (pruebas no verbales) FORMCHECKBOX Diagnstico psicosocial FORMCHECKBOX Evaluacin psicolgica FORMCHECKBOX Audiometra FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):Seale motivo(s):

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY