8/17/2019 Formulario Inscripción Pueblos Originarios - 2016

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ESTÍMULOS ECONÓMICOS PARA ESTUDIANTES INGRESANTES A

CARRERAS DE FORMACIÓN DOCENTE PERTENECIENTES A PUEBLOSORIGINARIOS

FFOORRMMUULLAARRIIOO DDEE SSOOLLIICCIITTUUDD  22001166 --  NN°°…………………………………………..-- 11//33 

Datos Personales (TODOS ESTOS DATOS SON EXCLUYENTES)

1. Apellidos: …………..………………….…………………. 2. Nombres: ………….…..……………….………………………..……. 

3. Fecha de Nacimiento: ….….……………..……..….. 4. Sexo: ………….. 5. Estado Civil: …… …………………........ 

6. DNI: …….……………………. 7. Nacionalidad: …….………………….……... 8. CUIT/CUIL: ………………………………… 

9. Teléfono (incluir código de área): ……………………………………………………………………………………..….…………. 

10. Correo electrónico: ……………………………………………………………………………….…..…..……………………………... 

11. Domicilio (Lugar de residencia actual)

Calle:………………………………… ….………. N°: …………….… Piso y Depto:…………..………. CP:………………......… 

12. Localidad: ………………………..….……….……. 13. Provincia: ..…………………………………………………................ 

14. Consignar la Sucursal del Banco de la Nación Argentina más cercana a su domicilio(*):

…………………………………………………………………………………………………………......................................................

En caso que el solicitante fuese menor de 18 años y no estuviese emancipado, completar los datos delpadre, madre o tutor (requisito del Banco de la Nación Argentina para apertura de cuentas):

15. Relación con el solicitante: Padre – Madre – Tutor (Subrayar el que corresponda)

16. Apellidos: …………………………………..…………... 17. Nombres: ……………………………………………..………………. 

18. Fecha de Nacimiento: …..………………………….… 19. Sexo: ……………. 20. DNI: ………………..……………..…… 

21. Nacionalidad: …………………………………………………………………………………………………………….………………….. 

22. Domicilio (Lugar de residencia actual)Calle:………………………………… ….………. N°: …………….… Piso y Depto:…………..………. CP:………………......… 

23. Localidad: ……………………………………………. 24. Provincia: ………………………….........................................

Datos Institucionales (TODOS ESTOS DATOS SON EXCLUYENTES)

Institución a la que pertenece:…………..……………………….…………………………………………….…………………………. 

Departamento:…………………….…Localidad: ……………………………………  Provincia: …………………………………… 

Carrera: …………………………………………………………………………Año que cursa: ……………………………………………..

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FFOORRMMUULLAARRIIOO DDEE SSOOLLIICCIITTUUDD  22001166 --  NN°° …………………………………………..-- 22//33 

Datos Académicos del Nivel Medio (TODOS ESTOS DATOS SON EXCLUYENTES)

Nombre de la Institución en la que cursó el último año:…………….………………………………….…….………………. 

……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………... 

Localidad: ……………………………………………..……………… Provincia: ………..………………………………………………… 

Título obtenido en el nivel medio: …………………………………………………..………………. 

Promedio de calificaciones obtenido en el penúltimo año en escala del 1 al 10 (por ejemplo, 4° año del

secundario; 2° del polimodal o 5° escuela técnica): ………...…..………………………………………………………… 

Datos de la pertenencia Indígena (TODOS ESTOS DATOS SON EXCLUYENTES)

Pueblo al que pertenece: ……………………………………………………………………………………………………………… 

Comunidad a la que pertenece: …………………………………………………………………………………………………… 

Datos sobre la comunidad:

Domicilio:…………………………………………… 

Departamento:………………………………….. 

Localidad:…………………………………………… 

Conjuntamente con este Formulario de Solicitud de estímulo económico (*) deberá presentarse la

siguiente documentación:

a- Fotocopia de las dos primeras páginas del DNI.

b- Constancia de inscripción a la carrera o certificado de alumno regular, donde mencione el año en

curso.

c- Fotocopia del boletín de calificaciones o certificado analítico del penúltimo año de estudios en el nivel

medio (4º año de la escuela secundaria, 2º del Polimodal, 5to año de escuela técnica).

d- Constancia de CUIL.

e- Nota Aval o Carta de auto reconocimiento

(*) En caso de no estar completos todos los ítems del Formulario y/o no estar adjunta ladocumentación requerida, la solicitud no será tomada en cuenta.

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FFOORRMMUULLAARRIIOO DDEE SSOOLLIICCIITTUUDD  22001166 --  NN°° …………………………………………33//33 

Manifiesto que la totalidad de la información consignada precedentemente es verdadera y reviste

carácter de Declaración Jurada.

Declaro haber tomado conocimiento y aceptar las condiciones que regulan el trámite del presente

estímulo económico que me son notificados en este acto.

Declaro conocer que en caso de comprobarse falseamiento de datos se perderá el derecho a recibir el

estímulo económico asi como también en caso de no estar completos todos los ítems este Formulario

y/o no estar adjunta la documentación requerida esta solicitud no será tomada en cuenta.

Lugar y Fecha:

Firma Estudiante Aclaración Estudiante

Talón para el estudiante

FFOORRMMUULLAARRIIOO DDEE SSOOLLIICCIITTUUDD  22001166 --  NN°° ………………………………………….. 

Manifiesto que la totalidad de la información consignada precedentemente es verdadera y reviste

carácter de Declaración Jurada.

Declaro haber tomado conocimiento y aceptar las condiciones que regulan el trámite del presente

estímulo económico que me son notificados en este acto.

Declaro conocer que en caso de comprobarse falseamiento de datos se perderá el derecho a recibir el

estímulo económico asi como también en caso de no estar completos todos los ítems del mencionado

Formulario y/o no estar adjunta la documentación requerida esta solicitud no será tomada en cuenta.

Lugar y Fecha:

……………………………………  ……………………………  …..………………………..

Firma Estudiante Aclaración Estudiante

Recibido por:

………………………………………………………  ……………………………………………………………..

Firma y Aclaración del Receptor Sello del Receptor o Instituto