FORMULARIO N 01rea para informacin de la OACI de PRODUCEDIRECCIN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALESFORMULARIO DIGGAM-004(Debe ser llenado con letra imprenta)Solicitud para la evaluacin del Diagnstico Ambiental Preliminar (DAP)(Marcar con X los espacios sombreados segn corresponda)SeorDirector General de Asuntos AmbientalesPresente.-El que suscribe la presente, solicita la evaluacin del Diagnstico Ambiental Preliminar (DAP), para lo cual se detalla la siguiente informacin:I. INFORMACIN DEL ADMINISTRADOPersona NaturalDocumento de Identidad N :DNIOtro (Indicar) ..Apellido Paterno :Apellido Materno :Nombres :Persona JurdicaRUC N :Razn Social de la Empresa :Datos de publicidad registral de la empresaN de Partida:Zona Registral:Ttulo de acto inscrito:Direccin(Avenida / Jirn / Calle / Pasaje)N / Manzana:Dpto. / Int. / Lote:Urbanizacin / Localidad:Distrito:Provincia:Departamento:Cdigo Postal:Prefijo:Telfono fijo:Telfono Mvil (Celular):Correo electrnico:REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurdica)Persona naturalPersona JurdicaDocumento de Identidad N :DNIOtro (Indicar)..Apellido Paterno :Apellido Materno :Nombres :Direccin(Avenida / Jirn / Calle / Pasaje)N / Manzana:Dpto. / Int. / Lote:Urbanizacin / Localidad:Distrito:Provincia:Departamento:Telfono fijo:Telfono Mvil (Celular):Correo electrnico:De la Persona JurdicaDe la Persona naturalLlenar datos de publicidad registral de poder vigenteAdjuntar Copia de carta poderN de Partida:Zona Registral:Ttulo de acto inscrito:II. INFORMACIN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOSDocumentos que acompaa - segn los requisitos establecidos en el procedimiento N 98 del TUPA de PRODUCE.Adjuntar dos (02) ejemplares del DAP suscritos por el titular de la empresa y la empresa consultora ambiental autorizada por el Sector.Adjuntar un diskette o CD conteniendo el estudio, con informacin desarrollada en Word (texto) y Excel (cuadros y grficos).Relacin de profesionales que participaron en la elaboracin del estudio ambientalPago por derecho de trmite.III. DECLARACIONES JURADASManifiesto con carcter de Declaracin jurada:1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, de ser el caso, sealado en la presente solicitud.2.- Que no existe relacin y/o vinculo alguno con la empresa consultora que elabor la Declaracin de Impacto Ambiental.3.- Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.IV. REFRENDO SOLICITANTENOMBRE Y APELLIDO :FIRMADNI / Carnet de Extranjera NFECHA :